BAB IPENDAHULUANSendi temporomandibula terdiri dari prosesus
kondilus merupakan bagian yang bergerak dan berartikulasi dengan
eminensia artikular yang membentuk aspek anterior dari fossa
glenoid . Dalam keadaan normal, saat membuka mulut, kondilus
berputar terhadap diskus dan akan bergeser ke anterior dan ke bawah
sepanjang eminensia artikularis (rotasi), selanjutnya diskus akan
bergeser mengikuti gerakan kepala kondilus, gerakan ini yang
disebut dengan translasi. Dislokasi temporomandibula merupakan
salah satu gangguan sendi temporomandibula yang paling dini
digambarkan dalam literatur. Pada abad ke-5 SM, Hippocrates
menggambarkan kondisi dan penatalaksanaan kasus ini. Kasus ini
merupakan pergerakan kedepan yang eksesif dari kondilus, sehingga
kondilus bergeser ke anterior eminensia artikularis dan terfiksasi
karena spasme otot-otot pengunyahan. Dislokasi harus direduksi
secepat mungkin sebelum terjadi spasme otot yang berat. Reduksi
dapat dilakukan secara manual dengan menekan mandibula ke bawah
untuk menarik otot levator dan selanjutnya ke belakang untuk
meletakkan kembali kondilus di dalam fosa. Metode reduksi yang
diperkenalkan oleh Hippocrates masih digunakan hingga saaat ini.
Penatalaksanaan dengan cara bedah diindikasi untuk dislokasi yang
long-standing dan kronik, tetapi jarang untuk dislokasi akut, yang
baru terjadi pertama kali.
BAB IITINJAUAN PUSTAKA
A. ANATOMISendi temporomandibula merupakan struktur anatomis
yang rumit karena berhubungan dengan pengunyahan, penelanan, bicara
dan postur kepala. Sendi ini terdiri dari prosesus kondilus yang
merupakan bagian bergerak dan berartikulasi dengan eminensia
artikularis yang membentuk aspek anterior dari fossa glenoidalis.
Diantara struktur tulang tersebut terdapat meniscus artikularis
(diskus artikularis) yang terbentuk dari jaringan ikat fibrous yang
avaskuler dan tanpa persyarafan. Sendi terbagi menjadi dua kavitas
yang yaitu kavitas superior yanf terletak antara fossa mandibula
dan permukaan superior diskus, dan kavitas inferior yang terletak
antara kondilus mandibula dan permukaan inferior diskus. Permukaan
dalam kavitas dikelilingi lapisan synovial yang menghasilkan cairan
sinovial dan mengisi kedua kavitas sendi. Secara lebih jelas
anatomi sendi temporomandibula dapat dilihat pada gambar 1 di bawah
ini.
Gambar 1. Anatomi sendi temporomandibula (kiri: pandangan
sagital), (kanan:pandangan koronal). A) Fibrokartilago B) Cairan
sinovial C) Diskusartikularis D) Lateral pterygoid ligament E)
Capsule joint F)Fibrokartilago G) Kondilus mandibula H) Cairan
sinovial I) Synovialmembrane J) Meatus akustikus eksterna K)
Mandibular fossa 9.
Mekanika Pergerakan MandibulaPergerakan mandibula merupakan hal
yang kompleks. Hal ini merupakan gabungan dari rotasi dan translasi
yang terjadi secara tiga dimensi. Untuk dapat mengerti dengan baik
kompleksitas pergerakan ini, perlu kiranya mempelajari pergerakan
yang terjadi pada sendi temporomandibular secara tersendiri.Tipe
PergerakanTerjadi dua jenis pergerakan dalam sendi
temporomandibular (TMJ). Dua jenis pergerakan ini adalah rotasi dan
translasi.a. Pergerakan rotasiDalam sistem mastikasi rotasi terjadi
ketika mulut membuka dan menutup pada titik atau sumbu yang tetap
dalam kondilus. Dengan kata lain gigi terpisah dan dapat teroklusi
kembali tanpa adanya perubahan posisi dari kondilus.Pada sendi
temporomandibular, rotasi terjadi sebagai pergerakan dalam kavitas
inferior sendi. Dengan demikian rotasi adalah pergerakan anatara
permukaan superior kondilus dengan permukaan inferior dari diskus
artikularis. Pergerakan rotasi dari mandibula dapat terjadi pada
tiga bidang yaitu horizontal, frontal, dan sagital. Pada setiap
bidang hal ini terjadi pada sebuah sumbu yang akan dijelaskan pada
masing-masing pembahasan.Aksis horizontal dari rotasiPergerakan
mandibula di sekitar aksis horizontal adalah pergerakan membuka dan
menutup mulut. Pergerakan ini disebut sebagai hinge movement dan
merupakan satu-satunya yang masih dianggap sebagai pergerakan
rotasi murni.
