developed : juair dan azis data mi 1 DATA PROFILE LEMBAGA MADRASAH PENERIMA BOS MADRASAH IBTIDAIYYAH NEGERI / SWASTA DAN PERNYATAAN TENTANG JUMLAH SISWA Nomor Statistik Madrasah : 111233150039 Nama Lembaga (madrasah) : MI SUNNIYYH 1 SELO Kecamatan : #NAME? Kabupaten : #NAME? Provinsi : Jawa Tengah Yang bertanda tangan di bawah ini Nama : SUPIYATUN, S.Pd.I NIP 0 Jabatan : Kepala MI No. telepon / HP Kamad : #NAME? Menyatakan dengan sesungguhnya jumlah siswa pada madrasah saya sebagai berikut: 1 Jumlah Rombel : Kls 1 Kls 2 Kls 3 Kls 4 Kls 5 Kls 6 JML Tahun 2012/2013 2 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 2 Jumlah anak didik : Kelas L P Jumlah Tahun 2012/2013 1 22 34 56 2 3 2 5 3 3 0 3 4 3 2 5 5 0 1 1 6 0 2 2 TOTAL 31 41 72 3 Usia anak didik Usia L P Jumlah Error Error Tahun 2012/2013 < 6 th 0 0 0 6 th 0 0 0 7 th 0 0 0 8 th 0 0 0 9 th 0 0 0 10 th 0 0 0 11 th 0 0 0 12 th 0 0 0 30 39 69 TOTAL 30 39 69 4 Jumlah siswa miskin : Kelas L P Jumlah Tahun 2012/2013 1 20 33 53 2 3 2 5 3 3 0 3 4 3 2 5 5 0 1 1 6 0 2 2 TOTAL 29 40 69 5 Tingkat Ekonomi Ortu : - Tidak mampu 54 orang - Kurang mampu 15 orang - Mampu 3 orang JUMLAH 72 orang 6 - Rata2 iuran siswa : Rp - per tahun Rp - per bulan - Jumlah siswa yg bebas : #NAME? orang iuran 7 Rata-rata UN (th 2012) : #NAME? #NAME? 8 Nama di rekening : #NAME? No. Rekening BOS : #NAME? Kepala Nama Bank : #NAME? Nama Penandatangan 1 : #NAME? materai Nama Penandatangan 2 : PADMINI, S.Pd.I Rp 6 ribu Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya SUPIYATUN, S.Pd.I agar dapat digunakan sebagaimana mestinya NIP *) catatan - dicetak rangkap 2 (1 tanpa materai) - khusus MI swasta dan MTs Swasta dilampiri foto copy rekening BOS Reguler rangkap 2 yg jelas 1 lembar arsip BOS Provinsi 1 lembar arsip BOS Kabupaten - foto kopi absen bulan terakhir, rangkap 1 MIN, MTsN tetap mengirimkan data siswa tanpa foto kopi rekening Mohon Periksa Kembali Tanggal Lahir Siswa Laki- laki Mohon Periksa Kembali Tanggal Lahir Siswa Perempuan ≥ 13 th
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
developed : juair dan azis data mi 1
DATA PROFILE LEMBAGA MADRASAH PENERIMA BOSMADRASAH IBTIDAIYYAH NEGERI / SWASTA
DANPERNYATAAN TENTANG JUMLAH SISWA
Nomor Statistik Madrasah : 111233150039
Nama Lembaga (madrasah): MI SUNNIYYH 1 SELO
Kecamatan : #NAME?
Kabupaten : #NAME?
Provinsi : Jawa Tengah
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : SUPIYATUN, S.Pd.I
NIP 0
Jabatan : Kepala MI
No. telepon / HP Kamad : #NAME?
