Top Banner

of 33

Diagnosa Nanda 2009-2011

Feb 26, 2018

Download

Documents

Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
  • 7/25/2019 Diagnosa Nanda 2009-2011

    1/33

  • 7/25/2019 Diagnosa Nanda 2009-2011

    2/33

    1. BERSIHAN JALAN NAPAS INEFEKTIF

    Diagnosa

    Keperawatan

    Definisi Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi

    Bersihan jalan nafas Inefektif

    Berhubungan dengan:Retensi sekretSpasme jalan nafasMucus berlebihanEksudat di alveoliAdanya jalan nafas buatan,

    missal trakeostomiAlergi (asma)

    COPDHyperplasia dinding bronchial InfeksiDisfungsi neuromuscular

    Ketidakmampuan untukmembersihkan secret atauadanya obstruksi padajalan nafas untukmempertahankan bersihanjalan nafas.

    Ditandai dengan:BatukSuara nafas tambahan

    Perubahan RRPerubahan pola nafasSianosisKesulitan berbicara DispneaAdanya sputumOrthopneaGangguan pemenuhan

    istirahat

    Tujuan: setelah dilakukan tindakankeperawatan 1x24 jam, jalan nafastetap efektif

    Kriteria hasil:Batuk (-)Tidak ada suara nafas tambahan

    (rhonki, wheezing)Ekspansi dada maksimal

    (pernafasan dalam) dan simetris

    RR=12-20x/menitPola nafas regularSianosis (-)Tidak mengalami kesulitan

    berbicaraDispnea (-)Sputum (-)Orthopnea (-)Tidak mengalami gangguan

    pemenuhan istirahat

    Monitoring:1. Frekuensi, kedalaman, dan kesimetrisan pernafasan.2. Warna kulit (adanya sianosis)3. Auskultasi bunyi nafas4. Catat ada tidaknya suara nafas tambahan5. Evaluasi reflek batuk

    Mandiri:6. Tinggikan kepala tempat tidur atau posisikan klien

    semifowler7. Lakukan penghisapan secret (suction) sesuai kebutuhan,

    catat warna dan jumlah secret/sputum

    Pendidikan kesehatan:1. Ajari cara batuk efektif2. Ajari tehnik nafas dalam3. Anjurkan klien untuk minum minuman hangat

    Kolaborasi:1. Berikan obat-obatan mukolitik sesuai indikasiBerikan oksigen sesuai indikasi

  • 7/25/2019 Diagnosa Nanda 2009-2011

    3/33

    2. POLA NAPAS INEFEKTIF

    Diagnosa Keperawatan Definisi Tujuan & Kriteria Hasil IntervensiPola Napas Inefektif

    Berhubungan dengan:KecemasanPosisi tubuhDeformitas tulang rusukDeformitas dinding dadaKerusakan kognitif KelelahanHiperventilasiSindrom hipoventilasi

    Kerusakan musculoskeletalGangguan neurologiDisfungsi neuromuscularObesitas NyeriKerusakan persepsiKelelahan otot respirasiSpinal cord injury

    Inspirasi dan/atau ekspirasitidak menunjukkan ventilasiyang adekuat.

    Ditandai dengan:Perubahan kedalaman

    pernafasanBradipneapenurunan kapasitas vitaldispneaOrthopneaEkspirasi yang memanjang

    Pernafasan melalui mulutTakipneaPenggunaan otot bantu

    pernafasan

    Tujuan: setelah dilakukan tindakankeperawatan 3x24 jam, pola nafasmenjadi efektif.

    Kriteria hasil:Ekspansi dada maksimal

    (pernafasan dalam)Tidak ada perubahan ekskursi

    dadaBradipnea (-)RR=12-20x/menitDispnea (-)

    Orthopnea (-) Inspirasi : ekspirasi = 1 : 2Pernafasan mulut (-)Takipnea (-)Tidak ada penggunaan otot bantu

    pernafasan

    Monitoring1. Pola nafas, hitung dan catat frekuensi

    pernafasan2. Tanda-tanda distress pernafasan (kelelahan,

    dispnea, takipnea, bradipnea, retraksi ototdada, sianosis)

    Mandiri:1. Atur posisi head up/semifowler 45

    derajat

    2. Pertahankan kepatenan jalan nafas misal,dengan penghisapan secret/sputum(suction) sesuai kebutuhan

    Pendidikan kesehatan:1. Ajari tehnik nafas dalam

    Kolaborasi:1. Berikan oksigen sesuai indikasi2. Berikan obat-obatan sedasi/muscle

    relaxan/bronkodilator sesuai indikasi

  • 7/25/2019 Diagnosa Nanda 2009-2011

    4/33

  • 7/25/2019 Diagnosa Nanda 2009-2011

    5/33

    4. RISIKO ASPIRASIDefinisi Tujuan &

    Kriteria Hasil

    Intervensi

    Keadaan

    individu yang

    berada pada

    resiko

    masuknya

    sekresi

    gastrointestina

    l, sekresi

    orofaring,

    benda padat

    atau cairan

    kedalam

    saluran

    trakeobrankial

    .

    Bising Usus (+): 5- 35 X/menit

    Reflek Muntah (-)

    Reflekbatuk/tersedak (-)

    Reflek menelan(+)

    Jalan nafas paten(+)

    RR : 12 - 20

    X/menit Bunyi paru

    bersih: Wheezing (-) Ronchi (-)

    Bertoleransiterhadap asupanoral dan atauenteral (+)

    Pengosongan

    lambung (+) Tonus otot 5-5-5-

    5

    Monitoring:1. Pantau tingkat kesadaran , reflek batuk, reflek muntah, dan kemampuan menelan.2. Pantau tanda-tanda aspirasi selama proses pemberian makan, batuk, tersedaak, dan salivasi.3. Verifikasi penempatan selang enteral sebelum pemberian makan dan pemberian pengobatan.4. Evaluasi tingkat kenyamanan keluarga tentang pemberian makanan , pengisapan, penempatan posisi pasien dan

    seterusnya.5. Pantau status pernapasan (sebelum dan sesudah pemberian pengobatan)Mandiri:

    1. Berikan waktu kepada pasien untuk menelan.2. Sediakan kateter pengisap disamping tempat tidur dan lakukan pengigsapan selama makan,sesuai dengan kebutuhan.

    3. Libatkan keluarga selama pasien makan.4. Berikan dukungan dan keyakinan.5. Tempatakn pasien pada posisi semi-Fowler atau Fowler tinggi saat makan, jika memungkinkan.6. Tempatkan pasien yang tidak mampu duduk tegak dengan posisi miring kekiri.7. Tinggikan bagian kepala tempat tidur selama 30-45 menit setelah pasien makan8. Potong makanan sampai menjadi bentuk yang kecil-kecil9. Berikan makanan pada jumlah yang sedikit10. Hindari cairan atau penggunan agen pengental11. Potong atau haluskan pil sebelum diberikan12. Sediakan penguatan yang positif atas usaha pasien untuk menelan secara mandiri.

