DHF grade III

PENDAHULUAN

Infeksi virus dengue merupakan suatu penyakit demam akut yang disebabkan oleh

virus genus Flaviviridae, mempunyai 4 jenis serotype yaitu DEN-1, DEN-2, DEN-3 dan

DEN-4, melalui perantaraan nyamuk Aedes aegypti atau Aedes albopictus. Keempat

serotype dengue terdapat di Indonesia, DEN-3 merupakan serotype dominan dan banyak

berhubungan dengan kasus berat, diikuti serotype DEN-2.1

Pada saat ini jumlah kasus masih tetap tinggi rata-rata 10-25 per 100.000 penduduk,

namun angka kematian telah menurun bermakna <2%. Umur terbanyak yang terkena

infeksi dengue adalah kelompok umur 4-10 tahun, walaupun makin banyak kelompok

umur lebih tua.1

Infeksi virus dengue pada manusia mengakibatkan suatu spektrum manifestasi klinik

yang bervariasi antara penyakit yang paling ringan tanpa gejala (silent dengue infection),

dengue fever, Dengue Hemorrhagic Fever (DHF/DBD) dan Dengue Shock Syndrome

(DSS/SSD).2 Diagnosis DBD ditegakkan berdasarkan kriteria klinis dan laboratorium

(WHO tahun 1997)1:

Kriteria Klinis

Demam tinggi mendadak, tanpa sebab yang jelas, berlangsung terus –menerus

selama 2-7 hari

Terdapat manifestasi perdarahan, termasuk uji bending positif, petekie, ekimosis,

epistaksis, perdarahan gusi, hematemesis dan melena

Pembesaran hati

Syok, ditandai dengan nadi cepat dan lemah serta penurunan tekanan nadi,

hipotensi, kaki dan tangan dingin, kulit lembap dan pasien tampak gelisah

Kriteria Laboratorium

Trombositopenia (100.000/µl atau kurang)

Hemokonsentrasi, dilihat dari peningkatan hematokrit 20% menurut standar umur

dan jenis kelamin

Dua kriteria klinis pertama disertai trombositopenia dan hemokonsentrasi, serta

dikonfirmasi secara uji serologik hemaglutinasi.1 Setelah satu minggu tubuh terinfeksi

virus dengue, terjadi viremia yang diikuti oleh pembentukan IgM-antidengue. Ig-M hanya

berada dalam waktu yang relative singkat dan akan disusul segera oleh pembentukan IgG.3

1

Mengingat derajat beratnya penyakit bervariasi dan sangat erat kaitannya dengan

pengelolaan dan prognosis, WHO (1975) membagi DBD dalam 4 derajat setelah kriteria

laboratorik terpenuhi, yaitu2 :

Derajat I : Demam mendadak 2-7 hari disertai gejala tidak khas, dan

satu-satunya manifestasi perdarahan adalah tes tourniquet

positif

Derajat II : Derajat I disertai dengan perdarahan spontan di kulit atu

perdarahan yang lain

Derajat III : Derajat II ditambah kegagalan sirkulasi ringan yaitu, denyut

nadi cepat lemah, dengan tekanan nadi yang menurun (20

mmHg atau kurang) atau hipotensi (sistolik ≤ 80 mmHg)

disertai dengan kulit yang dingin, lembap dan penderita

gelisah

Derajat IV : Derajat III ditambah syok berat dengan nadi yang tak teraba

dan tekanan darah yang tidak terukur dapat disertai dengan

penurunan kesadaran, sianosis dan asidosis

Berikut akan dilaporkan kasus dengan diagnosis DHF grade III yang pernah ada di

Bagian Ilmu Kesehatan Anak Rumah Sakit Prof. Dr. R. D. Kandou.

Laporan Kasus

2

Identitas

Nama : An. K V

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tanggal Lahir/Umur : 15 Februari 2005 / 7712

tahun

Lahir di : Puskesmas

Berat Badan Lahir : 3000 gram

Partus/Oleh : Spontan letak belakang kepala/Bidan

Suku Bangsa : Indonesia

Nama Ibu/Umur : C S/27 tahun Perkawinan I

Pekerjaan Ibu : Swasta

Pendidikan Ibu : SMA

Nama Ayah/Umur : J K/27 tahun Perkawinan I

Pekerjaan Ayah : Swasta

Pendidikan Ayah : SMA

Alamat : Ranomut lingkungan I

Tanggal/Jam MRS : 21 September 2012/12.30

Dikirim Oleh : IRDA dengan diagnosa Tonsilofaringitis + Gizi Buruk

Anamnesis

Anamnesis diberikan oleh ibu penderita

Anak ke 1 dari 1 bersaudara

Family Tree

Keluhan Utama : Panas sejak ± 1 hari SMRS

3

Riwayat Penyakit Sekarang :

Panas dialami sejak ± 1 hari SMRS. Panas tiba-tiba tinggi pada perabaaan. Penderita lalu

dibawa berobat ke dokter oleh ibunya dan diberi obat oleh dokter. Panas turun dengan obat

panas, tapi suhu turun tidak sampai normal dan kemudian panas naik kembali.