Menyatakan dengan sesungguhnya jumlah siswa pada madrasah saya sebagai berikut:
Tahun 2012/2013 2 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? ###
2 Jumlah anak didik : Kelas L P Jumlah
Tahun 2012/2013 1 22 34 56
2 3 2 5
3 3 0 3
4 3 2 5
5 0 1 1
6 0 2 2
TOTAL 31 41 72
3 Usia anak didik Usia L P Jumlah Error ErrorTahun 2012/2013 < 6 th 0 0 0
6 th 0 0 0
7 th 0 0 0
8 th 0 0 0
9 th 0 0 0
10 th 0 0 0
11 th 0 0 0
12 th 0 0 0
29 38 67
TOTAL 29 38 67
4 Jumlah siswa miskin : Kelas L P Jumlah
Tahun 2012/2013 1 20 33 53
2 3 2 5
3 3 0 3
4 3 2 5
5 0 1 1
6 0 2 2
TOTAL 29 40 69
5 Tingkat Ekonomi Ortu :
- Tidak mampu 54 orang
- Kurang mampu 15 orang
- Mampu 3 orang
JUMLAH 72 orang
6 - Rata2 iuran siswa : Rp - per tahun Rp -
per bulan
- Jumlah siswa yg bebas : #NAME? orang
iuran
7 Rata-rata UN (th 2012) : #NAME?
#NAME?
8 Nama di rekening : #NAME?
No. Rekening BOS : #NAME? Kepala
Nama Bank : #NAME?
Nama Penandatangan 1 : #NAME? materai
Nama Penandatangan 2 : PADMINI, S.Pd.I Rp 6 ribu
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya SUPIYATUN, S.Pd.I agar dapat digunakan sebagaimana mestinya NIP *) catatan- dicetak rangkap 2 (1 tanpa materai)- khusus MI swasta dan MTs Swasta
rata2 rata2 Siswa bebas Nilai UNL P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P per bulan per thn iuran Ada Tidak 2011 Nama Bank Nama di rekening No Rekening 1 2
NSM : 111233150039 Nama Kepala Madrasah : SUPIYATUN, S.Pd.Iama Lembaga : MI SUNNIYYH 1 SELO NIP :
Nama Penandatangan 2 : PADMINI, S.Pd.I
No. Nama Siswa Tempat Lahir Tgl Lahir Kelas
1 3554 AHNUN KHOIRINA SA'ADAH L SELO TAWANGGROBOGAN 19/11/2005 1 22 3555 AHMELISA CAHYA SARI P SELO TAWANGGROBOGAN 02/09/2006 1 33 3556 AHMAD MISBAHUSH SHUDUR M L PURWODADI GROBOGAN 28/07/2005 1 14 3557 CAMELIA FITRI P SELO TAWANGGROBOGAN 26/10/2006 1 15 3558 DEA AMELIAWATI P SELO TAWANGGROBOGAN 03/04/2006 1 36 3559 DEVI LESTARI P SELO TAWANGGROBOGAN 19/12/2005 1 17 3560 EKA FITRIA ABADI P SEMBUGHARJOGROBOGAN 16/02/2007 1 48 3561 JIHAN PINKI NAISYILA P SELO TAWANGGROBOGAN 15/09/2006 1 19 3562 LIDA SALMA P SELO TAWANGGROBOGAN 07/08/2006 1 9