Aksis vertikal dari rotasiPergerakan mandibula di sekitar aksis
frontal terjadi ketika satu kondilus bergerak ke anterior
Aksis sagital dari rotasiPergerakan mandibula dalam aksis
sagital terjadi ketika satu kondilus bergerak kea rah inferior.
b. Pergerakan TranslasiTranslasi dapat didefinisikan sebagai
pergerakan dimana setiap titik dari objek yang bergerak secara
simultan mempunyai kecepatan dan arah yang sama. Pada sistem
mastikasi, translasi terjadi ketika mandibula bergerak maju seperti
pada protrusi. Baik gigi, kondiulus dan ramus semuanya bergerak
pada arah yang sama ke derajat yang sama.Translasi terjadi pada
kavitas superior dari sendi, di antara permukaan superior diskus
artikularis dan permukaan inferior dari fosa artikularis. (antara
kompleks diskus kondilus dan fosa artikularis)Selama pergerakan
normal dari mandibula, baik rotasi dan translasi terjadi secara
simultan. Dengan kata lain, ketika mandibula berotasi pada satu
atau lebih aksis, setiap aksis bertranslasi (berubah
orientasinya)
Pergerakan Tiga DimensiKetika otot mulai berkontraksi dan
menggerakkan mandibula ke arah kanan, kondilus kiri terdorong ke
luar dari posisi relasi sentralnya. Ketika kondilus kiri
mengelilingi di anterior dari aksis frontal kondilus kanan, ia
berhadapan dengan lengkung posterior dari eminensia artikularis
yang menyebabkan pergerakan inferior dari kondilus di sekeliling
aksis sagital dengan resultan kemiringan pada aksis frontal.
Sebagai tambahan kontak dengan gigi anterior menimbulkan pergerakan
inferior yang sedikit lebih besar di bagian anterior dari mandibula
dari bagian posterior, yang akan menghasilkan pergerakan membuka
pada aksis horizontal. Karena kondilus kiri bergerak ke anterior
dan inferior, aksis horizontal juga berpindah anterior dan
inferior.Contoh ini menggambarkan selama pergerakan lateral yang
sederhana, gerak terjadi pada setiap aksis, (sagital, horizontal,
vertical) dan secara simultan setiat aksis mengubah kemiringan
untuk mengakomodasi pergerakan aksis lainnya. Semua ini terjadi
dalam envelope of motion dan dikontrol oleh sistem neuromuskulatur
untuk mencegah perlukaan pada struktur oral.B. DefinisiDislokasi
TMJ atau dislokasi mandibula adalah pergeseran condylus dari
lokasinya yang normal di fossa mandibularis. 3,4
C. Klasifikasi dan EtiologiTerdapat berbagai jenis dislokasi
yang dapat terjadi melalui mekanisme traumatik atau
nontraumatik.Jenis dislokasi dibedakan berdasarkan letak condylus
relatif terhadap fossa articularis tulang temporal:1. Dislokasi
anteriorPada dislokasi tipe ini terjadi perubahan posisi condylus
menjadi anterior terhadap fossa articularis tulang temporal.
Dislokasi anterior biasanya terjadi akibat interupsi pada sekuens
normal kontraksi otot saat mulut tertutup setelah membuka dengan
ekstrim. Muskulus masseter dan temporalis mengangkat mandibula
sebelum muskulus pterygoid lateral berelaksasi, mengakibatkan
condylus mandibularis tertarik ke anterior ke tonjolan tulang dan
keluar dari fossa temporalis. Spasme muskulus masseter, temporalis,
dan pterygoid menyebabkan trismus dan menahan condylus tidak dapat
kembali ke fossa temporalis. Dislokasi jenis ini dapat unilateral
atau bilateral. Dislokasi tersebut dibedakan menjadi akut, kronik
rekuren, atau kronik.-Dislokasi akut terjadi akibat trauma atau
reaksi distonik, namun biasanya disebabkan oleh pembukaan mulut
yang berlebihan seperti menguap, anestesi umum, ekstraksi gigi,
muntah, atau kejang. Dislokasi anterior juga dapat terjadi setelah
prosedur endoskopik.-Dislokasi kronik akut disebabkan oleh
mekanisme yang sama pada pasien dengan faktor risiko seperti fossa
mandibularis yang dangkal (kongenital), kehilangan kapsul sendi
akibat riwayat disloasi sebelumnya, atau sindrom
hipermobilitas.-Dislokasi kronik terjadi akibat dislokasi TMJ yang
tidak ditangani sehingga condylus tetap berada dalam posisinya yang
salah dalam waktu lama. Biasanya dibutuhkan reduksi
terbuka.-Dislokasi posterior biasanya terjadi akibat trauma fisik
langsung pada dagu. Condylus mandibularis tertekan ke posterior ke
arah mastoid. Jejas pada meatus acusticus externum akibat condylus
dapat terjadi pada dislokasi tipe ini.-Dislokasi superior terjadi
akibat trauma fisik langsung pada mulut yang sedang berada dalam
posisi terbuka. Sudut mandibula pada posisi ini menjadi
predisposisi pergeseran condylus ke arah superior dan dapat
mengakibatkan kelumpuhan nervus fasialis, kontusio serebri, atau
gangguan pendengaran.-Dislokasi lateral biasanya terkait dengan
fraktur mandibula. Condylus bergeser ke arah lateral dan superior
serta sering dapat dipalpasi pada permukaan temporal kepala.
