Diare Cair Akut

DIARE CAIR AKUT

DIARE CAIR AKUT

A. Pengertian

Diare adalah kondisi dimana terjadi frekuensi defekasi yang abnormal > 3 kali / hari, serta perubahan isi / volume (>200 gr/hari) dan konsistensi feses cair. (Brunner dan Suddarth, 2002)

Diare adalah defekasi encer > 3 kali / hari dengan / tanpa darah dan atau lendir dalam tinja. (Kapita Selekta Kedokteran, 2000)

Diare adalah kehilangan cairan dan elektrolit secara berlebihan yang terjadi karena frekuensi satu kali atau lebih buang air besar dengan bentuk tinja yang encer atau cair. (Suriadi, 2001)Diare akut adalah diare yang terjadi secara mendadak dan berlangsung < 7 hari pada bayi dan anak yang sebelumnya sehat. (Kapita Selekta Kedokteran, 2000)Diare melanjut / berkepanjangan adalah episode diare akut yang melanjut hingga berlangsung selama 7-14 hari. (Kapita Selekta Kedokteran, 2000)

Diare persisten / kronik adalah episode diare yang mula-mula bersifat akut namun berlangsung selama 14 hari atau lebih. (Kapita Selekta Kedokteran, 2000).

Ada dua kategori diare kronik. Diare yang berhenti jika pemberian makanan atau obat-obatan dihentikan disebut diare osmotik. Sedangkan diare yang menetap walaupun penderita dipuasakan disebut diare sekretorik (Samih Wahab, 2000)

Disentri adalah diare yang disertai darah dalam tinja. (Kapita Selekta Kedokteran, 2000).

B. Etiologi

1. Infeksi virus (Rotavirus, Adenovirus), bakteri (E. Colli, Salmonella, Shigella, Vibrio dll), parasit (protozoa : E. hystolitica, G. lamblia; cacing : Askaris, Trikurus; Jamur : Kandida) melalui fecal oral : makanan, minuman,yang tercemar tinja atau kontak langsung dengan tinja penderita.

2. Malabsorbsi : karbohidrat (intoleransi laktosa), lemak atau protein.

3. Makanan : alergi makanan, basi atau keracunan makanan

4. Imunodefisiensi / imunosupresi (kekebalan menurun) : Aids dll

5. Faktor lingkungan dan perilaku

6. Psikologi : rasa takut dan cemas (Kapita Selekta Kedokteran, 2000)C. Patofisiologi

Spesies bakteri tertentu menghasilkan eksotoksin yang mengganggu absorbsi usus dan dapat menimbulkan sekresi berlebihan dari air dan elektrolit. Ini termasuk baik enterotoksin kolera dan E. Coli. Spesies E. Coli lain, beberapa Shigella dan salmonella melakukan penetrasi mukosa usus kecil atau kolon dan menimbulkan ulserasi mikroskopis. Muntah dan diare dapat menyusul keracunan makanan non bakteri. Diare dan muntah merupakan gambaran penting yang mengarah pada dehidrasi, akibat kehilangan cairan ekstrvaskuler dan ketidakseimbangan elektrolit. Keseimbangan asam basa terpengaruh mengarah pada asidosis akibat kehilangan natrium dan kalium dan ini tercermin dengan pernafasan yang cepat. ( Sacharin, R.M, 1996)

Patogen usus menyebabkan sakit dengan menginvasi mukosa usus, memproduksi enterotoksin, memproduksi sitotoksin dan menyebabkan perlengketan mukosa yang disertai dengan kerusakan di menbran mikrovili. Organisme yang menginvasi sel epitel dan lamina propria menimbulkan suatu reaksi radang local yang hebat. Enterotoksin menyebabkan sekresi elektrolit dan air dengan merangsang adenosine monofosfat siklik di sel mukosa usus halus. Sitotoksin memicu peradangan dari sel yang cedera serta meluaskan zat mediator radang. Perlengketan mukosa menyebabkan cedera mikrivili dan peradangan sel bulat di lamina propria. Bakteri yang tumbuh berlebihan di usus halus juga mengganggu mukosa usus. Bakteri menghasilkan enzim dan hasil metabolisme untuk menghancurkan enzim glikoprotein pada tepi bersilia dan menggangggu pengangkutan monosakarida dan elektrolit. Cedera vili menyebabkan lesi mukosa di sana sini yang disertai dengan segmen atrofi vili subtotal dan respon radang subepitel yang mencolok. (Wahab, A Samih, 2000).

Pathway

Mikro Organisme

Membentuk toksin Radang usus

Mengganggu absorbsi usus

Menimbulkan sekresi berlebihan dari air dan elektrolit

Kurang pengetahuan

SHAPE \* MERGEFORMAT

DIARE Muntah

Defisit volume cairan

Cemas orang tua Hospitalisasi PK : Syok Syok

Hipertermi

Takut Suplai cairan / darah (O2) kurang Resusitasi cairan

SHAPE \* MERGEFORMAT Resiko kelebihan volume cairan

Paru Jantung Ginjal Otak Jaringan

Hiperventilasi Penurunan Cardiac Output ARF Hipoksia Gg perfusi jaringan

Pola nafas tidak efektif Gagal jantung Gagal ginjal Kesadaran

Gagal nafas Intoleransi aktivitas Brain death

D. Manifestasi klinik

1 Sering buang air besar dengan konsistensi tinja cair atau encer

2 Kram perut

3 Demam

4 Mual

5 Muntah

6 Kembung

7 Anoreksia

8 Lemah

9 Pucat

10 Urin output menurun (oliguria, anuria)

11 Turgor kulit menurun sampai jelek

12 Ubun-ubun / fontanela cekung

13 Kelopak mata cekung

14 Membran mukosa kering

(Suriadi, 2001)

Cara Menentukan Derajat Dehidrasi

Yang dinilaiA

(Tanpa dehidrasi)B

(Dehidrasi Tak Berat)C

(Dehidrasi Berat)

I. Riwayat

Diare

Muntah

Rasa haus

Air kemih< 4 x/hari cair

sedikit / tidak

minum biasa tidak haus

normal4-10 x/hari cair

beberapa kali

haus sekali, rakus ingin minum banyak

sedikit gelap> 10 x/hari cair

sangat sering

tidak dapat minum

tidak ada dalam 6 jam

II. Periksa

Keadaan

umum

Air mata

Mata

Mulut/lidah

Nafassehat, aktif

ada

normal

basah

normaltampak sakit, mengan-tuk,lesu, rewel, gelisah

tidak ada

cekung *

kering **

agak cepatsangat mengantuk, le-mah, letargi, tidak sa-dar / koma

tidak ada

kering, sangat cekung

sangat kering

cepat dan dalam

III. Raba

Kulit (dicubit)