    13. Gunakan spuit jika dibutuhkan saat memberi makan pasien.14. Variasikan konsistensi makanan untuk mengidentifikasikan jenis makanan yang lebih mudah ditoleransi pasien.Pendidikan Kesehatan:1. Ajarkan kepada keluarga tentang teknik pemberian makan melalui selang (NGT)/menelan.2. Instruksikan kepada keluarga tentang penggunaan penghisap untuk membersihkan secret.3. Meninjau ulang dengan pasein/keluarga tentang tanda serta gejala aspirasi dan cara-cara pencegahan.4. Bantu keluarga untuk membuat rencana kedaruratan bila pasien mengalami aspirasi dirumah.

    kolaboratif :1. Kolaborasi pemberiian diit yang tepat serta kebutuhan kalori yang diperlukan.

  • 7/25/2019 Diagnosa Nanda 2009-2011

    6/33

    5. GANGGUAN MENELAN

    Diagnosa

    Keperawatan

    Definisi Tujuan &

    Kriteria Hasil

    Intervensi

    Ganggan menelan,berhubungan dengan :1. akalasia

    2. kelainan anatomis bawaaan3. masalah perilaku makan4. paralysis serebral5. kondisi hipotonia signifikasi6. penyakit jantung congenital7. tekanan syaraf cranial8. perlambatan perkembangan9. trauma eksternal10. penyakit refluks

    gastroesofagus

    11. obstruksi mekanik (edema,slang trakeostomy, tumor)

    12. kelainan rongga nasofaringatau nasal

    13. kerusakan neuromuscular(penurunan atau hilangnyareflek muntah, penurunankekuatan ataupenyimpangan keterlibatanotot pada mastikasi,

    persepsi, dan paralisisfasial)

    14. ketidaknormalan ronggamulut atau orofaring

    15. gangguan pernafasan16. kelainan esophagus, laring,

    dan trakea17. anomali jalan nafas atas

    Fungsi

    mekanisme

    menelan

    yang tidak

    normal,

    berhubung

    an dengan

    defisit

    struktur

    fungsi oral,

    faring atau

    esophagus.

    Tujuan : fungsi

    menelan

    sudah baik

    / maksimal

    Kriteria hasil :

    Makan tanpa

    tersedak atau

    respirasi

    Tidak ada

    kerusakan otot

    tenggorok atau

    fasial, menelan,

    menggerakkan

    lidah, atau

    reflek muntah

    Monitor :

    1. Pantau tingkat kesadaran, rfleks batuk, refleks muntah dan kemampuan menelan

    2. Pantau adanya tanda dan gejalah aspirasi

    3. Pantau gerakan lidah pasien saat makan

    4. Pantau adanya penutupan bibir saat makan, minium dan menelan

    5. Kaji mulut dari adanya makanan setelah makan

    Mandiri :

    1. Posisikan pasien 900

    2. Berikan makan dengan porsi sedikit

    3. Berikan perawatan mulut

    4. Hindari penggunaan sedotan

    5. Bantu pasien untuk memposisikan kepala fleksi kedepan untuk menyiapkan menelan

    Pendidikan kesehatan:

    Ajarkan pasien/keluarga terhadap perawatan tentang tindakan kegawatan terhadap tersedak

    Kolaborasi :

    1. Konsultasi dengan ahli gizi tentang makanan yang dapat mudah di telan2. Kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain (ahli terapi okupasi, ahli patologi wicara)

    untuk memberikan kontinuitas perencanaan rehabilitasi pasien

    3. Kolaborasi dengan ahli terapi wicara untuk mengajarkan keluarga pasien tentang

    program latihan menelan.

  • 7/25/2019 Diagnosa Nanda 2009-2011

    7/33

  • 7/25/2019 Diagnosa Nanda 2009-2011

    8/33

    7. DIARE

    Diagnosa

    Keperawatan

    Definisi Tujuan & Kriteria

    Hasil

    Intervensi

    Diare b.d

    - Ansietas

    - Stress tinggi

    - Radiasi

    - Racun

    - Perjalanan

    - Pemasukan

    makanan lewat

    selang(NGT)

    - efek obat-obatan

    - inflamasi

    - iritasi

    - proses infeksi

    - malabsorbsi

    - penyalahgunaan

    alcohol- penyalahgunaan

    obat-obat laksatif

    Kondisi

    dimana

    konsistensi

    BAB yang

    tidak

    berbentuk atau

    cair

    Bising Usus (+): 5 - 35

    X/menit

    Nyeri abdomen(-)

    TTV dalam batas normal

    TD : 100-140/60-90mmHg

    RR : 12-20 x/mnt

    N : 60-100 x/mnt

    S : 36,5 37,5 C

    Turgor kulit kembali

    dalam < 2 detik

    Membran mukosa bibir

    lembab

    Mata tidak cowong

    Distensi abdomen(-)

    Tidak ada tanda infeksi

    (rubor,dolor,kalor,tumor,

    fungsiolesa)

    Monitoring:

    1. Pantau intake dan output

    2. Pantau status psikologis klien terhadap stressor tinggi

    3. Pantau adanya tanda-tanda infeksi

    4. Timbang berat badan setiap hari jika memungkinkan

    5. Mengukur tanda-tanda vital

    Mandiri:

    1. Libatkan keluarga selama pasien makan.

    2. Berikan dukungan dan keyakinan.

    Pendidikan untuk pasien/keluarga:

    1. Ajarkan keluarga untuk memberi minum banyak pada klien, 2-3 lt/hr

    2. Bantu keluarga untuk membuat rencana kedaruratan bila pasien mengalami

    diare yang berlebihan dirumah.

    Kolaboratif :

    1. Kolaborasi pemberiian diit yang tepat serta kebutuhan kalori yang diperlukan.

    2. Kolaborasi pemeriksaan laboratorium serum elektrolit (Na, K,Ca, BUN)

    3. Kolaborasi pemberian cairan parenteral ( IV line ) sesuai dengan umur

    4. Kolaborasi pemberian obat-obatan : (antisekresin, antispasmolitik, antibiotik)

  • 7/25/2019 Diagnosa Nanda 2009-2011

    9/33

    8. RETENSI URIN

    Diagnosa

    Keperawatan

    Definisi Tujuan & Kriteria

    Hasil

    Intervensi

    Retensi Urin b.d

    Obstruksi Tekanan uretra yang

    meningkat

    Sphingter yang keras

    Suatu keadaan

    dimana adanya

    penumpukan urine

    didalam kandung

    kemih dan ketidak

    sanggupan

    kandung kemih

    untuk

    mengosongkan diri.

    Distensi blader (-)

    TTV TD: 100-140/60-90

    mmHg

    Nadi: 60-100 X/menit

    RR: 12 20 X/menit

    Disuria (-)

    Hematuria (-)

    Produksi Urine 0,5-1

    cc/kgBB/jam

    Intake dan output cairan

    seimbang

    Monitoring

    Pantau output urine klien Pantau adanya distensi pada blader

    Observasi keluhan nyeri pada saat berkemih

    Observasi adanya hematuria

    Mengukur intake dan output cairan.

    Mengukur tanda-tanda vital

    Pendidikan untuk pasien /Keluarga

    Ajarkan klien teknik relaksasi untuk mengurangi nyeri

    Kolaboratif :

    Kolaborasi dalam pemasangan kateter urine.

    Kolaborasi dalam pemberian obat-obatan

    Kolaborasi pemberiian diit yang tepat serta kebutuhan kalori yangdiperlukan.

