Diagnosis malaria

Page 1

Diagnosis & Tatalaksana Malaria:

Komplikata dan Non-KomplikataDr. P ranti Sri Mulyani

Subdit Pengendalian Malaria, Dit PPBB

8 Desember 2011

Page 2

KEBIJAKAN PENGOBATAN MALARIA

I. Diagnosa malaria harus terkonfirmasi

STOP MALARIA KLINIS

Page 3

KEBIJAKAN II. Pengobatan: Artemisinin-based Combination Therapy

(ACT)

STOP MONOTHERAPY

Page 4

Diagnosis Malaria

Page 5

Etiologi

• Plasmodium vivax• Plasmodium ovale• Plasmodium malariae• Plasmodium falcifarum• Plasmodium knowlesi Kalimantan

(semula pd primata 6 Kasus pd manusia)

Page 6

• P. knowlesi Misdiagnosis sebagai malaria malariae mikroskopik menyerupai P. malariae

• Klinis TIDAK seperti malariae, demam tiap 24 jam, diarea, nyeri abdomen dan ditemukan hiperparasitemia > 250.000/uL

• Dapat memberikan komplikasi ikterik, hipotensi, gagal ginjal, serebral dan gagal pernafasan

• Diagnosa pasti identifikasi dengan PCR

Page 7

Diagnosis• Anamnesis: trias malaria, riwayat

berpergian, OAM dll

• Pemeriksaan Fisik: suhu, anemia(pucat) hepatosplenomegali

• Penunjang: DPL, hapus darah tebal-tipis, Rapid test

• Diagnosis Definitif harus didasarkan pemeriksaan sediaan darah

Page 8

Pola Demam Malaria

8

P. vivax

P. malariae

P. falciparum

Page 9

Pasien malaria.. Menggigil, berselimut lengkap

Page 10

Page 11

DETEKSI DINI KASUS MALARIA

DEMAM TIFOID

Limpa, Hati, Ikterik, Petekien, Urin, Gangguan kesadaran

DEMAM DENGUEMALARIA Mikroskop / RDT

Demam/Riwayat Demam,Sakit kepala

Pengobatan Malaria

Anamnesa

Pemeriksaan Fisik

Trias Malaria

Riwayat Perjalanan

Berkemah/Berburu/

Riwayat Pakai Obat Malaria

Pendatang/Pelancong

Keadaan non-imun

Keluhan Abdomen

Bradikardi relatif

Coated tounge

Nyeri Otot

Rash petekien

Tes Rumpel Leede

Perdarahan

LEPTOSPIROSIS

Nyeri Otot

Nyeri Betis

Trias MalariaPucat/ anemisSplenomegali

Page 12

LABORATORIUM MALARIA

• MIKROSKOPIK MALARIA – Tetes Tebal ( DDR)– Hapusan Tipis– Hitung Parasit

• Rapid Diagnostic Test (RDT) – Tes Cepat– Paracheck– PF test– Parascreen– Smart, dll

Page 13

Tatalaksana MalariaNon-komplikata

Page 14

Malaria tanpa Komplikasi

1. Infeksi P.vivax atau P.ovale

2. Infeksi P.malariae

3. Infeksi P.falciparum ringan – sedang

4. Infeksi campur P.falciparum dan P.vivax

Page 15

Prinsip Pengobatan• Radikal membunuh semua stadium parasit• Obat anti-malaria:

– Kesembuhan klinis– Kesembuhan parasitologik– Memutuskan rantai penularan

• Penyesuaian dosis dengan BB• Ingat efek samping muntah gangguan

absorbsi menurunkan efektifitas pengobatan kegagalan dan resistensi

• Pilihan pertama ACT (artemisinin combination therapy)

Page 16

KENAPA HARUS ACT ??