D. Faktor RisikoTerdapat beberapa faktor risiko dislokasi TMJ,
antara lain:1. Fossa mandibularis yang dangkal2. Condylus yang
kurang berkembang sempurna3. Ligamen TMJ yang longgar4. Penyakit
jaringan ikat, misalnya sindrom Marfan, sindrom Ehlers-Danlos
E. EpidemiologiDislokasi mandibular merupakan keluhan yang
jarang pada bagian gawat darurat. Sebuah penelitian melaporkan
dislokasi TMJ terjadi sebanyak 37 kasus pada periode 7 tahun, pada
sebuah rumah sakit dengan 100.000 kasus emergensi per tahun.
Dislokasi mandibula anterior merupakan yang paling sering terjadi
dan biasanya akibat penyebab nontraumatik. Pada sebuah penelitian
terhadap 96 kasus dislokasi TMJ, didapatkan bahwa dislokasi akut
merupakan yang paling sering terjadi (47,9%), diikuti oleh
dislokasi kronik (30,2%), dan dislokasi kronik rekuren (21,9%).
Penyebab dislokasi yang tersering ialah menguap terlalu lebar
(45,8%), diikuti oleh kecelakaan lalu lintas (13,5%). Jenis
dislokasi yang paling sering terjadi adalah dislokasi anterior
bilateral (89,6%).
F. Diagnosis1. AnamnesisAnamnesis kronologis dan komprehensif
dan pemeriksaan fisik pasien, meliputi anamnesis dan pemeriksaan
gigi, penting untuk mendiagnosis kondisi kondisi spesifik untuk
menentukan pemeriksaan lebih lanjut, jika ada, dan untuk memberikan
terapi spesifik. a. Pasien mungkin memiliki riwayat penggunaan
komputer berlebihan (dihubungkan dengan terjadinya gangguan TMJ)b.
Satu pertiga pasien memiliki riwayat masalah psikiatric. Pasien
mungkin memiliki riwayat trauma fasial, perawatan gigi yang buruk,
dan atau stress emosional.d. Pasien dengan gangguan makan kronik
menyebabkan prevalensi tinggi gangguan TMJ.e. Banyak pasien dengan
gangguan TMJ juga mengalami nyeri leher dan bahu.f. Dokter
sebaiknya menanyakan tentang clenching di siang hari atau malam
hari. Clenching di siang hari memiliki asosiasi yang kuat dengan
dislokasi TMJ dibandingkan dengan bruksisme malam hari.g. Pasien
akan mengeluhkan gejala berikut: Nyeri: nyeri biasanya
periaurikuler, dihubungkan dengan mengunyah, dan menyebar ke kepala
tetapi tidak seperti sakit kepala. Mungkin unilateral pada sisi
dislokasi TMJ, kecuali pada rheumatoid arthritis. Nyeri: biasanya
sering dideskripsikan sebagai nyeri yang dalam disertai dengan
nyeri tajam yang intermiten seiring dengan gerakan rahang Klik, pop
dan snap: Suara ini biasanya dihubungkan dengan nyeri pada
dislokasi TMJ. Klik dengan nyeri pada dislokasi disk anterior
disebabkan oleh reduksi mendadak dari pita posterior ke posisi
normal. Klik terisolasi sangat umum pada populasi umum dan bukan
faktor risiko terjadinya kelainan TMJ. Episode terkunci dan
pembukaan rahang yang terbatas; Keadaan terkunci dapat terbuka atau
tertutup, open lock adalah ketidakmampuan untuk menutup mulut dan
terlihat saat dislokasi anterior kondilus mandibular di depan
tonjolan artikuler. Jika tidak dikurangi segera maka sangat
menyakitkan. Closed lock adalah ketidakmampuan untuk membuka mulut
karena nyeri atau perubahan lokasi sendi. Nyeri kepala: Nyeri
dislokasi tidak seperti nyeri kepala biasa. Dislokasi TMJ mungkin
menjadi pencetus pada pasien untuk mengalami sakit kepala, dan saat
berkaitan dengan dislokasi TMJ akan cenderung untuk menjadi berat
secara alamiah. Beberapa pasien mungkin memiliki riwayat nyeri