Denyut nadi

Ubun-ubunkembali cepat

normal

normalkembali lambat***

agak cepat

cekungkembali sangat lambat

sangat cepat, lemah ti-dak teraba

sangat cekung

IV Kehilangan

Berat Badan

Cairan< 40 g/KgBB

< 5% BB40-100g/KgBB

5-10 % BB>100 g/KgBB

> 10 % BB

Keterangan :

* Pada beberapa anak mata normalnya agak cekung : perlu dikonfirmasikan dengan orang tua

** Kekeringan mulut dan lidah dapat diraba dengan jari bersih dan kering, mulut selalu ke-ring pada anak yang biasa bernafas dengan mulut, mulut anak dehidrasi dapat basah karena habis minum

*** Cubitan kulit kurang berguna pada anak dengan marasmus, kwashiorkor atau anak ge-muk. (sangat lambat jika kembali > 2 detik)

A = Tidak / tanpa dehidrasi

B = Dehidrasi tidak berat : 2 atau lebih tanda dimana salah satu tanda adalah *

C = Dehidrasi berat : 2 atau lebih tanda dimana salah satu tanda adalah *

(SPM Kesehatan Anak IDAI, 2004 dan SPM Kesehatan Anak RSUD Wates, 2001)

E. Komplikasi

Kehilangan air dan elektrolit : dehidrasi, asidosis metabolic

Syok

Kejang

Sepsis

Gagal Ginjal Akut

Ileus Paralitik

Malnutrisi

Gangguan tumbuh kembang

(SPM Kesehatan Anak IDAI, 2004 dan SPM Kesehatan Anak RSUD Wates, 2001)

F. Penatalaksanaan

1. Keperawatan

Mengganti cairan dan elektrolit yang hilang : mengelola plan A, B, C

Memonitor tanda dehidrasi, syok

Memenuhi kebutuhan nutrisi : anak tidak boleh dipuasakan, makanan diberikan sedikit-sedikit tapi sering (lebih kurang 6 kali sehari), rendah serat, buah-buahan diberikan terutama pisang.

Mengontrol dan mengatasi demam

Perawatan perineal

Penyuluhan kesehatan :

Upayakan ASI tetap diberikan

Kebersihan perorangan : cuci tangan sebelum makan

Kebersihan lingkungan : buang air besar di jamban

Imunisasi campak

Memberikan makanan penyapihan yang benar

Penyediaan air minum yang bersih

Selalu memasak makanan

Selalu merebus dot / botol susu sebelum digunakan

Tidak jajan di sembarang tempat

2. Medis

a. Resusitasi cairan dan elektrolit

1) Rencana Pengobatan A, digunakan untuk :

Mengatasi diare tanpa dehidrasi

Meneruskan terapi diare di rumah

Memberikan terapi awal bila anak diare lagi

Tiga cara dasar rencana Pengobatan A :

Berikan lebih banyak cairan daripada biasanya untuk mencegah dehidrasi (oralit, makanan cair : sup, air matang). Berikan cairan ini sebanyak anak mau dan terus diberikan hingga diare berhenti.

Kebutuhan oralit per kelompok umur

Umur Ddiberikan setiap bab Yang disediakan

< 12 bulan50-100 ml400 ml / hari (2 bungkus)

1-4 tahun100-200 ml600-800 ml / hari (3-4 bungkus)

> 5 tahun200-300 ml800-1000 ml / hari (4-5 bungkus)

Dewasa300-400 ml1.200-2.800 ml / hari

Cara memberikan oralit :

Berikan sesendok teh tiap 1-2 menit untuk anak < 2 tahun

Berikan beberapa teguk dari gelas untuk anak lebih tua

Bila anak muntah, tunggu 10 menit, kemudian berikan cairan lebih sedikit (sesendok teh tiap 1-2 menit)

Bila diare belanjut setelah bungkus oralit habis, beritahu ibu untuk memberikan cairan lain atau kembali ke petugas untuk mendapatkan tambahan oralit.

Beri anak makanan untuk mencegah kurang gizi :

Teruskan pemberian ASI

Untuk anak < 6 bln dan belum mendapatkan makanan padat dapat diberikan susu yang dicairkan dengan air yang sebanding selama 2 hari.

Bila anak > / = 6 bulan atau telah mendapat makanan padat :

Berikan bubur atau campuran tepung lainnya, bila mungkin dicampur dengan kacang-kacangan, sayur, daging, tam-bahkan 1 atau 2 sendok teh minyak sayur tiap porsi.

Berikan sari buah segar atau pisang halus untuk menambah kalium

Dorong anak untuk makan berikan sedikitnya 6 kali sehari

Berikan makanan yang sama setelah diare berhenti dan berikan makanan tambahan setiap hari selama 2 minggu.

Bawa anak kepada petugas bila anak tidak membaik selama 3 hari atau anak mengalami : bab sering kali, muntah berulang, sangat haus sekali, makan minum sedikit, demam, tinja berdarah

2) Rencana Pengobatan B

Dehidrasi tidak berat (ringan-sedang); rehidrasi dengan oralit 75 ml / kg BB dalam 3 jam pertama atau bila berat badan anak tidak diketahui dan atau memudahkan dilapangan, berikan oralit sesuai tabel :

Jumlah oralit yang diberikan 3 jam pertama :Umur< 1 tahun1-5 tahun> 5tahunDewasa

Jumlah oralit300 ml600 ml1.200 ml2.400 ml

Setelah 3-4 jam, nilai kembali, kemudian pilih rencana A, B, atau C untuk melanjutkan pengobatan :

Bila tidak ada dehidrasi ganti ke rencana A

Bila ada dehidrasi tak berat atau ringan/sedang, ulangi rencana B tetapi tawarkan makanan, susu dan sari bu-ah seperti rencana A

Bila dehidrasi berat, ganti dengan rencana C

3) Rencana Pengobatan C

Dehidrasi berat : rehidrasi parenteral / cairan intravena segera. Beri 100 ml/kg BB cairan RL, Asering atau garam normal (larutan yang hanya mengandung glukosa tidak boleh diberikan).Umur30 ml/kg BB 70 ml/kg BB

< 12 bulan 1 jam pertama5 jam kemudian

> 1 tahun jam pertama21/2 jam kemudian

Rehidrasi parenteral :

RL atau Asering untuk resusitasi / rehidrasi

D1/4S atau KN1B untuk maintenan (umur < 3 bulan)

D1/2S atau KN3A untuk maintenan (umur > 3 bulan)

(SPM Kesehatan Anak RSUD Wates, 2001)

Ulangi bila nadi masih lemah atau tidak teraba

Nilai kembali tiap 1-2 jam. Bila rehidrasi belum tercapai percepat tetesan infuse

