Diagnosa Koma

7/23/2019 Diagnosa Koma

http://slidepdf.com/reader/full/diagnosa-koma 1/12

Pengkajiana. Identitas pasienb. Kelihan utama

Hal yang sering menjadi alasan orang tua membawa anaknya

untuk meminta pertolongan kesehatan adalah suhu badantinggi, kejang, dan penurunan tingkat kesadaran.

c. Riwayat penyakit sekarangd. Riwayat penyakit dahulue. Pengkajian psikosiospiritualf. Pemeriksaan sik

1. B1 (Breathing)Inspeksi apakah klien batuk, produksi sputum, sesak nafas, penggunaan otot

bantu nafas dan peningkatan frekuensi pernafasan yang sering didapatkan

pada klien meningitis disertai dengan adanya gangguan pernafasan.

Auskultasi bunyi napas tambahan seperti ronkhi pada klien dengan

meningitis tuberkolosa dengan penyebaran primer dari paru.

2. B2 (Blood)Pengkajian pada sistem kardiovaskuler terutama dilakukan pada klien

meningitis tahap lanjut apabila klien sudah mengalami syok. Sering sekali

ditemukan pada klien dengan meningitis dengan tanda-tanda demam tinggi

yang tiba-tiba muncul, lesi purpura yang menyebar (sekitar ajah dan

ekstremitas!.

3. B3 (Blood)Pengkajian "# (brain! merupakan pemeriksaan fokus dan lebih lengkap

dibandingkan pengkajian pada sistem lainnya.

a. Pengkajian tingkat kesadaran$ualitas kesadaran klien merupkakkan parameter yang paling mendasar

dan pailing penting yang membutuhkan pengkajian. Pada keadaan lanjut

tingkat kesadaran klien meningitis biasanya berkisar pada tingkat latergi,

stupor, dan semikomatosa. %ika klien suda mengalami koma penilaian

&'S sangat penting untuk menilai tingkat kesadaran klien dan bahan

evaluasi untuk pemantauan pemberian asuhan.

b. Pengkajian ungsi serebralStatus mental observasi penampilan, tingkah laku, nilai gaya bicara,

ekspresi ajah, aktivitas motorik klien. Pada klien meningitis tahap

lanjut biasanya status mental klien mengalami perubahan.

!. Pengkajian sara kranial• "ara # $ Pada klien meningitis biasanya tidak

terjadi kelainan pada ungsi pen!iuman.

• "ara ## $ )es ketajaman penglihatan, pada kondisi normal.

• "ara ##, #%, %# $ Pada tahap lanjut meningitis yang telahmengganggu kesadaran, tanda&tanda perubahan dariungsi dan reaksi pupil akan didapatkan. 'engan alasanyang tidak diketahui, klien meningitis mengeluhmengalami otoobia atau sensiti yang berlebihanterhadap !ahaya.



• "ara % $ )idak didapatkan paralis pada otot ajah dan

reflek kornea.

• Saraf *II Persepsi pengecapan dalam batas normal, ajah

simetris

• Saraf *III )idak ditemukan adanya tuli konduktif dan tuli

persepsi

• Saraf I+ dan + $emampuan menelan baik.

• Saraf +I )idak ada atrofi otot sternokleidomastoideus dan

trapeius.

• Saraf +II idah simetris, tidak ada deviasi pada satu sisi dan tidak

ada fasikulasi indra pengecapan normal.

d. Pengkajian sistem motorik$ekuatan otot menurun, kontrol keseimbangan dan koordinasi pada

epilepsi tahap lanjut mengalami perubahan.

e. Pengkajian reekseeks patologis akan didapatkan pada klien meningitisdengan tingkat kesadaran koma.

. *erakan in+olunterPada keadaan tertentu klien biasanya mengalami kejangumum, terutama pada anak dengan meningitis disertaipeningkatan suhu tubuh yang tinggi. ejang danpeningkatan -# juga berhubungan dengan meningitis.

g. Pengkajian sistem sensorikPemeriksaan sensorik pada meningitis biasanyadidapatkan sensasi raba, nyeri, suhu yang normal, tidakada perasaan abnormal di permukaa tubuh, sensasipropriosesi, dan diskriminati normal.

