"Deniņu kaula lūzumi"

Deniņu kaula lūzumiStud.: Andris Džeriņš, MF V 5.gr.Mentors: Dr. Gunta Sumeraga

Anatomija• 3 daļas:

1. Pars petrosa2. Pars tympanica3. Pars squamosa

• Deniņkaulā atrodas vairākas nozīmīgas struktūras:• n. facialis, • IX-XII kraniālais nervs, • cochlea, • labirints, • dzirdes kauliņi, • bungplēvīte, • iekšējā karotīdā artērija, • iekšējā jūga vēna.

http://www.slideshare.net/sameerpeer5/imaging-of-temporal-bone

Epidemioloģija• 14-22% no visiem galvaskausa

lūzumiem. • Biežākais cēlonis (31%) ir satiksmes negadījumi. • Lūzumi sastopami visās vecuma grupās,

biežāk 20-40g.v. • Vīriešiem 3x biežāk.

Management of Temporal Bone Trauma. Cummings Otolaryngology. Brodie, Hilary A.; Wikerson, Brent J. 2015.

Klasifikācija I• Pēc lūzuma līnijas attiecības pret piramīdas asi:• Garenlūzumi (70-90%)• Šķērslūzumi (10-30%)• Slīpie/Jaukta tipa lūzumi (0-20-90%)

Garenlūzumi

Current Diagnosis & Treatment Otolaryngology Head and Neck Surgery second edition. Anil K. Lalwani, MD.

Šķērslūzumi

Current Diagnosis & Treatment Otolaryngology Head and Neck Surgery second edition. Anil K. Lalwani, MD.

Lūzuma veids Gareniskais lūzums ŠķērslūzumsIncidence 80% 20%

Mehānisms Temporāla, parietāla trauma Frontāla, okcipitāla trauma

CŠŠ otoreja Bieži Mēdz būt

Bungplēvītes perforācija Bieži Reti

N. facialis bojājums 20% (biežāk īslaicīgs, novēlots) 30-50% (smags, neatgriezensisks, tūlītējs)

Dzirdes zudums Bieži (konduktīvs un SN augstos toņos (labirinta satricinājuma dēļ)

Bieži (Smags SN vai jaukta tipa)

Hemotympanum Bieži (saistīts ar otorāģiju) Iespējams

Nistagms Bieži (spontāns, mazāk intensīvs (I, II pak.) vai pozicionāls)

Bieži (izteikts (III pak.), spontāns, ātrā komponente uz pretējo ausi,

horizontāls, ilgstošs; pozicionāls nistagms iespējams pirms un pēc

kompensācijas perioda)

Otorāģija Bieži Reti

Vertigo Bieži (mazāk intensīvs, pozicionāls) Bieži (intensīvs, akūtā fāzē ir slikta dūša, vemšana)

1)Lūzums, kas neskar kaulaino labirintu (otic capsule-sparing fractures) (OCS) (90%)

2)Lūzums ar kaulainā labirinta bojājumu (otic capsule-disrupting fractures) (OCD) (10%)

Klasifikācija II

Lūzuma veids OCS OCD

Incidence 95% 5%

Mehānisms Temporāla, parietāla trauma Okcipitāla trauma

Lūzuma līnija Priekšēji-laterāla no kaulainā labirinta

Caur kaulaino labirintu

Lūzuma celš Pars squamosaMugurēji-augšējā ĀAE siena un

bungplēvīteMastoidālās š.

Foramen magnum, piramīdas, kaulainais labirints, Foramen

jugulare, IAE, foramen lacerumBungplēvīte un ĀAE parasti nav

iesaistīti

Likvoreja Vidējā g.k. bedre (tegmen mastoideum, tegmen tympani,

vidusauss, ĀAE vai Eihstahija kanāls)

Mugurējā g.k. bedre (vidusauss, Eihstahija kanāls), 8x biežāk.

