DBD SYOK TUTOR DK TAU SIAPO.docx

I. Klarifikasi istilahtangan kaki dinngin seperti es: (akral dingin)kurangnya suplai 02 pada ekstremitasgelisa : perasaan tidak tenang pada seseorang panas tinggi :peningkatan suhu tempratur tubuh diatas 37Cmimisan ( epistaksis) : perdarahan dari hidung biasanya akibat pecahnya pembuluh darah kecil yang yang terletak dibagian anterior septum nasal kartilagoapatis : tidak ada perasaan atau emosi atau ketidak acuhannadi filliformis : nadi yang tidak terabarumpled leed :pemeriksaan peningkatan permeabilitas dinding pembuluh darahkulit marmorata :bercak – bercak kemerahan yang berbentuk menyerupai lingkaran pada badan, tangan dan kaki secara simetriscapillary refilled time :waktu pengisian kembali pembuluh kapilerronki :bunyi abnormal paru akibat penyempitan saluran nafascairan resusitasi :cairan isotonis yang diberikan untuk mengembalikan hemeostatis tubuhposisi hirup :posisi kepala dengan semi ekstensi untuk perbaikan jalan nafas

akses vena : jalan untuk memudahkan dilakukan terapi intravena

melalui vena perifer.

II. Identifikasi masalah1. Rogaya, perempuan berusia 5 tahun dengan berat badan 20kg dibawa ibunya ke Klinik

Dokter keluarga karena kaki tanganya dingin seperti es, mulai gelisah dan tidak BAK sejak 12 jam yang lalu.

2. Sejak 3 hari lalu Rogaya panas tinggi terus menerus dan sejak 1 hari yang lalu panas turun disertai mimisan.

3. Pemeriksaan fisikKu: kesadaran apatis, TD tidak terukur, nadi filiformis, frekuensi nafas: 44x/menit, T:36,1oC

4. Keadaan spesifik Kulit : kutis marmorata, dan teraba dinginEkstremitas : akral dingin, capillary refilled time >3 menit

5. Dari data pemeriksaan Dokter Klinik Keluarga tersebut melakukan tindakan pertolongan pertama yaitu memposisikan anak dalam posisi hirup kemudian saat akan memberikan cairan resusitasi, akses vena sulit didapat.

6. Kondisi Rogaya kemudian memburuk, kesadaran menurun, frekuensi nafas 10x/ menit, nadi tidak teraba dan Rogaya tidak dapat tertolong.

III. Analisis masalah

1.a. Berapa berat badan ideal anak perempuan usia 5 tahun?

Usia Berat Badan Usia Pjg Bdan/Tggi Badan Neonatus 2,5 – 4,1 kg Neonatus 45 – 55 cm5-6 bulan 2 x berat lahir 1 tahun 1,5 x panjang lahir1 tahun 3 x berat lahir 4 tahun 2 x panjang lahir2 tahun 4 x berat lahir 5 tahun 2 x panjang lahir + 5 cm3 tahun 5 x berat lahir 13 tahun 3 x panjang lahir> 3 tahun 2n + 8

Panjang badan = 80 + 5n cm.Berat badan = 8 + 2n KgKeterangan: n = jumlah umur dalam tahun.

b. Apa penyebab kaki dan tangan Rogaya dingin seperti es?.

c. Bagaimana mekanisme kaki dan tangan dingin seperti es?

- kaki tangan dingin seperti es:

Karena tidak ada atau sangat sedikitnya darah sehingga oksigen dan nutrisi juga sangat sedikit dan metabolisme di sel juga kurang akibatnya tidak ada panas yang terjadi yang menyebabkan kulit menjadi dingin

-

d. Apa penyebab gelisah pada kasus?e. Bagaimana mekanisme gelisah?

Gelisahtanda kegawatdarurataan, yaitu syok; ketidakcukupan asupan darah ke otak yang menyebabkan terjadinya hipoksia otak

Gelisah: adalah respon tubuh akibat gejala yang dialami pasien tsb

f. Apa makna Rogaya tidak BAK 12 jam yang lalu?- Tidak BAK slama 12 jam: abnormal, hal ini disebabkan karena bnyaknya cairan/ plasma yg keluar dri pembuluh darah akibat trombositopenia yg dialami pasien tsb

Akral dingintanda kegawatdarurataan, yaitu syok; penurunan aliran darah perifer untuk meningkatkan kebutuhan organ vital berupa otak dan jantung

Tidak BAK 12 jam

tanda kegawatdarurataan, yaitu syok; adanya penurunan Glomerular Filtration Rate (GFR) karena terjadi aktivasi saraf simpatis yang mengakibatkan adanya konstriksi arteriol afferen sehingga Na dan H2O dalam sirkulasi.

g. Apa penyebab tidak BAK sejak 12 jam yang lalu?- penyakit saluran prostar (BPH)penyebabnya adalah sebagai berikut, seperti dikutip dari MSNHealth.com, Senin (25/4/2011).1. Sleep apneaHenti napas saat tidur atau sleep apnea sering dialami orang-orang dengan masalah kegemukan. Tersumbatnya saluran napas sering tidak disadari meski terjadi hingga ratusan kali dalam semalam, namun tak jarang menyebabkan penderitanya terbangun tengah malam.Setiap kali bangun dari tidur, biasanya tubuh secara otomatis akan mengirim sinyal ke otak untuk segera pergi ke toilet untuk buang air besar. Penderita sleep apnea sering mengira dirinya bangun karena ingin kencing, padahal sebenarnya karena henti napas.2. Diabetes yang tidak terkontrolSalah satu komplikasi diabetes yang tidak tertangani adalah poliuria, yakni meningkatnya frekuensi buang air kecil. Kadang-kadang peningkatannya tidak terkendali, hanya berupa hasrat untuk pergi ke toilet tapi tidak selalu keluar air kencingnya.3. Kekurangan hormon tiroidGejala primer hipotiroidisme atau kekurangan tiroid adalah rasa letih yang tidak wajar, sensasi dingin di seluruh tubuh, kulit kering dan rambut rontok. Beser atau sering buang air kecil adalah geala sekunder karena kekurangan tiroid akan memicu gangguan metabolisme.4. Gangguan prostatProses penuaan pada pria kadang disertai berbagai gangguan prostat, yang mengurangi kemampuan untuk menahan air kencing. Berbagai gangguan itu antara lain hiperplasia atau pembesaran prostat pada lansia maupun prostatitis atau radang prostat pada pria yang lebih muda.5. Infeksi saluran kencingSering buang air kecil dan disertai rasa perih atau panas pada penis merupakan gejala infeksi saluran kencing. Pemberian antibiotik yang sesuai dibutuhkan jika gejala-gejala itu juga disertai demam atau gumpalan darah berupa bercak merah pada urine.6. KegemukanPada wanita dan sebagian pria, kelebihan berat badan akan memberi tekanan ekstra pada kandung kemih serta jaringan dasar panggul. Akibatnya, orang gemuk lebih mudah terkencing-kencing saat tertawa, batuk, bersin maupun olahraga.7. Interstitial cystitis (radang kronis di saluran kencing)Beberapa gejala yang mencirikan interstitial cystitis atau bladder pain syndrome antara lain migrain, susah tidur, iritasi usus dan letuh lesu. Karena radang terjadi di saluran kencing,

sindrom ini juga disertai rasa perih yang tak tertahanopan saat kencing.8. Prolaps organ panggulWanita yang terlalu sering melahirkan atau melahirkan di usia terlalu tua rentan mangalami Prolaps Organ Panggul (POP) atau keluarnya dinding vagina disertai organ dalam panggul. Prolaps tidak mematikan, namun sangat mengganggu aktivitas karena memicu inkonsistensi urine (tidak bisa mengontrol kencing) dan inkonsistensi alvi (tidak bisa mengontrol kentut dan buang air besar).9. DehidrasiSelain menurunnya konsentrasi serta daya ingat, kondisi tubuh yang kekurangan cairan atau dehidrasi bisa dilihat dari kencing. Bukan dari frekuensinya yang meningkat melainkan dari warnanya yang cenderung berwarna kuning pekat atau bahkan coklat.10. KankerJenis kanker yang bisa memicu gangguan kencing antara lain kanker prostat, kanker ginjal, kanker pelvis (area di antara ginjal dan kandung kemih) serta kanker uretra atau saluran kencing. Ciri-ciri kencing yang menunjukkan adanya kemungkinan kanker adalah bercak darah pada urine, rasa nyeri maupun peningkatan frekuensi kencing.