Juga berikan oralit 5 ml/kg BB/jam bila penderita bisa minum. Biasanya setelah 3-4 jam (bayi) atau 1-2 jam (anak)

Setelah 3-6 jam (bayi) atau 3 jam (anak) nilai lagi, kemudian pilih rencana A, B, C untuk melanjutkan pengobatan.

b. Obat-obat anti diare meliputi antimotilitas (loperamid, difenoksilat, kodein, opium), adsorben (norit, kaolin, smekta).

c. Obat anti muntah : prometazin , domperidon, klorpromazin

d. Antibiotik hanya diberikan untuk disentri dan tersangka kolera : Metronidazol 50 mg/kgBB/hari

e. Hiponatremia (Na > 155 mEq/L), dikoreksi dengan D1/2S. Penurunan kadar Na tidak boleh lebih dari 10 mEq per hari karena bisa menyebabkan edema otak

f. Hiponatremia (Na < 130 mEq/L), dikoreksi dengan RL atau NaCl

g. Hiperkalemia (K > 5 mEq/L), dikoreksi dengan kalsium glukonas perlahan-lahan 5-10 menit sambil memantau detak jantung

h. Hipokalemia (K , 3,5 mEq/L), dikoreksi dengan KCl

(Kapita Selekta Kedokteran, 2000 dan SPM Kesehatan Anak RSUD Wates, 2001)

G. Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian

Identitas : umur, alamat

Riwayat Kesehatan

Keluhan utama (keluhan yang dirasakan pasien saat pengkajian) : muntah, diare, kembung, demam.

Riwayat kesehatan sekarang (riwayat penyakit yang diderita pasien saat masuk rumah sakit)

Riwayat kesehatan yang lalu (riwayat penyakit yang sama atau penyakit lain yang pernah diderita oleh pasien) : diare, alergi makanan, intoleransi, riwayat operasi.

Riwayat kesehatan keluarga (riwayat penyakit yang sama atau penyakit lain yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang lain baik bersifat genetik atau tidak)

Riwayat Imunisasi : imunisasi campak ?

Riwayat tumbuh kembang

Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : kesadaran, vital sign, status nutrisi (BB, PB, Usia)

Pemeriksaan persistem :

1) Sistem persepsi sensori :

a) Penglihatan : air mata ada / tidak, cekung / normal

b) Pengecapan : rasa haus meningkat/tidak, lidah lembab / kering

2) Sistem persyarafan : kesadaran, kejang.

3) Sistem pernafasan : kusmaul, sianosis, cuping hidung

4) Sistem kardiovaskuler : takikardi, nadi lemah dan cepat / tak teraba, kapilary refill lambat, akral hangat/dingin, sianosis perifer.

5) Sistem Gastrointestinal :

a) Mulut : membrane mukosa lembab/kering, bibir lembab/kering

b) Perut : turgor ?, kembung / meteorismus, distensi, peristaltik meningkat, nyeri

c) Informasi tentang tinja : warna, volume, bau, konsistensi, lendir, darah, sisa makanan

6) Sistem integumen : kulit kering/lembab, ubun-ubun cekung/tidak, turgor ?, bibir kering/tidak, diaper rash/iritasi di daerah perineal, ada lipatan kulit/keriput ?

7) Sistem perkemihan : bak 6 jam terakhir, oliguria/anuria

Pola Fungsi Kesehatan

1) Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan : kebiasaan bab di wc / jamban / sungai / kebun, personal hygiene ?, sanitasi ?, sumber air minum ?

2) Pola nutrisi dan metabolisme : anoreksia, mual, muntah, makanan / minuman terakhir yang dimakan, makan makanan yang tidak biasa / belum pernah dimakan, alergi, minum ASI atau susu formula, baru saja ganti susu, salah makan, makan berlebihan, efek samping obat, jumlah cairan yang masuk selama diare, makan / minum di warung ?

3) Pola eleminasi

a) Bab : frekuensi, warna, konsistensi, bau, lendir, darah

b) Bak : frekuensi, warna, bak 6 jam terakhir ?, oliguria, anuria

4) Pola aktifitas dan latihan : travelling

5) Pola tidur dan istirahat

6) Pola kognitif dan perceptual

7) Pola toleransi dan koping stress

8) Pola nilai dan keyakinan

9) Pola hubungan dan peran

10) Pola persepsi diri dan konsep diri

11) Pola seksual dan reproduksi

2. Diagnosa Keperawatan

1) Diare berhubungan dengan factor psikologis (tingkat stress dan cemas tinggi), faktor situasional ( keracunan, penyalahgunaan laksatif, pemberian makanan melalui selang efek samping obat, kontaminasi, traveling), factor fisiologis (inflamasi, malabsorbsi, proses infeksi, iritas, parasit)

2) Hipertermi berhubungan dengan peningkatan metabolic, dehidrasi, proses infeksi, medikasi

3) Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan volume cairan aktif, kegagalan dalam mekanisme pengaturan.

4) PK : Syok hipovolemik b.d dehidrasi

5) Cemas orang tua b.d proses penyakit anaknya

6) Takut b.d tindakan invasive, hospitalisasi, pengalaman yang kurang menyenangkan.

7) Kurang pengetahuan tentang penyakit diare b.d kurang informasi, keterbatasan kognisi, tidak familiar dengan sumber informasi

8) Resiko kelebihan volume cairan b.d overhidrasi

9) Penurunan cardiac output b.d penurunan suplai cairan/darah

10) Perubahan pola nafas b.d hiperventilasi

11) Intoleransi aktivitas b.d suplai oksigen kurang

DAFTAR PUSTAKA

Arif Mansjoer dkk, Kapita Selekta Kedokteran, Media Aesculapius FKUI Jakarta, 2000

Budi Santosa, Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006, Prima Medika

Hardiono D. Pusponegoro dkk, Standar Pelayanan Medis Kesehatan Anak, IDAI, 2004

Helen Lewer, Learning to Care on the Paediatric Ward : terjemahan, EGC, 996 Joanne C. McCloskey, Nursing Intervention Classification (NIC), Mosby-Year Book, 1996

Joyce Engel, Pocket Guide to Pediatric Assesment : terjemahan, EGC, 1998

Judith M. Wilkinson, Prentice Hall Nursing Diagnosis Handbook with NIC Intervention and NOC Outcomes, Upper Saddle River, New Jersey, 200

Marion Johnson, Nursing Outcomes Classification (NOC), Mosby-Year Book, 2000

Rosa M. Sacharin, Principles of Paediatric Nursing : terjemahan , EGC, 1996 Samih Wahab, Ilmu Kesehatan Anak, EGC, 2000