kepala yang tidak berrespon terhadap pengobatan. Pencetus dari
kelainan TMJ tidak boleh disingkirkan pada pasien tersebut karena
diagnosis penting dalam pengobatan nyeri kepala ini.2. Pemeriksaan
Fisika. Observasi Postur kepala saat menghadap ke depan (dapat
menunjukkan dislokasi kondilus posterior) Maloklusi rahang, gigi
abnormal, dan gigi yang copot Ketegangan otot atau spasme otot
leher ipsilateralb. Pemeriksaan Rentang gerakan sendi. Pemeriksa
memeriksa pembukaan dan penutupan rahang serta deviasi lateral
bilateral. Rentang normal gerakan untuk pembukaan mulut adalah 5 cm
dan gerakan lateral mandibula adalah 1 cm. Pasien sering mengurangi
pembukaan mulut. Palpasi: Palpasi terbaik TMJ adalah lateral
sebagai lekukan tepat di bawah sudut zigomatikum, 1-2 cm di depan
tragus. Aspek posterior sendi dipalpasi melalui kanal auditori
eksternal. Sendi sebaiknya dipalpasi baik pada posisi terbuka
maupun tertutup dan baik lateral maupun posterior. Saat palpasi,
pemeriksa sebaiknya merasakan spasme otot, konsistensi otot atau
sendi, dan bunti sendi. Otot yang dipalpasi sebagai bagian dari
pemeriksaan TMJ lengkap yaitu masseter, temporalis, pterygoid
medial, pterygoid lateral, dan sternokleidomastoid. Pada disfungsi
dan nyeri miofasial terisolasi, klik dan kelembutan sendi bisanya
tidak ditemukan.2
3. Pemeriksaan Penunjang1. Sinar XSecara umum, sinar x pada
daerah gigi dan mulut dapat dibagi menjadi dua golongan: a. Sinar X
intraoralSinar X intraoral merupakan sinar X dental yang paling
umum digunakan. Alat ini memberikan detail dan gambaran kavitas,
memeriksa kesehatan akar gigi dan tulang di sekitar gigi, memeriksa
status perkembangan gigi dan memantau kesehatan umum dari tulang
dan rahang. i. BitewingPada pemeriksaan ini pasien menggigit suatu
paper tab dan menunjukkan bagian mahkota pada gigi atas dan gigi
bawah bersamaii. PeriapikalPeriapikal menunjukkan satu atau dua
gigi yang lengkap mulai dari mahkota hingga akar.iii. Palatal
(disebut juga oklusal) Sinar x palatal atau oklusal menangkap
keseluruhan gigi atas dan bawah pada satu tembakan sementara film
diletakkan pada permukaan gigitan dari gigi.b. Sinar X
ekstraoralSinar X ekstraoral menunjukkan gigi, tetapi fokus
utamanya adalah rahang dan tengkorak. Alat yang termasuk golongan
ini tidak menyediakan detail yang ditemukan pada sinar X intraoral
sehingga tidak digunakan untuk mendeteksi kavitas atau
mengidentifikasi masalah gigi per gigi. Alat ini digunakan untuk
melihat gigi impaksi, memantau tumbuh-kembang rahang dalam
hubungannya dengan gigi-geligi dan mengidentifikasi masalah
potensial antara gigi dan rahang beserta TMJ.i. PanoramikSinar x
panoramik membutuhkan suatu alat khusus untuk berotasi mengelilingi
kepala. Sinar x menangkap keseluruhan rahang dan gigi-geligi dalam
satu tembakan. Alat ini digunakan untuk merencanakan terapi bagi
implan gigi, memeriksa gigi geraham bungsu, dan mendeteksi masalah
rahang. Panoramik tidak bagus dalam mendeteksi kavitas, kecuali
kerusakannya sangat parah dan dalam. ii. Tomogram Tomogram
menunjukkan lapisan khusus atau potongan dari mulut sementara yang
lain dibuat buram. Jenis sinar X ini bermanfaat untuk memeriksa
struktur yang sulit dilihat secara jelas, misalnya karena struktur
lainnya sangat dengan dengan struktur yang akan dilihat. iii.