  • 7/25/2019 Diagnosa Nanda 2009-2011

    10/33

  • 7/25/2019 Diagnosa Nanda 2009-2011

    11/33

    10. DEFISIT VOLUME CAIRAN

    Diagnosa

    Keperawatan

    Definisi Tujuan & Kriteria

    Hasil

    Intervensi

    Defisit volumecairanberhubungan

    dengan: Kehilangan

    cairan tubuhdalam jumlahbanyak

    Kegagalanfungsi regulasi

    Penurunan volume cairanintravascular, interstisialdan atau intraseluler. Hal

    ini menunjukkan adanyadehidrasi, kehilangancairan tanpa sodium.Ditandai dengan: Perubahan status

    mental Penurunan tekanan

    darah (< 90/60 mmHg) Penurunan tekanan

    nadi Penurunan turgor kulit Penurunan urine output Peningkatan CRT Mukosa membrane

    kering, kulit kering Peningkatan hematokrit Peningkatan suhu

    tubuh Peningkatan nadi

    Peningkatan kepekatan

    urine Penurunan berat badan

    secara signifikan Rasa haus berlebihan Kelemahan

    Tujuan: setelah dilakukantindakan keperawatan 1x24jam, kelebihan volume cairan

    dapat berkurang atauteratasi.

    Kriteria hasil: Perubahan status mental (-

    ) TTV dalam batas normal

    BP:Systole 90-140mmHgDiastole 60-90 mmHg

    Nadi: 60-90 mmHg

    RR: 12-20 x/mntSuhu: 35,5

    o-37,5

    oC

    Tekanan nadi normal70-106 mmHg

    Turgor kulit Produksi urine 0,5-1 ml/Kg

    BB/jam Konsistensi urine normal

    (kuning jernih, tidak adaendapan)

    CRT < 2s

    Mukosa membrane dankulit kering (-)

    Hematokrit 35%-50% Penurunan berat badan

    secara signifikan (-) Rasa haus berlebihan (-) Kelemahan (-)

    Monitoring:1. Observasi status mental2. Monitor imput serta output urine dan catat adanya perubahan jumlah, warna

    dan konsentrasi urine3. Monitor turgor kulit, membrane mukosa dan perasaan haus klien.4. Monitor adanya tanda dehidrasi5. Ukur tanda-tanda vital dan CVP6. Ukur CRT, kondisi dan suhu kulit7. Timbang berat badan sesuai indikasi8. Kaji status mental

    Mandiri:1. Memasang dan mempertahankan akses vena perifer (infus)

    2. Berikan perawatan kulit pada bagian penonjolan tulang.

    Pendidikan kesehatan:1. Anjurkan klien untuk meningkatkan intake cairan.2. Anjurkan klien untuk meningkatkan intake nutrisi untuk meningkatkan kadar

    albumin darah

    Kolaborasi:1. Berikan terapi cairan sesuai instruksi dokter

    2. Berikan transfuse darah sesuai hasil kolaborasi dengan medis3. Berikan terapi farmakologi untuk meningkatkan jumlah urine output4. Kolaborasi pemeriksaan kadar elektrolit, BUN, creatinin dan kadar albumin.

  • 7/25/2019 Diagnosa Nanda 2009-2011

    12/33

    11. RISIKO KETIDAKSEIMBANGAN ELEKTROLIT

    Diagnosa Keperawatan Definisi Tujuan & Kriteria Hasil IntervensiResiko ketidakseimbangan

    elektrolit

    Berhubungan dengan:

    Diare

    Disfungsi endokrin

    Ketidakseimbangan cairan

    (misalnya dehidrasi)

    Kegagalan mekanisme regulasi

    (misalnya diabetes inspidus,

    sindrom penurunan sekresi

    hormon antidiuretik)

    Disfungsi renal

    Efek samping terapi (misalnya

    pengobatan, drain)

    Muntah

    Resiko

    perubahan

    level serum

    elektrolit

    yang dapat

    membahay

    akan

    kesehatan

    Tujuan: setelah dilakukan tindakan

    keperawatan 3x24 jam,

    ketidakseimbangan elektrolit tidak

    terjadi

    Kriteria hasil:

    Tanda-tanda vital dalam batas

    yang normal:

    Tekanan darah

    Sistolik: 100-140

    mmHg

    Diastolik: 60-90

    mmHg

    Nadi: 60-100 x/menit

    RR: 12-20 x/menit

    Suhu: 359-37

    40C

    Serum elektrolit dalam batas yang

    normalTidak ada tanda-tanda dehidrasi

    Tanda-tanda kekurangan atau

    kelebihan elektrolit (-)

    Monitoring:

    1. Monitor adanya serum elektrolit yang abnormal

    2. Monitor serum albumin dan level total protein

    3. Monitor adanya tanda-tanda ketidakseimbangan elektrolit

    4. Monitor adanya kehilangan elektrolit berlebih (misalnya ileostomi

    drainase, diare, drainase luka dan diaphoresis)

    5. Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit yang diberikan

    6. Monitor efek samping pemberian suplemen elektrolit (misalnya iritasi

    GI)

    Mandiri:

    1. Irigasi selang nasogastrik dengan normal salin

    2. Pertahankan aliran cairan IV

    Pendidikan kesehatan:

    1. Ajarkan pasien dan keluarga tentang jenis, penyebab dan

    penatalaksanaan ketidakseimbangan elektrolit

    2. Anjurkan pesien untuk menghabiskan diet dari ahli gizi

    Kolaborasi:1. Pemeriksaan EKG

    2. Pemeriksaan serum elektrolit

    3. Pemberian cairan IV sesuai indikasi dokter

    4. Pemebrian suplemen elektrolit sesuai indikasi

    5. Pemberian peningkat atau penurun kadar elektrolit sesuai indikasi

  • 7/25/2019 Diagnosa Nanda 2009-2011

    13/33

    12. RISIKO KADAR GLUKOSA DARAH TIDAK STABIL

    Diagnosa

    Keperawatan

    Definisi Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi

    Resiko kadar glukosa

    darah tidak stabil

    Berhubungan dengan:Kurangnya pengetahuan

    tentang penatalaksanaan

    diabetes

    Monitoring kadar glukosa

    inadekuat

    Kurangnya penerimaan

    terhadap diagnosa

    Kurangnya

    penatalaksanaan diabetes

    Kehamilan

    Peningkatan/ penurunan

    BB

    StressStatus mental

    Level aktivitas fisik

    Resiko

    perubahan

    kadarglukosa

    darah dari

    kadar

    normal.

    Tujuan: setelah dilakukan

    tindakan keperawatan 3x24 jam,

    kadar glukosa darah stabil.

    Kadar glukosa darah sesaat:

    250 mg/dl, khususnya jika ada urin keton

    2. Lindungi pasien dari cedera karena hiperglikemia/hipoglikemia

    Pendidikan kesehatan:

    1. Anjurkan klien untuk meningkatkan intake cairan

    2. Ajarkan klien untuk cek kadar gula darah secara teratur

    Kolaborasi:

    1. Pemberian insulin sesuai indikasi dokter

    2. Pemberian terapi cairan IV sesuai program

    3. Pemeriksaan kadar gula darah

    4. Pemeriksaan urin keton

    5. Pemberian diet sesuai program ahli gizi

  • 7/25/2019 Diagnosa Nanda 2009-2011

    14/33

    13. RISIKO KERUSAKAN FUNGSI HEPAR

    Diagnosa

    Keperawatan

    Definisi Tujuan & Kriteria

    Hasil

    Intervensi

    Resiko kerusakanfungsi hati berhubugandengan :

    1. infeksi virus(missal :hepatitis A,hepatitis B,hepatitis C,Epstein-Barr),HIV coinfection

    2. pengobatanhepatotoxic(missal :

    acetaminophen,cocain)

    3. pemakaianobat-obatansecaraberlebihan(alcohol,cocain)

    Suaturisikoterhadap

    penurunanfungsi hati

    Tujuan: fungsi hati dapatterkendali / dapatberfungsi secara

    normalKriteria hasil :1. Pasien mengerti akan

    fator risiko yangberkonstribusi terhadapkerusakan hati

    2. mengubah gaya hidupuntuk mngurangi factor

    3. tidak ada tandakegagala fungsi hati

    seperti joundise,pembesaran hati dangannguan mental status

    Monitor :1. tanda-tanda kerusakan hati seperti, pembesaran lingkar abdomen, BB menurun secara

    cepat, edema perifer, dipsnea, demam, jaundice.