h. Bagaimana mekanisme tidak BAK sejak 12 jam yang lalu?

i. Bagaimana hubungan akral dingin seperti es dengan tidak BAk sejak 12 jam yang lalu?Hubungan antara gejala kaki tangannya dingin seperti es, mulai gelisah dan tidak BAK sejak 12 jam yang lalu adalah memperburuk keadaan Gandis

j. Berapa volume dan frekuensi urin normal pada anak usia 5 tahun?N: 1-2 cc urin / kg bb / jam

BB anak: 15

15 – 30 cc / jam

Bila sudah 12 jam maka volume urin normal pada anak adalah: 180 – 360 cc/12 jam

Normalnya pada bayi / anak : mikturisi / BAK terjadi 3-4 kali Dalam sehari, Pada anak ini dalam waktu 12 jam sharusnya terjadi 1-2 kali BAK

Jumlah Pengeluaran Urin pada Anak (2)

Umur (Tahun) Volume Urin (ml/24 jam)

Neonatus- 1-2 hari- 4-12 hari- 15-60 hari

- 15-60- 100-300- 250-450

Anak- 1- 3- 5- 7-8- 15

- 500- 600- 700- 1000- 1500

Pada kasus ini usia Gandis berusia 4 tahun dengan berat badan 15 kg. Idealnya BB

anak yaitu 16,2 kg, dalam 24 jam kebutuhan cairan berkisar antara 1600 – 1800 ml,

atau 100 ml/kgBB dalam 24 jam. Total persentasi total cairan tubuh berdasarkan

umur sekitar 65%. Maka kebutuhan cairan yang dibutuhkan Gandis dalam 24 jam

sesuai dengan BB-nya adalah sebesar 100 ml x 15 kg = 1500 ml

2.a Apa penyebab Rogaya panas tinggi 3 hari yang lalu?a. Infeksi merupakan penyebab terbanyak demam pada anak-anak. Infeksi adalah keadaan tubuh yang dimasuki kuman penyebab penyakit, bisa virus, parasit, atau bakteri.b. imunisasi anak-anak juga dapat menyebabkan demam

b. Bagaimana mekanisme panas tinggi?

c. Apa dampak panas tinggi sejak 3 hari yang lalu?

Dampak Menguntungkan 

Beberapa bukti penelitian ‘in-vitro’ (tidak dilakukan langsung terhadap tubuh manusia) menunjukkan fungsi pertahanan tubuh manusia bekerja baik pada temperatur demam, dibandingkan suhu normal. IL-1 dan pirogen endogen lainnya akan “mengundang” lebih banyak leukosit dan meningkatkan aktivitas mereka dalam menghambat pertumbuhan mikroorganisme. Demam juga memicu pertambahan jumlah leukosit serta meningkatkan produksi/fungsi interferon (zat yang membantu leukosit memerangi mikroorganisme).

Dampak Negatif 

Pertama, kemungkinan dehidrasi (kekurangan cairan tubuh). Ketika mengalami demam, terjadi peningkatan penguapan cairan tubuh sehingga anak bisa kekurangan cairan. 

Kedua, kekurangan oksigen. Saat demam, anak dengan penyakit paru-paru atau penyakit jantung-pembuluh darah bisa mengalami kekurangan oksigen sehingga penyakit paru-paru atau kelainan jantung semakin berat. 

Ketiga, demam di atas 42 oC bisa menyebabkan kerusakan neurologis (saraf), meskipun sangat jarang terjadi. Tidak ada bukti penelitian yang menunjukkan terjadinya kerusakan neurologis bila demam di bawah 42 oC. 

Suhu tubuh meningkat

Thermostat hipothalamus

Prostaglandin (PGE2) dibantu enzim siklooksigenase (COX)

Mengeluarkan as. arakidonat

Merangsang sel-sel endothel hipothalamus

Tubuh mengeluarkan pirogen endogen (IL-1)

Perlawan tubuh: leukosit, makrofag, monosit memakannya (fagositosis)

Mikroorganisme masuk ke dalam tubuh

Terakhir, anak di bawah usia 5 tahun (balita), terutama pada umur di antara 6 bulan dan 3 tahun, berada dalam risiko kejang demam (febrile convulsions), khususnya pada temperatur rektal di atas 40 derajat selsius. Kejang demam biasanya hilang dengan sendirinya, dan tidak menyebabkan gangguan neurologis (kerusakan saraf). Demam seringkali disertai dengan gejala lain seperti sakit kepala, nafsu makan menurun (anoreksia), lemas, dan nyeri otot. Sebagian besar di antaranya berhubungan dengan zat penyebab demam tadi.

- lemah

- nyeri sendi

- sakit kepala

- kejang

- penurunan kesadaran

- dehidrasi

Pada kasus dampak yang terlihat dari demam terus menerus ini adalah dehidrasi

(kekurangan cairan) karena ketika demam terjadi peningkatan penguapan cairan

tubuh yang menyebabkan cairan keluar yang ditandai dengan tidak BAK sejak 12

jam yang lalu.

d. Mengapa 1 hari yang lalu panas turun tapi disertai mimisan?Demam pada Gandis memiliki siklus demam yang khas terjadi pada Demam Berdarah Dengue.

Demam pada DBD mempunyai siklus demam disebut “Siklus Pelana Kuda” (lihat gambar)

Ciri-ciri demam pada DBD atau demam pelana kuda : (3)

Hari 1 – 3 Fase Demam Tinggi

Demam mendadak tinggi, dan disertai sakit kepala hebat, sakit di belakang mata, badan ngilu

dan nyeri, serta mual/muntah, kadang disertai bercak merah di kulit.

Hari 4 – 5 Fase Kritis

Fase demam turun drastis dan sering mengecoh seolah terjadi kesembuhan. Namun inilah fase

kritis kemungkinan terjadinya “Dengue Shock Syndrome”

Hari 6 – 7 Fase Masa Penyembuhan

Fase demam kembali tinggi sebagai bagian dari reaksi tahap penyembuhan.

Merupakan ciri dari siklus DBD

Nyamuk Aedes AegyptiPola demam pada penyakit DD atau DBD biasa disebut

dengan pola pelana kuda. Yaitu dimana awalnya muncul demam tinggi secara

mendadak kemudian akan turun pada hari ke-3 atau ke-4 kemudian akan demam

kembali. Saat demam turun tersebut sebenarnya merupakan saat yang harus

diwaspadai terutama pada DBD karena dapat timbul perdarahan dan syok yang

membahayakan jiwa. Jika pada saat demam turun, tetapi kondisi penderita lemah,

kemudian menggigil disertai dengan telapak tangan & kaki dingin, maka penderita

tengah mengalami syok & harus segera mendapat pertolongan.

Temuan Interpretasi

Demam menurun

Memasuki fase penurunan demam (fase afebris) yang terjadi pada hari ke 3 sampai hari ke 5, dikatakan sebagai periode kritis (the time of defervescence), dimana terjadi perembesan plasma dan merupakan fase awal kegagalan sirkulasi yang dapat menyebabkan syok, anoksia, dan kematian.

MimisanAdanya gangguan sirkulasi (hemostasis), perdarahan spontan yang terjadi akibat infeksi sistemik sehingga terjadi perembesan plasma di beberapa tempat, salah satunya rongga hidung.