Nyeri menelan dialami penderita ± 1 hari SMRS. Nyeri perut dialami sejak ± 1 hari yang

lalu, batuk beringus disangkal, mual dan muntah disangkal, nafsu makan menurun.

BAB/BAK : biasa.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Morbili (+)

Varicella (+)

Pertusis (-)

Diare (+)

Cacing (-)

Batuk/Pilek (+)

Anamnesis Antenatal :

ANC teratur di puskesmas dan dokter sebanyak 9 kali. Saat hamil ibu sehat dan mendapat

suntikan Tetanus Toksoid sebanyak 2 kali.

Riwayat Keluarga :

Hanya penderita yang sakit seperti ini dalam keluarga.

Kepandaian/Kemajuan Bayi :

Pertama kali membalik 3 bulan

Pertama kali tengkurap 3 bulan

Pertama kali duduk 5 bulan

Pertama kali merangkak 6 bulan

Pertama kali berdiri 9 bulan

Pertama kali berjalan 14 bulan

Pertama kali tertawa 3 bulan

Pertama kali berceloteh 3 bulan

Pertama kali memanggil mama 12 bulan

Pertama kali memanggil papa 12 bulan

4

Anamnesis Makanan :

ASI 0-6 bulan

PASI 4-12 bulan

Bubur Susu 6-10 bulan

Bubur Saring - bulan

Bubur Halus 6-10 bulan

Nasi 12 bulan-sekarang

Riwayat Imunisasi :

BCG 1 kali

Polio 3 kali

DTP 3 kali

Campak 1 kali

Hepatitis 3 kali

Keadaan Sosial, Ekonomi dan Lingkungan :

Penderita tinggal di rumah beratap seng, dinding beton, lantai keramik. Terdiri dari 5

kamar, dihuni oleh 10 orang, yaitu 8 orang dewasa dan 2 orang anak-anak. WC/KM di

dalam rumah. Sumber air minum dari sumur. Sumber penerangan listrik dari PLN, sampah

diolah dengan dibakar.

Pemeriksaan Fisik

Tanggal 21 September 2012

Berat Badan : 17 kg

Tinggi Badan : 124 cm

Keadaan Umum : Tampak sakit

Kesadaran : Compos Mentis

Gizi : Buruk

Tanda Vital

Tensi : 90/60 mmHg

Nadi : 150 x/menit

Respirasi : 32 x/menit

5

Suhu : 39,6 °C

Kulit : Warna sawo matang, efloresensi (-), pigmentasi (-), jaringan

parut (-), lapisan lemak kurang, turgor kembali cepat, tonus

otot normal, edema (-)

Kepala : Bentuk mesochepal, ubun-ubun besar menutup, rambut hitam

dan tidak mudah dicabut

Mata : Exophtalmus/Enophtalmus (-), tekanan bola mata normal

pada perabaan, conjungtiva anemis (-), sclera icterik (-),

cornela reflex normal, pupil bulat isokor 3mm-3mm , Refleks

Cahaya +/+ Normal, lensa jernih, gerakan normal

Telinga : Sekret -/-

Hidung : Sekret -/-

Mulut : Bibir sianosis (-), beslag (-), gigi carries (-), selaput mulut

basah, gusi normal, bau pernapasan normal

Tenggorokan : Tonsil T2-T2 hiperemis (+), Faring hiperemis (+)

Leher : Trachea letak ditengah, pembesaran kelenjar (-), kaku kuduk

(-)

Thorax : Bentuk simetris, retraksi (-)

Paru-Paru

Inspeksi : Gerakan simetris kiri = kanan

Palpasi : Stem fremitus kiri = kanan

Perkusi : Sonor kiri = kanan

Auskultasi : Suara pernapasan bronkovesikular, Rhonki -/-, Wheezing -/-

Jantung : Denyut jantung 150 x/menit, ictus cordis tidak tampak, batas

kiri jantung di linea midclavicularis sinistra, batas kanan

jantung di linea parasternalis dextra, batas atas jantung di ICS

II-III, Bunyi jantung M1>M2, A1>A2, P1<P2, bising (-)

Abdomen : Datar, lemas, BU (+) Normal, lien tidak teraba,hepar tidak

teraba

Genitalia : Laki-laki, normal

Kelenjar : Pembesaran (-)

Anggota gerak : Akral hangat, CRT ≤ 2”

Tulang belulang : Deformitas (-)