    2. tanda-tanda perdarahan (hematuria, melena)3. memantau fungsi hati dan efektifitas terhadap intervensi yang diberikan4. meminimalisir kerusakan hati yang permanent dengan cara memonitor penggunaan obat-

    obatan (regiment terapeutik)

    Pendidikan kesehatan :1. Memberitahu pada pasien dan keluarga terhadap masalah fisik dan psikososial dalam

    menggunakan alcohol dan obat-abatan secara berlebihan2. membeikan edukasi kepada klien dan keluarga tentang pencegahan terhadap paparan

    infeksi hepatitis dan kerusakan hati dengan cara : penggunaan obat-obatan terlarang,

    pemakain jarum suntik secara bergantian, alkoholisme3. mendiskusikan tentang obat-obatan yang digunakan pasien yang dapat menyebabkan

    kerusakan fungsi hati (actaminofen, NSAID, statin)

    Kolaborasi :1. Kolaborasi pemeriksaan laboratorium terhadap fungsi hati (alanine aminotransferase

    (ALT), alkaline phosphatase (ALP), bilirubin, gamma glutamil transfrase (GGT), lactasicacid dehydrogenase (LDH), albumin, total protein, protombin time, drug level danhepatitis titer) dan tes diagnostic.

    2. Kolaborasi terhadap pemberian terapi sesuai dengan kondisi (hepatitis, alkoholisme,

    overdosis obat)

  • 7/25/2019 Diagnosa Nanda 2009-2011

    15/33

  • 7/25/2019 Diagnosa Nanda 2009-2011

    16/33

    15. RISIKO PERFUSI RENAL INEFEKTIF

    Diagnosa

    Keperawatan

    Definisi Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi

    Resiko perfusirenal inefektifb.d (faktor resiko):

    Sindromkompartemenabdominal

    Operasijantung

    Luka bakar

    Cardiopulmonary bypass

    Diabetesmellitus

    Glomerulonefritisperempuan

    Hiperlipidemia

    Hipertensi

    Hipovolemia

    Hipoksemia

    Hipoksia

    Resikoterjadinyapenurunan

    sirkulasi darahke ginjal yangdapatmengakibatkan kegagalanuntukmemeliharasirkulasi ginjal

    Setelah dilakukan tindakankeperawatan selama 1x24 jam, perfusirenal klien efektif yang ditandai dengan

    kriteria hasil: Warna dan bau urine dalam

    rentang yang diharapkan

    Urine jernih

    TD sistolik 100-140 mmHg dandiastolik 60-90 mmHg

    Suhu tubuh 35,40C-37,4

    0C

    Akral hangat

    CRT < 2 detik

    JVD (-)

    Bunyi napas tambahan (-) Asupan dan haluaran urine

    dalam 24 jam seimbang

    Edema perifer dan asites (-)

    Membrane mukosa lembab

    Uji laboratorium dalam batasnormal (Na

    +, K

    +, Cl

    -, Ca

    +, Mg

    +,

    bikarbonat, BUN,kreatinin,hematokrit)

    PCO

    2

    arterial dalam batasnormal

    Monitor:1. Pantau tanda-tanda vital2. Observasi status hidrasi (misalnya, membobservasi ran mukosa lembab,

    keadekuatan nadi dan tekanan darah ortostatik)3. Observasi tanda-tanda retensi/kelebihan cairan (ronkhi basah,

    peningkatan CVP atau tekanan baji kapiler paru, edema, distensi venaleher, dan asites)

    4. Timbang berat badan klien setiap hari dan pantau perubahannya.

    Mandiri:1. Bagi asupan cairan yang dianjurkan untuk 24 jam2. Pertahankan restriksi diet dan cairan (misalnya rendah natrium, tidak

    menggunakan garam) sesuai dengan permintaan

    Pendidikan Kesehatan:1. Jelaskan semua prosedur dan senasi yang diharapkan dari klien2. Jelaskan kebutuhan akan retriksi cairan, jika diperlukan3. Ajarkan klien tanda dan gejala yang mengindikasikan perlu untuk

    menghubungi dokter (misalnya demam, perdarahan)

    Kolaborasi:1. Berikan diuretik sesuai permintaan2. Laporkan pada dokter jika ada tanda dan gejala kelebihan volume cairan

    bertambah buruk

  • 7/25/2019 Diagnosa Nanda 2009-2011

    17/33

    16. PENURUNAN CURAH JANTUNG

    Diagnosa Keperawatan Definisi Tujuan & Kriteria Hasil IntervensiPenurunan curah jantung b.d:

    perubahan denyut jantungdan irama jantung

    perubahan preload

    perubahan after load

    Perubahan kontraktilitas jantungPerubahan stroke volume

    Keadaan pompa darah oleh jantungyang tidak adekuat untuk mencapaikebutuhan metabolism tubuh.Ditandai dengan:aritmia

    bradikardi

    perubahan EKGpalpitasitakikardi

    edema penurunan atau peningkatan CVP kelelahan JVD

    murmur BB meningkat

    akral dingan dispnea penurunan denyut periferpenurunan atau peningkatan SVR

    (Systemic Vascular Resistance)oliguriapemanjangan CRT

    perubahan warna kulit

    krekels batuk orthopnea PND (paroksismal noktural dispnea) suara jantung S3 dan S4

    Tujuan: setelah dilakukan tindakankeperawatan 1x24 jam, jalan nafastetap efektif

    Kriteria hasil:

    aritmia (-)sinus rytm (frekuensi denyut nadi

    normal, 60-100x/mnt) hasil pemeriksaan EKG normalpalpitasi edema klien tidak melaporkan adanya

    kelelahan JVD ( -)

    CVP 3-11 mmHg atau 4-15 cmH2O murmur (-) akral hangat RR: 12-20x/mnturine 0,5-1cc/kg/jamCRT < 2 detikperubahan warna kulit (-) krakels (-) batuk (-) orthopnea (-)

    PND (paroksismal noktural dispnea)(-) suara jantung S3 dan S4 (-)Tidak mengalami gangguan

    pemenuhan istirahat

    Monitoring:1. Pantau frekuensi dan irama

    jantung2. Observasi warna kulit & CRT3. Observasi adanya JVD4. Monitor Tanda-tanda Vital5. Monitor output urine dan catat

    adanya perubahan jumlah, arnadan konsentrasi urine

    6. Auskultasi suara jantung7. Catat ada tidaknya suara nafas

    tambahan8. Kaji adanya JVD

    Mandiri:1. Tinggikan kaki untuk mrnghindari

    tekanan di baah lutut2. Berikan lingkungan yang tenang

    dan nyaman

    Pendidikan kesehatan:1. Anjurkan klien untuk bedrest2. Anjurkan klien untuk tidak

    mengejan

    Kolaborasi:5. Berikan oksigen sesuai indikasi6. Pemeriksaan EKG serial7. Berikan diuretic, vasodilator,

    digoksin sesuai indikasi

  • 7/25/2019 Diagnosa Nanda 2009-2011

    18/33

    17. RISIKO SHOCK

    Diagnosa

    Keperawatan

    Definisi Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi

    Resiko shock

    Faktor resiko:

    1. Hipotensi2. Hipovolemi

    3. Hipoksemia

    4. Hipoksia

    5. Infeksi

    6. Sepsis

    7. Sistemic

    Inflamatory

    Response

    Syndrome

    Adanya resiko

    ketidakadekuatan aliran

    darah dalam jaringantubuh yang dapat

    memicu disfungsi sel

    Setelah dilakukan tindakan

    keperawatan selam 3x24 jam klien

    terhindar dari tanda dan gejalashock

    Kriteria hasil

    1. TD 100-140/60 mmHg

    2. Nadi 60-100x/menit reguler

    3. RR 12-20x/menit

    4. Suhu 36,5-37,50C

    5. SaO2>95%

    6. pH 7,35-7,45

    7. PaO2 80-100 mmHg

    8. PaCO2 34-45 mmHg

    9. HCO321-28 mmol/l

    10. CRT < 2s

    11. BUN (10-50)

    12. Creatinin (0,7-1,5)

    Monitoring

    Observasi TTV, tingkat kesadaran, dan urin output

    Monitor oksimetri

    Observasi parameter hemodinamik (CVP, MAP)

    Observasi adanya gejala gagal nafas (peningkatan PaCO2 dan

    penurunan PaO2)

    Monitor fungsi ginjal

    Mandiri

    Memberikan posisi untuk mempertahankan perfusi yang maksimal

    Mempertahankan kepatenan jalan nafas

    Pendid ikan Kesehatan

    Menganjurkan untuk pembatasan aktivitas

    Kolaborasi

    Melakukan pemeriksaan BGA

    Memberikan O2

    Memberikan cairan IV

    Memberikan obat vasopresor, antiaritmia, vasopresin, trombolitik, cairan

    kristaloid, antiinflamatory agent

  • 7/25/2019 Diagnosa Nanda 2009-2011

    19/33

    18. RISIKO PERDARAHAN

    Diagnosa Keperawatan Definisi Tujuan & Kriteria

    Hasil

    Intervensi

    Resiko perdarahan

    Faktor resiko:

    1. Aneurisma2. Sirkumsisi

    3. Kurang pengetahuan

    4. DIC (disseminated intravaskular

    coagulopaty)

    5. Riwayat jatuh

    6. Gangguan gastrointestinal

    (gastric ulcer, polips, varices)

    7. Gangguan hati (sirosis, hepatitis)

    8. Gangguan koagulopati

    (trombositopenia)

    9. Komplikasi postpartum (atonia

    uteri, retained plasenta)

    10. Komplikasi kehamilan (plsenta

    previa, kehamilan molar, plasenta

    abrubsio)

    11. Trauma

    12. Efek samping pengobatan

    (operasi, medikasi, kemoterapi,

    Adanya resiko untuk

    kehiangan volume

    darah yang dapatmengganggu

    kesehatan

    Setelah dilakukan

    intervensi keperawatan

    selama 1x24 jamperdarahan tidak terjadi

    Kriteria hasil:

    1. TD 100-140/60

    mmHg

    2. Nadi 60-100x/menit

    reguler

    3. RR 12-20x/menit

    4. Suhu 36,5-37,50C

    5. Perdarahan (-)

    6. Hb 11-16,5 gr/dl

    7. Hematokrit 35-50%

    8. PPT 11,2s

    9. APPT 28

    Monitoring

    Observasi adanya perdarahan

    Monitor dan catat hemoglobin, hematokrit Monitor nilai PPT dan APPT

    Observasi TTV

    Mandiri

    Memasang bedrail untuk mencegah cedera

    Melakukan oral higine dengan sikat gigi yang lembut

    Pendid ikan kesehatan

    Menganjurkan untuk bedrest

    Menganjurkan untuk meningkatkan nutrisi yang banyak

    mengandung vitamin K

    Meminta keluarga untuk segera melaporkan adanya

    perdarahan

    Menganjurkan klien menggunakan alas kaki

    Menganjurkan klien untuk menghindari pengguanaan aspirin

    dan antikoagulan

    Kolaborasi

    Memasukkan obat antasida

    Kolaborasi dalam pemberian PRC, FFP

  • 7/25/2019 Diagnosa Nanda 2009-2011

    20/33

    19. RISIKO SINDROM DISUSE

    Diagnosa

    Keperawatan

    Definisi Tujuan & Kriteria

    Hasil

    Intervensi

    Resiko Sindrom

    Disuse

    Berhubungandengan:

    Nyeri yang

    sangat berat

    Perubahan

    tingkat kesadaran

    Immobilsasi

    Paralisis

    Keharusan untuk

    immobilisasi

    Keadaan individu yang

    beresiko terhadap

    memburuknya systemtubuh sebagai akibat dari

    ketidakefektifan

    musculoskeletal baik yang

    seharusnya dilakukan

    atau tidak dapat dihindari.

    Komplikasi dari

    immobilsasi dapat

    meliputi ulkus akibat

    tekanan, konstipasi,

    sekresi paru yang stasis,

    thrombosis, infeksi/retensi

    saluran kemih,

    menurunnya daya tahan

    tubuh, menurunnya

    rentang gerak sendi,

    gangguan citra tubuh dan

    ketidakberdayaan.

    Tujuan: setelah dilakukan

    tindakan keperawatan 3x24

    jam, pasien tidakmengalami sindrom disuse

    Kriteria hasil:

    Konstipasi (-)

    Dekubitus (-)

    Kontraktur sendi (-)

    Pneumonia (-)

    Ronkhi (-)

    Edema (-)

    Tanda-tanda infeksi (-)

    TTV:

    Tekanan darah:

    Sistolik: 100-140

    mmHg

    Diastolik: 60-90

    mmHg

    Nadi: 60-100 x/menit

    Suhu: 359-37

    40C

    RR: 12-20 x/menit

    Monitoring:

    1. Pantau asupan nutrisi untuk memastikan sumber energy

    2. Pantau respons oksigenasi pasien (misalnya nadi, irama jantung danfrekuensi pernafasan) untuk perawatan diri atau aktivitas keperawatan

    3. Monitor adanya edema, ulkus dekubitus

    4. Monitor adanya tanda-tanda infeksi

    5. Monitor TTV dan Auskultasi suara paru

    Mandiri:

    1. Lakukankan latihan ROM aktif dan atau pasif untuk menghilangkan

    ketegangan otot

    Pendidikan kesehatan:

    1. Anjurkan pasien untuk melakukan ROM aktif pada ekstrimitas yang tidak sakit

    2. Ajarkan keluarga untuk melakukan ROM pasif pada ekstrimitas yang sakit

    3. Ajarkan pengaturan aktivitas untuk mencegah keletihan

    4. Bantu pasien untuk memahami prinsip penghematan energy (misalnya

    kebutuhan untuk membatasi aktivitas atau tirah baring)

    Kolaborasi:

    1. Konsultasikan dengan tenaga fisioterapi tentang cara-cara meningkatkan

    mobilitas

    2. Konsultasikan dengan ahli gizi tentang cara-cara untuk meningkatkan asupan

    makanan yang berenergi tinggi.