Mekanisme :

demam ↓ (fase kritis)

demam Perdarahan spontan

EpistaksisPerembesan plasma dari intravaskular ke

ekstravaskular

↑ permeabilitas dinding pembuluh

Terbentuk virus kompleks

antigen-antibodi

Infeksi

Demam menurun menunjukkan memasuki fase afebris sebagai periode kritis pada hari ke 3

sampai hari ke 5, dimana terjadi perembesan plasma dan merupakan fase awal kegagalan

sirkulasi yang dapat menyebabkan syok, anoksia dan kematian. Perdarahan spontan pada fase ini

terjadi akibat infeksi sistemik sehingga perembesan plasma ini salah satunya dapat ditemukan

salah satu manifestasinya berupa epistaksis. (4)

Aktivasi komplemen menghasilkan anafilatoksin permiabilitas kapiler meningkat plasma leakage spots pembuluh kapiler mukosa mengeluarkan darah perdarahan pada hidung (epistaksis)

Pada tiga haru yang lalu gandis mengalami fase infeksi dimana virus dengue masuk

ketubuhnya dan menimbulkan reaksi demam. Setelah itu pada hari ke 4 gandis telah

memasuki fase syok akibat hipovolemik akibat hiperpermeabilitas vascular dan

trombositopenia sehingga tibul gejala mulai gelisah, tangan dan kaki dingin seperti es,

tidak BAK sejak 12 jam yang lalu dan mimisan akibat hiperpermeabilitas vascular dan

trombositopenia.

Sumber : IPD jilid 3 hal 1709-1713

e. Apa penyebab dan dampak dari mimisan?

Perdarahan hidung diawali oleh pecahnya pembuluh darah di dalam selaput mukosa hidung. Delapan puluh persen perdarahan berasal dari pembuluh darah Pleksus Kiesselbach (area Little). Pleksus Kiesselbach terletak di septum nasi bagian anterior, di belakang persambungan mukokutaneus tempat pembuluh darah yang kaya anastomosis. Epistaksis dapat ditimbulkan oleh sebab-sebab lokal dan umum atau kelainan sistemik.

Dalam dunia kedoketeran factor penyebab mimisan pada anak lebih besar disebabkan karena kerapuhan pembuluh darah bagian depan hidung (anterior) yang mana bagian hidung manusia dibagi manjadi dua bagian yakni anterior dan posterior. Anterior sangat berhubungan dengan pembuluh darah depan yang memilki karakter tipis dan rapuh.

Sedangkan posterior berhubungan erat dengan  arteri sfenopalatina. Apabila arteri sfenopalatina pecah maka ini juga merupakan salah satu penyebab mimisan pada anak yang bisa juga terjadi pada orang dewasa.

1) Lokal a)Trauma Epistaksis yang berhubungan dengan neoplasma biasanya mengeluarkan sekret dengan kuat, bersin, mengorek hidung, trauma seperti terpukul, jatuh dan sebagainya. Selain itu iritasi oleh gas yang merangsang dan trauma pada pembedahan dapat juga menyebabkan epistaksis. Kasus mimisan seringkali terjadi pada anak-anak dari pada orang dewasa. Hal ini disebabkan karena pembuluh darah rongga hidung (ethmoidalis) pada anak-anak belum begitu kuat atau masih tipis dan rapuh. Sehingga mudah pecah karena penyabab tekanan ataupun perubahan cuaca.

b) Infeksi Infeksi hidung dan sinus paranasal, rinitis, sinusitis serta granuloma spesifik, seperti lupus, sifilis dan lepra dapat menyebabkan epistaksis. Pada anak-anak, pembuluh darah ini mudah berdarah terutama kalau ada infeksi di daerah hidung. Akibat infeksi, pembuluh darah yang tipis tersebut akan melebar dan kalau tersenggol sedikit saja akan mudah pecah.

c) Neoplasma Epistaksis yang berhubungan dengan neoplasma biasanya sedikit dan intermiten, kadang-kadang ditandai dengan mukus yang bernoda darah, Hemongioma, karsinoma, serta angiofibroma dapat menyebabkan epistaksis berat.

d) Kelainan kongenital Kelainan kongenital yang sering menyebabkan epistaksis ialah perdarahan telangiektasis heriditer (hereditary hemorr-hagic telangiectasia/Osler's disease). Pasien ini juga menderita telangiektasis di wajah, tangan atau bahkan di traktus gastrointestinal dan/atau pembuluh darah paru.

e) Sebab-sebab lain termasuk benda asing dan perforasi septum. Pada penderita alergi cenderung mempunyai resiko mimisan lebih tinggi. Pasalnya penderita alergi seringkali disertai dengan pilek berkepanjangan, sehingga lendir hidung (secret) lama-kelamaan akan menekan pembuluh darah yang pada dasarnya sudah rapuh, mudah pecah dan menimbulkan pendarahan di hidung.

Perforasi septum nasi atau abnormalitas septum dapat menjadi predisposisi perdarahan hidung. Bagian anterior septum nasi, bila mengalami deviasi atau perforasi, akan terpapar

aliran udara pernafasan yang cenderung mengeringkan sekresi hidung. Pembentukan krusta yang keras dan usaha melepaskan dengan jari menimbulkan trauma digital. Pengeluaran krusta berulang menyebabkan erosi membrana mukosa septum dan kemudian perdarahan.

f) Pengaruh lingkungan Misalnya tinggal di daerah yang sangat tinggi, tekanan udara rendah atau lingkungan udaranya sangat kering. Prinsipnya sama dengan infeksi, cuaca dingin atau hujan menyebabkan hidung anak mengalami flu serta pembuluh darah di hidung melebar dan tipis. Ketika anak menggosok hidungnya, pembuluh darah ini gampang sekali pecah.

2) Sistemik a) Kelainan darah misalnya trombositopenia, hemofilia dan leukemia. b)Penyakit kardiovaskuler Hipertensi dan kelainan pembuluh darah, seperti pada aterosklerosis, nefritis kronik, sirosis hepatis, sifilis, diabetes melitus dapat menyebabkan epistaksis. Epistaksis akibat hipertensi biasanya hebat, sering kambuh dan prognosisnya tidak baikc) Biasanya infeksi akut pada demam berdarah, influenza, morbili, demam tifoid. d) Gangguan endokrin Pada wanita hamil, menarche dan menopause sering terjadi epistaksis, kadang-kadang beberapa wanita mengalami perdarahan persisten dari hidung menyertai fase menstruasi.

f. Bagaimana pertolongan pertama untuk mimisan

Dokter spesialis anak dari RS Awal Bros Tangerang, Dr Robert Soetandio, SpA, MSi, Med, menyebutkan sejumlah tahapan pertolongan pertama pada anak yang mengalami mimisan sebagai berikut:

1. Dudukkan anak, agar hidung lebih tinggi dari jantung. Jangan tidur telentang sebab aliran darah ke hidung bertambah deras dan darah dapat tertelan ke belakang.2. Bungkukkan badannya ke depan sedikit, lalu beri instruksi agar bernafas dari mulut. 3. Tekan cuping hidung selama kurang lebih lima menit.4. Pada hidung anak bisa diberikan kompres dingin untuk memperlambat aliran darah ke hidung.5. Bila setelah lima menit mimisan belum berhenti, tekan lagi cuping hidung selama 10 menit.

MEKANISME MIMISAN

Bagian dalam hidung dilapisi oleh selaput lendir yang selalu basah. Selaput lendir ini banyak mengandung jalinan pembuluh darah. Di bagian depan, jalinan pembuluh darah disebut sebagai pleksus Kiesselbach. Di bagian belakang juga ditemukan jalinan pembuluh darah. Pembuluh

Aktivasi koagulopati

darah pada hidung berperan pada proses menghangatkan dan melembabkan udara yang kita hirup. Karena peranannya yang demikian, pembuluh darah hidung terletak di bagian permukaan lapisan lendir hidung. Oleh karena itu pembuluh darah ini mudah pecah bahkan oleh trauma yang minimal sekalipun. Bila pembuluh darah ini pecah, terlihat sebagai mimisan.

