Dis Germ in Om A

BACA PUSTAKA SUBDIVISI HEMATOLOGI-ONKOLOGI

DISGERMINOMA (DYSGERMINOMA) DIANTI MAYA SARI B. BIKA FK-UNHAS/RSUP DR.WAHIDIN SUDIROHUSODO

PENDAHULUAN Disgerminoma merupakan tumor ganas sel germinal yang paling banyak ditemukan. Tumor sel germinal (TSG) adalah neoplasma yang berkembang dari sel germinal primordial embrio manusia yang normalnya menghasilkan spermatozoa dan ovum (pada gambar 1)1,2

. Tumor-tumor sel

germinal ini ada yang bersifat ganas maupun jinak. Tumor sel germinal biasanya terjadi dalam gonad (ovarium atau testis). Tumor sel germinal yang terdapat di luar gonad terjadi akibat adanya kegagalan perkembangan embrio.Kira-kira seperempat dari seluruh tumor sel germinal anak terjadi di ovarium. Tumor ini dapat dijumpai pada semua umur, terbanyak pada usia pubertas antara umur 10-14 tahun dan sekitar 10-30% adalah ganas 2,3. Disgerminoma ditemukan sebanyak 1-5% dari seluruh tumor ganas ovarium. Insidensnya terutama pada perempuan usia produktif. Meskipun jarang ditemukan, namun penting dalam pemberian terapi yang tepat oleh karena disgerminoma memberikan respon yang baik terhadap terapi sehingga diharapkan dapat menurunkan angka infertilitas dan kematian 3.

Dibawakan di BIKA FK-UNHAS/RSUP DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO 27 MEI 2011 1

Gambar 1. Diferensiasi sel (Dikutip dari kepustakaan 4)

DEFINISI Disgerminoma adalah tumor ganas ovarium yang berasal dari sel-sel germinal primordial gonad embrional yang tidak berdiferensiasi. Secara histologik disgerminoma identik dengan seminoma yang terletak di testis 1,4.

INSIDENS Disgerminoma ditemukan 40% dari semua tumor sel germinal. Tumor ini ditemukan 1-2% dari tumor ovarium, dan sebanyak 1-5% dari seluruh tumor ganas pada ovarium4,7,8

. Kira-kira 67% kasus ditemukan pada stadium

dini (stadium I A), dan sebanyak 10-15% ditemukan bilateral pada kedua ovarium. Tumor ini dapat berkembang dalam waktu lebih dari 2 tahun pada ovarium kontralateral yang sehat sekitar 5-10% kasus 5,6,9,10.Dibawakan di BIKA FK-UNHAS/RSUP DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO 27 MEI 2011 2

Insidennya terjadi terutama pada perempuan usia produktif. Tumor ini ditemukan sebanyak 2/3 kasus tumor ovarium ganas pada perempuan berumur kurang dari 20 tahun dengan puncak insiden pada umur 15-19 tahun. Ditemukan 5% kasus pada usia kurang dari 10 tahun. Karena tumor ganas ini terjadi pada wanita muda, maka 20-30% tumor ganas ovarium yang dapat disertai dengan kehamilan adalah disgerminoma3,5,6,7,8

.

ETIOLOGI Etiologi pasti disgerminoma masih belum jelas, meskipun penelitian molekuler terakhir melaporkan bahwa hilangnya fungsi penting gen supresi tumor TRC8 /RNF 139 sebagai kemungkinan penyebabnya 3. Sebagian tumor sel germinal disertai dengan disgenesis gonad. Sekitar 5% pasien disgerminoma disertai abnormalitas sitogenetik konstitutional seluruh atau sebagian kromosom Y, 46, XY (feminisasi testicular), disgenesis gonad dan mix disgenesis gonad (45, X, 46, XY), serta dihubungkan dengan gonadoblastoma. Sebaliknya 95 % dari wanita dengan disgerminoma memiliki sitogenetik yang normal 2,3,4,5.