  • 7/25/2019 Diagnosa Nanda 2009-2011

    21/33

    20. RISIKO JATUH

    Diagnosa

    Keperawatan

    Definisi Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi

    Resiko Jatuh Peningkatan

    resiko untuk

    jatuh yangdisebabkan

    karena adanya

    kerusakan fisik

    Tujuan :Setelah dilakukan tindakankeperawatan, resiko jatuh akan

    menurun.

    Kriteria Hasil :Klien mampu mengendalikanresiko yang ditunjukkan denganindikator:

    1. Klien mengetahui carapencegahan jatuh

    2. Secara verbalklien/keluarga mengerti

    faktor resiko yangmenyebabkan jatuh3. Klien/ keluarga

    mendemonstrasikankebiasaan, mengubahgaya hidup untukmengurangi resiko jatuh

    4. Klien/keluargamemodifikasi lingkunganuntuk mengendalikan

    resiko jatuh

    Monitoring

    1. Kaji status kesehatan secara umum

    2. Kaji usia klien, gender, dan kemampuan mengambil keputusan.3. Kaji status kognitif klien

    4. Kaji mood,kemampuan koping, dan gaya kepribadian.

    5. Identifikasi faktor lingkungan yang memungkinkan risiko jatuh

    6. Evaluasi kekuatan otot, keseimbangan dan kemampuan koordinasi motorik klien

    Mandiri

    1. Rekomendasikan/KIE mengenai alat-alat pengaman yang dibutuhkan untuk

    mencegah jatuh

    Kesehatan

    1. KIE klien/keluarga dalam pencegahan jatuh ; mengidentifikasi aktivitas yang

    sesuai dengan kondisi klien

    2. KIE keluarga untuk terus lakukan monitoring pada klien

    Kolaboratif

    1. Kolaborasi untuk mengobati penyakit /kondisi kesehatan klien (demensia,

    inkontinensia, kondisi terkait neuro dan muskuloskeletal klien)

    2. Berikan analgesik sebelum aktivitas apabila nyeri dirasakan

  • 7/25/2019 Diagnosa Nanda 2009-2011

    22/33

    21. RISIKO TRAUMA

    Diagnosa

    Keperawatan

    Definisi Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi

    Resiko Trauma Menonjolnya

    risiko cedera

    jaringankarena

    kecelakaan

    (misalnya

    luka, luka

    bakar, dan

    fraktur)

    Tujuan :Setelah dilakukan tindakan keperawatan,klien dapat mengendalikan hal-hal yang

    menjadi faktor resiko terjadinya trauma.

    Kriteria Hasil :klien akan melakukan perilaku

    pengamanan: pencegahan jatuh ditandaidengan indikator:

    1. Penggunaan alat bantu denganbenar

    2. Penempatan penopang untukmencegah jatuh

    3. Penempatan susuran pegangantangan, sesuai kebutuhan4. Hilangkan yang berantakan,

    tumpahan atau silau dari lantai5. Penggunaan keset dari karet dan

    pegangan tangan di kamar mandi6. Penggunaan kewaspadaan saat

    konsumsi obat yangmeningkatkan resiko jatuh

    7. Penggunaan alat pengoreksi

    penglihatan

    Monitoring

    1. Identifikasi kebutuhan keamanan pasien berdasarkan tingkat fungsi fisik,

    kognitif dan riwayat perilaku sebelumnya2. Identifikasi risiko keamanan di lingkungan

    Mandiri

    1. Modifikasi lingkungan untuk meminimalkan bahaya dan risiko ;

    2. berikan alat-alat adaptif (mis, pegangan pada tangga dan susuran

    pegangan tangan) untuk meningkatkan keamanan lingkungan

    3. gunakan alat pelindung (restrein, susuran pegangan tangan, pintu yang

    terkunci, pagar dan gerbang) untuk membatasi mobilitas secara fisik atau

    yang menyebabkan situasi yang membahayakan

    Pendidikan Kesehatan

    1. Ajarkan pasien/keluarga tindakan keamanan pada area yang spesifik

    2. Beri penkes mengenai strategi pencegahan trauma

    3. KIE klien dan libatkan keluarga tentang bahaya lingkungan dan ciri-cirinya

  • 7/25/2019 Diagnosa Nanda 2009-2011

    23/33

    22. RISIKO INJURY / CEDERA

    Diagnosa Keperawatan Definisi Tujuan &

    Kriteria Hasil

    Intervensi

    Resiko Injuri/Cedera

    Berhubungan dengan:

    a. Internal:Profil darah yang tidak normal (misalnya

    leukositosis/leucopenia, perubahan factorpembekuan darah, trombositopenia, sicklecell, thalasemia, penurunan kadar Hb)

    Disfungsi biokimiaPerkembangan usia (fisiologis, psikologis)

    AutoimunMalnutrisiHipoksia jaringanDisfungsi sensoriPsikologis (orientasi afektif)Fisik (kulit terkelupas, perubahan mobilitas)b. Eksternal:

    Biologis (misalnya mikroorganisme)

    Kimia (misalnya racun, polusi, obat-obatan,alcohol, nikotin)

    Human (misalnya agen infeksi nosokomial,afektif, kognitif dan faktor psikomotor)

    Cara bergerak

    Status Nutrisi

    Fisik (rancangan, struktur dan pola bangunan)

    Jenis transportasi

    Suatu

    kondisi

    individu

    yang

    berisiko

    untuk

    mengalami

    cederasebagai

    akibat dari

    kondisi

    lingkungan

    yang

    berhubung

    an dengan

    sumber-

    sumber

    adaptif dan

    pertahanan

    Tujuan: setelah

    dilakukan tindakan

    keperawatan 3x24

    jam, cedera/injuri

    tidak terjadi.

    Kriteria hasil:

    Lingkunganaman

    Pasien dapat

    mengidentifikasi

    risiko yang dapat

    menyebabkan

    cedera

    Cedera fisik tidak

    terjadi

    Monitoring:

    1. Observasi faktor yang mempengaruhi kebutuhan keamanan, misalnyaperubahan status mental, keletihan, usia, pengobatan dan defisitmotorik/sensorik (misalnya berjalan dan keseimbangan)

    2. Observasi faktor lingkungan yang memungkinkan risiko cedera (lantailicin, karpet yang sobek, anak tangga berlubang)

    3. Memeriksa apakah pasien mengalami/terkena konstriksi karena bekuandarah, tersayat, luka bakar atau memar.

    Mandiri:1. Orientasikan kembali pasien terhadap realitas dan lingkungan saat ini

    2. Bantu pasien dengan ambulasi sesuai dengan kebutuhan3. Sediakan alat bantu berjalan (seperti tongkat dan walker)4. Bila diperlukan, gunakan restrain fisik untuk membatasi risiko cedera5. Naikkan penghalang tempat tidur

    Pendid ikan kesehatan:1. Ajarkan pasien/keluarga untuk mencegah cedera di rumah2. Ajarkan pasien untuk berhati-hati dengan alat terapi panas3. Berikan informasi mengenai bahaya lingkungan dan karakteristiknya

    (misalnya anak tangga, kolam renang dan lantai yang licin)

    Kolaborasi:1. Rujuk dalam kelas pendidikan dalam komunitas

  • 7/25/2019 Diagnosa Nanda 2009-2011

    24/33

    23. INTOLERANSI AKTIVITAS

    Diagnosa Keperawatan Definisi Tujuan & Kriteria

    Hasil

    Intervensi

    Intoleransi aktivitas

    Dihubungkan dengan:

    Bedrest

    Kelemahan umum

    Ketidakseimbangan suplai oksigen

    dengan kebutuhan

    Imobilitas

    Gangguan kemampuan fisiologis atau

    psikologis untuk memenuhi kebutuhan

    atau aktivitas sehari-hari.

