Demam Reumatik Akut (DRA) Dan Penyakit

Demam Reumatik Akut

LAPORAN KASUSPENYAKIT JANTUNG REMATIKOleh :Rizka Dila Pratami (H1A 010 029)Diana mardilasari (H1A 010 039)

Pembimbing :dr. Yusra Pintaningrum, Sp.JP

SMF/Bagian Jantung dan Pembuluh DarahRumah Sakit Umum Propinsi Nusa Tenggara BaratFakultas Kedokteran Universitas Mataram2015

IDENTITAS PASIENNama : Ny.SUmur : 34 tahunJenis kelamin : PerempuanStatus : MenikahAlamat : Babakan, SandubayaSuku : SasakAgama : IslamPendidikan : SMAPekerjaan : PedagangNo RM : 555398MRS : 16 Februari 2015Waktu Pemeriksaan : 16 Februari 2015

ANAMNESISKeluhan Utama : Sesak napas.Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke IGD RSUP NTB dengan keluhan sesak napas yang memberat sejak 3 hari yang lalu (Jumat, 13 Februari 2015) sekitar pukul 11.00 wita. Sesak awalnya dirasakan pasien saat berjalan menuju sungai di dekat rumahnya sekitar 50 meter dari rumah. Sesak tidak disertai dengan bunyi ngik, dan sesak tidak membaik dengan perubahan posisi ataupun dengan istirahat. Sesak juga disertai dengan nyeri dada yang dirasakan seperti tertusuk-tusuk di sebelah kiri, tidak menjalar ke lengan kiri dan punggung kiri. Nyeri dada yang dirasakan berdurasi >30 menit dan terus menerus. Nyeri dada kali ini bukan yang pertama kali dirasakan pasien. Pasien pertama kali mengalami nyeri dada sekitar 2 tahun yg lalu.

Pasien mengeluh mengalami batuk pilek 1 minggu yang lalu karena cuaca buruk, demam (-), berdebar-debar (-), mual (-), muntah (-), nyeri ulu hati (+), lemah (+), nyeri sendi (-). Sudah 3 hari BAB (-), flatus (+). BAK pasien normal3-4x/hari, berwarna kuning jernih, darah (-), nyeri (-), riwayat kencing pasir (-)

Riwayat Penyakit Dahulu :Pasien memiliki riwayat penyakit jantung reumatik 2 tahun yang lalu Riwayat HT (-), DM (-), asma (-), ambeien (-)Riwayat penyakit ginjal (-)Riwayat batuk lama (-) Riwayat Penyakit Keluarga :Tidak ada keluarga dengan keluhan serupa. Tidak ada riwayat HT, DM, asma pada keluarga pasien.

Riwayat Pengobatan :Pasien sering berobat dan kontrol ke poli jantung RSUP NTB sejak 2 tahun yang lalu. Pasien sudah 3 kali di rawat inap di RSUP NTB dengan keluhan serupa, terakhir pasien dirawat 2 bulan yang lalu. Pasien mengatakan rutin minum obat spirinolakton, furosemide, dan aspilet jika merasa sesak dan nyeri dada.

Riwayat Pribadi dan Sosial : Pasien sebelumnya adalah pedagang kue. Namun, sekarang sudah jarang bekerja lagi sejak 2 tahun yang lalu setelah pertama kali mengeluhkan nyeri dada dan sesak napas. Riwayat pasien merokok (-) dan minum alkohol (-).

PEMERIKSAAN FISIKKeadaan umum : BaikKesan sakit : SedangKesadaran : Compos MentisGCS : E4V5M6Tensi : 90/60 mmHgNadi : 80 x/menit, iregulerPernapasan : 22 x/menitSuhu : 36,3 oC Status GiziBB: 55 kgTB: 165 cmBMI: 20,20 (normal)

MataBentuk : normal, simetrisAlis : normalBola mata: exopthalmus (-/-),nystagmus (-/-), strabismus (-/-)Palpebra: edema (-/-), ptosis (-/-)Konjungtiva : anemia (-/-), hiperemia (-/-)Sklera : ikterus (-/-), perdarahan (-), hiperemia (-/-), pterigium (-/-)Kornea : normal, jernihPupil : bulat, isokor, refleks cahaya (+/+)Lensa: tampak jernih, katarak (-)Kepala Bentuk dan Ukuran : normalRambut : normalEdema :(-)Parese N. VII :(-)Hiperpigmentasi :(-)Nyeri Tekan Kepala : (-)Status Lokalis

Hidung Bentuk: simetris,Deviasi septum : (-)Napas cuping hidung : (-)Perdarahan : (-), sekret (-)Penciuman : kesan normalTelinga Bentuk : normalLiang telinga (MAE) : normal, sekret (-/-)Nyeri tekan tragus : (-/-)Pendengaran : kesan normalStatus Lokalis