PATOFISIOLOGI Disgerminoma merupakan tumor ganas sel germinal di ovarium. Tumor sel germinal terjadi karena adanya transformasi keganasan dari sel germinal. Dalam kehidupan embrional sel germinal tersebut bermigrasi dari yolk sac melalui hindgut ke gonadal ridge, kemudian turun ke pelvis atau skrotum (pada Gambar 2). Sel germinal yang berhenti dan bertahan hidup di sepanjang lintasan migrasi tersebut dapat mengalami perubahan keganasan, baik pada gonad yaitu ovarium dan testis (masing-masing 24% dan 9 %) maupun ekstragonadal biasanya terletak di linea mediana seperti daerah sakrokoksigeal (42%), mediastinal (7%), penialis (6%), retroperitoneal (4%), atau tersebar pada tempat lainnya (8%) seperti diwajah, maksila, orofaring,


mulut, leher, jantung, lambung, kandung kencing, hati, medulla spinalis, fossa posterior, thyroid, vagina, vulva 1.

Gambar 2. Migrasi sel germinal primitif (Dikutip dari kepustakaan 1)

KLASIFIKASI Pada klasifikasi tumor sel germinal berdasarkan asal tumor (seperti pada skema 1) dapat dilihat bahwa disgerminoma merupakan neoplasma sel germinal yang tidak lagi berpotensi untuk mengalami diferensiasi lanjut, sedangkan karsinoma embrional merupakan perwujudan dari tumor-tumor dengan potensi untuk berdiferensiasi lebih lanjut menjadi teratoma dengan berbagi derajat maturasinya (melalui jalur embrional ), atau menjadi yolk sac tumor dan koriokarsinoma (melalui jalur ekstraembrional) 4,6.


Skema 1. Tumor Sel Germinal(Pierce GB, Abell MR : Embryonal carcinoma of testis. Pathol Annu 1970;5:27-60)

Yolk sac fetus normal Produksi sel germinal Sel germinal primordial Migrasi

Gonad

Normal

Abnormal Kematian sel

Sel Neoplasma

Supresi diferensiasi Germinoma Seminoma Disgerminoma embrional Embrional

Diferensiasi

Ekstra

Karsinoma Teratoma matur Tropoblas Yolk sac embrional atau imatur Karsinoma Yolk sac Ektoderm Mesoderm Koriokarsinoma endoderm


MANIFESTASI KLINIK ANAMNESIS Pada umumnya gejala-gejala pada disgerminoma tidak khas. Kebanyakan kasus memperlihatkan gejala umum adanya massa pada ovarium atau di daerah adneksa. Keluhan biasanya berupa nyeri pada daerah abdomen yang disertai keluhan lain akibat adanya pembesaran massa pada ovarium. Keluhankeluhan yang biasa muncul antara lain : 1. Pembesaran abdomen akibat adanya massa tumor atau akibat penumpukan cairan dalam rongga abdomen (ascites)2. Gangguan sistem gastrointestinal : konstipasi, mual, dispepsia, rasa cepat

kenyang, anoreksia, dan gejala-gejala gastrointestinal lain3. Gangguan sistem urinarius : disuria, urinaria frequency dan inkontinensia uri

4. Perasaan tidak nyaman pada rongga abdomen dan pelvis 5. Menstruasi tidak teratur6. Keluarnya cairan abnormal pervaginam (vaginal discharge) 7. Penurunan berat badan 1,3 9,11

PEMERIKSAAN FISIK Dengan melakukan pemeriksaan bimanual akan membantu dalam memperkirakan ukuran, lokasi, konsistensi dan mobilitas dari massa tumor. Pemeriksaan rektovaginal dilakukan untuk mengevaluasi permukaan bagian posterior, ligamentum sakrouterina, parametrium, kavum Douglas dan rektum. Hasil yang sering didapatkan pada tumor ovarium adalah massa pada rongga pelvis. Tidak ada petunjuk pasti pada pemeriksaan fisik yang mampu membedakan tumor adneksa adalah jinak atau ganas, namun secara umum bahwa tumor jinak cenderung kistik dengan permukaan licin, unilateral dan mudah digerakkan. Sedangkan tumor ganas akan memberikan gambaran massa yang padat, noduler, terfiksasi dan sering bilateral. Massa yang besar yang memenuhi rongga abdomen dan pelvis lebih mencerminkan tumor jinak atau keganasan derajat rendah. Adanya asites dan nodul pada cul-de-sac merupakan petunjuk adanya keganasan 1,3,12.Dibawakan di BIKA FK-UNHAS/RSUP DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO 27 MEI 2011 6

PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Laboratorium Penanda tumor yang berguna lain dalam membantu (AFP), mendiagnosis lactic acid disgerminoma antara alpha-fetoprotein

dehidrogenase (LDH), human chorionic gonadotrophin (hCG) dan cancer antigen 125 (CA 125). Penanda tumor ini juga dapat digunakan untuk follow-up pasien post operatif atau sebagai barometer keberhasilan terapi1,3,8,13

.

