10 BAB III TINJAUAN KASUS I. IDENTITAS PASIEN Inisial : DWP Tempat, tanggal lahir : Denpasar, 28 Agustus 1985 Usia : 28 tahun Jenis Kelamin : Perempuan Agama : Hindu Suku : Bali Kewarganegaraan : Indonesia Pekerjaan : PNS Alamat : Br. Dukuh Pandean Munggu, Mengwi Badung No Rekam Medik : 00821403 Tanggal MRS : 3 Juni 2014 Tanggal Pemeriksaan : 5 Juni 2014 II. ANAMNESIS Keluhan Utama : Muntah Keluhan Penyerta : Mual-mual II.1 Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke UGD RSUP Sanglah dalam keadaan sadar dengan keluhan utama muntah. Muntah dikatakan
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
10
BAB III
TINJAUAN KASUS
I. IDENTITAS PASIEN
Inisial : DWP
Tempat, tanggal lahir : Denpasar, 28 Agustus 1985
Usia : 28 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Hindu
Suku : Bali
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : PNS
Alamat : Br. Dukuh Pandean Munggu, Mengwi Badung
No Rekam Medik : 00821403
Tanggal MRS : 3 Juni 2014
Tanggal Pemeriksaan : 5 Juni 2014
II. ANAMNESIS
Keluhan Utama : Muntah
Keluhan Penyerta : Mual-mual
II.1 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke UGD RSUP Sanglah dalam keadaan sadar dengan keluhan
utama muntah. Muntah dikatakan timbul sejak sore hari sebelum MRS.
Muntah tidak menyemprot dan diawali dengan rasa mual dan enek di ulu
hati pada siang hari. Frekuensi muntah dikatakan kurang lebih 15 kali
sebelum MRS. Muntahan berupa makanan yang dimakan pada siang dan
pagi hari, namun lambat laun muntahan muncul berupa cairan berwarna
11
hijau pekat. Saat di UGD, ditemukan tanda-tanda nafas kussmaul dan bau
nafas aseton, serta pasien dalam keadaan seperti orang yang mengantuk.
Sebelum MRS, aktivitas buang air kecil (BAK) dikatakan 2-3 kali sehari,
volume urin yang keluar ± ¼ gelas aqua atau 60 cc setiap kali kencing
dengan warna urin kuning terang namun berbuih, tanpa disertai darah atau
nanah. Kencing seret atau tersendat-sendat disangkal. Rasa nyeri pada saat
kencing, nyeri bagian perut bawah atau pinggang juga disangkal..
Saat ini keadaan pasien mulai membaik, tidak ada lagi keluhan mual dan
muntah. Kini pasien makan dengan baik 3 kali sehari. BAB dan BAK
dikatakan lancar, pasien BAK 3-4 kali sehari, volume urin yang keluar ±½
gelas aqua atau sekitar 150 cc setiap kencing. Kencingnya dikatakan
berwarna kuning jernih berbuih namun tidak disertai nanah atau darah. Rasa
nyeri pada saat kencing, nyeri bagian perut bawah atau pinggang juga
disangkal. Saat diwawancara pasien merasa lemas dan tidak bertenaga,
tidak ditemukan tanda-tanda hipovolemia, nafas bau aseton, maupun nafas
kussmaul. Pasien tidak demam, menyangkal keluhan mata kabur.
II.2 Riwayat Pengobatan
Awalnya pasien menggunakan suntikan insulin novomix dan lantus sejak
didagnosa dengan DM pada tahun 2009, namun pasien tidak cocok dengan
novomix hingga akhirnya pasien beralih menggunakan obat-obatan herbal
pada tahun 2011 atas saran dari ayahnya. Namun keadaan pasien justru
memburuk hingga MRS pada tahun 2011 dengan keluhan yang sama seperti
saat ini. Semenjak saat itu, pasien mulai menggunakan insulin glargine 12
unit dan insulin aspart 3 x 10 unit, namun pasien mengaku sering
mengubah-ubah sendiri dosisnya. Pasien mengaku tidak mendapatkan obat
12
lain selain suntikan insulin dari dokter. Pasien tidak rutin kontrol ke dokter,
hanya datang ke dokter apabila ada keluhan.
II.3 Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien terdiagnosis DM sejak tahun 2009 ketika melahirkan anak
pertamanya. Saat itu bayi yang dilahirkan pasien memiliki berat badan 4200
gram, kemudian dilakukan pemeriksaan gula darah pada pasien dan
ditemukan pasien dengan gula darah saat itu mencapai 500. Semenjak saat
itu pasien berobat ke dokter swasta dan didiagnosis dengan DM tipe 1. Pada
tahun 2011, pasien pernah MRS ke Sanglah dengan keluhan yang sama
seperti saat ini karena berhenti menggunakan insulin.
Sejak saat itu, pasien mulai menggunakan insulin glargine dan insulin
aspart. Selama pasien menggunakan insulin, pasien mengaku sering
mengubah-ubah sendiri dosis insulin yang sudah ditetapkan oleh dokter.
Apabila pasien banyak makan dan beraktivitas, maka ia akan menambah
dosis insulinnya. Namun saat pasien merasa tidak nafsu makan, maka ia
akan mengurangi dosis insulinnya. Pasien tidak teratur mengecek kadar gula
darahmya.
Hari minggu tanggal 1 Juni ( 2 hari SMRS ) pasien tidak makan siang,
hanya makan pagi dan makan malam. Karena tidak makan siang, pasien
menambah porsi makan malamnya 2 kali lipat dari biasanya. Hari minggu,
hari senin, dan hari selasa pagi ia menyuntik insulin namun tidak mengecek
berapa kadar gula darahnya. Pasien menyangkal memiliki riwayat penyakit
infeksi, jantung, hipertensi, mata, ginjal dan penyakit kronis lainnya selain
penyakit diabetes mellitus tipe 1.
II.4 Riwayat Penyakit dalam Keluarga
13
Riwayat diabetes melitus, hipertensi, penyakit jantung, penyakit ginjal, atau
penyakit mata dalam keluarga pasien disangkal.
II.5 Riwayat Personal dan Sosial
Pasien merupakan seorang pegawai negeri sipil yang berprofesi sebagai
guru di sebuah SMP di Kuta. Pasien makan 3 kali sehari, sarapan dan
makan malam memasak sendiri di rumah, namun untuk makan siang pasien
makan di lingkungan sekolah. Pasien gemar mengkonsumsi gorengan dan
daging.
Sejak didiagnosis menderita DM tipe 1, pasien mulai mengatur porsi dan
pola makannya. Apabila pasien terlambat makan, pasien akan merasakan
nyeri pada perutnya. Pasien mengurangi konsumsi nasi, mamun sesekali
pasien sulit menahan hasrat ingin memakan gorengan.
Sehari-hari pasien bekerja, setelah pulang bekerja pasien melakukan
kewajibannya sebagai ibu rumah tangga. Pasien mengaku jarang berolah
raga, riwayat merokok dan minum alkohol disangkal oleh pasien.
III.PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Fisik Umum
Kesan sakit : Sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis (GCS E4V5M6)
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 100 kali/menit, reguler, isi cukup
Respirasi : 22 kali/menit, teratur
Temperatur aksila : 36,8 °C
Tinggi badan : 160 cm
Berat badan : 50 kg
14
BMI : 19,50 kg/m2
Status Gizi : Normal
Pemeriksaan Fisik Khusus
Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterus (-/-), refleks