Leher Simetris Deviasi trakea : (-)Kaku kuduk : (-)Pembesaran KGB : (-)JVP: meningkat (5+5)Hipertrofi otot sternocleidomastoideus: (-)Otot bantu nafas SCM tidak aktif Pembesaran thyroid (-)Mulut Bentuk : simetrisBibir : sianosis (-), stomatitis (-), pursed lips breathing (-)Gigi : karang gigi (+)Gusi : hiperemia (-), edema (-), perdarahan (-), benjolan (-)Mukosa : normalLidah : glositis (-), atropi papil lidah (-)Faring : hiperemia (-)Status Lokalis

Palpasi : Posisi mediastinum : deviasi trakea (-), ictus cordis teraba di linea midklavikula sinistra ICS V, thrill (-)Nyeri tekan (-)Pergerakan dinding dada simetris Fremitus raba +/+ simetrisInspeksi :Bentuk: simetrisUkuran: normal, barel chest (-)Pergerakan dinding dada : simetris Permukaan kulit :scar(- ), petekie (-), purpura (-), ekimosis (-), spider nevi (-), vena kolateral (-), massa (-), sikatrik (-)Iga dan sela antar iga: Pelebaran ICS (-), retraksi (-) Penggunaan otot bantu napas: sternocleidomastoideus (-), otot intercostalis interna dan eksterna (-)Fossa supraclavicula, fossa infraclavicula dan fossa jugularis normalTipe pernapasan torakoabdominal, frekuensi napas 22 x/menitThorax (pulmo)

Auskultasi :Suara napas vesikuler +/+Suara tambahan rhonki -/-Suara tambahan wheezing -/-Perkusi : Sonor pada keenam lapang paru Batas jantung paru :Dextra ICS II linea parasternalis dekstraSinistra ICS V linea midklavikula sinistraBatas paru-hepar :Inspirasi ICS VIEkspirasi ICS IVNyeri ketok (-)Thorax (pulmo)

Inspeksi: Iktus cordis tampak pada ICS VI Anterior aksila Palpasi: Iktus cordis teraba pada ICS VI VII Anterior aksila Perkusi: - batas kanan jantung : ICS II linea parasternal dextrabatas kiri jantung : ICS VII linea axilla anteriorAuskultasi : S1S2 tunggal regular, murmur (+) mid-diastolik derajat 3/6, gallop (-)Thorax (Cor)

Auskultasi :Bising usus (+) normalMetallic sound (-)Bising aorta (-)Inspeksi : Bentuk : distensi (+)Umbilicus : masuk merataPermukaan Kulit : sikatrik (-), pucat (-), sianosis (-), vena kolateral (-), caput meducae (-), petekie (-), purpura (-), ekimosis (-)Abdomen

Perkusi : Timpani (+) pada seluruh lapang abdomen Redup beralih (-)Nyeri ketok CVA: -/-Palpasi : Turgor : normalTonus : normalNyeri tekan (-)Massa (-)Hepar / Lien/renal tidak teraba.

Abdomen

Ekstremitas bawah: Akral hangat : +/+Deformitas : -/-Sendi : dalam batas normalEdema: -/-Sianosis : -/-Ptekie : -/-Clubbing finger: -/-Koilonikia : -/-Ekstremitas atas :Akral hangat : +/+Deformitas : -/-Sendi : dalam batas normalEdema: -/-Sianosis : -/-Ptekie : -/-Clubbing finger: -/-Koilonikia : -/-Ekstremitas

Tidak dievaluasiGenitourinaria

RESUMENy.S,perempuan, 34 tahun datang ke IGD RSUP NTB dengan keluhan sesak napas dan nyeri dada yang memberat sejak 3 hari yang lalu (Jumat, 13 Februari 2015) pukul 11.00 wita. Sesak awalnya dirasakan pasien saat berjalan menuju sungai di dekat rumahnya sekitar 50 meter dari rumah. Sesak tidak disertai dengan bunyi ngik, dan sesak tidak membaik dengan perubahan posisi ataupun dengan istirahat. Sesak juga disertai dengan nyeri dada yang dirasakan seperti tertusuk-tusuk di sebelah kiri, tidak menjalar ke lengan kiri dan punggung kiri. Nyeri dada yang dirasakan berdurasi >30 menit dan terus menerus. Nyeri dada kali ini bukan yang pertama kali dirasakan pasien. Pasien pertama kali mengalami nyeri dada sekitar 2 tahun yg lalu. Pasien juga mengatakan mengalami batuk pilek sekitar 1 minggu yang lalu.

Cont resumeDari pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 90/60 mmHg, nadi 80 x/menit, ireguler, pernapasan 22 x/menit, suhu 36,3 oC, terdapat peningkatan JVP 5+5 dan terdengar murmur mid-diastolik derajat 3/6 pada pemeriksaan auskultasi.

Parameter16/02/15NormalHGB13,111,5-16,5 g/dLRBC4,414,0-5,0 10^6/uLHCT40,237-45 [%]WBC6,784,0 11,0 [10^3/ L]MCV91,282,0 92,0 [fL]MCH29,727,0-31,0 [pg]MCHC32,632,0-37,0 [g/dL]PLT180150-400 [10^3/ L]GDS941,5 cm21 cm2-1,5 cm25-10 mmHgBerat