TIPE MIMISAN

Tipe anterior (bagian depan)

Perdarahannya berasa dari septum (pemisah antara hidung kiri dan kanan) bagian depan yang berasal dari pleksus kiesselbach. Pembuluh-pembuluh ini amat peka terhadap pengaruh pengaruh dari luar, selain karena letaknya di permukaan juga karena hidung merupakan bagian wajah yang paling menonjol. Merupakan tipe yang sering terjadi sekitar 90-95 % dari kasus mimisan dan sering dijumpai pada anak anak. Biasanya perdarahannya tidak begitu hebat dan bila pasien duduk darah akan keluar dari salah satu hidung. Perdarahan dapat berhenti sendiri dan dapat juga dikendalikan dengan tindakan sederhana.

Tipe posterior (bagian belakang)

Perdarahannya berasal dari rongga hidung bagian belakang (nasofaring). Biasanya perdarahannya cenderung lebih berat dan jarang berhenti sendiri, sehingga dapat menyebabkan komplikasi seperti anemia hingga syok pada penderitanya. Biasanya merupakan inidikasi adanya suatu penyakit yang serius. Sering ditemukan pada pasien dengan usia lanjut, hipertensi dan penyakit jantung dan pembuluh darah,kanker pada rongga hidung, hemophilia, leukemia dan lain-lain.

PENYEBAB

Mimisan dapat disebabkan antara lain oleh :

1. Infeksi atau peradangan pada hidung dan sinus2. Trauma akibat kebiasaan mengorek hidung, terjatuh, terpukul dan patah tulang hidung3. Benda asing di hidung. Ini seringkali terjadi pada anak kecil yang suka memasukkan

sesuatu benda kedalam hidungnya seperti biji-bijian.

4. Iritasi bahan kimia yang merangsang seperti bensin, asam sulfat dan amonia5. Menghirup zat iritasi seperti asap rokok6. Sekat hidung yang bengkok7. Penyakit kronis seperti hipertensi, sirosis hati, kencing manis serta penyakit jantung8. Penyakit infeksi seperti demam berdarah dan influenza9. Kelainan darah seperti hemophilia (darah sukar membeku) dan leukemia (kanker darah)10. Tumor pada hidung atau sinus baik jinak maupun ganas11. Gangguan endokrin pada saat kehamilan atau menopause12. Pengaruh lingkungan seperti perubahan tekanan atmosfir yang mendadak seperti pada

penerbang atau penyelam, udara yang sangat dingin, aktivitas di bawah terik matahari, udara panas dan kering, perubahan cuaca misalnya dari bermain di bawah terik matahari lalu masuk kedalam ruangan yang ber-AC

13. Pilek dan alergi.14. Pemakaian obat pengencer darah15. Pemakaian obat semprot hidung steroid jangka lama

. Berikut cara berikan pertolongan pertama saat mimisan, yang dipaparkan Dr Mirriam Stoppard dalam bukunya "Panduan Kesehatan Keluarga".

Mintalah korban untuk duduk dan majukan kepalanya

Jangan pernah mendongakkan kepala saat mimisan, sebab darah yang mengalir ke tenggorokan dapat menyebabkan muntah.

Mintalah dia bernapas melalui mulut

Mintalah korban untuk bernapas melalui mulut dan menjepit hidungnya di bawah pangkal hidung. Bantulah dia jika tak bisa melakukan itu sendiri. Mintalah dia jangan berbicara, sebab penggumpalan darah dapat terganggu.

Beri dia tisu atau sapu tangan untuk membersihkan darah dari hidung. Anak kecil boleh membungkuk di atas baskom dan meludah ke dalamnya jika itu membantu.

Jepit hidung 10 menit

Mintalah korban untuk berhenti menjepit hidungnya setelah 10 menit. Jika perdarahan masih terjadi, ulangi prosedur selama 10 menit dan periksa lagi.

Jika setelah 30 menit korban masih mimisan, bawa pasien ke unit darurat rumah sakit dengan kepala tetap dimajukan.

Bungkukan badan

Jika mimisan telah berhenti, mintalah korban tetap membungkuk. Bersihkan daerah di sekitar hidung secara perlahan. Korban harus beristirahat selama beberapa jam dan tidak boleh menyisih, yang bisa menyebabkan perdarahan terjadi lagi. Bagaimana interpretasi dari keadaan umum:a. Kesadaran apatis ?

- Kesadaran apatis: Terjadi penurunan kesadaran

- Kesadaran: apatis terjadi penurunan kesadaran

Mekanisme : kegagalan perfusi ke otak

-

B. TD tidak terukur?- TD tidak terukur : tidak normal

Mekanisme: kegagalan perfusi ke jantung, volume plasma menurun akibat kebocoran plasma cardiac output menurun TD tidak terukur nadi filiformis

TD tidak terukur

Tanda syok, terjadinya hipotensi yang menunjukkan telah terjadi syok hipovolemik irreversible (normalnya TD sistolik pada anak usia 3-6 tahun yaitu 80 – 100 mmHg)

c. Nadi filiformis?

Nadi filiformis

Tanda syok, menunjukkan perfusi jaringan yang tidak adekuat, dalam keadaan syok dilakukan kompensasi pada tubuh dengan dilakukannya vasokonstriksi perifer sehingga terjadi penurunan kekuatan nadi dan isi pada perifer.

d. Frekuensi nafas: 44x/menit?- Frekuensi nafas: Takipneu, kompensasi tubuh untuk membantu keadaan perfusi

jaringan sehingga tubuh membutuhkan oksigen yang banyak.

Frekuensi napas : Takipnue, adanya usaha untuk memperoleh O2 lebih

ApatisPenurunan kesadaran,  keadaan kesadaran yang segan untuk berhubungan dengan sekitarnya, sikapnya acuh tak acuh.

44x/menit

banyak untuk memenuhi kebutuhan O2 di organ vital (otak, jantung) sebagai kompensasi dari syok hipovolemik sebagai vasokontriksi pembuluh darah (normalnya 20-30 x/menit untuk usia 2-5 tahun, menurut kriteria WHO untuk > 12 bulan RR >40 x/menit didiagnosis sebagai takipnue)

e. T: 36,1 oC?f. Rumpled leed (+)?

Rumpled leed (+) menunjukkan adanya gejala awal pada penderita DBD. Yang

disebabkan karena rapuhnya dinding pembuluh darah.

Mekanisme:

Reaksi antigen- antibody agregasi trombosit pengeluaran ADP (adenosine

diphosphat) trombositopenia rumpled leed (+).

Rumus yang dipakai adalah (Sistole + Diastole) / 2, lalu tahan 5 – 10 menit. jika terdapat sepuluh atau lebih bintik merah, maka dikatakan rumpled test positif, jika kurang maka disebut rumpled test negative

g. Bagaimana cara pemeriksaan Rumpled leed?Rumple leed adalah pemeriksaan bidang hematologi  dengan  melakukan pembendungan pada

bagian lengan atas selama 10 menit untuk uji diagnostik kerapuhan vaskuler dan fungsi

trombosit. Prosedur pemeriksaan Rumple leed test yaitu:

1. Pasang ikatan sfigmomanometer pada lengan atas dan pump sampai tekanan 100 mmHg (jika

tekanan sistolik < 100 mmHg, pump sampai tekanan ditengah-tengah nilai sistolik dan

diastolik).

2. Biarkan tekanan itu selama 10 minit (jika tes ini dilakukan sebagai lanjutan dari test IVY, 5

menit sudah mencukupi).

3. Lepas ikatan dan tunggu sampai tanda-tanda statis darah hilang kembali. Statis darah telah

berhenti jika warna kulit pada lengan yang telah diberi tekanan tadi kembali lagi seperti warna

kulit sebelum diikat atau menyerupai warna kulit pada lengan yang satu lagi (yang tidak

diikat).

4. Cari dan hitung jumlah petechiae yang timbul dalam lingkaran bergaris tengah 5 cm kira-kira

4 cm distal dari fossa cubiti.