Suriadi, Asuhan Keperawatan pada Anak, CV Agung Seto, Jakarta, 2001

Swearingen, Keperawatan Medikal-Bedah, EGC, Jakarta, 2001

Tri Atmadja DS, Standar Pelayanan Medis Kesehatan Anak, RSUD Wates, 2001

---------------------, Kumpulan Materi Pelatihan Keperawatan Profesional Dasar Anak, RSUP Dr Sardjito, 2002

--------------------, Kumpulan Materi Pelatihan Paediatrik Intensive Care Unit, RSUP Dr. Sardjito, Yogyakarta, 2005

Rencana Asuhan Keperawatan Diare

NoDiagnosa KepNOC / TujuanNIC / Intervensi

1.Diare b.d faktor psiko-logis (stress, cemas), faktor situasional (kera-cunan, kontaminasi, pem-berian makanan melalui selang, penyalahgunaan laksatif, efek samping obat, travelling, malab-sorbsi, proses infeksi, parasit, iritasi)

Batasan karakteristik :

Bab > 3 x/hari

Konsistensi encer / cair

Suara usus hiperaktif

Nyeri perut

Kram

Setelah dilakukan tindakan perawatan selama X 24 jam pasien tidak me-ngalami diare / diare berkurang, dengan criteria :

Bowel Elemination Frekuensi bab normal < 3 kali / hari

Konsistensi feses normal (lunak dan berbentuk)

Gerakan usus tidak me-ningkat (terjadi tiap 10 -30 detik)

Warna feses normal

Tidak ada lendir, darah

Tidak ada nyeri

Tidak ada diare

Tidak ada kram

Gambaran peristaltic tidak tampak

Bau fese normal (tidak amis, bau busuk)

Manajemen Diare

1. Identifikasi faktor yang mungkin me-nyebabkan diare (bakteri, obat, makanan, selang makanan, dll )

2. Evaluasi efek samping obat

3. Ajari pasien menggunakan obat diare dengan tepat (smekta diberikan 1-2 jam setelah minum obat yang lain)

4. Anjurkan pasien / keluarga untuk men-catat warna, volume, frekuensi, bau, konsistensi feses.

5. Dorong klien makan sedikit tapi sering (tambah secara bertahap)

6. Anjurkan klien menghindari makanan yang berbumbu dan menghasilkan gas.

7. Sarankan klien untuk menghindari ma-kanan yang banyak mengandung laktosa.

8. Monitor tanda dan gejala diare

9. Anjurkan klien untuk menghubungi pe-tugas setiap episode diare

10. Observasi turgor kulit secara teratur

11. Monitor area kulit di daerah perianal dari iritasi dan ulserasi

12. Ukur diare / keluaran isi usus

13. Timbang Berat Badan secara teratur

14. Konsultasikan dokter jika tanda dan gejala diare menetap.

15. Kolaborasi dokter jika ada peningkatan suara usus

16. Kolaborasi dokter jika tanda dan gejala diare menetap.

17. Anjurkan diet rendah serat

18. Anjurkan untuk menghindari laksatif

19. Ajari klien / keluarga bagaimana meme-lihara catatan makanan

20. Ajari klien teknik mengurangi stress

21. Monitor keamanan preparat makanan

Manajemen Nutrisi

1. Hindari makanan yang membuat alergi

2. Hindari makanan yang tidak bisa di-toleransi oleh klien

3. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan kebutuhan kalori dan jenis makanan yang dibutuhkan

4. Berikan makanan secara selektif

5. Berikan buah segar (pisang) atau jus buah

6. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi yang dibutuhkan kien dan ba-gaimana cara makannya

Bowel Incontinence Care

1. Tentukan faktor fisik atau psikis yang menyebabkan diare.

2. Terangkan penyebab masalah dan alasan dilakukan tindakan.

3. Diskusikan prosedur dan hasil yang diharapkan dengan klien / keluarga

4. Anjurkan klien / keluarga untuk mencatat keluaran feses

5. Cuci area perianal dengan sabun dan air dan keringkan setiap setelah habis bab

6. Gunakan cream di area perianal

7. Jaga tempat tidur selalu bersih dan kering

Perawatan Perineal

1. Bersihkan secara teratur dengan teknik aseptik

2. Jaga daerah perineum selalu kering

3. Pertahankan klien pada posisi yang nyaman

4. Berikan obat anti nyeri / inflamasi dengan tepat

2.Hipertermi b.d dehidrasi, peningkatan metabolik, inflamasi usus


Suhu tubuh > normal

Kejang

Takikardi

Respirasi meningkat

Diraba hangat

Kulit memerah

Setelah dilakukan tindakan perawatan selama X 24 jam suhu badan klien normal, dengan criteria :

Termoregulasi Suhu kulit normal

Suhu badan 35,9C- 37,3C

Tidak ada sakit kepala

Tidak ada nyeri otot

Tidak ada perubahan war-na kulit

Nadi, respirasi dalam ba-tas normal

Hidrasi adekuat

Pasien menyatakan nya-man

Tidak menggigil

Tidak iritabel / gragapan / kejang

Pengaturan Panas 1. Monitor suhu sesuai kebutuhan

2. Monitor tekanan darah, nadi dan respirasi

3. Monitor suhu dan warna kulit

4. Monitor dan laporkan tanda dan gejala hipertermi

5. Anjurkan intake cairan dan nutrisi yang adekuat

6. Ajarkan klien bagaimana mencegah panas yang tinggi

7. Berikan obat antipiretik

8. Berikan obat untuk mencegah atau mengontrol menggigil

Pengobatan Panas

1. Monitor suhu sesuai kebutuhan

2. Monitor IWL

3. Monitor suhu dan warna kulit

4. Monitor tekanan darah, nadi dan respirasi

5. Monitor derajat penurunan kesadaran

6. Monitor kemampuan aktivitas

7. Monitor leukosit, hematokrit

8. Monitor intake dan output

9. Monitor adanya aritmia jantung

10. Dorong peningkatan intake cairan

11. Berikan cairan intravena

12. Tingkatkan sirkulasi udara dengan kipas angin

13. Dorong atau lakukan oral hygiene

14. Berikan obat antipiretik untuk mencegah pasien menggigil / kejang

15. Berikan obat antibiotic untuk mengobati penyebab demam

16. Berikan oksigen

17. Kompres dingin diselangkangan, dahi dan aksila bila suhu badan 39C atau lebih

18. Kompres hangat diselangkangan, dahi dan aksila bila suhu badan < 39C

19. Anjurkan klien untuk tidak memakai selimut

20. Anjurkan klien memakai baju berbahan dingin, tipis dan menyerap keringat

Manajemen Lingkungan

1. Berikan ruangan sendiri sesuai indikasi

2. Berikan tempat tidur dan kain / linen yang bersih dan nyaman

3. Batasi pengunjung

Mengontrol Infeksi

1. Anjurkan klien untuk mencuci tangan sebelum makan

2. Gunakan sabun untuk mencuci tangan

3. Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan kegiatan perawatan

4. Ganti tempat infuse dan bersihkan sesuai dengan SOP

5. Berikan perawatan kulit di area yang odem

6. Dorong klien untuk cukup istirahat

7. Lakukan pemasangan infus dengan teknik aseptik

8. Anjurkan koien minum antibiotik sesuai advis dokter

3.Kekurangan volume ca-iran b.d intake kurang, kehilangan volume cairan aktif, kegagalan dalam mekanisme pengaturan