Tabel 1.

Penanda tumor untuk tumor-tumor sel germinal (Dikutip dari kepustakaan 5 dan 13)

Ultrasonografi Ultrasonografi merupakan pemeriksaan penunjang utama dalam menegakkan diagnosis suatu tumor adneksa. Ultrasonografi transvaginal merupakan permulaan yang baik untuk menentukan suatu massa di ovarium merupakan tumor jinak atau ganas (seperti ketebalan septa, komponen padat atau kistik). Adanya cairan bebas di rongga abdominal dan massa yang bilateral menambah kecurigaan suatu keganasan. Walaupun ada pemeriksaan yang lebih canggih seperti CT scan, MRI (magnetic resonance imaging), dan positron tomografi akan memberikan gambaran yang lebih mengesankan, namun pada beberapa penelitian tidakDibawakan di BIKA FK-UNHAS/RSUP DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO 27 MEI 2011 7

menunjukkan tingkat sensitifitas dan spesifisitas yang lebih baik dari ultrasonografi 3,4,6,8. Pemeriksaan untuk mengetahui perluasan kanker ovarium Pielografi intravena (ginjal, ureter, dan vesika urinaria), sistoskopi dan sigmoidoskopi Foto rontgen dada dan tulang CT-Scan Kelenjar Getah Bening CT-Scan traktus urinarius 12

Pemeriksaan Histopatologik Secara makroskopis disgerminoma merupakan tumor dengan konsistensi padat, berlobus-lobus homogen dengan batas tegas, berwarna krem, ukurannya bevariasi, biasanya memiliki diameter 5-15 cm, memiliki kapsul yang tipis, dan potongan permukaannya menyerupai bunga karang . Pada pembelahan tumor berwarna merah jambu dengan fokus-fokus perdarahan dan nekrosis 9,13.

Gambar 3. Makroskopik disgerminoma (Dikutip dari kepustakaan 13) Secara mikroskopis, disgerminoma sama dengan seminoma pada testis3,8

. Tumor terdiri dari sel vesikuler besar dengan sitoplasma jernih

mirip dengan sel primordial. Sel berbentuk bulat, ovoid atau poligonal, dengan nukleus yang besar, ireguler, mengandung lebih dari satu nukleolus prominen, dan gambaran mitosis yang banyak. Pada pewarnaan sitoplasma yang jernih atau sedikit granuler yang mengandung glikogenDibawakan di BIKA FK-UNHAS/RSUP DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO 27 MEI 2011 8

memberikan reaksi positif dengan pewarnaan asam periodik schiff dan alkali fosfatase. Lobulus dipisahkan oleh septa fibrous. Stroma biasanya diinfiltrasi dengan sel-sel limfosit, sel plasma dan granuloma dengan sel-sel epitel dan giant multinukleat. Pada disgerminoma dapat dijumpai adanya sel-sel raksasa (syncitotrophoblastic giant cell). Disgerminoma menghasilkan placental alkaline phosphatase dan lactate dehydrogenase (LDH). Adanya hCG dapat di identifikasi dengan reaksi imunoperoksidase3,8,9,13

.

Gambar 4. Mikroskopik disgerminoma (Dikutip dari kepustakaan 9,13)

Gambar 5.

Sel-sel giant syncytiotrophoblast pada disgerminoma (Dikutip dari kepustakaan 14)


DIAGNOSIS Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Berikut ini adalah alur penentuan diagnosis suatu disgerminoma :

Hist opat ologi Tum or STADIUM TUMOR mar

Tumor sel mne germinal : sis Pem Disgermin oma (PLAP , LDH ) Tumor sinus U endoderm S al (AFP ) G Teratoma imatur (AFP normal, hCG normal) Karsinoma embrional (hCG , AFP )

Ana

Nefroblastoma (LDH , VMA normal) Neuroblastoma (LDH normal,

IVP Tumor marker :

Setelah diagnosis ditegakkan maka penting untuk dilakukan penentuan stadium tumor untuk memberikan terapi yang tepat. Berdasarkan International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) maka kanker ovarium dapat dibagi menjadi beberapa stadium sebagai berikut 3,12 :