11 3563 M. LUQYANA RIHADUL AISYAN N L SELO TAWANGGROBOGAN 19/04/2006 1 112 3564 MOH. RYAN SAPUTRA L SELO TAWANGGROBOGAN 23/09/2006 1 113 3565 M. RIZQI SAPUTRA L SELO TAWANGGROBOGAN 28/12/2007 1 214 3566 MOHAMMAD ROKHIM L SELO TAWANGGROBOGAN 19/03/2006 1 815 3567 NABILA IRMA KUSUMA WATI P SELO TAWANGGROBOGAN 01/05/2006 1 116 3568 NADHIA INDANA ZULFA P SELO TAWANGGROBOGAN 25/12/2006 1 117 3569 NAWAL FADZLINA QOTRUNNADA P SELO TAWANGGROBOGAN 02/08/2006 1 218 3570 NAWA SETYA ALFIA P SELO TAWANGGROBOGAN 17/09/2006 1 119 3571 NITYARA ADIRIA CHARELL P SELO TAWANGGROBOGAN 31/07/2006 1 120 3572 NURIS NAILA AZKA AMALINA P SELO TAWANGGROBOGAN 06/03/2006 1 121 3573 NURIS NAILA SYARIF MUYASSAR P SELO TAWANGGROBOGAN 23/01/2007 1 222 3574 NURUL QUDSI AZIZAH P SEMBUGHARJOGROBOGAN 26/12/2005 1 523 3575 REZA ADRIAN NOVIANSYAH L SELO TAWANGGROBOGAN 22/11/2006 1 224 3576 RIZQI PUTRI RAHMADANI P SELO TAWANGGROBOGAN 14/05/2006 1 225 3577 ROYHAN ARSIKA PUTRA L PLUMBON SA KEBUMEN 16/05/2004 1 426 3578 SAFI'I UMAM L SELO TAWANGGROBOGAN 26/11/2005 1 227 3579 M. SAIFUDIN UMAR L SELO TAWANGGROBOGAN 22/08/2006 1 128 3580 SISKA ALFIANA ULFA P SELO TAWANGGROBOGAN 29/12/2005 1 429 3581 SITI ZAHIROTUL HANIFAH P SELO TAWANGGROBOGAN 23/09/2006 1 130 3582 UMI NURUL LATHIFAH P SELO TAWANGGROBOGAN 23/03/2006 1 131 3583 WAHYU BUDI UTOMO L SELO TAWANGGROBOGAN 30/10/2006 1 135 3584 ALFIANA NUR HIDAYAH P SELO TAWANGGROBOGAN 06/09/2006 1 436 3585 AHMAD AFRIZA HARYADI L SELO TAWANGGROBOGAN 06/04/2006 1 137 3586 AHMAD IMRON HASANI L SELO TAWANGGROBOGAN 28/10/2005 1 338 3587 AHMAD MINANURROHMAN L SELO TAWANGGROBOGAN 15/06/2006 1 239 3588 AMELIA FITRIANI P SELO TAWANGGROBOGAN 12/05/2006 1 740 3589 ITSNU WAHYU ADI PUTRA L SELO TAWANGGROBOGAN 15/08/2005 1 241 3590 KURNIA BAIDIL UMAR L SELO TAWANGGROBOGAN 21/06/2006 1 142 3591 LINDA WULANDARI P SELO TAWANGGROBOGAN 13/05/2006 1 343 3592 LISA APRILIA P SELO TAWANGGROBOGAN 30/04/2006 1 444 3593 MUHAMAD FARHAN ILHAM L SELO TAWANGGROBOGAN 14/08/2006 1 245 3594 M. ISMA YOLANDA ARDI SETIAWAN L SELO TAWANGGROBOGAN 14/01/2006 1 246 3595 M. HAFIDZ BACHTIAR L SELO TAWANGGROBOGAN 26/05/2006 1 347 3596 M. NAWAF TAHRIR IBNU SHINA L SELO TAWANGGROBOGAN 13/06/2006 1 348 3597 M. NUR FAUZAN L SELO TAWANGGROBOGAN 29/06/2006 1 349 3598 M. WAHYU SAPUTRA L SELO TAWANGGROBOGAN 27/01/2007 1 450 3599 MELATI FARAH AULIA P SELO TAWANGGROBOGAN 03/09/2006 1 351 3600 MURTINI P GETASSARI K GROBOGAN 30/03/2005 1 152 3601 NAELA