    Ditandai dengan:

    Tekanan darah abnormal sebagai

    respon setelah beraktivitas

    Denyut nadi abnormal sebagai

    respon setelah beraktivitas

    Perubahan EKG menunjukkan

    aritmia, iskemia

    Ketidaknyamanan

    Dispnea

    Klien mengatakan lelah/lemah

    Tujuan: setelah dilakukan tindakan

    keperawatan 3x24 jam, klien

    berpartisipasi dalam aktivitas yang

    dapat ditoleran.

    Kriteria hasil:

    TD = 100-140 mmHg (systole) /

    60-90 mmHg (diastole)

    N = 60-100x/menit

    EKG normal : aritmia (-), iskemia

    (-)

    Dispnea (-)

    Kekuatan otot 5 5

    5 5

    Monitoring:

    1. Kebutuhan klien yang belum terpenuhi

    2. Kemampuan klien dalam memenuhi

    kebutuhannya

    3. Tanda-tanda vital klien sebelum dan

    setelah aktivitas

    Mandiri:

    1. Kaji kekuatan otot

    2. Berikan bantuan dalam aktivitas

    perawatan diri sesuai kebutuhan

    Pendidikan kesehatan:

    1. Libatkan keluarga dalam pemenuhan

    kebutuhan ADL/perawatan klien

    2. KIE tentang tujuan pembatasan

    aktivitas

    3. Ajari klien untuk melakukan aktivitas

    secara bertahap sesuai

    kemampuan/toleransi

    Kolaborasi:

    1. Lakukan EKG serial sesuai indikasi

  • 7/25/2019 Diagnosa Nanda 2009-2011

    25/33

  • 7/25/2019 Diagnosa Nanda 2009-2011

    26/33

    25. INSOMNIA

    Diagnosa Keperawatan Definisi Tujuan & Kriteria Hasil IntervensiInsomnia

    Berhubungan dengan:o Pola aktivitaso Kecemasano Depresio Faktor lingkungan ( suara berisik,

    paparan cahaya siang hari ataugelap, temperature)

    o Ketakutano Frekuensi tidur sebentar di siang

    hari

    o Jenis kelamin berhubungandengan perubahan hormon

    o Dukacitao Ketidakadekuatan higieni tiduro Intake stimulanto Intake alkoholo Tidur yang tergangguo Obat-obatano Tanggung jawab sebagai orang

    tua

    o Kegagalan pola tidur yang normal(bepergian/perjalanan, perubahankerja)

    o Ketidaknyamanan fisik (nyeri,muntah, batul, dll)

    o Stress

    Gangguan

    atau

    kekacauan

    dalam jumlah

    dan kualitas

    tidur yang

    mengganggu

    fungsi

    Tujuan:

    Setelah dilakukan tindakan

    keperawatan 1x 24 jam klien tidak

    mengalami insomnia

    Kriteria Hasil:

    1. Tampak segar/tidak lemas

    2. Waktu tidur cukup (6-8 jam)

    3. Tidak ada kesulitan konsentrasi

    4. Afek adekuat5. Tidak ada kelesuan

    6. Tidak ada kelemahan

    7. Tidak gelisah

    8. Klien melaporkan:

    Tidak ada kesulitan untuk

    konsentrasi

    Kepuasaan terhadap tidur

    Perasaan segar setelah tidur

    Bangun pada waktu yang sesuai

    Tidak ada gangguan pada jumlah

    jam tidur

    Monitoring:Kaji adanya gejala insomnia

    Mandiri:1. hindari suara keras dan penggunaan lampu saat tidur

    malam. Berikan lingkungan yang tenang, damai, danminimalkan gangguan

    2. berikan teman sekamar yang cocok bagi pasien jikamemungkinkan

    3. Bantu pasien mengidentifikasi faktor faktor yangmenyebabkan tidak bisa tidur

    4. Fasilitasi untuk penyediaan keperluan sebelum tidur, dan

    benda-benda yang familiar jika diperlukan5. Lakukan pijatan yang nyaman, pengaturan posisi dan

    sentuhan afektif6. Berikan tidur siang jika diperlukan untuk memenuhi

    kebutuhan tidur

    Pendidikan kesehatan:Ajarkan klien/keluarga tentang faktor-faktor yangmempengaruhi tidur stress pergantuan tugas kerja, suhurunagn yang terlalu panas atau dungun, dll)

    Kolaborasi:1. Diskusikn dengan dokter tentang perlunya meninjau kembali

    program pengobatan jika berpengaruh pada pola tidur2. Dukung penggunaan obat tidur yang tidak mengandung

    suppressor fase tidur REM

  • 7/25/2019 Diagnosa Nanda 2009-2011

    27/33

  • 7/25/2019 Diagnosa Nanda 2009-2011

    28/33

    27. HIPERTEMIA

    Diagnosa

    Keperawatan

    Definisi Tujuan &

    Kriteria Hasil

    Intervensi

    Hipertermia

    Dihubungkan dengan:Anesthesia

    Penurunan perspirasi

    Dehidrasi

    Terpapar lingkungan

    yang panas

    Peningkatan metabolic

    rate

    Penyakit

    Pengobatan

    Trauma

    Aktivitas yang berat

    Peningkatan suhu

    tubuh di atas

    suhu normal.Ditandai dengan:

    Berkeringat

    Peningkatan

    suhu tubuh di

    atas normal

    Takikardi

    Takipnea

    Akral

    hangat/panas

    Tujuan: setelah dilakukan

    tindakan keperawatan

    1x24 jam, suhu tubuhkembali dalam batas

    normal

    Kriteria hasil:

    Suhu dalam batas

    normal (36,5oC

    37,5

    o

    C)

    N = 60 100x/menit

    RR = 12 20x/menit

    Produksi keringat tidak

    berlebih

    Akral hangat/normal

    Monitoring:

    1. Suhu klien

    2. Masukan dan haluaran

    Mandiri:

    1. Mengkaji saat timbulnya demam

    2. Berikan kompres

    3. Anjurkan klien memakai pakaian dari bahan yang tipis/menyerap keringat

    Pendidikan kesehatan:

    1. Jelaskan tanda-tanda hipertermia, seperti kulit keerahan, kelemahan, sakit

    kepala/bingung, nafsu makan menurun

    2. Ajari pentingnya mempertahankan masukan cairan yang adekuat untuk

    mencegah dehidrasi

    3. Berikan penjelasan tentang penyebab demam atau peningkatan suhu tubuh.

    4. Berikan penjelasan pada klien/keluarga tentang hal-hal yang dapat dilakukan

    untuk mengatasi demam

    5. Jelaskan pentingnya tirah baring bagi klien

    Kolaborasi:

    1. Berikan obat penurun panas, missal parasetamol sesuai indikasi

  • 7/25/2019 Diagnosa Nanda 2009-2011

    29/33

    28. HIPOTERMIA

    Diagnosa

    Keperawatan

    Definisi Tujuan & Kriteria

    Hasil

    Intervensi

    Hipotermia

    Dihubungkan dengan:

    PenuaanKonsumsi alkoholKerusakan hipotalamusPenurunan BMREvaporasi dari kulit di

    lingkungan yang dinginTerpapar lingkungan

    yang dinginPenyakit

    Kurang aktivitasMalnutrisiMedikasiTrauma

    Temperatur tubuhdibawah rentangnormal

    Ditandai dengan:Temperatur

    tubuh di bawahrentang normal

    Kulit/akraldingin

    Kuku sianosisHipertensi

    Pallor Menggigil Pengisian

    kapiler lambat Takikardi

    Tujuan: setelahdilakukan tindakankeperawatan 1x24 jam,suhu tubuh kembalidalam batas normal

    Kriteria hasil:Temperatur tubuh

    dalam rentang normal(36,5 37,5

    oC)

    Kulit/akralhangat/normal

    Kuku sianosis (-)TD = 100/60 140/90

    mmHgPallor (-)Menggigil (-)Pengisian kapiler

    normal (

  • 7/25/2019 Diagnosa Nanda 2009-2011

    30/33

    29. RISIKO INFEKSI

    Diagnosa

    KeperawatanTujuan & Kriteria Hasil Intervensi

    Risiko infeksi

    berhubungan

    dengan:

    Imunitas tidak

    adekuat

    Pertahanan

    primer tidak

    adekuat (kulit

    terluka, trauma

    jaringan,

    penurunan

    kerja silia)

    Malnutrisi

    Penggunaan

    imunosupresan

    Tujuan:

    Setelah dilakukan tindakan keperawatan

    selama 1 x 24 jam, infeksi tidak terjadi.

    Kriteria Hasil:

    Tidak terdapat tanda-tanda infeksi (pus,

    luka berbau, kemerahan, panas)

    TTV dalam batas normal:

    - Tensi: mmHg

    - Nadi: 60-100x/menit

    - RR : 12-20x/menit

    - Suhu: 36 - 37,2oC

    Jumlah leukosit dalam batas normal (3500-

    10.000/l)

    Menunjukkan hygiene pribadi yang adekuat

    Melaporkan tanda dan gejala infeksi pada

    petugas kesehatan

    Mengubah gaya hidup untuk mengurangi

    risiko

    Mendapatkan imunisasi yang tepat

    Hasil kultur negatif

    Monitoring:

    1. Monitor tanda-tanda infeksi, baik local maupun sistemik

    2. Monitor tanda-tanda infeksi pada bagian tubuh yang rentan terkena infeksi

    3. Monitor jumlah granulosit, sel darah putih.

    4. Monitor tanda-tanda kelemahan

    5. Monitor TTV

    Mandiri:

    1. Berikan precaution neutropenic, bila perlu

    2. Batasi jumlah pengunjung, bila perlu

    3. Skrining semua pengunjung, terutama yang mengidap penyakit menular

    4. Lakukan teknik isolasi pada klien, bila perlu

    5. Berikan perawatan kulit yang adekuat pada kulit yang bengkak/edema

    6. Inspeksi kulit dan mucus membrane dari kemerahan, panas, atau drainase

    7. Inspeksi kondisi luka maupun luka insisi bedah

    8. Lakukan pengambilan kultur

    9. Berikan imunisasi/vaksinasi

    Pendidikan Kesehatan:

    1. Anjurkan intake nutrisi dan cairan yang adekuat pada klien

    2. Anjurkan klien istirahat dan exercise cukup

    3. Ajarkan klien mengenai penggunaan nafas dalam dan batuk efektif, bila perlu.

    4. Edukasikan klien dan keluarga cara untuk mencegah infeksi

  • 7/25/2019 Diagnosa Nanda 2009-2011

    31/33

    Kolaborasi:

    1. Kurangi penggunaan cabe maupun lada dalam diet klien

    2. Laporkan bila terdapat tanda-tanda infeksi

    3. Laporkan bila hasil kultur positif

    4. Beri antibiotik bila ditemukan tanda-tanda infeksi

  • 7/25/2019 Diagnosa Nanda 2009-2011

    32/33

    30. RISIKO PENYEBARAN INFEKSI

    Diagnosa Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil IntervensiRisiko penyebaran infeksi

    berhubungan dengan:

    Penyebaran endotoksin

    Tujuan:

    Setelah dilakukan asuhan

    keperawatan selama 1x24

    jam, penyebaran infeksi

    (local maupun sistemik)

    tidak terjadi

    Kriteria Hasil:

    Tidak terdapat tanda-tanda

    infeksi sistemik (pus, lukaberbau, jaringan nekrotik,

    kemerahan, panas,

    keletihan/malaise)

    TTV dalam batas normal:

    - Tensi: mmHg

    - Nadi: 60-100x/menit

    - RR : 12-20x/menit

    - Suhu: 36 - 37,2oC

    Jumlah leukosit dalam

    batas normal (3500-

    10.000/l)

    Monitoring:

    1. Pantau jumlah leukosit

    2. Pantau tanda-tanda infeksi sistemik

    3. Pantau keadaan luka dan adanya drainase

    Mandiri:

    1. Bersihkan alat dan lingkungan setelah merawat klien

    2. Isolasi klien terutama dari pajanan penyakit menular

    3. Pertahankan teknik isolasi, bila perlu

    4. Batasi jumlah pengunjung5. Instruksikan pengunjung untuk mencuci tangan sebelum dan sesudah

    memasuki kamar klien

    6. Instruksikan klien untuk selalu menggunakan teknik cuci tangan yang benar

    7. Gunakan sabun antimikroba saat mencuci tangan

    8. Gunakan teknik cuci tangan yang benar

    9. Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan perawatan pada klien

    10. Gunakan alat pelindung diri (skort, masker, sarung tangan)

    11. Gunakan sarung tangan steril, bila perlu

    12. Gunakan sabun antibakteri saat memandikan klien

    13. Pertahankan lingkungan aseptic

    14. Pastikan kesterilan pada alat-alat invasive

    15. Pastikan perawatan luka yang aseptic

  • 7/25/2019 Diagnosa Nanda 2009-2011

    33/33

    Menunjukkan hygiene

    pribadi yang adekuat

    Melaporkan tanda dan

    gejala infeksi sistemik

    pada petugas kesehatan

    Mengubah gaya hidupuntuk mengurangi

    penyebaran infeksi

    16. Instruksikan klien untuk rutin minum antibiotic sesuai resep dan indikasi

    KIE:

    1. Ajarkan kepada klien dan keluarga mengenai teknik cuci tangan yang benar

    2. Ajarkan pasien dan keluarga mengenai tanda dan gejala infeksi dan

    anjurkan untuk segera melapor pada petugas kesehatan3. Ajarkan pasien dan keluarga cara untuk menghindari infeksi

    4. Anjurkan intake nutrisi yang adekuat pada klien

    5. Anjurkan intake cairan yang adekuat pada klien

    6. Anjurkan istirahat yang adekuat pada klien

    Kolaborasi:

    1. Berikan antibiotik

    2. Berikan immunizing agent, bila perlu

    3. Berikan makanan yang bersih baik dalam persiapan maupun penyajiannya