Stadium I : terbatas pada ovarium Ia : mengenai 1 ovarium Ib : mengenai 2 ovarium Ic : baik 1a/1b disertai ascites

Stadium II : perluasan ke rongga pelvisDibawakan di BIKA FK-UNHAS/RSUP DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO 27 MEI 2011 10

IIa : mengenai uterus dan tuba falopi IIb : meluas ke vesica urinaria atau rectum IIc : IIa/IIb disertai asites

Stadium III : perluasan ke rongga pelvis dan intraperitoneal IIIa : mikroskopik : mengenai permukaan abdomen IIIb : mengenai intraperitoneal dengan diameter < 2 cm IIIc : mengenai intraperitoneal dengan diameter > 2 cm atau limfonodus (+) Stadium IV : Metastasis jauh Efusi pleura Metastasis ke hepar

DIAGNOSIS BANDING Diagnosis banding untuk disgerminoma adalah sebagai berikut : Tumor solid yolk sac Karsinoma embrional

Clear cell carcinoma Granulosa cell tumors

Kehamilan ektopik 3,15

PENATALAKSANAAN Tujuan terapi adalah untuk : menurunkan morbiditas mencegah komplikasi

induksi remisi 1,3


1. Tindakan Bedah Tindakan unilateral. Pada disgerminoma bilateral (stadium 1b) dilakukan salpingoophorektomi bilateral. Histerektomi total tidak dianjurkan kecuali pada pasien yang tidak ingin lagi memiliki anak. Pada saat operasi, biopsi seharusnya dilakukan juga pada ovarium kontralateral jika ovarium tersebut membesar atau tampak abnormal 3,14. 1. Kemoterapi Kemoterapi dilakukan pada tumor stadium lanjut yang tidak dapat lagi dioperasi. Kemoterapi biasanya merupakan terapi pilihan untuk mempertahankan fertilitas dan digunakan pada pasien-pasien yang rekurens setelah terapi radiasi (stadium I-III) Regimen kemoterapi yang dapat digunakan antara lain : (1) Vincristine, actinomycin D dan cyclophosphamide (VAC) (2) Methotrexate, actinomycin D dan chlorambucil (MAC) (3) Vincristine, bleomycin dan cisplatin (VBP) (4) Bleomycin, etoposide dan cisplatin (BEP) Diantara ke-4 protokol tersebut, protokol BEP direkomendasikan sebagai terapi adjuvan terhadap penderita disgerminoma stadium lanjut dan yang rekuren karena berdasarkan hasil penelitian diperoleh tingginya angka kesembuhan, pengaruh yang minimal terhadap fungsi reproduksi, dan efek toksik yang minimal. Berikut ini merupakan protokol BEP :

bedah

merupakan Ia

tindakan

terbaik

untuk

mengatasi

disgerminoma

stadium

berupa

simple

salpingo-oophorektomi

Cisplatin 50mg/m2 IV hari 1 & 2 Etoposide 165 mg/m2 IV hari 1 3 Bleomycin 30 mg IV pada hari 1, 8 dan 15 Siklus selanjutnya diulang setiap 21 hari dengan total 3 siklus 3,11.

3. Radioterapi


Radioterapi dianjurkan untuk disgerminoma stadium Ib-III. Radioterapi juga digunakan untuk disgerminoma yang telah bermetastase ke periaorta dan limfonodus pelvis. Radioterapi tidak dianjurkan untuk pasien-pasien yang masih ingin mempertahankan fertilitas 3,11.

FOLLOW UP

Setelah pemberian terapi kemoterapi, pasien difollow-up setiap 3 bulan dengan melakukan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan petanda tumor selama 2 tahun dan setiap 6 bulan selama 3 tahun, kemudian dilanjutkan setiap tahun selama paling sedikit 5 tahun. Foto thorax dan CT scan dianjurkan dilakukan setiap 6 bulan selama 2 tahun.

Jika tidak diberikan kemoterapi, pasien difollow-up tiap 2 bulan dengan melakukan pemeriksaan fisik, petanda tumor dan CT Scan setiap 6 bulan selama 2 tahun, setiap 3 bulan selama 3 tahun (dengan CT scan) kemudian dilihat lagi setiap 6 bulan selama 5 tahun, dan selanjutnya setiap tahun selama 5-10 tahun 3,11.