NOOR P SELO TAWANGGROBOGAN 21/03/2006 1 553 3602 NILA LAILATUS SA'DIYAH P SELO TAWANGGROBOGAN 18/06/2006 1 254 3603 NUR ARIFAH P SELO TAWANGGROBOGAN 06/05/2006 1 UMR55 3604 NUR AZIZAH TUTAKHIYANA P SELO TAWANGGROBOGAN 19/06/2006 1 SITI56 3605 OKTAVIA RAMADHANI P SELO TAWANGGROBOGAN 04/10/2006 1 SUTR57 3606 PUTRI NUR AIZAH P SELO TAWANGGROBOGAN 29/10/2006 1 SITI58 3607 RIFA SETYOWATI P SELO TAWANGGROBOGAN 26/07/2006 1 SITI59 3608 SRI WAHYUNINGSIH P SELO TAWANGGROBOGAN 15/07/2006 1 SULI60 3609 UMI RATNA EKA SETIANI P SELO TAWANGGROBOGAN 17/09/2006 1 SITI
NISN (Nomor Induk Siswa
Nasional)
Jenis Kelamin
Alamat (Asal / Orang Tua)
anak ke
No. Nama Siswa Tempat Lahir Tgl Lahir Kelas
NISN (Nomor Induk Siswa
Nasional)
Jenis Kelamin
Alamat (Asal / Orang Tua)
anak ke
74 3610 DITA ADITYA PUTRI P SELO TAWANGPEKANBARU 09/09/2004 2 SULA89 3611 DESTA AMALIA SAPUTRI P SELO TAWANGBOGOR 06/12/2004 2 EKA 90 3612 AHMAD MAJIUL FIRDAUS L BEKASI GROBOGAN 06/06/2005 2 SITI
116 3613 A. M. ROFIUL LUBAB A. L SEMARANG SEMARANG 19/04/2006 2 ANIS117 3614 PUTRA IHSAN NABIL L SELO TAWANGGROBOGAN 21/09/2004 3 EKO 140 3615 IRFAN RIO HERMAWAN L SELO TAWANGGROBOGAN 17/06/2003 3 SITI155 3616 MOHAMMAD ANSHORI L SELO TAWANGGROBOGAN 25/03/2001 3 JUMI158 3617 HANA AFIFAH P GETAS REJO GROBOGAN 06/09/2002 4 WATI186 3618 SATRIA ECHA FIRMANSYAH L SELO TAWANGGROBOGAN 28/04/2003 4 ETIK195 3619 SATRIA HIBNU RAHARJA L SRAGEN SRAGEN 12/11/2002 4 ENDA196 3620 ZAYUK WULANDARI P SELO TAWANGJAKARTA 05/09/2003 4 SULA202 3621 MUH WAWAN SETIAWAN L SEMBUNGHARJGROBOGAN 16/11/2002 4 SITI
222 3622 INDAH NUR PUSPITA SARI PUTRI P JAKARTA JAKARTA 16/12/2000 5 NUR
275 3623 ALFIDA NELAM KURNIA KN P TELUK SOSAHTELUK SOSA 25/06/2001 6 SRI 326 3624 SITI NUR ROHMA P SELO TAWANGGROBOGAN 25/05/2000 6 NGA347 3625 M. HIDAYANTO L LEBAK MRICOGROBOGAN 18/06/2002 2 SITI
111233150039 MI SUNNIYYAH 1 SELO KOMPLEK MAKAM KI AGENG SELO TAWANGHARJO Kab. Grobogan111233150039 MI SUNNIYYAH 1 SELO KOMPLEK MAKAM KI AGENG SELO TAWANGHARJO Kab. Grobogan111233150039 MI SUNNIYYAH 1 SELO KOMPLEK MAKAM KI AGENG SELO TAWANGHARJO Kab. Grobogan111233150039 MI SUNNIYYAH 1 SELO KOMPLEK MAKAM KI AGENG SELO TAWANGHARJO Kab. Grobogan111233150039 MI SUNNIYYAH 1 SELO KOMPLEK MAKAM KI AGENG SELO TAWANGHARJO Kab. Grobogan111233150039 