Jika ada > 10 petechiae dalam lingkaran bergaris tengah 5 cm kira-kira 4 cm distal dari fossa

cubiti, tes Rumple Leed dikatakan positif. Seandainya dalam lingkaran tersebut tidak ada

petechiae, tetapi terdapat petechiae pada distal yang lebih jauh daripada itu, test Rumple Leed

juga dikatakan positif

4. Bagaimana interpretasi dari pemeriksaan spesifik:a. Kulit?

Kutis marmorata dan terasa dingin

Interpretasi: tidak normal

Menandakan adanya hipotermia sedang ( stress dingin). Normalnya tidak ada

Kutis marmorata adalah bercak- bercak kemerahan yang berbentuk menyerupai

lingkaran ( bulat- bulat kemerahan) pada badan, tangan, dan kaki secara simetris.

Penyebabnya adalah respon pembuluh darah terhadap lingkungan yang dingin.

Menghilang dengan sendirinya setelah anak dihangatkan.

Mekanisme:

Proses antigen- antibody tidak adekuat permeabilitas vascular meningkat

kebocoran plasma dari vascular ke jaringan ikat ( intravascular ke ekstravascular )

jaringan perifer akral dingin penurunan suhu di perifer munculnya

cutis marmorata.

b. Ekstremitas? Capillary refilled > 3 detik: aliran darah ke perifer lambat

Normal: < 2 detik.

Capillary refilled >3 detik

Penurunan perfusi/aliran darah ke perifer, tanda dehidrasi berat, akan menyebabkan defisir cairan intravascular (normal < 2 detik)

c. Bagaimana pemeriksaan capillary refilled time dan indikasinya?

Cara pengukuran capillary refilling pada anak:

Pada ujung jari tangan dan lengan

Pada punggung kaki

5.a. Apa tindakan yang dilakukan oleh dokter diklinik sudah benar? Jelaskan?Keadaan Gandis pada saat dibawa ke Puskesmas sudah dalam keadaan syok.

Keterlambatan orang tua dalam mengantarkan Gandis memperburuk keadaannya.

Dengan sulit didapatkannya akses vena menyulitkan dokter puskesmas ini untuk

memberikan cairan resusitasi. Akan tetapi, seharusnya dokter puskesmas ini

menggunakan jalur lain untuk memberikan cairan tersebut misalnya melalui vena

sentral atau intraosseus.

- Tindakan dokter memposisikan posisi hirup sudah tepat. Dalam penanganan kasus

gawat darurat, airway (jalan napas) harus menjadi prioritas pertama

Kesalahan dari dokter. Disini dokter tidak tanggap dalam memilih

penatalaksanaan untuk kasus Gandis. Dokter hanya memilih memberikan cairan

resusitasi lewat akses vena saja tapi tidak memikirkan bahwa ada cara lain dalam

memberikan cairan resusitasi seperti dengan lewat intraosseus atau dengan vena

seksi dimana jika dilakukan dengan salah satu cara tersebut syok bisa di atasi

Terapi cairan adalah suatu tindakan pemberian air dan elektrolit dengan atau tanpa zat

gizi kepada pasien-pasien yang mengalami dehidrasi dan tidak bisa dipenuhi oleh asupan

oral biasa melalui minum atau makanan. Pada pasien-pasien yang mengalami syok

karena perdarahan juga membutuhkan terapi cairan untuk menyelamatkan jiwanya.

Untuk dehidrasi ringan, umumnya digunakan terapi cairan oral (lewat mulut). Sedangkan

pada dehidrasi sedang sampai berat, atau asupan oral tidak memungkinkan, misal jika ada

muntah-muntah atau pasien tidak sadar, biasanya diberikan cairan melaui infus.

 .

Tujuannya  bermacam-macam mulai dari yang samar sampai  yang paling tegas

1. IV line : Berjaga-jaga, jalan obat.

2. Resusitasi

3. Pemberian elektrolit rumatan

4. Parenteral feeding

- IV line sering disebut juga infus jaga, artinya diberikan sebagai jalan masuk obat

suntik ke dalam pembuluh darah balik (catatan i.v artinya intravena atau di dalam

pembuluh darah balik). Pada infus jaga, pasien umumnya masih bisa mendapat air

cukup dari minum, jadi jumlah cairan yang diperlukan tidak banyak, misal hanya

500 ml per hari atau kurang.

- Terapi cairan resusitasi adalah pemberian cairan untuk menyelamatkan jiwa

pasien yang mengalami syok karena dehidrasi akut dan berat atau perdarahan. Di

sini cairan infus diberikan dengan cepat dan dalam jumlah cairan yang besar

sesuai dengan derajat dehidrasi atau perdarahan yang terjadi.

- Terapi cairan rumatan bertujuan mengganti kehilangan air normal harian pada

pasien rawat inap. Seringkali pasien rawat-inap karena kondisi sakitnya tidak bisa

mengkonsumsi air dan elektrolit dalam jumlah cukup melalui minum, sehingga

memerlukan dukungan infuse untuk memenuhi kebutuhan hariannya agar tidak

jatuh dalam gangguan keseimbangan air dan elektrolit yang bisa mengancam

jiwa. Jenis dan jumlah dan kecepatan cairan rumatan yang diberikan kepada

pasien berbeda dengan cairan resusitasi.

- Terakhir adalah Parenteral feeding atau nutrisi parenteral. Parenteral artinya

pemberian selain melalui enteral. Dengan kata lain, nutrisi parenteral adalah

pemberian infus zat gizi (bisa asam amino, karbohidrat dan lipid) ke dalam

pembuluh balik atau vena. Nutrisi parenteral ini diberikan pada pasien yang

kekurangan gizi atau asupan gizi melalui oral   diperkirakan akan terhambat oleh

kondisi penyakit pasien.

b. Apa yang dilakukan saat memberikan cairan resusitasi tetapi akses vena tidak didapat?Kesulitan terjadi  karena ketebalan jaringan subkutan, pembuluh darah kolaps yang terjadi pada dehidrasi berat, shock atau henti  jantung

Bila akses vena sulit diperoleh gunakan jalur vena sentral atau intraosseus. Untuk

bayi dan anak vena sentral yang dipilih adalah vena jugularis interna kanan dan

vena femoralis.

Jalur alternatif bila akses seluit didapat adalah melalui pipa endotrakeal sehingga

obat diabsorpsi melalui permukaan kapiler saluran nafas bawah. Namun jalur ini

terbatas untuk obat yang larut dalam lemak (epinefrin, atropine, lidokain, dan

naloksin).

Kasus: disarankan untuk menggunakan intraosseus

Angka kesuksesan pemasangan infus intravena perifer hanya 17%, dibandingkan

dengan metode intraosseous angka keberhasilannya 83%, metode venous

cutdown (vena seksi) angka keberhasilan 81%, dan 77% untuk akses vena central.

Waktu yang dibutuhkan untuk memasang  intraosseous line 4,7 menit, bandingkan

dengan vena central yang 8,4 menit dan 12,7 menit pada vena seksi. Penelitian

pemasangan infus intraoseous menunjukkan bahwa infus intraoseous aman dan

efektif. Infus intraoseous cepat, amam, dan efektif pada compromised neonates.

Tindakan ini  dapat dilakukan juga pada pasien lebih besar yang dilakukan

resusitasi dimana akses vaskuler tidak bisa dilakukan.

LOKASI

1. Tibia Proximal

Tibia proximal lokasi yang paling sering digunakan pada pasien anak. Titik

merah menunjukkan lokasi masuk jarum intraosseous

1. Distal Tibia

Distal tibia yang disarankan untuk intraosseous pada pasien dewasa. Tanda

silang menunjukkan lokasi insersi jarum intraosseous

2. Distal Femur

Distal femur lokasi alternative untuk intraoseous akses. Titik merah

menunjukkan lokasi insersi

 TEKNIK

1) Periksa kelengkapan dan fungsi alat,

2) Tentukan lokasi dan imobilisasi dengan tangan yang tidak dominan.

3) Pegang jarum intraosseous dengan tangan yang dominan.

4) Masukkan jarum dengan cara  tegak lurus atau sedikit angulasi 10o - 15o .dari

panjang tulang.

5) Arah jarum selalu menjauhi growth plate untuk menghindari cidera.

6) Setelah menembus kulit dan jaringan subkutan, jarum akan kontak dengan

tulang. Untuk menembus koteks tulang jarum dimasukkan dengan cara

memutar.