Otot-otot : Eutrofi

6

Refleks : Refleks Fisiologis +/+, Refleks Patologis -/-

Laboratorium

Tanggal 21 September 2012

DDR : (-)

Hematokrit : 24 %

Hemoglobin : 8,2 gr/dL

Eritrosit : 4,02 x 106 /mm3

Leukosit : 7.900 /mm3

Trombosit : 250.000 /mm3

Creatinin : 1,0 mg/dL

Urea : 42 mg/dL

Diagnosis Kerja :

Tonsilofaringitis + Gizi Buruk

Penatalaksanaan :

IVFD D 5% (130 ml/kgBB/hr + Δ 2°C) = 120 cc/jam= 40-41 gtt/m

Aclam syr forte 3x1 cth

Sanmol 3x1/2 tab

Valisanbe 3x1 tab

Vit C 1x2 tab

Asam Folat 5 mg 1x1 pulv (H1)

Asam Folat 1 mg 1x1 pulv (H2-dst)

Vit B comp 1x1 tab

Vit A 1 capsul merah

Dumin 250 mg rectal klp

Anjuran Pemeriksaan :

DL, DDR, DC, Na, K, Cl, GDS, Albumin, SGOT, SGPT, Ureum, Creatinin, LED,

kolesterol total, NS1

FOLLOW UP

7

22 September 2012 (hari perawatan ke-1)

Keluhan : Panas menurun, sakit kepala, BAB cair 3 kali

KU= Tampak sakit Kesadaran = Compos Mentis

T= 90/60 mmHg N= 110 x/m R= 28 x/m S= 36,5°C

Kepala : Tidak ada konjungtiva anemis, sclera tidak ikterik, tidak ada pernapasan

cuping hidung. Tonsil T2 – T2 ada hiperemis, ada faring hiperemis

Thorax : Simetris, tidak ada retraksi, jantung: tidak ada bising, paru: suara

pernapasan bronkovesikular

Abdomen : Datar, lemas, bising usus normal,Hepar dan Lien tidak teraba

Extremitas : Akral hangat, CRT <2”, ada atrofi otot

Hasil Laboratorium

PCV : 26 %

Ns1 : (+)

Na : 132 mEq/L

K : 2,3 mEq/L

Cl : 102 mEq/L

Diagnosa : Tonsilofaringitis+ Diare akut tanpa dehidrasi + Gizi buruk + Infeksi virus

dengue (F2-3)

Terapi : IVFD KAEN 3B+ 10 mg KCL HS = 56-57 mL/jam= 18-19 gtt

Aclam Syr Forte 3x1 cth

Sanmol 3x ½ tab

Valisanbe 3x1 tab

Vit C 1x2 tab

Asam Folat 1x1 mg pulv

Vit B comp. 1x1 tab sensitive expert

PCV

Anjuran : Urinalisis, FL

Setelah koreksi Kalium, Aspar K 3x 112

tab (tab 300 mg)


Keluhan : Muntah jika minum obat terapi

8

Demam (+), BAB cair (-)

KU=Tampak sakit Kesadaran=Compos Mentis

T= 90/60 mmHg N= 120 x/m R= 28 x/m S= 39,3° C


cuping hidung.

THT : Tonsil T2 – T2 ada hiperemis, ada faring hiperemis





Hasil Laboratorium

PCV : 30%

Pemeriksaan Feses

OBS : (+)

Leukosit : 0-2

Eritrosit : 8-10

Diagnosa : Infeksi virus dengue(F3-4) + Tonsilofaringitis + Diare akut tanpa

dehidrasi + Gizi buruk + Elektrolit imbalance ( K=2,3; Na=132)

Terapi : IVFD D5% (HS) 9-10 gtt/m


Sanmol 3x ½ tab

Valisanbe 3x1 tab

Vit C 1x2 tab


Vit B comp. 1x1 tab

Aspar K 3x112

tab


Keluhan : Panas tinggi terus menerus, BAB cair (-)


T= 90/60 mmHg N= 96 x/m R= 28 x/m S= 39,4°C

9


cuping hidung. Tonsil T2 – T2 ada hiperemis, ada faring hiperemis





Hasil Laboratorium


Hematokrit : 27,8 %

Eritrosit : 4,02 x 106 / mm3

Leukosit : 2500 / mm3

Trombosit : 69.000 / mm3

Hitung jenis Leukosit

Eosinophil : 0 %

Basophil : 0 %

Batang : 0 %

Segmen : 27 %

Limphosit : 65 %

Monosit : 0 %

Creatinin : 0,70 mg/dL

Urea : 18,1 mg/dL

Cholesterol : 121 mg/dL

Albumin : 3,43 gr/dL

SGOT : 112 µ/L

SGPT : 36 µ/L

Tubex : (-)