MI SUNNIYYAH 1 SELO KOMPLEK MAKAM KI AGENG SELO TAWANGHARJO Kab. Grobogan111233150039 MI SUNNIYYAH 1 SELO KOMPLEK MAKAM KI AGENG SELO TAWANGHARJO Kab. Grobogan111233150039 MI SUNNIYYAH 1 SELO KOMPLEK MAKAM KI AGENG SELO TAWANGHARJO Kab. Grobogan111233150039 MI SUNNIYYAH 1 SELO KOMPLEK MAKAM KI AGENG SELO TAWANGHARJO Kab. Grobogan111233150039 MI SUNNIYYAH 1 SELO KOMPLEK MAKAM KI AGENG SELO TAWANGHARJO Kab. Grobogan111233150039 MI SUNNIYYAH 1 SELO KOMPLEK MAKAM KI AGENG SELO TAWANGHARJO Kab. Grobogan111233150039 MI SUNNIYYAH 1 SELO KOMPLEK MAKAM KI AGENG SELO TAWANGHARJO Kab. Grobogan111233150039 MI SUNNIYYAH 1 SELO KOMPLEK MAKAM KI AGENG SELO TAWANGHARJO Kab. Grobogan111233150039 MI SUNNIYYAH 1 SELO KOMPLEK MAKAM KI AGENG SELO TAWANGHARJO Kab. Grobogan111233150039 MI SUNNIYYAH 1 SELO KOMPLEK MAKAM KI AGENG SELO TAWANGHARJO Kab. Grobogan111233150039 MI SUNNIYYAH 1 SELO KOMPLEK MAKAM KI AGENG SELO TAWANGHARJO Kab. Grobogan111233150039 MI SUNNIYYAH 1 SELO KOMPLEK MAKAM KI AGENG SELO TAWANGHARJO Kab. Grobogan111233150039 MI SUNNIYYAH 1 SELO KOMPLEK MAKAM KI AGENG SELO TAWANGHARJO Kab. Grobogan111233150039 MI SUNNIYYAH 1 SELO KOMPLEK MAKAM KI AGENG SELO TAWANGHARJO Kab. Grobogan111233150039 MI SUNNIYYAH 1 SELO KOMPLEK MAKAM KI AGENG SELO TAWANGHARJO Kab. Grobogan111233150039 MI SUNNIYYAH 1 SELO KOMPLEK MAKAM KI AGENG SELO TAWANGHARJO Kab. Grobogan111233150039 MI SUNNIYYAH 1 SELO KOMPLEK MAKAM KI AGENG SELO TAWANGHARJO Kab. Grobogan111233150039 MI SUNNIYYAH 1 SELO KOMPLEK MAKAM KI AGENG SELO TAWANGHARJO Kab. Grobogan111233150039 MI SUNNIYYAH 1 SELO KOMPLEK MAKAM KI AGENG SELO TAWANGHARJO Kab. Grobogan111233150039 MI SUNNIYYAH 1 SELO KOMPLEK MAKAM KI AGENG SELO TAWANGHARJO Kab. Grobogan111233150039 MI SUNNIYYAH 1 SELO KOMPLEK MAKAM KI AGENG SELO TAWANGHARJO Kab. Grobogan111233150039 MI SUNNIYYAH 1 SELO KOMPLEK MAKAM KI AGENG SELO TAWANGHARJO Kab. Grobogan111233150039 MI SUNNIYYAH 1 SELO KOMPLEK MAKAM KI AGENG SELO TAWANGHARJO Kab. Grobogan111233150039 MI SUNNIYYAH 1 SELO KOMPLEK MAKAM KI AGENG SELO TAWANGHARJO Kab. Grobogan111233150039 MI SUNNIYYAH 1 SELO KOMPLEK MAKAM KI AGENG SELO TAWANGHARJO Kab. Grobogan111233150039 MI SUNNIYYAH 1 SELO KOMPLEK MAKAM KI AGENG SELO TAWANGHARJO Kab. Grobogan111233150039 MI SUNNIYYAH 1 SELO KOMPLEK