7) Setelah jarum masuk intraosseous hentikan untuk mencegah over penetrasi.

8) Keluarkan stylet.

9) Aspirasi darah (mungkin tidak berhasil pada situasi resusitasi henti jantung)

untuk meyakinkan lokasi jarum sudah benar.

10) Hubungkan dengan cairan infus yang sudah disiapkan. 9. Imobilisasi dan

balut jarum dengan kasa steril.

INDIKASI

Akses vaskuler diperlukan segera untuk resusitasi dimana akses vaskuler tidak bisa

dilakukan atau terlambat bila dilakukan. Prosedur ini sangat bermanfaat pada

kondisi pasien anak yang mengalami henti jantung. Kondisi lain yang

membutuhkan tindakan ini antara lain : shock, trauma, dehidrasi berat, status

epileptikus, atau berbagai kondisi yang membutuhkan pemberian cairan, obat-

obatan, atau tranfusi yang sifatnya segera.

KONTRA INDIKASI

Pada lokasi pemasangan intraosseous tidak boleh mengalami selulitis, abses dan

luka bakar. Fraktur tulang ipsilateral akan meningkatkan resiko ekstravasasi yang

mendorong terjadinya kompartemen sindrom dan nonunion pada fraktur tulang.

Kontra indikasi relatif pada kegagalan pemasangan intraosseous pada tulang yang

sama. 

c. Apa saja macam- macam cairan resusitasi? Cairan apa yang diberikan untuk kasus ini?

Cairan hipotonik:

osmolaritasnya lebih rendah dibandingkan serum (konsentrasi ion Na+ lebih rendah

dibandingkan serum), sehingga larut dalam serum, dan menurunkan osmolaritas serum.

Maka cairan “ditarik” dari dalam pembuluh darah keluar ke jaringan sekitarnya (prinsip

cairan berpindah dari osmolaritas rendah ke osmolaritas tinggi), sampai akhirnya mengisi

sel-sel yang dituju. Digunakan pada keadaan sel “mengalami” dehidrasi, misalnya pada

pasien cuci darah (dialisis) dalam terapi diuretik, juga pada pasien hiperglikemia (kadar

gula darah tinggi) dengan ketoasidosis diabetik. Komplikasi yang membahayakan adalah

perpindahan tiba-tiba cairan dari dalam pembuluh darah ke sel, menyebabkan kolaps

kardiovaskular dan peningkatan tekanan intrakranial (dalam otak) pada beberapa orang.

Contohnya adalah NaCl 45% dan Dekstrosa 2,5%.

Cairan Isotonik:

osmolaritas (tingkat kepekatan) cairannya mendekati serum (bagian cair dari komponen

darah), sehingga terus berada di dalam pembuluh darah. Bermanfaat pada pasien yang

mengalami hipovolemi (kekurangan cairan tubuh, sehingga tekanan darah terus

menurun). Memiliki risiko terjadinya overload (kelebihan cairan), khususnya pada

penyakit gagal jantung kongestif dan hipertensi. Contohnya adalah cairan Ringer-Laktat

(RL), dan normal saline/larutan garam fisiologis (NaCl 0,9%).

Cairan hipertonik:

osmolaritasnya lebih tinggi dibandingkan serum, sehingga “menarik” cairan dan elektrolit

dari jaringan dan sel ke dalam pembuluh darah. Mampu menstabilkan tekanan darah,

meningkatkan produksi urin, dan mengurangi edema (bengkak). Penggunaannya

kontradiktif dengan cairan hipotonik. Misalnya Dextrose 5%, NaCl 45% hipertonik,

Dextrose 5%+Ringer-Lactate, Dextrose 5%+NaCl 0,9%, produk darah (darah), dan

albumin.

Pembagian cairan lain adalah berdasarkan kelompoknya:

Kristaloid:

bersifat isotonik, maka efektif dalam mengisi sejumlah volume cairan (volume

expanders) ke dalam pembuluh darah dalam waktu yang singkat, dan berguna pada

pasien yang memerlukan cairan segera. Misalnya Ringer-Laktat dan garam fisiologis.

Koloid:

ukuran molekulnya (biasanya protein) cukup besar sehingga tidak akan keluar dari

membran kapiler, dan tetap berada dalam pembuluh darah, maka sifatnya hipertonik, dan

dapat menarik cairan dari luar pembuluh darah. Contohnya adalah albumin dan steroid.

Jenis cairan pilihan: Kristaloid (jenis cairan pilihan diantaranya: ringer laktat dan ringer asetat terutama

pada fase syok) Koloid (diindikasikan pada keadaan syok berulang atau syok berkepanjangan)Jumlah Cairan: Selama fase kritis pasien harus menerima sejumlah cairan rumatan ditambah defisit 5-

8% atau setara dehidrasi sedang.

Pasien dengan berat badan (BB) lebih dari 40kg, total cairan intravena setara dengan 2

kali rumatan

Untuk terapi cairan digunakan jenis cairan kristaloid. Karena:

Komposisi mirip cairan ekstraseluler (CES = CEF).

Harga murah,

Tersedia dengan mudah di setiap pusat kesehatan,

Tidak perlu dilakukan cross match,

Tidak menimbulkan alergi atau syok anafilaktik,

Penyimpanan sederhana dan dapat disimpan lama.

Cairan kristaloid bila diberikan dalam jumlah cukup (3-4 kali cairan koloid)

ternyata sama efektifnya seperti pemberian cairan koloid untuk mengatasi

defisit volume intravaskuler.

Waktu paruh cairan kristaloid di ruang intravaskuler sekitar 20-30 menit.

Larutan Ringer Laktat merupakan cairan kristaloid yang paling banyak digunakan untuk resusitasi cairan walau agak hipotonis dengan susunan yang hampir menyerupai cairan intravaskuler. Laktat yang terkandung dalam cairan tersebut akan mengalami metabolisme di hati menjadi bikarbonat. Cairan kristaloid lainnya yang sering digunakan adalah NaCl 0,9%, tetapi bila diberikan berlebih dapat mengakibatkan asidosis hiperkloremik (delutional hyperchloremic acidosis) dan menurunnya kadar bikarbonat plasma akibat peningkatan klorida

6.a Mengapa keadaan rogaya memburuk, kesadaran menurun, frekuensi nafas 10x/menit, nadi tidak teraba dan Rogaya tidak tertolong?

Hal ini menunjukkan tingkat / derajat syok yang dialami oleh gandis telah pada tahap irreversibel, yaitu terjadinya kerusakan seluler dan sirkulasi sedemikian luas sehingga tidak dapat diperbaiki. Kekurangan oksigen mempercepat timbulnya ireversibilitas syok. Gagal sistem kardiorespirasi, jantung tidak mampu lagi memompa darah yang cukup, paru menjadi kaku, daya respirasi menurun, dan akhirnya anoksia dan hiperkapnea yang dapat terlihat dari frekuensi nafas yang menurun dan nadi tak teraba.

b. Bagaimana tindakan seorang dokter muslim ketika mendapati pasien yang sakaratul maut?

7. Bagaimana cara mendiagnosis kasus ini?i. Anamnesa :

1. Apa keluhan utama Gandis? Kaki tangannya dingin seperti es, mulai

gelisah dan tidak BAK.

2. Sejak kapan terjadinya keluhan tersebut? Sejak 12 jam lalu.

3. Apa keluhan tambahan Gandis? Demam tinggi terus menerus lalu panas

turun disertai mimisan.

4. Sejak kapan keluhan tambahan itu terjadi? Sejak 3 hari yang lalu.

ii. Pemeriksaan fisik:

a) Keadaan umum: kesadaran apatis, TD tidak terukur, nadi filiformis,

frekuensi nafas: 44x/ menit, capillary refilled: > 3 detik

b) Keadaan spesifik: kulit: kutis marmorata dan teraba dingin.

c) Rumpled leed (+)

Dilihat dari gejala utama keadaan Gandis sudah memasuki fase syok.