. B (Bladder)Pemeriksaan pada sistem perkemihan biasanya didapatkanberkurangnya +olume pengeluaran urine, hal iniberhubungan dengan penurunan perusi dan penurunan!urah jantung ke ginjal.

/. B/ (Bowel)ual sampai muntah dihubungkan dengan peningkatan produksi asam

lambung. Pemenuhan nutrisi pada klien epilepsy menurun karena anoreksia

dan adanya kejang.0. B0 (Bone)a. danya bengkak dan nyeri pada sendi&sendi besar

(khususnya lutut dan pergelangan kaki). lien seringmengalami penurunan kekuatan otot dan kelemahan fisik secara

umum sehingga mengganggu aktivitas peraatan diri.

Diagnosa Keperawatan1. isiko peningkatan -# yang berhubungan dengan peningkatan

+olume intrakranial, penekanan jaringan otak, dan edemaserebral.



. Perubahan perusi jaringan otak yang berhubungan denganinamasi dan edema pada otak.Denisi$ kondisi ketika indi+idu mengalami atau berisikomengalami penurunan nutrisi dan respirasi pada tingkat

seluler akibat penurunan suplai dari kepiler.!. etidakeektian bersihan jalan napas yang berhubungan

dengan akumulasi sekret, penurunan kemampuan batuk, danperubahan tingkat kesadaran.Denisi" kondisi ketika indi+u mengalami an!aman padastatus pernaasan mereka akibat ketidakmampuan untukbatuk se!ara eekti.Data mayor"

Batuk tidak eekti atau tidak ada batuk.

etidakmampuan untuk mengeluarkan sekret dari jalan

napas.Data minor"

• Bunyi napas abnormal.

• umlah, irama, dan keadaan pernaasan abnormal.#. Hipertemia yang berhubungan dengan inamasi pada

meninges, peningkatan metabolisme umum.Denisi$ keadaan ketika indi+idu mengalami atau berisikomengalami peningkatan suhu tubuh yang terus&menerus lebihtinggi dari 3,456 se!ara oral atau 34,456 se!ara rektal yangdisebabkan oleh berbagai aktor eksternal.Data mayor $ suhu tubuh lebih tinggi dari 3,456 se!ara oral

atau 34,456 se!ara rektal.Data minor$

• ulit kemerah&merahan

• Hangat pada saat disentuh

• Peningkatan rekuensi pernapasan

• -akikardia

• 7enggigil8merinding

• 'ehidrasi

• asa sakit dan nyeri yang spesi9k menyeluruh

• eletihan8kelemahan

ehilangan selera makan$. isiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan yang

berhubungan dengan asupan yang tidak adekuat.Denisi" keadaan ketika indi+idu yang tidak mengalamipenurunan berat badan atau berisiko mengalami penurunanberat badan karena tidak adekuatnya asupan ataumetabolisme :at nutrisi untuk kebutuhan metabolik.Data mayor"

• indi+idu menerima asupan makanan yang kurang darikebutuhan diet harian yang dianjurkan dengan atau tanpa

disertai penurunan berat badan.



• ebutuhan metabolik aktual atau potensial yang melebihi

asupan disertai penurunan berat badan.Data minor"

• Berat badan di bawah berat ideal berdasarkan tinggi dan

postur tubuh.• elemahan dsan rasa nyeri pada otot.

• #ritabilitas mental dan konusi.

• Penurunan kadar albumin serum.

• Penurunan transerin serum atau kapasitas pengikat :atbesi.

%. esiko trauma sehubungan dengan adanya kejang berulang,perubahan status mental dan penurunan tingkat kesadaran.Denisi$ kondisi ketika indi+idu berisiko mengalami !edera jaringan yang tak disengaja.

&. nsietas berhubungan dengan an!aman, kondisi sakit danperubahan kesehatan.Denisi" keadaan ketika indi+idu mengalami ke!emasan dankekhawatiran berhubungan dengan kondisi penyakit danperubahan kesehatan.

'. urangnya pemenuhan inormasi yang berhubungan denganketidakjelasan sumber inormasi.