MAKAM KI AGENG SELO TAWANGHARJO Kab. Grobogan111233150039 MI SUNNIYYAH 1 SELO KOMPLEK MAKAM KI AGENG SELO TAWANGHARJO Kab. Grobogan111233150039 MI SUNNIYYAH 1 SELO KOMPLEK MAKAM KI AGENG SELO TAWANGHARJO Kab. Grobogan111233150039 MI SUNNIYYAH 1 SELO KOMPLEK MAKAM KI AGENG SELO TAWANGHARJO Kab. Grobogan111233150039 MI SUNNIYYAH 1 SELO KOMPLEK MAKAM KI AGENG SELO TAWANGHARJO Kab. Grobogan111233150039 MI SUNNIYYAH 1 SELO KOMPLEK MAKAM KI AGENG SELO TAWANGHARJO Kab. Grobogan111233150039 MI SUNNIYYAH 1 SELO KOMPLEK MAKAM KI AGENG SELO TAWANGHARJO Kab. Grobogan111233150039 MI SUNNIYYAH 1 SELO KOMPLEK MAKAM KI AGENG SELO TAWANGHARJO Kab. Grobogan111233150039 MI SUNNIYYAH 1 SELO KOMPLEK MAKAM KI AGENG SELO TAWANGHARJO Kab. Grobogan111233150039 MI SUNNIYYAH 1 SELO KOMPLEK MAKAM KI AGENG SELO TAWANGHARJO Kab. Grobogan111233150039 MI SUNNIYYAH 1 SELO KOMPLEK MAKAM KI AGENG SELO TAWANGHARJO Kab. Grobogan111233150039 MI SUNNIYYAH 1 SELO KOMPLEK MAKAM KI AGENG SELO TAWANGHARJO Kab. Grobogan111233150039 MI SUNNIYYAH 1 SELO KOMPLEK MAKAM KI AGENG SELO TAWANGHARJO Kab. Grobogan111233150039 MI SUNNIYYAH 1 SELO KOMPLEK MAKAM KI AGENG SELO TAWANGHARJO Kab. Grobogan111233150039 MI SUNNIYYAH 1 SELO KOMPLEK MAKAM KI AGENG SELO TAWANGHARJO Kab. Grobogan111233150039 MI SUNNIYYAH 1 SELO KOMPLEK MAKAM KI AGENG SELO TAWANGHARJO Kab. Grobogan111233150039 MI SUNNIYYAH 1 SELO KOMPLEK MAKAM KI AGENG SELO TAWANGHARJO Kab. Grobogan111233150039 MI SUNNIYYAH 1 SELO KOMPLEK MAKAM KI AGENG SELO TAWANGHARJO Kab. Grobogan111233150039 MI SUNNIYYAH 1 SELO KOMPLEK MAKAM KI AGENG SELO TAWANGHARJO Kab. Grobogan111233150039 MI SUNNIYYAH 1 SELO KOMPLEK MAKAM KI AGENG SELO TAWANGHARJO Kab. Grobogan111233150039 MI SUNNIYYAH 1 SELO KOMPLEK MAKAM KI AGENG SELO TAWANGHARJO Kab. Grobogan111233150039 MI SUNNIYYAH 1 SELO KOMPLEK MAKAM KI AGENG SELO TAWANGHARJO Kab. Grobogan111233150039 MI SUNNIYYAH 1 SELO KOMPLEK MAKAM KI AGENG SELO TAWANGHARJO Kab. Grobogan111233150039 MI SUNNIYYAH 1 SELO KOMPLEK MAKAM KI AGENG SELO TAWANGHARJO Kab. Grobogan111233150039 MI SUNNIYYAH 1 SELO KOMPLEK MAKAM KI AGENG SELO TAWANGHARJO Kab. Grobogan
Nomor Statistik Madrasah (NSM)
S5
Admin: jangan dimerger cell isi misal, MI Mftahul Ulul Ngemplak
T5
Admin: isi cukup Jl. dan desa, atau dukuh dan desa
No.