Kelemahan

Haus

Penurunan turgor kulit

Membran mucus / kulit kering

Nadi meningkat, te-kanan darah menu-run, tekanan nadi menurun

Penurunan pengisian kapiler

Perubahan status mental

Penurunan urin out-put

Peningkatan konsen-trasi urin

Peningkatan suhu tubuh

Hematokrit mening-kat

Kehilangan berat ba-dan mendadak.

Setelah dilakukan tindakan perawatan selama X 24 jam kebutuhan cairan dan elektrolit adekuat, dengan kriteria :

Hidrasi Hidrasi kulit adekuat Tekanan darah dalam ba-tas normal

Nadi teraba

Membran mukosa lembab

Turgor kulit normal

Berat badan stabil dan dalam batas normal

Kelopak mata tidak ce-kung

Fontanela tidak cekung

Urin output normal

Tidak demam

Tidak ada rasa haus yang sangat

Tidak ada napas pendek / kusmaul

Balance Cairan Tekanan darah normal Nadi perifer teraba Tidak terjadi ortostatik hypotension Intake-output seimbang dalam 24 jam Serum, elektrolit dalam batas normal. Hmt dalam batas normal Tidak ada suara napas tambahan BB stabil Tidak ada asites, edema perifer Tidak ada distensi vena leher Mata tidak cekung Tidak bingung Rasa haus tidak berlebih-an Membrane mukosa lem-bab Hidrasi kulit adekuat

M Monitor Cairan1. Tentukan riwayat jenis dan banyaknya intake cairan dan kebiasaan eleminasi

2. Tentukan faktor resiko yang menyebabkan ketidakseimbangan cairan (hipertermi, diu-retik, kelainan ginjal, muntah, poliuri, diare, diaporesis, terpapar panas, infeksi)

3. Menimbang BB secara teratur

4. Monitor vital sign


6. Periksa serum, elektrolit dan membatasi cairan bila diperlukan

7. Jaga keakuratan catatan intake dan output

8. Monitor membrane mukosa, turgor kulit dan rasa haus

9. Monitor warna dan jumlah urin

10. Monitor distensi vena leher, krakles, odem perifer dan peningkatan berat badan.

11. Monitor akses intravena

12. Monitor tanda dan gejala asites

13. Catat adanya vertigo

14. Pertahankan aliran infuse sesua advis dokter

Manajemen Cairan

1. Timbang berat badan dan monitor ke-cenderungannya.

2. Timbang popok

3. Pertahankan keakuratan catatan intake dan output

4. Pasang kateter bila perlu

5. Monitor status hidrasi (kelembaban membrane mukosa, denyut nadi, tekanan darah)


7. Monitor tanda-tanda overhidrasi / ke-lebihan cairan (krakles, edema perifer, distensi vena leher, asites, edema pulmo)


9. Monitor status nutrisi

10. Berikan intake oral selama 24 jam

11. Berikan cairan dengan selang (NGT) bila perlu

12. Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit

13. Kolaborasi dokter jika ada tanda dan gejala kelebihan cairan

Manajemen Hipovolemia

1. Monitor status cairan intake dan output

2. Pertahankan patensi akses intravena

3. Monitor Hb dan Hct

4. Monitor kehilangan cairan (muntah dan diare)

5. Monitor tanda vital

6. Monitor respon pasien terhadap perubahan cairan

7. Berikan cairan isotonic / kristaloid (Na-Cl, RL, Asering) untuk rehidrasi eks-traseluler

8. Monitor tempat tusukan intravena dari tanda infiltrasi atau infeksi

9. Monitor IWL (misalnya : diaporesis)

10. Anjurkan klien untuk menghindari meng-ubah posisi dengan cepat, dari tidur ke duduk atau berdiri

11. Monitor berat badan secara teratur

12. Monitor tanda-tanda dehidrasi ( turgor kulit menurun, pengisian kapiler lambat, membrane mukosa kering, urin output menurun, hipotensi, rasa haus meningkat, nadi lemah.

13. Dorong intake oral (distribusikan cairan selama 24 jam dan beri cairan diantara waktu makan)

14. Pertahankan aliran infus

15. Posisi pasien Trendelenburg / kaki elevasi lebih tinggi dari kepala ketika hipotensi jika perlu

Monitoring Elektrolit

1. Monitor elektrolit serum

2. Kolaborasi dokter jika ada ketidak-seimbangan elektrolit

3. Monitor tanda dan gejala ketidak-seimbangan elektrolit (kejang, kram perut, tremor, mual dan muntah, letargi, cemas, bingung, disorientasi, kram otot, nyeri tulang, depresi pernapasan, gangguan ira-ma jantung, penurunan kesadaran : apa-tis, coma)

Manajemen Elektrolit

1. Pertahankan cairan infuse yang me-ngandung elektrolit

2. Monitor kehilangan elektrolit lewat suc-tion nasogastrik, diare, diaporesis

3. Bilas NGT dengan normal salin

4. Berikan diet makanan yang kaya kalium

5. Berikan lingkungan yang aman bagi klien yang mengalami gangguan neurologis atau neuromuskuler

6. Ajari klien dan keluarga tentang tipe, penyebab, dan pengobatan ketidakse-imbangan elektrolit

7. Kolaborasi dokter bila tanda dan gejala ketidakseimbangan elektrolit menetap.

8. Monitor respon klien terhadap terapi elektrolit

9. Monitor efek samping pemberian su-plemen elektrolit.

10. Kolaborasi dokter pemberian obat yang mengandung elektrolit (aldakton, kalsium glukonas, Kcl).

11. Berikan suplemen elektrolit baik lewat oral, NGT, atau infus sesuai advis dokter

4.PK: Syok hipovolemia b.d dehidrasi

Setelah dilakukan tindakan perawatan selama X 24 jam , klien tidak mengalami syok / syok teratasi

Kriteria hasil :