Inter(ensi KeperawatanRisiko peningkatan )IK yang berhubungan denganpeningkatan (olume intrakranial* penekanan jaringanotak* dan edema serebral.)ujuan$ dalam waktu 3 ; 2 jam tidak terjadi p&eningkatan -#.Kriteria hasil$

− lien tidak gelisah

− lien tidak mengeluh nyeri kepala

− 7ual&mual dan muntah

− --% dalam batas normal

Inter(ensi Rasionalaji aktor penyebab darisituasi8keadaanindi+idu8penyebabkoma8penurunan perusi jaringan dan kemungkinanpenyebab tingakatan -#.

'eteksi dini untukmemprioritaskan inter+ensi,mengkaji statusneurologis8tanda&tandakegagalan untuk menentukanperawatan kegawatan atautindakan pembedahan.

7onitor tanda&tanda +ital tiap jam.

"uatu keadaan normal jikasirkulasi terpelihara denganbaik atau uktuasi ditandaidengan tekanan darahsistemik, penurunan dari

outoregulator kebanyakan



merupakan tanda penurunandiusi lokal +askularisasi darahserebral. 'engan peningkatantekanan darah intra!ranial.

danya peningkatan tekanandarah, bradikardia, disritmia,dispneu merupakan tandaterjadinya peningkatan -#.

<+alusi pupil, amati ukuran,ketajaman, dan reaksi terhadap!ahaya.

eaksi pupil dan pergerakanulang dari bola matameruapakan tanda darigangguan jika batang otakterkoyak. eaksi pupil diaturoleh sara ketiga kiranial(okulomorik) yangmenunjukkan keutuhan batangotak, ukuran pupilmenunjukkan keseimbangananatar parasimpatis dansimpatis. espon terhadap!ahaya merupakan kombinasiungsi dari sara kedua danketiga kranial.

7onitor temperature danpengaturan suhu lingkungan.

Panas merupakan ree; darihipotalamus. Peningkatan

kebutuhan metabolisme dan =2

akan menunjang -#.Pertahankan kepala8leher padaposisi tang netral, usahakandengan sedikit bantal. Hindaripenggunaan bantal yang tinggipada kepala.

Peruabahan kepala pada satusisi dapat menimbulkanpenekanan pada +ena jugularisdan menghambat aliran darahotak (menghambat drainagepada +ena serebral), sehinggadapat meningkatkan tekananintrakranial.

Berikan periode istirahat antaratindakan perawatan dan batasilamanya prosedur.

-indakan yang terus&menerusdapat meningkatkan -# akibateek rangsangan kumulati.

urangi rangsangan ekstra danbiarkan rasa nyaman sepertimasase punggung, lingkunganyyang tenang, sentuhan yangramah dansuasana8pembi!araan yangtidak gaduh.

7emberikan suasana yangtenang dapat mengurangirespons psikologis danmemberikan istirahat untukmemepertahankan -# yangrendah.

6egah8hindari terjadinya

maneu+er +alsa+a.

7engurangi tekanan

intratorakal dan intaabdominal



sehingga menghindaripeningkatan -#.

Bantu klien jika batu, muntah kti+itas ini dapatmeningkatkan intratoraks dan

intra abdomen, yang dapatmeningkatkan -#

Palpasi pembesaran8 kandungkemih, pertahankan drainaseurin se!ara paten jikadigunakan dan juga monitorterdapatnya konstipasi.

'apat meningkatkan responautomati! potensialmeningkatkan -#

aji peingkatan istirahat dantingkah laku pada pagi hari

-ingkah non +erbal ini dapatmerupakan indikasipeningkatan -# ataumemberikan reek nyeri, yaitupasien tidak mampumengungkakan keluhan se!ara+erbal, nyeri yang tidakmenurun dapat meningkatkan -#.

Berikan penjelasan kepadaklien (jika sadar) dan keluargatentang sebab akibat -# meningkat

7eningkatkan kerja samadalam meningkatkanperawatan klien danmengurangi ke!emasan.

=bser+asi tingkat kesadaran

dengan *6"

Perubahan kesadaran

menunjukkan peningkatan -# dan berguna menentukanlokasi dan perkembanganlokasi.

Kolaborasi $

• Pemberian =2 sesuai indikasi.

•

Berikan !airan intra+enasesuai dengan yangdiindikasikan.