Gambaran klinis syok terdiri dari 3, yaitu:

1) Syok terkompensasi. Syok terkompensasi terlihat pada awal atau fase dini

dimana mekanisme kompensasi fisiologis diaktivasi. Selama fase ini, curah

jantung, tahanan perifer total, atau keduanya menurun sebagai akibat cedera

awal. Gejala yang menonjol pada tahap awal ini secara langsung dihubungkan

pada aktivitas kompensasi. Individu biasanya sadar dan waspada tapi kadang-

kadang cemas. Frekuensi jantung meningkat dengan tekanan darah rendah

sampai normal. Kulit biasanya pucat, lembab dan dingin. Dilatasi pupil karena

stimulasi system saraf simpatis mungkin terlihat. Pernafasan mungkin dangkal

dan frekuensinya meningkat pada respons terhadap ketidakadekuatan

pengiriman oksigen jaringan. Pengeluaran urine sedikit berkurang dan individu

biasanya mengeluh haus.

2) Syok dekompensasi menunjukkan suatu kondisi dimana respons kompensasi

gagal untuk memperbaiki tekanan darah dan perfusi jaringan. Selama tahap ini,

komplikasi syok yang sangat mengganggu biasanya terjadi. Pada tahap

dekompensasi, efek iskemia pada orga yang menimbulkan respons kompensasi

mulai jelas. Terjadi kelelahan kompensasi. Akhir dari tahap dekompensasi ini,

hipoksia menimbulkan peningkatan permeabilitas kapiler darah. Kehilangan

komponen plasma darah ke dalam jaringan menurunkan volume darah

sirkulasi, yang meningkatkan hipoksia interstisial. Tingkat kesadaran dan

orientasi menurun. Bradikardia dan hipotensi berlanjut, pengeluaran berhenti,

terjadi edema perifer, terjadi edema paru dan perifer, dan takipnea.

Syok irreversible menunjukkan progresi akhir dan pada dasarnya merupakan titik dimana individu menjadi tidak responsif pada semua bentuk penatalaksaan terapeutik. Terdapat penurunan progresif pada curah jantung dan tekanan darah bersamaan dengan peningkatan beratnya asidosis metabolic. Kematian sel iskemik terjadi dan dimanifestasikan oleh disfungsi ginjalm paru dan otak. Kegagalan ginjal dan jantung progresif, manifestasi kesulitan pernafasan dan koma menunjukkan keadaan akhir dari kondisi

8. Bagaimana diagnosis banding pada kasus ini?

Diagnosis Derajat* Gejala Laboratorium

DD Demam disertai 2 atau lebih tanda : sakit

kepala, nyeri retro-orbital, mialgia,

artralgia

Leukopenia

Trombositopenia, tidak

ditemukan bukti

kebocoran plasma

Serologi dengue positif.

DBD I Gejala diatas ditambah uji bending

positif

Trombositopenia

(<100.000/l), bukti ada

kebocoran plasma.

DBD II Gejala diatas ditambah perdarahan

spontan

Trombositopenia

(<100.000/l), bukti ada

kebocoran plasma.

DBD III Gejala diatas ditambah kegagalan

sirkulasi (kulit dingin dan lembab serta

gelisah), tekanan nadi (<20mmHg)

Trombositopenia

(<100.000/l), bukti ada

kebocoran plasma.

DBD IV Syok berat disertai dengan tekanan

darah dan nadi tidak terukur.

Trombositopenia

(<100.000/l), bukti ada

kebocoran plasma.

Manifestasi KlinisShock

Compensated Uncompensated Irreversible

Kehilangan darah (%) Hingga 25 25 – 40 >40

Denyut Jantung Takikardi + Takikardi ++ Taki/bradikardi

Isi NadiNormal atau menurun

Menurun + Menurun ++

Tekanan darah sistolik NormalNormal atau menurun

Tak terukur

Capillary refillNormal atau meningkat

Meningkat + Meningkat ++

Warna kulit Dingin, pucat Dingin, mottledDingin, deathly pale

Frekuensi Nafas Takipnoe + Takipnoe ++ Susah bernafas

Status mental hanya dengan nyeri

Agitasi ringan letargiTidak berespon atau tidak kooperatif

Dilihat dari manifestasi klinis pada diagnosis banding ini, pada kasus lebih mendekati pada

diagnosis syok dekompensata (Uncompensated Shock).

9. Bagaimana pemeriksaan penunjang pada kasus ini?a. Kadar hemoglobin, kadar hematokrit, jumlah trombosit, dan hapusan darah

tepi

b. Pemeriksaan hemostasis (PT, APTT, Fibrinogen, D-Dimer, atau FDP).

Pemeriksaan lain yang dapat dikerjakan adalah albumin, SGOT/SGPT, ureum/

kreatinin

c. Uji diagnostik melalui pemeriksaan isolasi virus, pemeriksaan serologi atau

biologi molekular. Di antara tiga jenis uji etiologi, yang dianggap sebagai

baku emas adalah metode isolasi virus.

d. Pemeriksaan terbaru yang sedang berkembang adalah pemeriksaan antigen

spesifik virus Dengue, yaitu antigen nonstructural protein 1 (NS1).

e. Pemeriksaan radiologis (foto toraks PA tegak dan lateral dekubitus kanan) dapat dilakukan untuk melihat ada tidaknya efusi pleura, terutama pada hemitoraks kanan dan pada keadaan perembesan plasma hebat, efusi dapat ditemukan pada kedua hemitoraks. Asites dan efusi pleura dapat pula dideteksi dengan USG

10. Bagaimana diagnose kerja pada kasus ini?Dengue Shock Syndrome (DSS)

Shock Hypovolemic Decompensation ec. Dengue Hemorraghe Fever Grade IV (Dengue Shock

Syndrome)

11. Bagaimana penatalaksanaan pada kasus ini?

Tidak ada terapi yang spesifik untuk DD dan DBD, prinsip utama adalah terapi suportif. Dengan

terapi suportif yang adekuat, angka kematian dapat diturunkan hingga kurang dari 1%.

Pemeliharaan volume cairan sirkulasi merupakan tindakan yang paling penting dalam

penanganan kasus DBD. Asupan cairan pasien harus tetap dijaga, terutama cairan oral. Jika

asupan cairan oral pasien tidak mampu dipertahankan, maka dibutuhkan suplemen cairan melalui

intravena untuk mencegah dehidrasi dan hemokonsentrasi.

Tatalaksana DBD dibagi atas 3 fase berdasarkan perjalanan penyakitnya:

1. Fase Demam terapi simptomatik dan suportif.

1. Parasetamol 10 mg/kgBB/dosis setiap 4-6 jam (aspirin dan ibuprofen

dikontraindikasikan). Kompres hangat diberikan apabila pasien masih tetap panas.

2. Terapi suportif yang dapat diberikan antara lain larutan oralit, jus buah atau susu dan

lain-lain.

3. Apabila pasien memperlihatkan tanda-tanda dehidrasi dan muntah hebat, berikan cairan

sesuai kebutuhan dan apabila perlu berikan cairan intravena.

Setelah bebas demam selama 24 jam tanpa antipiretik, pasien DBD akan memasuki fase

kritis. Sebagian pasien sembuh setelah pemberian cairan intravena, sedangkan kasus berat

akan jatuh ke dalam fase syok.

2. Fase Kritis (berlangsung 24-48 jam), sekitar hari ke-3 sampai dengan hari ke-5 perjalanan

penyakit. Umumnya pada fase ini pasien tidak dapat makan dan minum oleh karena

anoreksia atau dan muntah.

A. Tatalaksana umum

Rawat di bangsal khusus atau sudut tersendiri sehingga pasien mudah diawasi. Catat

tanda vital, asupan dan keluaran cairan dalam lembar khusus.

Berikan oksigen pada kasus dengan syok.

Hentikan perdarahan dengan tindakan yang tepat.

B. Kewaspadaan perlu ditingkatkan pada pasien dengan risiko tinggi, seperti:

Bayi.

DBD derajat III dan IV.

Obesitas.

Perdarahan masif.

Penurunan kesadaran.

Mempunyai penyulit lain, seperti Thalasemia dll.