Hidrasi kulit adekuat

Tekanan darah dalam ba-tas normal

Akral hangat

Nadi teraba

Membran mukosa lem-bab

Turgor kulit normal

Berat badan stabil dan da-lam batas normal

Kelopak mata tidak ce-kung

Urin out put normal

Tidak demam

Fontanela tidak cekung

Tidak ada rasa haus yang sangat

Tidak ada napas pen-dek / kusmaul

M Monitor Cairan1. Tentukan riwayat jenis serta banyaknya intake cairan dan kebiasaan eleminasi

2. Tentukan faktor resiko yang meyebabkan ketidak seimbangan cairan (hipertermi, diuretik, kelainan ginjal, muntah, poliuri, diare, diaporesis, terpapar panas, infeksi)

3. Monitor perdarahan

4. Kaji adanya vertigo atau posturnal hipotension

5. Menimbang BB



8. Periksa serum, elektrolit dan membatasi cairan bila diperlukan

9. Jaga keakuratan catatan intake dan output

10. Monitor membrane mukosa, turgor kulit dan rasa haus

11. Monitor warna dan jumlah urin

12. Monitor distensi vena leher, krakles di paru, odem perifer dan peningkatan berat badan.

13. Monitor akses intravena

14. Monitor tanda dan gejala asites

15. Berikan cairan

16. Pertahankan aliran infus sesuai advis

Manajemen Cairan

1. Timbang berat badan dan monitor ke-cenderungan-nya.

2. Timbang popok

3. Pertahankan keakuratan catatan intake dan output

4. Pasang kateter bila perlu

5. Monitor status hidrasi (kelembaban membrane mukosa, denyut nadi, tekanan darah)


7. Monitor tanda-tanda overhidrasi / kele-bihan cairan (krakles, edema perifer, distensi vena leher, asites, edema pulmo)


9. Kelola pemberian produk darah / tranfusi

10. Monitor status nutrisi


12. Berikan intake oral selama 24 jam

13. Berikan cairan dengan selang (NGT) bila perlu

14. Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit

15. Kolaborasi dokter jika ada tanda dan gejala kelebihan cairan

Manajemen Hipovolemia

1. Monitor status cairan termasuk intake dan output

2. Pertahankan patensi akses intravena

3. Monitor Hb dan Hct

4. Monitor kehilangan cairan (muntah dan diare)

5. Monitor tanda vital

6. Monitor respon pasien terhadap perubahan cairan

7. Berikan cairan isotonik / kristaloid (Na Cl, RL, Asering) untuk rehidrasi intravas-kuler

8. Monitor tempat tusukan intravena dari tanda infiltrasi atau infeksi

9. Monitor IWL (misal : diaporesis)

10. Kaji adanya vertigo atau posturnal hypotension

11. Kaji orientasi terhadap orang, tempat dan waktu.

12. Anjurkan pasien untuk menghindari mengubah posisi dengan cepat, dari tidur ke duduk atau berdiri

13. Posisi pasien Trendelenburg atau kaki pasien elevasi / lebih tinggi dari kepala ketika hipotensi bila perlu

14. Monitor berat badan

15. Monitor tanda-tanda dehidrasi ( turgor kulit menurun, pengisian kapiler lambat, membrane mukosa kering, urin output menurun, hipotensi, rasa haus meningkat, nadi lemah

16. Dorong intake oral (distribusikan cairan selama 24 jam dan beri cairan diantara waktu makan)

17. Pertahankan tetesan infus sesuai advis

5.Takut b.d tindakan inva-sif, hospitalisasi, penga-laman lingkungan yang kurang bersahabat. (00148)Batasan karakteristik :

Panik

Teror

Perilaku menghindar atau menyerang

Impulsif

Nadi, respirasi, TD sistolik meningkat

Anoreksia

Mual, muntah

Pucat

Stimulus sebagai an-caman

Lelah

Otot tegang

Keringat meningkat

Gempar

Ketegangan mening-kat

Menyatakan takut

Menangis

Protes

Melarikan diri

Setelah dilakukan tindak-an keperawatan selama X 24 jam rasa takut klien berkurang, dengan criteria :

Fear control :

Klien tidak menyerang atau menghindari sumber yang menakutkan

Klien menggunakan tek-nik relaksasi untuk me-ngurangi takut

Klien mampu mengontrol respon takut

Klien tidak melarikan diri

Durasi takut menurun

Klien kooperatif saat di-lakukan perawatan dan pengobatan

Anxiety control Tidur pasien adekuat

Tidak ada manifestasi fisik

Tidak ada manifestasi perilaku

Klien mau berinteraksi sosial

Coping enhancement

1. Kaji respon takut pasien : data objektif dan subyektif

2. Jelaskan klien / keluarga tentang proses penyakit

3. Terangkan klien / keluarga tentang semua pemeriksaan dan pengobatan

4. Sampaikan sikap empati (diam, memberikan sen-tuhan, mengijinkan mena-ngis, berbicara dll)

5. Dorong orang tua untuk selalu menemani anak

6. Berikan pilihan yang realistis tentang aspek perawatan

7. Dorong klien untuk melakukan aktifitas sosial dan komunitas

8. Dorong penggunaan sumber spiritual

Anxiety Reduction

1. Jelaskan semua prosedur termasuk perasaan yang mungkin dialami selama menjalani prosedur

2. Berikan objek yang memberikan rasa aman

3. Berbicara dengan pelan dan tenang

4. Membina hubungan saling percaya

5. Jaga peralatan pengobatan di luar penglihatan klien

6. Dengarkan klien dengan penuh perhatian

7. Dorong klien mengungkapkan perasaan, persepsi dan takut secara verbal

8. Berikan aktivitas / peralatan yang meng-hibur untuk mengurangi ketegangan

9. Anjurkan klien menggunakan teknik relaksasi

10. Anjurkan orang tua untuk membawakan mainan kesukaan dari rumah

11. Mengusahakan untuk tidak mengulang pengambilan darah

12. Libatkan orang tua dalam perawatan dan pengobatan

13. Berikan lingkungan yang tenang

14. Batasi pengunjung

6.Cemas orang tua b.d perkembangan penyakit anaknya (diare, muntah, panas, kembung)


Orang tua sering bertanya

Orang tua meng-ungkapkan perasaan cemas

Khawatir

Kewaspadaan me-ningkat

Mudah tersinggung

Gelisah

Wajah tegang, me-merah

Kecenderungan me-nyalahkan orang lain

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama X per-temuan kecemasan orang tua berkurang, dengan criteria :