• Berikan obat osmotik dieresis!ontohnya manitol, uroside.

• Berikan steroid, !ontohnya

7engurangi hipoksemia yangdapat meningkatkan+asodilatasi !erebral dan+olume darah sehinggameningkatkan -#.

Pemberian !airan mungkindiinginkan untuk mengurangiedema serebral, peningkatanminimum pada pembuluhdarah, tekanan darah dan -#.

'iuretik mungkin digunakanpada ase akut untukmengalirkan air dari sel keotak, dan menurunkan edema

!erebral dan -#.



deksametason, metilprednisolon.

• Berikan analgesik narkotik,!ontohnya kodein.

• Berikan anti piuretik,!ontohnya asetaminopen.

• 7onitor hasil laboratoriumsesuai dengan indikasiseperti protombin, ><'.

?ntuk meunurunkan inamasi(radang) dan mengurangedema jaringan.

7ungkin diindikasikan untukmengurangi nyeri dan obat inibereek negati+e pada -# tetapi dapat digunakan dengantujuan untuk men!egah danmenurunkan sensasi nyeri.

7engurangi8 mengontrol haridan pada metabolismeserebral8 oksigen yangdiinginkan.

7embantu memberikan#normasi tentang eekti9taspemberian obat.

Perubahan perfusi jaringan otak yang berhubungandengan in+amasi dan edema pada otak.)ujuan$ 'alam 3 ; 2 jam setelah diberikan inter+ensi perusi jaringan ke otak meningkat.

Kriteria hasil$ tingkat kesadaran meningkat menjadi sadar,disorientasi negati, konsentrasi baik, perusi jaringan danoksigenasi baik, tanda&tanda +ital dalam batas normal, dan syokyang dihindari.

Inter(ensi Rasional7onitor klien dengan ketatterutama setelah lumbalpungsi. njurkan klienberbaring minimal &0 jamsetelah lumbal pungsi.

?ntuk men!egah nyeri kepalayang menyertai perubahantekanan intrakranial.

7onitor tanda&tandapeningkatan tekananintra!ranial selama perjalananpenyakit (nadi lambat, tekanandarah meingkta, kesadaranmenurun, naas aritmik, reekpupil menurun, kelemahan).

?ntuk mendeteksi tanda&tandasyok, yang harus dilaporkan kedkter untuk inter+ensi dini.

7onitor tanda&tanda +ital danneurologis tiap / sampai 35menit. 7engenai tekananintra!ranial !atat laporkan

segera perubahan&

Perubahan&perubahan inimenandakan adanyaperubahan tekanan intra!ranialdan oenting utnuk interensi

dini.



perubahannya ke dokter.Hindari posisi tungkai ditekukatau anjurkan klien janganbanyak bergerak dan tira

baring

?ntuk men!egah peningkatantekanan intrakranial.

Bantu seluruh akti+itas dangerakan&gerakan klien. Beripetunjuk untuk BB (janganenema). njurkan klien utnukmenghembuskan naas dalambila miring dan bergerak ditempat tidur. 6egah posisieksi pada lutut.

?ntuk men!egah keteganganotot yang dapat menimbulkanpeningkatan tekananintra!ranial.

@aktu prosedur&prosedurperawatan disesuaikan dandiatur tepat waktu denganperiode relaksasiA hindarirangsangan lingkungan yangtidak perlu.

?ntuk men!egah eksitasi yangmerangsang otak yang sudahiritasi dan dapat menimbulkankejang.

Beri penjelasan tentangkeadaan lingkungan kepadaklien.

?ntuk mengurangi disorientasidan untuk klari9kasi persepsisensorik yang terganggu.

<+aluasi selama masapenyembuhan terhadapgangguan motorik, sensorik,

dan intelektual.

?ntuk merujuk ke rehabilitasi.

Kolaborasi" pemberian steroidosmotik.

?ntuk menurunkan tekananintrakranial.

Ketidakefektifan bersihan jalan napas yang berhubungandengan akumulasi sekret* penurunan kemampuan batuk*dan perubahan tingkat kesadaran.)ujuan$ dalam waktu 3 ; 2 jam setelah diberikan tindakan jalannapas kembali eekti.Kriteria hasil$ se!ara subjekti sesak napas (&), rekuensi napas10&25 ;8menit. -idak menggunakan otot bantu napas, retraksi#6" (&), ronki (&8&), mengi (&8&). 'apat mendemostrasikan !arabatuk eekti.