Proyeksi Sefalometri Menunjukkan keseluruhan sisi kepala. Jenis
sinar X ini bermanfaat untuk memeriksa gigi-geligi dengan hubungan
terhadap rahang dan profil individu. Ahli ortodonti menggunakan
jenis sinar X ini untuk mengembangkan rencana terapi ini.iv.
Sialografi Sialografi melibatkan visualisasi kelenjar saliva
setelah injeksi pewarnaan. Pewarnaannya disebut agen kontras
radioopak yang diinjeksikan menuju kelenjar saliva sehingga organ
tersebut dapat dilihat melalui film sinar X.
2. Computed TomographyDisebut juga CT-scan. menunjukkan struktur
interior tubuh sebagai gambaran tiga dimensi. Jenis sinar x ini
digunakan untuk mengidentifikasi masalah pada tulang wajah, seperti
tumor atau fraktur.
3. MRI (Magnetic Ressonance Image)MRI baik untuk menunjukkan
delineasi dari posisi diskus dan jaringan lunak dari TMJ. Perforasi
diskus dan adhesi sendi tidak dapat ditunjukkan oleh MRI
G. PenatalaksanaanDislokasi harus direduksi secepat mungkin
sebelum terjadi spasme yang berat dari otot masseter dan pterygoid
. Reduksi dapat dilakukan secara manual dengan jari pada gigi molar
bawah yang menekan mandibula ke bawah untuk menarik otot levator
dan selanjutnya ke belakang untuk meletakkan kembali kondilus di
dalam fosa (Gambar 3). Pada umumnya prosedur ini dapat dilakukan
tanpa membutuhkan anestesi jika dilakukan secepatnya. Pada kasus
dimana telah terdapat spasme otot yang berat karena keterlambatan
mereduksi, prosedur ini sebaiknya dilakukan dengan bantuan anestesi
lokal yang disuntik kedalam sendi dan otot pterigoid lateral, atau
dengan pemberian diazepam intravena untuk menghilangkan spasme otot
dan mengurangi nyeri,(Gambar 4). Apabila cara tersebut tidak
efektif, dapat menggunakan anestesi umum untuk mendapatkan
relaksasi yang memadai.
Gambar 3. Cara manual mengembalikan Sendi Temporomandibula yang
mengalami dislokasi
Gambar 4. Anestesi blok 0,5 cc, menggunakan jarum kecil ( 25 -
30 gauge ) 0,75 inci di bawah kulit
Setelah reduksi berhasil dilakukan, mandibula dapat
diimobilisasi selama beberapa hari dengan head-chin strap atau
fiksasi intermaksila. Tujuan imobilisasi agar kapsul mempunyai
kesempatan untuk mengadakan perbaikan dan penyesuaian kembali
keseimbangan otot serta mencegah dislokasi terjadi kembali
disebabkan kapsul yang masih lemah.Dislokasi yang disebabkan oleh
kapsul yang longgar, terdapat kecenderungan terjadi dislokasi
berulang. Pada kondisi tersebut, perawatan bedah menjadi indikasi.
Penatalaksanaan dengan cara bedah dapat diindikasi untuk dislokasi
yang long-standing dan kronik, tetapi jarang untuk dislokasi akut,
yang baru terjadi pertama kali. Metode dasar bedah untuk perawatan
dislokasi mandibula berulang menurut Sarnat & Laskin, meliputi:
1) mengencangkan mekanis kapsul.2) mengikat bagian sendi atau
mandibula ke struktur yang terfiksasi.3) membuat hambatan mekanis
pada jalur kondilus.4) menghilangkan hambatan jalur kondilus.5)
mengurangi tarikan otot. Berbagai prosedur bedah telah digunakan
untuk perawatan dislokasi mandibula yang berulang. Pada umumnya
teknik bedah ini didesain untuk membatasi pergerakan kaput kondilus
ke anterior, seperti dengan meletakkan posisi diskus di anterior
kondilus, menambah ketinggian (augmentasi) eminensia artikularis
dengan graft tulang autogenous, osteotomi arkus zigomatikus dan
selanjutnya difiksasi di medial tuberkulum artikular
(down-fracturing), memasang bahan implant didalam eminensia
artikular, capsular placation, memotong tendon temporalis, menyusun
kembali tendon temporalis, miotomi pterigoideus lateralis dan
pendalaman fosa gelenoidalis dengan pemotongan diskus. Alternatif
lain meliputi eminektomi dan kondilotomi.