748990
116117140155158186195196202222275326347
Nama Madrasah Alamat Madrasah Kecamatan KabupatenNomor Statistik Madrasah (NSM)
111233150039 MI SUNNIYYAH 1 SELO KOMPLEK MAKAM KI AGENG SELO TAWANGHARJO Kab. Grobogan111233150039 MI SUNNIYYAH 1 SELO KOMPLEK MAKAM KI AGENG SELO TAWANGHARJO Kab. Grobogan111233150039 MI SUNNIYYAH 1 SELO KOMPLEK MAKAM KI AGENG SELO TAWANGHARJO Kab. Grobogan111233150039 MI SUNNIYYAH 1 SELO KOMPLEK MAKAM KI AGENG SELO TAWANGHARJO Kab. Grobogan111233150039 MI SUNNIYYAH 1 SELO KOMPLEK MAKAM KI AGENG SELO TAWANGHARJO Kab. Grobogan111233150039 MI SUNNIYYAH 1 SELO KOMPLEK MAKAM KI AGENG SELO TAWANGHARJO Kab. Grobogan111233150039 MI SUNNIYYAH 1 SELO KOMPLEK MAKAM KI AGENG SELO TAWANGHARJO Kab. Grobogan111233150039 MI SUNNIYYAH 1 SELO KOMPLEK MAKAM KI AGENG SELO TAWANGHARJO Kab. Grobogan111233150039 MI SUNNIYYAH 1 SELO KOMPLEK MAKAM KI AGENG SELO TAWANGHARJO Kab. Grobogan111233150039 MI SUNNIYYAH 1 SELO KOMPLEK MAKAM KI AGENG SELO TAWANGHARJO Kab. Grobogan111233150039 MI SUNNIYYAH 1 SELO KOMPLEK MAKAM KI AGENG SELO TAWANGHARJO Kab. Grobogan111233150039 MI SUNNIYYAH 1 SELO KOMPLEK MAKAM KI AGENG SELO TAWANGHARJO Kab. Grobogan111233150039 MI SUNNIYYAH 1 SELO KOMPLEK MAKAM KI AGENG SELO TAWANGHARJO Kab. Grobogan111233150039 MI SUNNIYYAH 1 SELO KOMPLEK MAKAM KI AGENG SELO TAWANGHARJO Kab. Grobogan111233150039 MI SUNNIYYAH 1 SELO KOMPLEK MAKAM KI AGENG SELO TAWANGHARJO Kab. Grobogan111233150039 MI SUNNIYYAH 1 SELO KOMPLEK MAKAM KI AGENG SELO TAWANGHARJO Kab. Grobogan
S5
Admin: jangan dimerger cell isi misal, MI Mftahul Ulul Ngemplak
T5
Admin: isi cukup Jl. dan desa, atau dukuh dan desa
Nama Madrasah : MI SUNNIYYH 1 SELO NSM : 111233150039Alamat Madrasah ###Semester/Thn Pelajaran ###Kabupaten/Kota ###Provinsi : Jawa Tengah
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : SUPIYATUN, S.Pd.IJabatan : Kepala MI SUNNIYYH 1 SELO
Menyatakan dengan sesungguhnya jumlah siswa pada madrasah saya sebagai berikut
Jumlah SiswaJenjang Kelas Jenis Kelamin Usia
1 2 3 4 *) 5 6 LK Pr < 7 th 7 -12 Th >12 Th
351 56 5 3 5 1 2 31 41 0 0 67
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.
KepalaMadrasah
bermaterai Rp 6000
SUPIYATUN, S.Pd.I
PERNYATAAN TENTANG JUMLAH SISWA MADRASAH IBDTIDAIYAH
Formulir BOS 04Dibuat oleh Madrasah/PPs
Dikirim ke Tim Manajemen BOS Kab/Kota &
SURAT PERNYATAANPENGIRIMAN NOMOR REKENING MADRASAH/PPs
Pada hari ini, tanggal dua puluh bulan Juli Tahun dua ribu dua belas, kami kirimkan salinan halaman pertama Buku Tabungan Bank BRI Alamat Bank Unit Tawangharjo Atas nama Madrasah/PPs
Nama Madrasah/PPs : MI SUNNIYYH 1 SELONSM : 111233150039Alamat Madrasah/PPs : Jalan : Ky Ageng Selo
Kel/Desa : seloKecamatan #NAME?Kab/Kota #NAME?