Page 17

Resistensi P. falciparum di Dunia

WHO, 2004

Page 181973Resistensi CQ

2004 ACT (artesunate + amodiaquine

2008 DHP di Papua and Papua Barat

2011 DHP secara nasional

Perubahan Kebijakan OAM

Page 19

Artemisinin and its derivatives

Produce very rapid resolution of fever and parasitaemia - Excellent for severe malaria

Very low toxicity, well tolerated

Page 20

Sebagai obat demam lebih dari seribu tahun yang lalu.

Isolasi pertama di China pada tahun 1972.

Asal dari ekstrak tumbuhan Artemisia Annua (qinghaosu)

Riset farmakologi, toxikologi & klinik sejak tahun 1976.REKOMENDASI WHO

Page 21

Page 22

• Spesifisitas luas terhadap berbagai stadium parasit malaria

• Mampu menghambat produksi gametosit

Lebih efektif daripada antimalaria lain• Derivat :

– Dihidroartemisinin– Artesunate– Artemether– Co-artemether– Arteether

ARTEMISININ

Relatif lebih poten daripada artemisinin

Page 23

Artemisinin…(2)• Segi farmakologis:

– Tidak perlu penyesuaian dosis pada gangguan fungsi hati & ginjal

– Tidak ditemukan interaksi obat & efek samping yang bermakna secara klinis

– T½ sangat pendek Diberikan dalam jangka waktu lebih panjang mencegah kekambuhan

Mencegah timbulnya resistensi

Kombinasi Artemisinin& antimalaria lain

Mekanisme kerja yang berbeda

Durasi pemberian

obat <

T½ >

Page 24

Kombinasi Artemisinin dengan Obat Lain

Page 25

ACT

Page 26

Arthemisinin-based Combination Therapy

Nama Obat Komposisi Bentuk Sediaan

Artemether + lumefantrine

20 mg + 120 mg Fixed dose tablets

Artesunate + amodiakuin

25 mg + 67,5 mg

Fixed dose tablets50 mg + 135 mg

100 mg + 270 mg

50 mg + 150 mg (base) Co-blistered tablets

Artesunate + meflokuin

200 mg + 250 mg Co-blistered tablets

Dihidroartemisinin + piperakuin

40 mg + 320 mg Fixed dose tablets

Artesunate + sulfadoksin / pirimetamin

50 mg + 500/25 mg Co-blistered tablets

Data WHO mengenai ACT yang tersedia per 2009

World Health Organization. Antimalarial medicines procured by WHO. 2009

Page 27

Efek Samping• Umumnya bersifat ringan & dapat ditoleransi

Obat Efek Samping

Efek Samping

BeratArtemether + lumefantrine

Pusing, Palpitasi

Gangguan pendengaran

Artesunate + meflokuin

Muntah, anoreksia, diare

Tidak diketahui

Page 28

PILIHAN PERTAMA: ACT

satu kali/hari selama 3 hari

+

PRIMAKUIN

dosis 0.25 mg/kgBB/hari selama 14 hari

Pengobatan Inf P. vivax / P. ovale

Page 29

Sediaan ACT• Kombinasi artesunat (200 mg/hari selama

3 hari) + amodiakuin (600 mg/hari selama 3 hari) Arsuamon

• Dihidroartemisinin 40 mg + piperakuin 320 mg; (2- 4 mg /kgBB; 16 – 32 mg / kgBB)dewasa 3-4 tablet selama 3 hari Diartep/Arterakine/Darplex

• Artemeter 20 mg + lumefantrin 120 mg; 2x4 tablet selama 3 hari Co-artem (swasta)

Page 30

Hari Jenis obatJumlah tablet perhari menurut kelompok

umur0 -1

Bulan2 -11Bulan

1 - 4tahun

5 - 9tahun

10 -14tahun

> 15tahun

0-4 kg 4-10 kg

10-20 kg

20-40 kg

40-60 kg

>60 kg

1

Artesunat ¼ ½ 1 2 3 4Amodiakui

n¼ ½ 1 2 3 4

Falc : Primakuin - - ¾ 1 ½ 2

2 – 3

2

Artesunat ¼ ½ 1 2 3 4Amodiakui

n¼ ½ 1 2 3 4

3Artesunat ¼ ½ 1 2 3 4Amodiakui

n¼ ½ 1 2 3 4

1-14Vivax :