Diagnosa : Infeksi virus dengue (F4-5) + Tonsilofaringitis + Gizi buruk + Elektrolit

Imbalance (K 2,3; Na 132)

Terapi : IVFD D5% HS + suhu 2°C = 69-70 ml/jam = 23-24 gtt/m


10

Sanmol 3x ½ tab

Valisanbe 3x1 tab

Vit C 1x2 tab


Vit B comp. 1x1 tab

Aspar K 3x112

tab

Injeksi Omeprazole 2x17 mg IV

Anjuran : DL, DDR, diff count, Blood Smear, SGOT, SGPT, Kolesterol total,

Albumin, Na, Cl, Tubex

Kultur Serum

Konsul Gizi

25 September 2012 (hr perawatan ke-4)

Keluhan : Demam menurun, BAB cair (-), intake, BAK jam 04.00


T= 90/60 mmHg N= 92 x/m R= 28 x/m S= 36,0°C


cuping hidung. Tonsil T1 – T1 hiperemis menurun, faring hiperemis

menurun



Abdomen : Datar, lemas, bising usus normal,Hepar 2-2 cm bac, Lien tidak teraba


Hasil Laboratorium

Hematokrit : 30,5 %





Na : 134 mEq/L

K : 3,8 mEq/L

Cl : 109 mEq/L

11

Diagnosa : Demam Dengue (F5-6) + Tonsilofaringitis + Gizi buruk

Terapi : IVFD D5% HS 56-57 ml/jam = 18-19 gtt/m

Sanmol 3x ½ tab klp

Valisanbe 3x1 tab

Vit C 1x2 tab


Vit B comp. 1x1 tab

Injeksi Cefotaxime 3x850 mg IV

Injeksi Omeprazole 2x17mg

Anjuran : PCV rutin, DL, Konsul Gizi

Jam 11.15 WITA

Keluhan : Kaki tangan dingin, BAK 6 jam (-), sakit perut

KU=Tampak sakit Kesadaran = Compos Mentis

T= 80/60 mmHg N= 110x/m R=30x/m S= 36,0°C

Kepala : Konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-, PCH (-)

Thorax : Simetris, retraksi (-), C/P dbn

Abdomen : Datar, lemas, BU (+) N

H= 2-2 cm bac, L= ttb

Extremitas : Akral dingin, CRT≤2”

Diagnosa : DHF grade III + Gizi Buruk + Tonsilofaringitis

Terapi : O2 1-2 l/m

IVFD RL 20 ml/kg BB secepatnya = 340 ml secepatnya

IVFD Gelofusin 170 ml dalam 1 jam (10 ml/kgBB/1jam)

Injeksi Cefotaxime 3x850 mg

Injeksi Omeprazole 2x17 mg

Pasang kateter tampung urine

Hitung diuresis /jam

PCV/4jam

Cross match PFP+PRC

Jam 11.34 WITA

Keluhan : Kaki tangan dingin, BAB cair (-), Panas (-), Nyeri perut (+)

12


T=80/60 mmHg N=108x/m R=28x/m S=36,2°C

Kepala : Konjungtiva anemis (-), Sclera ikterik (-), PCH (-)

Pupil bulat isokor diameter 3cm-3cm



H=2-2 cm bac, Lien ttb

Extremitas : Akral dingin, CRT≤2”


Terapi : O2 1-2 L

IVFD Asering 20 cc/kg BB/jam = 340 cc/ secepatnya sesuai protokol

IVFD Gelofusin 10 cc/kgBB/jam 170 cc/ jam



Pasang kateter, hitung diuresis

PCV/ 4 jam

Cross match FFP & PRC

Jam 11.45

Keluhan : Demam (-), Kejang (-), kaki tangan dingin (-)

KU=tampak sakit Kesadaran=Compos Mentis

TD= 80/50 mmHg N= 94x/m R= 30 x/m S= 36°C






Extremitas : Akral hangat , CRT≤2”


Terapi : IVFD Gelofusin 10cc/kgBB/jam = 170 cc



PCV/ 4 jam

Diuresis / jam

13

Jam 12.45

Keluhan : Demam (-), kejang (-)

KU= Tampak sakit Kesadaran = Compos Mentis

TD= 80/50 mmHg N= 92x/m R= 28 x/m S= 36°C








Terapi : IVFD Gelofusin 10cc/kgBB/jam = 170 cc



PCV/ 4 jam

Diuresis / jam

Jam 19.45

Keluhan : Demam (-), perdarahan (-), nyeri perut (-)

KU= Tampak sakit Kes = CM

TD= 80/50 mmHg N= 100x/m R= 24 x/m S= 36°C







Hasil Laboratorium

PCV : 33%

GDS : 86 mg/dL


14

Terapi : O2 1-2 L

IVFD Asering 7 cc/kgBB/jam = 119 cc/ jam = 39-40 gtt/m



PCV/ 4 jam

Diuresis / jam

Jam 03.45

Keluhan : Demam (-), mual (-), muntah (-)