Inter(ensi Rasionalaji ungsi paru, adanya bunyinapas tambahan, perubahanirama dan kedalaman,penggunaan otot&otot sensori,warna, dan kekentalan sputum.

7emotong dan mengatasikomplikasi potensial.Pengkajian ungsi pernaasandengan inter+al yang teraturadalah penting karenapernaasan yang tidak eekti dan adanya kegagalan, akibat

adanya kelemahan atau



paralisis pada otot&ototinter!osta dan diaragmaberkembang dengan !epat.

tur posisi owler atau

semiowler.

Peninggian kepala tempat tidur

memudahkan pernaasan,meningkatkan ekspansi dadadan meningkatkan batuk lebiheekti.

jarkan !ara batuk eekti. lien berada pada resiko tinggibila tidak dapat batuk denganeekti untuk membersihkan jalan naas dan mengalamikesulitan dalam menelan,sehingga menyebabkanaspirasi dan men!etuskangagal naas akut.

>akukan 9sioterapi dadaA+ibrasi dada.

-erapi 9sis dada membantumeningkatkan batuk lebiheekti.

Penuhi hidrasi !airan +ia oralseperti minum air putih danpertahankan asupan !airan2/55 ml8hari.

Pemenuhan !airan dapatmengen!erkan mukus yangkental dan daoat membantupemenuhan !airan yangbanyak keluar dari tubuh.

>akukan pengisapan lendir di

jalan napas.

Pengisapan mungkin diperlukan

untuk mempertahankankepatenan jalan napas menjadibersih.

,ipertemia yang berhubungan dengan in+amasi padameninges* peningkatan metabolisme umum.)ujuan$ dalam waktu 3 ; 2 jam perawata suhu btubuhmenurun.Kriteria hasil$ suhu tubuh klien dalam batas normal 30&356.

Inter(ensi Rasional7onitor suhu tubuh klien. Peningkatan suhu tubuh

menjadi stimulus rangsangkejang.

Beri kompres dingin di kepaladan aksila.

7emberikan respons dinginpada pusat pengatur panas danpada pembuluh darah besar.

Pertahankan bedrest totalselama ase akut.

7engurangi peningkatanproses metabolisme umum.

Kolaborasi"pemberian terapiA -" danntimikroba.

-" dapat mengurangi damapktoksin di jaringan otak danantimikroba dapat mengurangi

inamasi sekunder dari toksin.



Risiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan yangberhubungan dengan asupan yang tidak adekuat.)ujuan $ Pemenuhan nutrisi klien terpenuhi.

Kriteria hasil $ "etelah dirawat selama 3 hari klien tidak terjadikomplikasi akibat penurunan asupan nutrisi.

Inter(ensi Rasionalaji kemampuan klien dalampemenuhan nutrisi oral.

Perhatian yang diberikan untuknutrisi yang adekuat danpen!egahan kelemahan ototkarena kurang makan.

7onitor komplikasi akibatparalisis akibat insu9siensiakti+itas parasimpatis.

#lius paralisis dapat disebabkanoleh insu9siensi akti+itasparasimpatis. 'alam kejadian

ini, makanan melalui intra+enadipertimbangkan diberikan olehdokter dan perawat memantaubising usus sampai terdengar.

Berikan nutrisi +ia selangnasogastrik.

ika klien tidak mampumenelan, makanan diberikanmelalui selang lambung.

Berikan nutrisi +ia oral bilaparalisis menelan berkurang.

Bila klien dapat menelan,makanan diberikan melalui oraldiberikan perlahan&lahan dansangat hati&hati.

Resiko cedera sehubungan dengan adanya kejangberulang* perubahan status mental dan penurunantingkat kesadaran.)ujuan$ 'alam waktu 3 ; 2 jam perawatan klien bebas dari!edera yang disebabkan oleh kejang dan penurunan keasadaran.Kriteria hasil$ klien tidak mengalami !edera apabila terjadikejang berulang.

Inter(ensi Rasionalmonitor kejang pada tangan,

kaki, mulut dan otot&otot mukalainnya.