PROGNOSIS Disgerminoma, serupa dengan tumor sel germinal seminoma sangat sensitif terhadap kemoterapi dan radioterapi. Sehigga pasien yang diterapi memiliki angka harapan hidup yang lebih baik, dilaporkan pada 90% kasus memiliki angka harapan hidup yang lebih panjang 3,8,9.


Tabel 2.

Survival rate pasien disgerminoma berdasarkan stadiumnya (Dikuti pada kepustakaan 6)

RINGKASAN Disgerminoma merupakan tumor sel germinal di ovarium yang paling banyak ditemukan pada anak-anak dan remaja. Disgerminoma mempunyai respon yang baik terhadap terapi sehingga infertilitas dan kematian dini dapat dihindari. Langkah yang bijak dalam mendiagnosis cepat dan terapi yang tepat membantu keberhasilan dalam penatalaksanaan pasien. Prognosis disgerminoma baik dan angka harapan hidup diperoleh pada 90% kasus.

SUMMARY Dysgerminoma is the most common malignant ovarian germ cell tumor seen in children and adolescents. Dysgerminomas respond well to therapy, potentially sparing patients from infertility and early mortality. Stepwise care approach include : early diagnosis and prompt treatment are helpful in successful


management. The prognosis of dysgerminoma is good and survival has been achieved in 90% of cases.

DAFTAR PUSTAKA1. Anonymus. Dysgerminoma. Available at http://en.wikipedia.org/. Accessed on May 5, 2011.


2. Widjajanto P. H. Tumor Sel Germinal. Buku Ajar Hematologi-Onkologi Anak. Cetakan Kedua. Jakarta : Badan Penerbit IDAI. 2006; 6 (9) : 292301. 3. Michener C.J. Ovarian Dysgerminomas. Available at http://eMedicine.medscape.com/article/253701. Accessed on May 7, 2011. 4. Jones L. Germ Cell Tumours. Available at http://Atlas GeneticsOncology.org/Tumors/OvarianGermCellID5067.html. Accessed on May 7, 2011. 5. Dangal G. Unique Combination of an Ovarian Dysgerminoma, Strak Ovary and Uterine Agenesis in a Girl of 12. Case Reports. Arch Oncol. 2008; 16 (1-2) : 16-7. 6. Ueland F. Germ Cell and Stromal Tumor of the Ovary. Available at http://Google.com/. Accessed on May 7, 2011. 7. Takeda A., Mori M., Sakai K., Mitsui T., Nakamura H. Laparoscopic Management of Ovarian Dysgerminoma Presenting with Acute Abdomen Caused by Adnexal Torsion in a 17-Year-Old Girl. Case Reports. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2009; 22 : e9-e13. 8. Zganjer M., Cizmic A., Stepan J., Butkovic D., Zupancic B., Bartolek F. Ovarian Dysgerminoma and Acute Abdomen. Case Reports. Bratisl Lek Listy. 2006; 107 (6-7) : 253-255. 9. Ghahramanfard F., Faranoush M. Ovarian Dysgerminoma with Metastasis to Spinal Column. Case Report. Research Journal of Biological Sciences. 2009; 4 (8) : 909-912. 10. Brewer M., Gershenson D.M., Herzog C.E., Mitchell M.F., Silva E.G., Wharton J.T. Outcome and Reproductive Function after Chemotherapy for Ovarian Dysgerminoma. Journal of Clinical Oncology. 1999; 17 (9) : pp 2670-2675. 11. Anonymous. Ovarian Germ Cell Tumour (OGCT) Managemet Guidelines. Medical Protocol. 2000; 1 : 1-7. 12. Anonymous. Karsinoma Ovarium. Available at http://google.com/. Accessed on May 8, 2011. 13. Tantitamit, T. Germ Cell Tumor. Available at http://google.com/. Accessed on May 10, 2011.


14. Lazenik N., Balog A., Bennett S., Redline R., Liu J. Ovarian Dysgerminoma : A Challenging Clinical and Sonographic Diagnosis. Case report. J Ultrasound Med. 2009; 28 : 1049-1415. 15. Anonymus. Dysgerminoma. Accessed on May 10, 2011. Available at http://thedoctors doctor/.


Dis Germ in Om A

Documents