Primakuin - - ¼ ½ ¾ 1

Page 31

Hari Jenis obat

Jumlah tablet perhari menurut kelompok umur

0 -1Bula

n

2 -11

bulan

1 - 4tahu

n

5 - 9tahu

n

10 -14

tahun

> 15tahun

0-5 kg

6-10 kg

11-7 kg

18-30 kg

31-40 kg

41-60 kg

60-80 kg

>80 kg

1

DHP¼ ½ 1 1,

5 2 3 4 5

Falc: Primakui

n- - ¾ 1

½ 2 2 – 3

2- 3 DHP ¼ ½ 1 1,5 2 3 4 5

1-14

Vivax :Primakui

n- - ¼ ½ ¾ 1 1 1

Page 32

PILIHAN LAIN : KINA + PRIMAKUIN

Kina sulfat: 3x400-600 mg/hari selama 7 hari (200 mg/tab)

Dikombinasi dg antibiotik :• Doxi (2 kali/hari, KI : ibu hamil & menyusui,

anak<8th, gangguan fungsi hati dan ginjal)• Tetra (Dosis 4 kali/hari, KI : idem)Tidak untuk

profilaksis• Clindamisin (2-4kali/hari, untuk ibu hamil dan

neonatal)Primakuin: 0,25 mg/kgBB/hari selama 14 hari

Pengobatan Inf P. vivax / P. ovale

Page 33

Pengobatan Inf P. malariae

• Sama dengan pengobatan Inf P.vivax/ P.ovale, namun TANPA primakuin

Pilihan Pertama:

ACT : single dose/hari selama 3 hari

Pilihan Lain:

Kina : 3 x 400-600 mg /hari selama 7 hari + antibiotik

Page 3434

PILIHAN PERTAMA :• Arterakine (=dihidroartemisinin 40 mg+piperakuin

320 mg) 3-4 tablet/hari selama 3 hari• Kombinasi artesunat (200 mg/hari selama 3 hari) +

amodiakuin (hari 1 - 3=@ 600 mg)• Co-artem (= artemeter 20 mg+lumefantrin 120 mg)

2x4 tablet selama 3 hari• Primakuin 0,75mg/kgBB 1 hari utk P. falc• Mixed infection Primakuin 0,25 mg/kgBB (H1-H14)

Pengobatan Inf P. falciparum Ringan/ Sedang, Inf Campur P. falciparum dan P.

vivax

Page 35

PILIHAN LAIN = lini 2 (bila tdk ada/gagal dg ACT)

Kina : 3 x 3 tablet (600 mg)/hari selama 7 hari)

+

Doksisiklin : 2 x 1 tablet (100mg)/ hari selama 7 hariatau

Tetrasiklin : 4 x 250 mg/ hari selama 7 hari

+

Primakuin : 3 tablet/0,75 mg/kgBB/hari (75mg ~ 45 mg basa) H1, Bila infeksi campur: 0,25 mg/ kgBB/hari H1 – H14

Page 36

• Semua ibu hamil di daerah berisiko penularan malaria pada kunjungan pertama (K1) di Ante Natal Care dilakukan skrining pemeriksaan laboratory (RDT atau mikroskopis).

• Pengobatan Pf :– < 3 bulan : Kina tablet + Klindamicin.– > 3 bulan : DHP atau Artesunat+Amodiakuin

tab. Pengobatan Pv tanpa komplikasi = Pf tanpa

Klindamisin– Ibu hamil tidak boleh diberikan Primakuin.