Miotomi Pterigoideus LateralProsedur ini dilakukan dengan alasan
untuk mengurangi atau menghilangkan daya otot yang dianggap
berperan dalam menarik mandibula kedalam posisi dislokasi. Miotomi
menghilangkan aksi superior belly otot pterigoideus lateralis.
Namun demikian prosedur ini jarang digunakan.
Meletakkan Posisi Diskus di Anterior KondilusMetode Konjetzny
didesain untuk membuat closed lock dengan diskus. Prosedur ini
menghasilkan fiksasi diskus di posisi anterior kondilus. Ligamen
posterior diskus dilepas dan perlekatan anterior dipertahankan.
Diskus ditarik ke anterior dan inferior dan diletakkan vertikal di
depan kondilus dengan menjahit diskus ke otot pterigoideus
lateralis dan kapsul.
Gambar 5. Penjahitan diskus di anterior kondilus untuk
menghambat translasi dalam prosedur Konjetzny
EminektomiPada tahun 1951, Hilmar Myrhaug memperkenalkan
eminektomi untuk perawatan dislokasi mandibula berulang. Metode
perawatan yang digambarkan sebelumnya didesain untuk membatasi
pergerakan kaput kondilus ke anterior, jadi mencegah kondilus dari
keadaan terkunci di anterior eminensia artikularis dan terfiksasi
karena spasme otot-otot pengunyahan. Menurut Myrhaug bahwa
dislokasi madibula berulang terutama terjadi pada penderita dengan
deep overbite disertai dengan kondisi tuberkulum artikularis yang
tinggi/curam. Myrhaug mengusulkan untuk mengurangi eminensia
artikularis sehingga menyebabkan kondilus dapat bergerak
bebas.Insisi aurikular digunakan untuk pendekatan aminensia
artikularis. Insisi vertikal dibuat kedalam fascia temporal di atas
arkus zigomatikus di regio fosa glenoidalis dan tuberkulum
artikularis dibuka dengan diseksi subfasial dan subperiosteal.
Ruang sendi superior dibuka dan dengan memanipulasi mandibula,
mekanik sendi meliputi posisi diskus dicari. Tuberkulum artikularis
dan eminensia dibuang dengan bantuan pahat meliputi bagian paling
medial dari eminensia. Tempat reseksi dicari dengan elevator kecil
dan semua tepi yang kasar dibuang dengan bor. Ligamen
temporomandibula dan kapsul sendi dijahit ke arkus zigomatikus
dengan 3-4 lubang pengeboran dan jaringan lunak di atasnya ditutup
lapis demi lapis. Drain dipasang dan diletakkan di atas kapsul
sendi dan fascia temporalis yang dilepas pada hari pertama atau
kedua pasca bedah. Pasien diinstruksi diet makanan lunak selama 2
minggu. Mobilisasi sendi dapat dimulai pada minggu kedua setelah
pembedahan.
Prosedur BlockingProsedur blocking untuk menghalangi translasi
didesain untuk membuat suatu penghambat terhadap kondilus dalam
jalur pembukaannya. Pembedahan dalam prosedur ini dapat dengan
menambah ketinggian eminensia artikularis dengan osteotomi
(down-fracturing), graft tulang dan pemasangan implant metal 4,19.
Dari banyak prosedur yang saat ini digunakan oleh ahli bedah,
down-fracturing arkus zigomatikus dan graft tulang untuk menambah
ketinggian eminensia merupakan metode yang paling populer dan
sangat sering digunakan. Pada tahun 1943, Leclerc dan Girard
melakukan osteotomi vertikal pada arkus zigomatikus di anterior
tuberkulum artikularis dan menurunkan bagian dorsalnya untuk
menghambat atau menahan gerakan kondilus ke anterior yang berlebih.
Prosedur blocking Leclerc dan Girard telah dimodifikasi oleh
Gosserez dan Dautrey dengan membuat osteotomi oblik pada arkus
zigomatikus mulai dari arah kranial posterior ke kaudal anterior di
regio tuberkulum artikularis. Arkus zigomatikus selanjutnya
digerakkan di sutura zigomatikotemporalis dengan gerakan berulang
perlahan-lahan sambil menambah tekanan sehingga dapat dicegah
terjadinya fraktur arkus zigomatikus di bagian posterior sutura.
Arkus ditekan dan diletakkan di sebelah medial tuberkulum.