*ambaran tribalitas sistem

sara pusat memerlukane+aluasi yang sesuai denganinter+ensi yang tepat untukmen!egah terjadinyakomplikasi.

Persiapkan lingkungan yangaman seperti batasan ranjang,papan pengaman, dan alatsu!tion selalu berada dekatpasien.

7elindungi pasien bila kejangterjadi.

Pertahankan bedrest total

selama ase akut.

7engurangi resiko jatuh 8

terluka jika +ertigo, sin!ope,



dan ataksia terjadi.Kolaborasi"Berikan terapi sesuai sarandokter sepertiA dia:epam,

phenobarbital, dll.

?ntuk men!egah ataumengurangi kejang. 6atatan $

Phenobarbital dapatmenyebabkan respiratoriusdepresi dan sedasi

-nsietas berhubungan dengan ancaman* kondidi sakitdan perubahan kesehatan.)ujuan$ ansietas hilang atau berkurang.Kriteria hasil$ mengenal perasaanya, dapat mengidenti9kasipenyebab atau aktor yang mempengaruhi dan menyatakanansietas berkurang8hilang.

Inter(ensi Rasionalaji tanda +erbal dan no+erbalansietas, dampingi klien danlakukan tindakan bilamenunjukkan perilakumerusak.

eaksi +erbal8non+erbal dapatmenunjukkan rasa agitasi,marah, dan gelisah.

Hindari konontrasi.

onrontasi dapatmeningkatkan rasa marah,menurunkan kerjasama, danmungkin memperlambatpenyembuhan.

7ulai melakukan tindakanuntuk mengurangi ke!emasan.Beri lingkungan yang tenangdan suasana penuh istirahat.

7engurangi rangsanganeksternal yang tidak perlu.

-ingkatkan kontrol sensasiklien.

ontrol sensasi klien (dandalam menurunkan ketakuatn)dengan !ara memberikaninormasi tentang keadaanklien, menekankan padapenghargaan terhadap sumber&sumber koping (pertahanandiri) yang positi, membantulatihan relaksasi, dan teknik&teknik pengalihan danmemberikan respons balik yangpositi.

=rientasikan klien terhadapprosedur rutin dan akti+itasyang diharapkan.

=rientasi dapat menurunkanansietas.

Beri kesempatan kepada klienuntuk mengungkapakn

ansietasnya.

'apat menghilangkanketegangan terhadap

kekhawatiran yang tidak



diekspresikan.Beri pri+asi untuk klien danorang terdekat.

7emberi waktu untukmengekspresikan perasaan,menghilangkan ansietas dan

prilaku adaptasi.danya keluarga dan teman&teman yang dipilih klienmelayani akti+itas danpengalihan (misalnyamemba!a) akan menurunkanperasaan terisolasi.

Kurangnya pemenuhan informasi yang berhubungandengan ketidakjelasan sumber informasi.

)ujuan$ Pengetahuan keluarga bertambah tentang penyakitanaknya.Kriteria hasil$

− eluarga tidak sering bertanya tentang penyakit anaknya.

− eluarga 7ampu diikutsertakan dalam proses keperawatan.

Inter(ensi Rasionalaji tingkat pengetahunakeluarga.

7engetahui sejauh manapengetahuan yang dimilikikeluarga dan kebenaraninormasi yang didapat.

Beri penjelasan kepada

keluarga sebab dan akibatkejang.

Penjelasan tentang kondisi

yang dialami dapat membantumenambah wawasan keluarga.

elaskan setiap tindakanperawatan yang akandilakukan.

gar keluarga mengetahuitujuan setiap tindakanperawatan.

Berikan healt educationtentang !ara mebolong anakkejang dan mlen!egah kejang.

"ebagai upaya alih inormasidan mendidik keluarga agarmandiri dalam mengatasimasalah kesehatan.

(aluasi

R/R0I'eswani. 255. Proses Keperawatan dan Berfkir Kritis. akarta$

"alemba 7edika.7uttaCin, rie. 2512. Pengantar Asuhan Keperawatan Klien

Dengan Gangguan Sistem Persyaraan. akarta$ "alemba7edika.

Diagnosa Koma

Documents