Dzirdes kauliņu ķēdes iesaiste

Bieži Reti

Dzirdes zudums Konduktīvs/ jaukta tipa SN

N. facialis paralīze Retāk Bieži (30-80%)

Klīniskā aina• Dzirdes zudums- konduktīvs (56%)/sensoneirāls (17%)/jaukta tipa

(10%)• Slikta dūša un vemšana• Vertigo• Nistagms• Battle pazīme- postaurikulāra ekhimoze, kas veidojas no a. auricularis

posterior vai v. emissaria mastoidea bojājuma• “Jenota acis” (periorbitāla ekhimoze)- galvaskausa pamatnes lūzumu

gadījumā, kas skar priekšējo un vidējo galvaskausa bedri. • Ārējās auss ejas plīsums ar kaula fragmentiem tajā• Hemotympanum • CSŠ oto- un/vai rinoreja • N. facialis paralīze

http://healthwise-everythinghealth.blogspot.com/2012/09/the-battle-sign.html

http://doctorsgates.blogspot.com/2011/02/raccoon-eyes-sign-for-basal-skull.html

http://www.ghorayeb.com/TBFX.html

http://teachmeanatomy.info/head/cranial-nerves/facial-nerve/

https://www.google.lv/search?q=Hemotympanum&biw=711&bih=602&tbm=isch&tbs=simg:CAQSEglnFJYVxOlpKSExl4YcI_1GLSQ

http://eac.hawkelibrary.com/new/main.php?g2_view=core.DownloadItem&g2_itemId=758&g2_serialNumber=2

Primārā izvērtēšana• Pacienta izvērtēšana pēc ATLS kritērijiem (cABCDE).• Pirms darbībām ar galvu kakla daļa ir jāfiksē.• Tā kā LOR neietilpst primārajā vienībā, kas ārstē pac. ar galvas

traumu, neiroķirurgiem, neirologiem jāmāk izvērtēt 2 svarīgākos deniņu kaula lūzuma aspektus- ārējās auss ejas (asinis, CSŠ, encefalocēle) un n.facialis stāvokļa pārbaude.• Sejas kaulu, žokļa lūzumu izvērtēšana, • Deguna un rīkles izvērtēšana.• Trieciena vietas izvērtēšana.• Neiroloģiskā izmeklēšana (n.facialis paralīze) • Nistagma noteikšana.

Dzirdes pārbaude

• Izmeklēšana ar kamertoņiem jāveic vienmēr pie deniņkaula lūzumiem. Rinnes, Vēbera tests.• Audiometrija- nepieciešams veikt visiem pacientiem,

bet tas nav jāveic steidzami, ja nav iekšējās auss disfunkcijas pazīmju. Ja ir n.facialis paralīze- jāveic audiogramma, jo pacienta dzirdes stāvoklis nosaka ķirurģisko pieeju.

Attēldiagnostika• CT- pacientiem ar galvas traumu. Būtiski izslēgt intrakraniālu

asiņošanu, lai izvērtētu neiroķirurģiskas iejaukšanās nepieciešamību. Šajā izmeklējumā tiek atklāts deniņkaula lūzums. • Augstas izšķirtspējas CT- var noteikt deniņu kaula lūzuma

apmēru, kas nepieciešams pie komplikāciju ķirurģiskas ārstēšanas. Nav nepieciešams, ja nav aizdomu par komplikācijām (iekšējo auss struktūru, n.facialis boj., CSŠ noplūde, u.c.). 1mm izšķirtspēja.

http://emedicine.medscape.com/article/857365-workup

• MRNoderīga intrakraniālo struktūru izvērtēšanā, nerva

paralīzē, ko nevar izskaidrot ar HRCT. Var noteikt asiņošanu labirintā, smadzeņu bojājumus,

nervu kompresiju, encefalocēli. Noderīgi pirms neiroķirurģiskas iejaukšanās.

N. facialis izmeklēšana

• Būtiskākais ir noteikt, vai sejas nerva paralīze ir notikusi uzreiz vai novēloti (≥24 h). • Novēlota paralīze- nervs pietūkst kaulainajā kanālā, nospiežot pats

sevi ierobežotajā telpā un radot nerva šķiedru neatgriezenisku bojājumu. • Tūlītēja paralīze- tā pārrāvums. • Būtiski ir atpazīt pacientus ar >90% sejas nerva deģenerāciju, jo

viņiem ir sliktākas funkciju atjaunošanās iespējas un var būt pozitīvs efekts no ķirurģiskas nerva dekompresijas. • Maksimālās stimulācijas tests, Nerva kairinājuma tests, ENG,

EMG.• Neviens no testiem nav precīzs pirmajās 3 d, jo nepieciešamas 72 h,

lai nervu šķiedras distāli no bojājuma deģenerētos.