C. Tatalaksana cairan

Indikasi pemberian cairan intravena:

Trombositopenia, peningkatan Ht 10-20%, pasien tidak dapat makan dan minum

melalui oral.

Syok.

Jenis cairan pilihan:

Kristaloid (jenis cairan pilihan diantaranya: ringer laktat dan ringer asetat terutama

pada fase syok)

Koloid (diindikasikan pada keadaan syok berulang atau syok berkepanjangan)

Jumlah Cairan:

Selama fase kritis pasien harus menerima sejumlah cairan rumatan ditambah defisit 5-

8% atau setara dehidrasi sedang.

Pasien dengan berat badan (BB) lebih dari 40kg, total cairan intravena setara dengan

2 kali rumatan.

Pada pasien obesitas,perhitungkancairan intravena berdasar atas BB ideal.

Tetesan:

Pada kasus non syok

BB < 15 kg 6-7 ml/kgBB/jam

BB 15-40 kg 5 ml/kgBB/jam

BB > 40 kg 3-4 ml/kgBB/jam

Pada kasus DBD derajat III mulai dengan tetesan 10 ml/kgBB/jam.

Pada kasus DBD derajat IV, untuk resusitasi diberikan cairan RL 10 ml/kgBB dengan

tetesan lepas secepat mungkin (10-15 menit) kalau perlu dengan tekanan positif,

sampai tekanan darah dan nadi dapat diukur, kemudian turunkan sampai 10

ml/kgBB/jam.

D. Pemantauan

Pemantauan terhadap syok dilakukan dengan ketat selama 1-2 jam setelah resusitasi.

Apabila pemberian cairan tidak dapat dikurangi menjadi 10 ml/kg/jam, oleh karena tanda

vital tidak stabil (tekanan nadi sempit, nadi teraba cepat dan lemah), syok belum teratasi,

maka segera diberikan cairan koloidal 10 ml/ kgBB/jam.

Pada kasus-kasus dengan syok persisten, yang tidak bisa diatasi dengan pemberian cairan

kristaloid maupun koloidal, maka perlu dicurigai adanya perdarahan internal. Untuk

keadaan ini diberikan transfusi darah segar.

Pada kasus-kasus DBD derajat IV (DSS) yang pada waktu masuk rumah sakit nilai awal

hematokritnya rendah, dipikirkan kemungkinan perdarahan internal, sehingga

pemantauan nilai Ht harus lebih sering.

Apabila Ht tetap rendah, berikan transfusi darah segar, koreksi gangguan metabolit dan

elektrolit, seperti hipoglikemia, hiponatremia, hipokalsemia dan asidosis. Apabila terjadi

asidosis, cairan infus sebaiknya diberikan Ringer Acetate.

Enam sampai 12 jam pertama setelah syok, tekanan darah dan nadi merupakan parameter

penting untuk pemberian cairan selanjutnya. Akan tetapi kemudian, semua parameter

sekaligus harus diperhatikan sebelum mengatur jumlah cairan yang akan diberikan.

Parameter pemberian cairan yang harus diperhatikan adalah :

- Kondisi klinis : penampilan umum, pengisian kapiler, nafsu makan dan kemampuan

minum pasien.

- Tanda vital : Tekanan darah, suhu tubuh, frekuensi nafas.

- Hematokrit.

- jumlah urine

Indikasi transfusi darah adalah :

- Perdarahan saluran cerna berat (melena).

- Kehilangan darah bermakna, yaitu > 10% volume darah total. (Total volume darah = 80

ml/kg). Berikan darah sesuai kebutuhan. Apabila packed red cell (PRC) tidak tersedia,

dapat diberikan sediaan darah segar.

- Pasien dengan perdarahan tersembunyi. Penurunan Ht dan tanda vital yang tidak stabil

meski telah diberi cairan pengganti dengan volume yang cukup banyak, berikan sediaan

darah segar 10 ml/kg/kali atau PRC 5 ml/kgBB/kali

Indikasi transfusi trombosit adalah   :

Hanya diberikan pada perdarahan masif. Dosis: 0.2 μ/kgBB/dosis

3. Fase penyembuhan

Setelah masa kritis terlampaui maka pasien akan masuk dalam fase

maintenance/penyembuhan, pada saat ini akan ada ancaman timbul keadaan “overload”

cairan. Sehingga pemberian cairan intravena harus diberikan dalam jumlah minimal hanya

untuk memenuhi kebutuhan sirkulasi intra vaskuler, sebab apabila jumlah cairan yang

diberikan berlebihan, akan menimbulkan kebocoran ke dalam rongga pleura, abdominal, dan

paru yang akan menyebabkan distres pernafasan yang berakibat fatal.

Secara umum, sebagian besar pasien DBD akan sembuh tanpa komplikasi dalam waktu 24-

48 jam setelah syok. Indikasi pasien masuk ke dalam fase penyembuhan adalah :

- Keadaan umum membaik.

- Meningkatnya nafsu makan

- Tanda vital stabil

- Ht stabil dan menurun sampai 35-40%.

- Diuresis cukup

4. Indikasi Pulang

- 24 jam tidak pernah demam tanpa antipiretik

- secara klinis tampak perbaikan

- Nafsu makan baik

- Nilai Ht stabil

- Tiga hari sesudah syok teratasi

- Tidak ada sesak nafas atau takipnea

- Trombosit ≥ 50.000/μl.

Tatalaksana Demam Berdarah Dengue dengan Syok

Perlakukan hal ini sebagai gawat darurat. Berikan oksigen 2-4 L/menit secarra

nasal.

Berikan 20 ml/kg larutan kristaloid seperti Ringer laktat/asetat secepatnya.

Jika tidak menunjukkan perbaikan klinis, ulangi pemberian kristaloid 20 ml/kgBB

secepatnya (maksimal 30 menit) atau pertimbangkan pemberian koloid

10-20ml/kgBB/jam maksimal 30 ml/kgBB/24 jam.

Jika tidak ada perbaikan klinis tetapi hematokrit dan hemoglobin menurun

pertimbangkan terjadinya perdarahan tersembunyi; berikan transfusi darah/komponen.

Jika terdapat perbaikan klinis (pengisian kapiler dan perfusi perifer mulai

membaik, tekanan nadi melebar), jumlah cairan dikurangi hingga 10 ml/kgBB/jam

dalam 2-4 jam dan secara bertahap diturunkan tiap 4-6 jam sesuai kondisi klinis dan

laboratorium.

Dalam banyak kasus, cairan intravena dapat dihentikan setelah 36-48 jam. Ingatlah

banyak kematian terjadi karena pemberian cairan yang terlalu banyak daripada

pemberian yang terlalu sedikit.

Tatalaksana komplikasi perdarahan

Jika terjadi perdarahan berat segera beri darah bila mungkin. Bila tidak, beri koloid

dan segera rujuk.

Pemantauan Untuk anak dengan syok

Petugas medik memeriksa tanda vital anak setiap jam (terutama tekanan nadi) hingga

pasien stabil, dan periksa nilai hematokrit setiap 6 jam. Dokter harus mengkaji ulang

pasien sedikitnya 6 jam.

Primary Survey :

a. Airway : posisi hirup

b. Breathing : ventilasi O2 100% 2L/mnt

c. Circulation :

- Cairan kristaloid isotonis RL/NaCl 0,9% 10 – 20 ml/mnt bolus IV, 30 menit

- Cairan koloid sbg lanjutan Dextran 40% 10 – 20 ml/mnt bolus IV, 30 menit

Secondary Survey :

Cari etiologi (perlu transfusi darah/tidak)

Alur Tatalaksana pada kasus Sindrom Syok Dengue :

12. Bagaimana prognosis pada penyakit ini

13. Bagaimana komplikasi pada penyakit ini?

a. Ensefalopati dengue

b. Gagal ginjal akut

c. Edema paru akut

14. Bagaimana KDU?

jawab:

IV. HIPOTESIS Rogaya, wanita 5 tahun mengalami syok hipovolemik karena menderita DBD

V. Kerangka Konsep