Anxiety control Tidur adekuat

Tidak ada manifestasi fisik

Tidak ada manifestasi perilaku

Mencari informasi untuk mengurangi cemas

Menggunakan teknik re-laksasi untuk mengurangi cemas

Berinteraksi sosial

Aggression Control Menghindari kata yang meledak-ledak

Menghindari perilaku yang merusak

Mampu mengontrol ung-kapan verbal

Coping Mampu mengidentifikasi pola koping yang efektif dan tidak efektif

Mampu mengontrol ver-bal

Melaporkan stress / ce-masnya berkurang

Mengungkapkan mene-rima keadaan

Mencari informasi ber-kaitan dengan penyakit dan pengobatan

Memanfaatkan dukungan social

Melaporkan penurunan stres fisik

Melaporkan peningkatan kenyamanan psikisnya

Mengungkapkan membu-tuhkan bantuan

Melaporkan perasaan ne-gatifnya berkurang

Menggunakan strategi ko-ping efektifCoping enhancement

1. Kaji respon cemas orang tua

2. Jelaskan orang tua tentang proses penyakit anaknya

3. Bantu orang tua untuk mengenali penyebab diare.

4. Terangkan orang tua tentang prosedur pemeriksaan dan pengobatan

5. Beritahu dan jelaskan setiap perkem-bangan penyakit anaknya

6. Dorong penggunaan sumber spiritual

Anxiety Reduction

1 Jelaskan semua prosedur termasuk pera-saan yang mungkin dialami selama men-jalani prosedur

2 Berikan objek yang dapat memberikan ra-sa aman

3 Berbicara dengan pelan dan tenang

4 Membina hubungan saling percaya

5 Dengarkan dengan penuh perhatian

6 Ciptakan suasana saling percaya

7 Dorong orang tua mengungkapkan pera-saan, persepsi dan cemas secara verbal

8 Berikan peralatan / aktivitas yang meng-hibur untuk mengurangi ketegangan

9 Anjurkan untuk menggunakan teknik re-laksasi

10 Berikan lingkungan yang tenang, batasi pengunjung

7Kurang pengetahuan kli-en / orang tua tentang diare b.d kurang informa-si, keterbatasan kognisi, tak familier dengan sum-ber informasi.

Batasan Karakteristik :

Mengungkapkan ma-salah

Tidak tepat mengiku-ti perintah

Tingkah laku yang berlebihan (histeris, bermusuhan, agitasi, apatis)

Setelah dilakukan penjelasan selama X pertemuan klien / orang tua mengetahui dan memahami tentang penya-kitnya, dengan criteria :

Knowledge : Disease Process :

Mengetahui jenis / nama penyakitnya

Mampu menjelaskan pro-ses penyakit

Mampu menjelaskan fak-tor resiko

Mampu menjelaskan efek penyakit

Mampu menjelaskan tan-da dan gejala penyakit

Mampu menjelaskan komplikasi

Mampu menjelaskan ba-gaimana mencegah kom-plikasi

Knowledge : Health be-havors Mampu menjelaskan pola nutisi yang sehat

Mampu menjelaskan ak-tifitas yang bermanfaat

Mampu menjelaskan cara pencegahan diare

Mampu menjelaskan tek-nik manajemen stress

Mampu menjelaskan efek zat kimia

Mampu menjelaskan ba-gaimana mengurangi re-siko sakit

Mampu menjelaskan ba-gaimana menghindari lingkungan yang berba-haya (sanitasi kurang)

Mampu menjelaskan cara pemakaian obat sesuai resep

Teaching : Disease Process1. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan klien / orang tua tentang proses penyakitnya

2. Jelaskan patofisiologi diare dan ba-gaimana hal ini berhubungan dengan ana-tomi dan fisiologi dengan cara yang sesuai.

3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada diare dengan cara yang sesuai

4. Gambarkan proses penyakit diare dengan cara yang sesuai

5. Identifikasi kemungkinan penyebab de-ngan cara yang tepat

6. Bantu klien / orang tua mengenali faktor penyebab diare

7. Berikan informasi upaya-upaya mencegah diare : selalu merebus air minum, mencuci tangan sebelum makan, tidak makan di sembarang tempat, merebus dot / botol susu sebelum digunakan, memperhatikan kebersihan lingkungan dll

8. Berikan informasi pada klien / orang tua tentang kondisi / perkembangan kesehatan dengan tepat

9. Sediakan informasi tentang pengukuran diagnostik yang tersedia

10. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit

11. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan

12. Gambarkan pilihan rasional rekomendasi manajemen terapi / penanganan

13. Dukung klien/ orang tua untuk meng-eksplorasikan atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat

14. Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan dengan cara yang tepat

15. Instruksikan klien / orang tua mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan

16. Kuatkan informasi yang disediakan tim kesehatan yang lain dengan cara yang tepat

Teaching Procedur / Treatment1. Informasikan kepada klien dan orang tua kapan prosedur pengobatan akan di-laksanakan

2. Informasikan seberapa lama prosedur pengobatan akan dilakukan

3. Informasikan tentang peralatan yang akan digunakan dalam pengobatan

4. Informasikan kepada orang tua siapa yang akan melakukan prosedur pengobatan

5. Jelaskan tujuan dan alasan dilakukan prosedur pengobatan

6. Anjurkan kepada klien untuk kooperatif saat dilakukan prosedur pengobatan

7. Jelaskan tentang perasaan yang mungkin akan dialami selama dilakukan prosedur pengobatan

8.Pola nafas tidak efektif b.d perubahan membrane alveoler


Penurunan tekanan inspirasi / ekspirasi

Penurunan ventilasi per menit

Penggunaan otot na-fas tambahan

Pernafasan nasal fla-ring

Dispneu

Ortopneu

Penyimpangan dada

Nafas pendek

Posisi tubuh menun-jukkan posisi 3 poin

Nafas pursed-lip (de-ngan bibir)

Ekspirasi memanjang

Peningkatan diame-ter anterior-posterior

Frekuensi nafas

Bayi : < 25 atau > 60

1-4 th : < 20 atau > 30

5-14 th : < 14 atau > 25

> 14 th : < 11 atau > 24

Kedalaman nafas

Volume tidal de-wasa saat istira-hat 500 ml

Volume tidal ba-yi 6-8 ml/kg BB

Penurunan kapasitas vital

Timing rasio

Setelah dilakukan tindakan perawatan selama X 24 jam pola nafas efektif, dengan criteria :

Respiratory status : Airway patency :

Suara napas bersih

Tidak ada sianosis

Tidak sesak napas

Irama napas dan frekuensi napas dalam rentang nor-mal

Pasien tidak merasa ter-cekik

Tidak ada sianosis

Tidak gelisah

Sputum berkurang

Respiratory status : ventilation Respirasi dalam rentang normal

Ritme dalam batas normal

Ekspansi dada simetris

Tidak ada sputum di jalan napas

Tidak ada penggunaan otot-otot tambahan

Tidak ada retraksi dada

Tidak ditemukan dispneu

Dispneu saat aktivitas ti-dak ditemukan

Napas pendek-pendek ti-dak ditemukan

Tidak ditemukan taktil fremitus

Tidak ditemukan suara napas tambahan

Airway manajemen 1 Buka jalan napas, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu

2 Posisikan klien untuk memaksimalkan ventilasi

3 Identifikasi pasien perlunya pemasangan jalan napas buatan

4 Pasang mayo bila perlu

5 Lakukan fisioterapi dada bila perlu

6 Keluarkan secret dengan batuk atau suction

7 Auskultasi suara napas , catat adanya suara tambahan

8 Kolaborasi pemberian bronkodilator bila perlu

9 Monitor respirasi dan status oksigen

Respirasi Monitoring (3350)

1 Monitor rata-rata, ritme, kedalaman, dan usaha napas

2 Catat gerakan dada apakah simetris, ada penggunaan otot tambahan, dan retraksi

3 Monitor crowing, suara ngorok

4 Monitor pola napas : bradipneu, takipneu, kusmaull, apnoe

5 Dengarkan suara napas : catat area yang ventilasinya menurun / tidak ada dan catat adanya suara tambahan

6 K/p suction dengan mendengarkan suara ronkhi atau crakles

7 Monitor peningkatan gelisah, cemas, air hunger

8 Monitor kemampuan klien untuk batuk efektif

9 Catat karakteristik dan durasi batuk

10 Monitor secret di saluran napas

11 Monitor adanya krepitasi

12 Monitor hasil roentgen thorak

13 Bebaskan jalan napas dengan chin lift atau jaw thrust bila perlu

14 Resusitasi bila perlu

15 Berikan terapi pengobatan sesuai advis (oral, injeksi, atau terapi in-halasi)

Cough Enhancement1 Monitor fungsi paru-paru, kapasitas vital, dan inspirasi maksimal

2 Dorong pasien melakukan nafas dalam, ditahan 2 detik lalu batuk 2-3 kali

3 Anjurkan klien nafas dalam beberapa kali, dikeluarkan dengan pelan-pelan dan ba-tukkan di akhir ekspirasi

Terapi Oksigen1. Bersihkan secret di mulut, hidung dan tra-khea / tenggorokan

2. Pertahankan patensi jalan nafas

3. Jelaskan pada klien / keluarga tentang pentingnya pemberian oksigen

4. Berikan oksigen sesuai kebutuhan

5. Pilih peralatan sesuai kebutuhan : kanul nasal 1-3 l/mnt, head box 5-10 l/mnt, dll

6. Monitor aliran oksigen

7. Monitor selang oksigen

8. Cek secara periodik selang oksigen, air humidifier, aliran oksigen

9. Observasi tanda kekurangan oksigen : gelisah, sianosis dll

10. Monitor tanda keracunan oksigen

11. Pertahankan oksigen selama dalam trans-portasi

12. Anjurkan klien / keluarga untuk menga-mati persediaan oksigen, air humidifier, jika habis laporkan petugas

9.Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan O2, kelemahan

Batasan Karakteristik :

Laporan kerja : kele-lahan dan kelemahan

Respon terhadap akti-vitas menunjukkan na-di dan tekanan darah abnormal

Perubahan EKG me-nunjukkan aritmia / disritmia

Dispneu dan ketidak-nyamanan yang sangat

GelisahSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama x 24 jam, klien mampu mencapai : activity toleransi , dengan indikator :Activity tolerance Saturasi oksigen dalam batas normal ketika beraktivitas

HR dalam batas normal ketika beraktivitas

Respirasi dalam batas normal saat beraktivitas

Tekanan darah sistolik dalam batas normal saat beraktivitas

Tekanan darah diastolik dalam batas normal saat beraktivitas

EKG dalam batas normal

Warna kulit

Usaha bernafas saat beraktivitas

Berjalan di ruangan

Berjalan jauh

Naik tangga

Kekuatan ADL

Kemampuan berbicara saat latihan

Activity therapy1 Catat frekuensi jantung irama, perubahan tekanan darah sebelum, selama, setelah beraktivitas sesuai indikasi

2 Tingkatkan istirahat, batasi aktivitas dan berikan aktivitas senggang yang tidak berat

3 Batasi pengunjung

4 Monitor / pantau respon emosi, fisik, sosial dan spiritual

5 Jelaskan pola peningkatan aktivitas secara bertahap

6 Bantu klien mengenal aktivitas dengan penuh arti

7 Bantu klien mengenal pilihan untuk baktivitas

8 Bantu klien mengenal dan memperoleh akal, sumber yang dibutuhkan untuk keinginan beraktivitas

9 Tentukan kien komitmen untuk me-ningkatkan frekuensi dan atau jarak un-tuk aktivitas

10 Kolaborasi yang berhubungan dengan fisik, terapi rekreasi, pengawasan program aktivitas yang tepat

11 Bantu klien membuat rencana yang khusus untuk pengalihan aktivitas rutin tiap hari

12 Bantu klien / keluarga mengenal ke-kurangan mutu aktivitas

13 Latih klien / keluarga mengenai peran fisik, sosial, spiritual , pengertian aktivitas didalam pemeliharaan kesehatan

14 Bantu klien / keluarga menyesuaikan ling-kungan dengan keinginan aktivitas

15 Berikan aktivitas yang meningkatkan perhatian dalam jangka waktu tertentu

16 Fasilitasi penggantian aktivitas ketika klien sudah melewati batas waktu, energi dan pergerakan

17 Berikan lingkungan yang tidak berbahaya untuk berjalan sesuai indikasi

18 Berikan bantuan yang positif untuk partisipasi didalam aktivitas

19 Bantu klien menghasilkan motivasi sendiri

20 Monitor emosi, fisik, sosial, dan spiritual dalam aktivitas

21 Bantu klien / keluarga monitor men-apatkan kemajuan untuk mencapai tujuan

Dysrhythmia management Aktivitas :

1. Mengetahui dengan pasti klien dan ke-luarga yang mempunyai riwayat penyakit jan-ung

2. Monitor dan periksa kekurangan oksigen keseimbangan asam basa, elektrolit.

3. Rekam EKG

4. Anjurkan istirahat setiap terjadi serangan.

5. Catat frekuensi dan lamanya serangan .

6. Monitor hemodinamik.

Jumlah

berlebihan

M

A

K

A

N

A

N

Sanitasi

kurang

Keracunan

Basi

Perilaku tak higienis

Alergi

Psikis

Intoleransi :

laktosa,pro-tein, lemak)

PAGE 24MAHASISWA PRANERS STIKES WIRA HUSADA/MANKEP/KELOMPOK IIIA/2007

Diare Cair Akut

Documents