KU= Tampak sakit Kes = CM

TD= 80/50 mmHg N= 90x/m R= 28 x/m S= 36,2°C








Terapi : O2 1-2 L

IVFD Asering 5 cc/kgBB/jam = 119 cc/ jam = 39-40 gtt/m



PCV/ 4 jam

Diuresis / jam

26 September 2012 (hr perawatan ke-5)

Keluhan : Demam (-), mual (-), muntah (-), nyeri perut (-)

KU= tampak sakit Kes :CM

TD= 80/50 mmHg N= 92x/m R=28x/m S=37 °C

Kepala : tidak ada konjungtiva anemis, sclera tidak ikterik, tidak ada pernapasan

cuping hidung, Pupil bulat isokor 3mm-3mm, RC +/+




15

Extremitas : Akral hangat, CRT <2”, ada atrofi otot, spasme (-), klonus (-), RF +/+

Diagnosis : Post DHF grade III + Gizi buruk + Tonsilofaringitis

Terapi : O2 1-2 L/m

IVFD Asering 5 cc/kg/jam = 85 cc/jam



PCV/4jam

Diuresis /jam

Anjuran : DL

Jam 07.45

Keluhan : Kaki tangan dingin (-), demam (-)

KU= tampak sakit Kesadaran=Compos Mentis

TD= 80/50 mmHg N= 92x/m R=28x/m S=36,5 °C


cuping hidung, pupil bulat isokor 3mm-3mm, RC +/+





Hasil Laboratorium

PCV : 34%


Terapi : O2 1-2 L/m

IVFD Asering 3 cc/kg/jam = 51 cc/jam



PCV/4jam

Diuresis /jam

Jam 11.45

Keluhan : Kaki tangan dingin (-), panas (-), nyeri perut (-)

16


TD= 80/50 mmHg N= 88x/m R=28x/m S=36,5 °C


cuping hidung, Tonsil T1 – T1, Pupil bulat isokor 3mm-3mm, RC +/+





Hasil Laboratorium

PCV : 32%


Terapi : O2 1-2 L/m

IVFD Asering 8 gtt/m



PCV/4jam

Diuresis /jam


Keluhan : Kaki tangan dingin (-), panas (-), bengkak kedua mata

KU= tampak sakit Kesadaran = Compos Mentis

TD= 80/50 mmHg N= 82x/m R=24x/m S=36,4 °C







Hasil Laboratorium

Hematokrit : 26,4 %


17





Terapi : O2 1-2 L/m

IVFD Asering 8 gtt/m



Injeksi lasix 2x8,5mg IV

PCV /4jam

Diuresis/jam

Anjuran : DL

Pindah ruangan


Keluhan : Tidak ada demam, kaki tangan tidak dingin, intake (+)


TD= 90/60 mmHg N= 92x/m R=24x/m S=36 °C







Diagnosis : Post DHF grade III + Gizi buruk marasmus Fase stabilisasi hari ke-3 +

Tonsilofaringitis

Terapi : Injeksi Cefotaxime 3x 850mg IV/INT

Injeksi Omepraszole 2x8,5 mg IV/INT

Injeksi Lasix 2x8,5 mg IV/INT

F75 12x150cc

Vit B comp 1x1 tab

Vit C 1x2 tab


18

Zinkid 1x1 tab

Makanan lembek 3x1 porsi

Air putih 450cc

29 September 2012 (hari perawatan ke 8)

Keluhan : makan membaik sejak kemarin, BAB (-) 5 hr, BAK lancar, batuk bila

bangun tidur, tidak mau minum F75, muntah (-)

KU= tampak sakit Kes=CM

TD= 90/60 mmHg N= 80x/m R=28x/m S=36 °C







Diagnosis : Post DHF grade III + Gizi buruk marasmus fase transisi hari ke-2+

Tonsilofaringitis

Terapi : Injeksi Cefotaxime 3x850 mg IV/INT

Injeksi Omeprazole 2x17 mg IV/INT

Injeksi Lasix STOP

F100 8x250cc atau susu Pediasure 8x200cc

Vit B comp 1x1 tab

Vit C 1x2 tab


Zinkid 1x 1 tab


Air putih 450 ml


Keluhan : intake (+), demam (-)