Elastisitas arkus pada eminensia menahan daya arkus ke atas. Karena
menggunakan potongan oblik, oleh sebab itu tidak diperlukan lagi
memasang bony wedge untuk menstabilisasi fragmen seperti yang
digambarkan oleh Boudreau dan Tidemann atau Sailer dan
Antonini.Kegagalan prosedur Dautrey sangat mungkin disebabkan oleh
dua faktor. Pertama, tidak adanya pertemuan arkus zigomatikus yang
dipatahkan ke bawah dengan kaput kondilus yang terletak medial.
Kedua, terjadi resorpsi pada eminensia yang dipatahkan ke
bawah.
Gambar 6. Osteotomi oblik arkus zigomatikus menurut Gosserezdan
Dautrey. Segmen tulang yang diturunkan ditahanmedial dengan
tuberkulum artikular
Augmentasi KombinasiProsedur augmentasi kombinasi (combined
augmentation) memberikan dua mekanisme untuk mencegah dislokasi
terjadi kembali. Pertama, graft tulang untuk menambah ketinggian
eminensia dan kedua, pelat kecil yang berfungsi sebagai penghambat
mekanis untuk gerakan kondilus ke anterior, khususnya jika graft
tulang mengalami resorpsi.Prosedur augmentasi kombinasi mempunyai
beberapa keuntungan, yaitu:1. memberikan augmentasi fisiologis pada
eminensia dengan graft tulang kortiko-kanselous.2. fiksasi
miniplate rigid mencegah pergeseran graft.3. fiksasi intermaksila
pasca bedah seperti dianjurkan oleh Rehrman tidak diperlukan.4.
pelat kecil yang dimodifikasi dapat beraksi sebagai barir mekanik
setelah graft tulang mengalami resorpsi.
Menurut Smith, satu-satunya kekurangan dalam prosedur ini adalah
tempat pembedahan tetapi, morbiditas yang dihasilkan terjadi
minimal jika pembukaan krista iliaka diupayakan minimal dan hanya
potongan kecil korteks krista yang diambil. Prosedur augmentasi
kombinasi digunakan untuk kasus prosedur Dautrey yang gagal dan
harus dipertimbangkan untuk kasus yang menunjukan arkus zigomatikus
yang terletak terlalu ke lateral dengan kaput kondilus dalam
pemeriksaan radiografi pra bedah karena penggunaan prosedur Dautrey
pada kasus ini tidak efektif. Eminoplasti dengan miniplateImplant
metal telah digunakan oleh beberapa ahli untuk membatasi gerakan
kondilus. Plat tulang yang dipasang pada arkus zigomatikus secara
khusus sangat berguna dalam perawatan dislokasi mandibula berulang.
Prosedur ini dikenal dengan miniplate eminoplasty, merupakan teknik
yang mudah dan tidak membatasi pergerakan fungsional rahang pasca
bedah. Resorpsi tulang dengan risiko terjadinya kembali dislokasi
yang sering diamati setelah prosedur down-fracturing arkus
zigomatikus dapat dihindari. Teknik pembedahan dilakukan dengan
pendekatan preaurikuler. Miniplate titanium berbentuk T dipasang
dan difiksasi pada arkus zigomatikus dengan tiga buah sekrup
tulang. Lengan vertikal plat diletakkan dibawah dan sedikit
anterior dari eminensia artikularis. Tidak ada pembedahan sendi
temporo mandibula tambahan sebagai kombinasi eminoplasti.Tingginya
insidensi fraktur pelat merupakan masalah utama dalam metode
miniplate eminoplasty. Menurut Kuttenberger dan Hardt bahwa
kekuatan mekanis miniplate titanium berbentuk T yang digunakan
dalam penelitiannya tidak cukup untuk menahan daya kontinyu yang
dihasilkan dari pergerakan kondilus. Semua fraktur terjadi pada
pertemuan lengan horizontal dan vertikal pelat yang mungkin
merupakan sifat lemah logam tersebut. Karena banyaknya kejadian
fraktur pelat, miniplate eminoplaty sebaiknya tidak dianggap
perawatan pilihan untuk dislokasi mandibula. Pada kasus dislokasi
mandibula rekuren, prosedur ini dapat dipakai jika prosedur lain
gagal atau untuk pasien dengan kelainan neuromuskuler.
Gambar 7. Model yang menunjukkan hubungan antara miniplate
dankaput kondilus
BAB IIIKESIMPULAN
Dislokasi temporomandibula merupakan salah satu gangguan sendi
temporomandibula yang paling dini digambarkan dalam literatur.