Komplikācijas I• Konduktīvs dzirdes zudums- biežākais iemesls ir

hemotympanum, bet var būt arī bungplēvītes perforācijas vai dzirdes kauliņu ķēdes pārrāvuma (art. incudomalleolaris dislokācijas) dēļ. • SN dzirdes zudums, vertigo

Pac. ar deniņu kaula šķērslūzumu un OCD (pie OCS- ja ir labirinta satricinājums)- iekš. auss struktūru boj.

Audiogrammā parasti redzams pilnīgs SN dzirdes zudums bojātajā ausī.

Nistagms ar unilaterālu vestibulāro deficītu. Vestibulārā orgāna boj.- izteikts reibonis, slikta dūša, vemšana.

Komplikācijas II• CSŠ noplūde

20%- pie deniņu kaula lūzumiem. Tā kā cietais smadzeņu apvalks atsevišķās vietās ir cieši saistīts ar kaulu, lūzuma

gadījumā tas var tikt pārrauts un notikt CSŠ noplūde mastoidālajās šūnās. Ja bungplēvīte ir pārrauta, likvors tek uz āru- CSŠ rinoreja; ja bungplēvīte vesela-

tek uz tuba auditiva- otoreja. Simptomi: dzidra, ūdeņaina šķidruma tecēšana no auss (CSŠ otorrhea) vai deguna

(CSŠ rhinorrhea); infekcija- akūta (meningīts), hroniska (smadzeņu abscess). CSŠ noplūde parasti sākas pirmajās 48h. Sasprindzināšanās, piecelšanās stāvus vai noliekšanās uz priekšu pastiprina CSŠ

tecēšanu.

http:

//w

estje

m.c

om/w

p-co

nten

t/up

load

s/20

13/0

2/92

-123

-f1.jp

g

Diagnostika: Lab. - glikozes oksidāzes testa stripi (bieži viltus “+” rezultāti), β2- transferīna noteikšanaCT- pneumoencephalosintraoperatīvi- pie mazām noplūdēm var dg endoskopiski ar UV

gaismu, injicējot intratekāli Na fluorescīnu.

• Posttraumatiska encefalocēle- rodas, ja vidējā galvaskausa bedrē rodas liels defekts. Cietais smadzeņu apvalks un deniņu daiva var nokļūt vidusauss dobumā un processus mastoideus. To citreiz var redzēt otoskopiski kā balta masa ar asinsvadiem aiz bungplēvītes.• Perilimfātiska fistula- var

veidoties pie OCD vai stapes subluksācijas ovālajā atverē. Tā izpaužas kā periodisks vertigo un SN dzirdes zudums. http://www.hindawi.com/journals/criot/2014/271824/fig1/

Komplikācijas III

• Holesteatoma Var augt vairākus gadus

asimptomātiski, līdz skar dzirdes kauliņus, radot konduktīvu dzirdes zudumu, erodē labirintā, izraisot reiboni vai SN dzirdes zudumu, saspiež n. facialis (parēze), ieaug vidusausī.

• Ārējā dzirdes kanāla stenoze• N. facialis (NF) bojājums

NF paralīze notiek 20% garenlūzumu un 50% šķērslūzumu gadījumos.

http://geoutreach.org/page6/page27/files/stacks_image_779.jpg

Komplikācijas IV

Ārstēšana I• Konduktīvs dzirdes zudums-

Hemotympanum atrisinās spontāni 3-4 nedēļu laikā. A/b profilakse. Traumatiski bungplēvītes plīsumi bieži vien sadzīst spontāni (1 mēn laikā-

68%, 3 mēn laikā- 94%). Ja perforācija nav sadzijusi 3 mēn laikā, var tikt veikta miringoplastika ar papīru (ja perforācija ir neliela <25%), ja perforācija ir lielāka, jāveic timpanoplastika.

Ja bungplēvīte ir vesela, bet saglabājas konduktīvs dzirdes zudums (>2mēn), jāizmeklē dzirdes kauliņu ķēde un nepieciešamības gadījumā jāveic to rekonstrukcija.