KU= tampak sakit Kesadaran = CM

TD= 110/60 mmHg N= 68x/m R=20x/m S=36 °C


cuping hidung, pupil bulat isokor 3mm-3mm, RC +/+

19





Diagnosis : Post DHF grade III + Gizi buruk marasmus fase transisi +

Tonsilofaringitis



F100 8x250 cc

Pediasure 8x200cc

Vit B comp 1x1 tab

Vit C 1x2 tab

Asam Folat 1x1 mg

Zinkid 1x1 tab


Air putih 450 ml

1 September 2012 ( hari perawatan ke-10)

Keluhan : Intake (+), demam (-), BAB (-) 6 hari

KU= tampak sakit Kes = CM

TD= 110/70 mmHg N= 80x/m R=24x/m S=36 °C







Diagnosis : Post DHF grade III + Gizi buruk marasmus fase transisi hr ke-4 +

Tonsilofaringitis



F100 8x250 cc atau Pediasure 8x200cc

Vit B comp 1x1 tab

Vit C 1x2 tab

20

Asam Folat 1x1 mg

Zinkid 1x1 tab


Air putih 450 ml

DISKUSI

21

DHF

Diagnosis Dengue Haemorrhagic Fever (DHF) ditegakan berdasarkan anamnesis,

pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.

Demam merupakan tanda utama, terjadi mendadak tinggi, selama 2-7 hari dengan

sebab tidak jelas dan hampir tidak bereaksi terhadap pemberian antipiretik (mungkin hanya

turun sedikit kemudian naik kembali). Bila tidak disertai syok, panas akan turun dan

penderita sembuh sendiri (self limiting). Panas disertai lesu, tidak mau makan, mual dan

muntah. Pada anak besar dapat mengeluh nyeri kepala, nyeri otot dan nyeri perut. Diare

kadang-kadang ditemukan, dan bisa terjadi perdarahan, perdarahan yang paling sering

terjadi adalah perdarahan di kulit dan mimisan.1,2

Dari anamnesis didapatkan keluhan demam terus menerus sejak ± 1 hari sebelum

masuk Rumah Sakit. Penderita dibawa ke dokter dan diberikan obat penurun panas, namun

panas turun tidak sampai suhu normal, lalu panas naik kembali. Penderita juga mengalami

nyeri perut ± 1 hari sebelum masuk Rumah Sakit. Penderita juga mengalami penurunan

nafsu makan. Penderita juga mengalami diare pada hari I perawatan di Rumah Sakit.

Pada pemeriksaan fisik ditemukan hepatomegali. Hati yang membesar pada

umumnya dapat diraba pada permulaan penyakit dan pembesaran hati ini tidak sejajar

dengan beratnya penyakit. Dengan kata lain, pembesaran hati pada penderita DBD derajat

IV tidak selalu lebih besar dari penderita DBD derajat II.2,3 Pada penderita ini, terjadi

pembesaran hepar 2-2 cm bac, sejak awal masuk Rumah Sakit sampai hari ke-7 perawatan

di Rumah Sakit. Pada hari yang ke-8 pembesaran hepar turun hingga 1-1 cm bac.

Pada kira-kira 13

kasus DBD setelah demam berlangsung beberapa hari, keadaan

umum pasien tiba-tiba memburuk. Hal ini terjadi pada saat atau setelah demam menurun,

yaitu diantara hari sakit ke 3-7. Pasien sering kali mengeluh nyeri perut saat sebelum syok

timbul.3 Manifestasi syok pada anak yaitu kulit pucat, dingin dan lembap terutama pada

ujung jari kaki, tangan dan hidung. Anak semula rewel, cengeng dan gelisah lambat laun

kesadarannya menurun menjadi apati, sopor dan koma. Perubahan nadi, baik frekuensi

maupun amplitudonya. Tekanan nadi menurun menjadi 20 mmHg atau kurang. Tekanan

sistolik menurun menjadi 80 mmHg atau kurang, oliguria sampai anuria.2 Pada kasus ini,

pasien mengalami syok pada hari ke-4 perawatan di Rumah sakit (hari sakit ke-5). Demam

turun setelah sehari sebelumnya panas tinggi, dengan akral dingin dan tekanan darah

senilai 80/60 mmHg. Tekanan nadi penderita 20 mmHg.

22

Lama syok singkat pasien dapat meninggal dalam waktu 12-24 jam atau

menyembuh. Tatalaksana syok yang tidak adekuat akan menimbulkan komplikasi asidosis

metabolik, hipoksia, perdarahan gastrointestinal hebat dengan prognosis buruk. Sebaliknya

dengan pengobatan tepat masa penyembuhan cepat sekali terjadi bahkan sering kali tidak

kelihatan. Pasien menyembuh dalam waktu 2-3 hari dan selera makan yang membaik

merupakan petunjuk prognosis baik.3 Pada kasus ini, syok terjadi hanya selama ± 30 menit.