MALARIA DALAM KEHAMILAN

Page 37

Tatalaksana MalariaKomplikata

Page 38

Malaria Komplikata• Dahulu hanya disebabkan oleh

Plasmodium falciparum• Penemuan sekarang, malaria berat juga

dapat disebabkan oleh: P.vivax dan P.knowlesi

• Manifestasi bervariasi tergantung organ vital yang terlibat

• Biasanya timbul pada kasus Plasmodium falciparum ringan-sedang yang terlambat ditangani dengan baik

Page 39

400 GigitanNyamuk

200 Meng-infeksi Manusia

100 MalariaKlinis/ non-komplikata

2 – 6 %Malaria Komplikata

Kematian

10 – 50 %

Page 40

Manifestasi Klinis Malaria Komplikata

Page 41

Page 42

Faktor Predisposisi

• Anak usia balita

• Wanita hamil• Penderita dengan imunokompromais• Penduduk daerah endemis yang telah

lama meninggalkan daerah tersebut dan kembali lagi

• Turis atau wisatawan dari daerah hipoendemis

Page 43

Diagnosis Malaria Komplikata (1) Ditemukan bentuk aseksual parasit malaria

ditambah minimal satu keadaan berikut :• Manifestasi klinis:

– Kelemahan otot (tanpa kelainan neurologis)– Gangguan kesadaran– ARDS– Kejang berulang– Gangguan sirkulasi– Edema paru (secara radiologis)– Perdarahan spontan– Ikterus dan disertai bukti disfungsi organ lain– Hemoglobinuria– Hiperpireksia (dewasa > 400C, anak > 410C

Page 44

• Laboratorium:– Anemia berat (Hb<5 g/dl atau Ht <15)

– Hipoglikemia

– Asidosis

– Gangguan ginjal

– Hiperlaktatemia

– Hiperparasitemia >5% pada daerah hiperendemis (non imun) atau >2% pada daerah hipoendemis

Diagnosis Malaria Komplikata (2)

Page 45

Diagnosis Banding Malaria Komplikata:

• Malaria Cerebral: encepalitis/ meninggitis (bakteri, virus, jamur), ggn metabolik, stroke, intoksikasi alkohol/obat, trauma kepala.

• Malaria dengan ikterus :leptospirosis, hepatitis tifosa, kolelitiasis dll.

• Malaria algid : Sepsis bakterial berat, IMA, dehidrasi berat , perdarahan tersembunyi dll.

• Edema paru :pnemonia aspirasi, kelebihan cairan, intoksikasi obat, dll.

Page 4646

Tatalaksana Malaria KomplikataPrinsip: Early Diagnosis & Prompt Treatment • Mencegah malaria falciparum tanpa

komplikasi menjadi malaria falciparum berat.

• Mencegah dan memperkecil risiko kematian pada malaria berat

CEPAT

TEPAT

Page 4747

Pengobatan Malaria Komplikata

• Prinsip penanganan:–Suportif–Spesifik: anti malaria–Komplikasi

Page 48

Terapi Suportif pada

Malaria Komplikata

Page 49

Suportif

• Kasus malaria komplikata membutuhkan dukungan intensif

• Sebaiknya dirawat

RUJUK KE FASILITAS ICU

WHO. Management of severe malaria, a practical handbook. 2nd edition. 2000

Page 50

Monitoring

• Tanda vital:– Kesadaran– Temperatur– Nafas frekuensi dan kedalaman– Tekanan darah dan nadi

• JVP• Diuresis• Status parasitemia

Setiap 4-6jam

selama 48 jam pertama

WHO. Management of severe malaria, a practical handbook. 2nd edition. 2000

Page 51

Suportif

• Cairan asam-basa & elektrolit:– Hitung balance cairan

– Monitor kecepatan infus cairan

• Nutrisi hipoglikemi

• Penanganan demam:– Antipiretik: paracetamol 15 mg/kgBB

– Kompres dan pakaian tipis

WHO. Management of severe malaria, a practical handbook. 2nd edition. 2000

Page 52

Suportif• Penanganan kejang:

– Atasi hiperpireksia dan hipoksia

– Diazepam 10-20mg IV atau per rektal

• Pemantauan Lab:– Darah lengkap

– Fungsi ginjal (Ur, Cr)

– Elektrolit (Na, K, Cl)