• SN dzirdes zudums Kohleārie implanti?

• Nistagms, vertigo Pēc akūtās fāzes beigām pāriet 3-6mēn laikā spontāni

• Sejas nerva paralīze Novēlota sejas nerva paralīze- 10-14d istēmiskie GK. 94% līdz 100%

pacientu paredzama pilnīga sejas nerva funkciju atjaunošanās. Pacientiem ar >90% nerva deģenerāciju atlabšanas iespējas ir zemas.

Ārstēšana ir pretrunīga. Daļa piedāvā nerva ķirurģisku dekompresiju, citi- novērošanu.

Pie tūlītējas nerva paralīzes jāveic nerva intraoperatīva boj. likvidēšana cik vien ātri iespējams (kad pac. ir stabils). Nerva izmeklēšana var noteikt divējādi:

1)Ja pacientam ir normāla dzirde, ieteicama kombinēta galvaskausa vidējās bedres- transmastoīda sejas nerva izmeklēšana.

2)Ja pacientam ir pinīgs SN dzirdes zudums, var veikt translabirintālu sejas nerva izmeklēšanu un atjaunošanu (ja jātiek klāt meatus acusticus internus).

Ārstēšana II

Current Diagnosis & Treatment Otolaryngology Head and Neck Surgery second edition. Anil K. Lalwani, MD.

• CSŠ noplūde Galvas elevācija, Fēču mīkstinātāji, Acetazolamīds (samazina CSŠ produkciju), Lumbārā CSŠ drenāža. A/b profilaktiski? Ja CSŠ noplūde saglabājas ilgāk par 7-10 d, meningīta risks strauji

pieaug (>20%) un nepieciešama ir ķirurģiska ārstēšana. • Encefalocēle

oVienmēr ir ķirurģiski jāārstē. Veic vidējās galvaskausa bedres- transmastoīdu pieeju ar cietā smadzeņu apvalka šuvju uzlikšanu.

Ārstēšana III

Deniņu kaula penetrējoša trauma• Parasti izraisa ieroča šāviens, dūriens.• Liels mīksto audu bojājums.• Bieži vien ir nopietni bojājumi ārējam dzirdes

kanālam, bungplēvītes plīsums, dzirdes kauliņu ķēdes pārrāvums, iekšējo auss struktūru bojājums. • Asinsvadu bojājums- iekšējās miega artērijas,

iekšējās jūga vēnas vai venozo sinusu bojājums. Asinsvadu bojājumi ir sastopami 32%. Nepieciešams veikt angiogrāfiju ar embolizāciju vai balonoklūziju, lai kontrolētu asiņošanu.• Sejas nerva bojājums- 36% gadījumu.

http://iwantthatknife.com/Gallery/albums/fixed-blade-knives-for-sale/gun_knife.jpg

Zināšanu pārbaude• Kāds ir biežākais deniņu kaula

lūzuma etioloģiskais faktors?• Kurš lūzuma veids ir biežāks?• Kuram lūzuma veidam biežāk ir

raksturīgs SN dzirdes zudums?• Kuram lūzuma veidam biežāk ir

raksturīgs Hemotympanum?• Kuram lūzuma veidam biežāk

raksturīga n.facialis paralīze?http://pocketdentistry.com/wp-content/uploads/285/Ch09_image001.jpg

Izmantotā literatūra• Head and Neck Imaging Fifth Edition. Peter M. Som MD, FACR and

Hugh D. Curtin MD. Copyright © 2011 by Mosby, Inc., an affiliate of Elsevier Inc.• Current Diagnosis & Treatment Otolaryngology Head and Neck Surgery

second edition. Anil K. Lalwani, MD.• Ballenger’s Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery Sixteenth

Edition. James B. Snow Jr, MD © 2003.• Diagnosis in Otorhinolaryngology. An Illustrated Guide. T. Metin Onerci.

© 2009.• Cummings Otolaryngology. Brodie, Hilary A.; Wilkerson, Brent J..

Published January 1, 2015. Pages 2220-2233.e2. © 2015. • Temporal Bone Fractures- Medscape. http://

emedicine.medscape.com/article/857365-workup#c7

Paldies par uzmanību!

http://obviousfun.com/safety-first-funny-people-who-dont-care-about-safety/