Pada pemeriksaan penunjang, ditemukan trombositopenia, batasan yang diambil

ialah bila terjadi penurunan dibawah 100.000/mm3. Penurunan trombosit berkorelasi

dengan beratnya penyakit, tapi tidak selalu berkorelasi dengan beratnya perdarahan.2 Pada

kasus, mendekati masa syok trombosit menurun hingga 74.000/mm3. Setelah masa syok,

trombosit meningkat menjadi 146.000/mm3.

Ditemukan pula hemokonsentrasi, yaitu terjadi peninggian nilai hematokrit ≥ 20%.

Meningginya hematokrit sangat berhubungan dengan beratnya renjatan. Hemokonsentrasi

selalu mendahului perubahan tekanan darah dan nadi. Oleh karena itu, pemeriksaan

hematokrit secara berkala dapat menentukan saat yang tepat untuk

mengurangi/menghentikan pemberian cairan parenteral atau saat pemberian darah.2 Pada

kasus ini, nilai hematokrit tidak begitu meningkat. Namun pada pemeriksaan Ns1, hasil

menunjukan penderita (+) mengalami infeksi virus dengue.

Kasus DHF grade III atau sindrom syok dengue ialah DHF dengan gejala gelisah,

nafas cepat, nadi teraba kecil, lembut, tekanan nadi menyempit, bibir biru, tangan kaki

dingin, dan tidak ada produksi urin. Penatalaksanaannya yaitu segera beri infus kristaloid

(Ringer Laktat atau NaCl 0,9%) 20 ml/kgBB secepatnya (diberikan dalam bolus selama 30

menit), dan oksigen sekitar 2 L/menit. Apabila syok menetap, diberikan ringer laktat 20

ml/kgBB/jam bersama koloid. Observasi nadi dan tensi tiap 15 menit, hematokrit dan

trombosit tiap 4-6 jam. Periksa elektrolit dan gula darah.3

Apabila dalam waktu 30 menit syok belum teratasi, tetesan ringer laktat belum

sebanyak 20 ml/kgBB, ditambah plasma (Fresh Frozen Plasma) atau koloid (dekstran 40)

sebanyak 10-20 ml/kgBB, maksimal 30 ml/kgBB (koloid diberikan pada jalur infuse yang

sama dengan kristaloid, diberikan secepatnya). Observasi keadaan tubuh, tekanan darah,

keadaan nadi tiap 15 menit, dan periksa hematokrit tiap 4-6 jam. Koreksi asidosis elektrolit

dan gula darah.3

Apabila syok telah teratasi disertai penurunan kadar hemoglobin / hematokrit,

tekanan nadi>20 mmHg, nadi kuat maka tetesan cairan dikurangi menjadi 10 ml/ kgBB/

jam. Volume 10 mL/ kgBB/jam dapat dipertahankan sampai 24 jam atau sampai klinis

23

stabil dan hematokrit menurun < 40%. Selanjutnya cairan diturunkan menjadi sampai 7

ml/kgBB sampai keadaan klinis dan hematokrit stabil. Kemudian secara bertahap cairan

diturunkan 5 ml/kgBB dan seterusnya 3 ml/kgBB. Dianjurkan pemberian cairan tidak

melebihi 48 jam setelah syok teratasi. Observasi klinik tekanan darah, nadi , jumlah urin

dikerjakan tiap jam (usahakan urin ≥1 ml/kgBB/jam, BD urin< 1.020, dan pemeriksaan

hematokrit dan trombosit tiap 4-6 jam sampai keadaan umum baik.3

Apabila syok belum teratasi, sedangkan kadar hematokrit menurun tetapi masih >

40%, berikan darah dalam volume kecil 10 ml/kgBB. Apabila tampak perdarahan massif,

berikan darah segar 20 mL/kgBB dan lanjutkan cairan kristaloid 10 ml/kgBB/jam.

Pemasangan CVP dipertahankan 5-8 cm H2O. Pemasangan CVP pada syok berat kadang-

kadang diperlukan pemasangan sonde lambung tidak dianjurkan.3

Pada kasus ini, saat syok penderita diberikan cairan RL 20 ml/kgBB bersama dengan

gelofusin 10 ml/kgBB/jam. Setelah keadaan pasien mulai stabil diberikan Asering

7cc/kgBB/jam, kemudian 5cc/kgBB/jam, hingga 3cc/kgBB/jam. Setelah stabil, pasien

diberi cairan Asering 8 gtt/m. Penderita diberi O2 1-2 l/m.