– Fungsi hati

– GDS

– Analisi gas darah

WHO. Management of severe malaria, a practical handbook. 2nd edition. 2000

Page 53

Obat Anti-malariapada Malaria Komplikata

Page 54

Obat anti-malaria

• Pada kasus curiga malaria komplikata, bila konfirmasi mikroskopik tidak ada RDT (ICT) diberikan obat antimalaria pada kondisi darurat

• Sediaan intravenous• Bila tidak ada fasilitas rawat I.M atau supp• Penyesuaian dosis dihitung berdasarkan berat

badan

WHO. Management of severe malaria, a practical handbook. 2nd edition. 2000

Page 5555

Pengobatan Malaria Komplikata: Antimalaria (1)

• Artemisin – Artemeter : 1 amp = 80 mg

• Hari I : 3,2mg/kgBB/12jam (2 x 1,6mg/kgBB/12jam;im) 2x1amp• Hari II – IV : 1,6mg/kgBB/hari/im 1 amp

atau

– Artesunate : 1vial = 60 mg• Dosis awal : 2,4mg/kgBB/iv → jam ke 0 sehari 3x2 vial• Diikuti : 2,4mg/kgBB/iv → jam ke 12 & 24• Selanjutnya : 2,4mg/kgBB/hr/iv s/d hr ke 7 sehari 1x2 vial

– Setelah os sadar dgn pemberian artemisin im /iv dapat dilanjutkan dengan obat anti-malaria oral (ACT) kombinasi:

• Artesunat + amodiakuin atau kombinasi ACT lain• Kina tab + Tetrasiklin/ Doksisiklin/ Klindamisin

Page 56

Page 57

Page 5858

• Kina HCl

– Kina HCl 25% dengan loading dose 20mg/kgBB dalam 4 jam pertama dilanjutkan dosis 10mg/kgBB (500mg) dilarutkan dalam 250-500cc Dextrose 5% :

• Diberikan dalam 4 jam dan diulang setiap 8 jam atau

• Diberikan dalam 8 jam dan diulang setiap 8 jam

• Jangan diberikan bolus karena toksik untuk jantung

– Bila sadar dan dapat minum obat dilanjutkan dgn tab kina dgn dosis 10mg/kgBB/setiap 8jam, kombinasi dengan tetrasiklin/ doksisiklin/ klindamisin

– Total pemberian kina: iv + oral = 7 hari

Pengobatan Malaria Komplikata: Antimalaria (2)

Page 59

Kina HCl

Page 60

Jenis OAM Malaria Komplikata

Quinine vs Artemisinin ( ARTM , ARTS )Artemeter cenderung memiliki mortalitas

yang lebih rendah, namun perbaikan koma lebih panjang dan lebih sering kejang

Artemisinin lebih baik dari Kina (Penelitian SEQUAMAT )

Page 61

Faktor Prognosis• Kecepatan diagnosis dan pengobatan

Semakin cepat pengobatan semakin rendah

mortalitas

• Kegagalan fungsi organ

Semakin sedikit organ vital terlibat, makin

baik prognosis

• Kepadatan parasit

Prognosis buruk bila parasite count tinggi dan

terdapat skizon pada darah tepi

Page 62

Prognosis :

• Indikator klinis:

- Derajat kesadaran prog jelek

- GGA +edema prog jelek

- asidosis berat prog jelek

- gagal nafas prog jelek

- perdarahan mortalitas >>

- Imun (splenektomi, steroid, dll)prog jelek

Page 63

Kesimpulan• Malaria penyakit endemis di Indonesia

beban morbiditas dan mortalitas

• Diagnosis cepat dan tepat: anamnesis, PF, penunjang (sediaan hapus darah)

• Tatalaksana malaria non-komplikata: radikal membunuh semua stadium parasit

• Pilihan pertama ACT

• Tatalaksana malaria komplikata: suportif, terapi komplikasi, dan kausal (ACT parenteral)

Page 64

TERIMA KASIH