Kasus ini merupakan pergerakan kedepan yang eksesif dari kondilus,
sehingga kondilus bergeser ke anterior eminensia artikularis dan
terfiksasi karena spasme otot-otot pengunyahan. Dislokasi harus
direduksi secepat mungkin sebelum terjadi spasme yang berat dari
otot masseter dan pterygoid . Reduksi dapat dilakukan secara manual
dengan jari pada gigi molar bawah yang menekan mandibula ke bawah
untuk menarik otot levator dan selanjutnya ke belakang untuk
meletakkan kembali kondilus di dalam fosa. Pada umumnya prosedur
ini dapat dilakukan tanpa membutuhkan anestesi jika dilakukan
secepatnya. Pada kasus dimana telah terdapat spasme otot yang berat
karena keterlambatan mereduksi, prosedur ini sebaiknya dilakukan
dengan bantuan anestesi lokal yang disuntik kedalam sendi dan otot
pterigoid lateral, atau dengan pemberian diazepam intravena untuk
menghilangkan spasme otot dan mengurangi nyeri. Apabila cara
tersebut tidak efektif, dapat menggunakan anestesi umum untuk
mendapatkan relaksasi yang memadai.
DAFTAR PUSTAKA
1. Tucker MR & Ochs MW. 2003. Management of
Temporomandibular Disorders, In : Peterson LJ et al, Contemporary
Oral and Maxillofacial Surgery, 4th ed, St Louis. Mosby Company2.
Keith D.A, 1998. Surgery of the Temporomandibular Joint. Boston,
Blackwell Scientific Pub.3. Okeson JP. 1995. Nonsurgical Treatment
of Internal derangements, In : Daniel M et al, Oral and
Maxillofacial Surgery Clinics os North America,vol 7, 1995, WB
Saunders Co.4. Merrill, R.G. 1988. Mandibular Dislocation. In:
Keith, D.A (Ed). Surgery of The Temporomandibular Joint. 4th ed.
Boston: Blackwell Scientific Publications5. Norman, J.E. 1990.
Dislocation. In: Norman, J.E and Bramley, P. (Ed). A Textbook and
Colour Atlas of The Temporomandibular Joint.
Disease-Disorders-Surgery. London: Wolf Medical Publications.6.
Vasconcelos BC, Porto GG, Lima FT: Treatment of chronic mandibular
dislocations using miniplates: follow-up of 8 cases and literature
review. Int J Oral Maxillofac Surg 2009, 38:933-9367. Sarnat, B.G
and Laskin, D.M. 1992. Surgical Considerations. In: Sarnat, B.G and
Laskin, D.M. (Ed). The Temporomandibular Joint: A Biological Basis
For Clinical Practise. 4th ed. Philadelphia: W.B. Saunders8. Singh
V., Verma A., Kumar I., Bhagol : Reconstruction of ankylosed
temporomandibular joint: Sternoclavicular grfating as an approach
to management. Int. J. Oral Maxillofacial. Surg. 2011; 40:
260-2659. Miloro M, et. al. Petersons Principles of Oral and
Maxillofacial Surgery. 2004. 2nd edition. Canada: BC Decker Inc10.
Rose, L, Hendler, BH, Amsterdam, JT. Temporal mandibular disorders
and odontic infections. Consult 1982; 22:110.11. Undt, G., Kermer,
C., and Rasse, M. 1997. Treatment of Recurrent Dislocation of The
Temporomandibular Joint, Part II : Eminectomy. Int. J. Oral
Maxillofac. Surg. 26:98-102. REFERATDISLOKASI MANDIBULA
DISUSUN OLEH:RAJA RIJAL EFENDI NASUTION( 09310188 )
DOKTER PEMBIMBINGdr.David Tambun,Sp.B
KKS ILMU BEDAH RSUD DR.DJOELHAM BINJAIFAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MALAHAYATI2014
KATA PENGANTAR
Puji syukur kehadirat Allah SWT atas rahmat dan karunia-Nya,
sehingga referat ini yang berjudul DISLOKASI MANDIBULA dapat
diselesaikan.Tujuan dari penulisan referat ini adalah sebagai salah
satu syarat dalam kegiatan Kepaniteraan Klinik Senior dibagian Ilmu
Bedah RSUD Dr.RM.Djoelham Binjai.Penulis juga mengucapkan terima
kasih kepada dr.David Tambun,Sp.B selaku pembimbing dan kepada
semua pihak yang telah membantu dalam menyelesaikan referat
ini.Penulis menyadari bahwa penulisan referat ini masih jauh dari
sempurna. Oleh karena itu penulis sangat mengharapkan masukan dan
saran guna menyempurnakan penulisan ini. Semoga penulisan referat
ini dapat bermanfaat bagi kita semua.Binjai, Desember 2014
Penulis
20