Gizi Buruk

Berdasarkan tabel baku rujukan penilaian status gizi anak laki-laki dan perempuan

menurut berat badan dan panjang badan menurut WHO-NCHS 1983, kasus ini termasuk

dalam gizi buruk karena < -3 SD.4 Penatalaksanaan gizi buruk yaitu meliputi:

Zat GiziStabilisasi

(hr 1-7)

Transisi

(hr 8-14)

Rehabilitasi

(minggu ke 3-6)

Energi 80-100 kkal/kgBB/hari

100-150

kkal/kgBB/hr

150-220

kkal/kgBB/hr

Protein 1-1,5 gr/kgBB/hr 2-3 gr/kgBB/hr 3-4 gr/kgBB/hr

Cairan

130 ml/kgB/hr atau

100 ml/kgBB/hr bila

ada edema berat

150 ml/kgBB/hr 150-200 ml/kgBB/hr

Fe

Fe Sulfas ferosus 200mg + 0,25 mg asam folat

- - Beri tiap hari selama

4 minggu untuk anak

umur 6 bulan-5tahun

24

Sirup besi 150 ml

Vit A

<6 bulan 50.000 SI ( ½ kapsul biru)

6-11 bulan 100.000 SI (1 kapsul biru)

1-5 tahun 200.000 SI (1 kapsul merah)

Vitamin lain:

Vit C

Asam Folat

Vit. B

kompleks

BB<5 kg : 50 mg/hari (1 tablet)

BB>5 kg : 100 mg/hari (2 tablet)

5 mg/hari pada hari I, selanjutnya 1 mg/hari

1 tablet/ hari

Mineral mix:

Zinc, Kalium,

Natrium,

Magnesium,

Cuprum

Pemberiannya dicampur ke dalam F-75, F-100 dan F-135

Tabel kebutuhan zat gizi pada anak gizi buruk menurut fase pemberian makanan4,5

Pada penderita gizi buruk diberikan susu F-75 untuk stabilisasi. Bila setiap dosis F-

75 yang diberikan dengan interval 4 jam dapat dihabiskan maka F-75 dapat diganti dengan

F-100. Fase ini disebut fase transisi. Selanjutnya, pada fase rehabilitasi, penderita diberikan

susu F-135.4 Pada kasus ini, penderita mulai diberi susu F-75 pada hari ke-8 perawatan di

RS. Pada hari berikutnya, susu F-75 diganti dengan F-100, yang berarti penderita sudah

memasuki fase transisi.

Tonsilofaringitis

Pada tonsilofaringitis penatalaksanaanya pada kasus diberikan antibiotik, antipiretik

dan analgesik. Pada kasus digunakan aclam sirup forte yg berfungsi sebagai antibiotik,

sanmol sebagai antipiretik dan valisanbe sebagai analgesik.

Diare akut tanpa dehidrasi

Penanganannya1 :

25

Cairan Rehidrasi orallit dengan menggunakan NEW ORALIT diberikan 5-10

mL/kgBB setiap diare cair atau berdasarkan usia, yaitu umur < 1 tahun sebanyak

50-100 mL. umur 1-5 tahun sebanyak 100-200 mL, dan umur diatas 5 tahun

semaunya

Seng elemental diberikan selama 10-14 hari meskipun anak telah tidak mengalami

diare dengan dosis < 6 bulan: 10 mg/hari & > 6 bulan: 20 mg/hari

Nutrisi, yaitu ASI dan makanan dengan menu yang sama saat anak sehat sesuai

umur tetap diberikan untuk mencegah kehilangan berat badan dan sebagai

pengganti nutrisi yang hilang

Antibiotik diberikan bila ada indikasi, misalnya disentri (diare berdarah) atau

kolera.

DAFTAR PUSTAKA

26

1. Pudjiadi A, Hegar B, Handryastuti S, dkk. Infeksi Virus Dengue: Pedoman

Pelayanan Medis Ikatan Dokter Anak Indonesia. Jakarta: 2010. hal 141-5.

2. Rampengan TH. Penyakit Infeksi Tropik Pada Anak. Jakarta: EGC; 2007. hal

122-49.

3. Soedarmo S, Garna H, Hadinegoro S, Satari H. Buku Ajar Infeksi dan Pediatri

Tropis. Jakarta: Badan Penerbit IDAI; 2010. hal 155-81.

4. Departemen Kesehatan. Buku Bagan Tatalaksana Anak Gizi Buruk. Jakarta:

Departemen Kesehatan; 2007. hal 12-3.

5. Krisnansari. Mandala of Health: Nutrisi dan Gizi Buruk.

http://kedokteran.unsoed.ac.id/Files/Jurnal/mandala jan 2010 pdf/NUTRISI DAN

GIZI BURUK.pdf. Diunduh tanggal 22 Oktober 2012.

27

http://kedokteran.unsoed.ac.id/Files/Jurnal/mandala%20jan%202010%20pdf/NUTRISI%20DAN%20GIZI%20BURUK.pdf

http://kedokteran.unsoed.ac.id/Files/Jurnal/mandala%20jan%202010%20pdf/NUTRISI%20DAN%20GIZI%20BURUK.pdf

DHF grade III

Documents