Nomor Rekening : 6007-01-001906-5-30Atas nama (persis di buku) : MI SUNNIYYAH 1SEO / SURADIPenandatangan : 1. Nama : #NAME? Jabatan : Kepala Madrasah
2. Nama : PADMINI, S.Pd.I Jabatan : Bendahara BOS
Nomor telepon yang bisa dihubungi jika fax/data yang kami kirimkan kurang jelas :
1. Nama : Supiyatun, S.Pd.I No. Telp 085290916142
2. Nama : ……………………………………………………………… No. Telp ……………………………………………………………
3. Nama : ……………………………………………………………… No. Telp ……………………………………………………………
Yang mengirimkan
Supiyatun,S.Pd.I*) keterangandilampiri print out rekening dan shoft kopi/scan file rekening buku BOS
DAFTAR SISWA YANG DIBEBASKAN DARI SEGALA JENIS PUNGUTAN FORMULIR BOS 09Nama Madrasah/PPs : MI SUNNIYYH 1 SELO Dibuat oleh Madrasah/PPsStatus Madrasah : #NAME? Dikirim ke Tim Manajemen BOS/Kab/KotaAlamat Madrasah/PPs : #NAME?Kecamatan : #NAME?Kabupaten : #NAME?Provinsi : Jawa Tengah
Rata-rata iuran siswa/bulan : Rp - Rata-rata nilai UN : #NAME?
Jumlah siswa L : 31P : 41
No Nama Siswa Kelas Nama Orang Tua Pekerjaan Orang Tua Alamat Orang Tua
1 AHMAD AINUN NAJIB L SHOBIRIN THOLIB Lainnya SELO TAWANGHARJO2 AHMAD NUR KODRI L SUPARMIN Lainnya SELO TAWANGHARJO3 ALI JUNAIDI L M. TAUFIQ Petani SELO TAWANGHARJO4 AHMAD ZUKANU WAFFA L A. SAIFUL HADI Lainnya SELO TAWANGHARJO5 AHMAD IZZAT TSAQUFI L ABDUL CHAMID Petani SELO TAWANGHARJO6 AUVIDNA MA'LUFATUL ASFA P M. AMIRUDIN Petani SELO TAWANGHARJO7 ANI RAHMAWATI P SUMARSONO Petani SELO TAWANGHARJO8 AHNAUN DAIM KHOIRI ANWAR P A. AHSANUL AKHLAK Petani SELO TAWANGHARJO9 BINTANG FIRDAUS ALFA FAUZA L ARIS JATMIKO Pengajar Honorer SELO TAWANGHARJO
10 DIMAS YUDHA PANGESTU L DARMONO Petani SELO TAWANGHARJO11 EVI YULIANA SARI P KARNADI Petani SELO TAWANGHARJO12 ELISA INTAN MASFUAH P NUR SOLEH Lainnya SELO TAWANGHARJO13 HILDA DWI ARIYANTI P IBNU SHOHIB Petani SELO TAWANGHARJO14 HANA AFIFAH P AGUNG TRIYONO Petani GETAS REJO15 IRAWATI NURFAJRIN P SAIKUN NAJARI (ALM) Lainnya SELO TAWANGHARJO16 LAILA NURROEHANAH P SUBAKIR Petani SELO TAWANGHARJO17 M. FARHAN SALIM L HASANUDIN Lainnya SELO TAWANGHARJO
Silahkan diambil dari data Nama_isian difilter pada kolom Bebas Iuran (Colom O)
18 MEILINA MAYATUL KHOIRIYAH P IMAM GHOZALI Petani SELO TAWANGHARJO19 RITA PUSPITA SARI P PURWANTO Lainnya SELO TAWANGHARJO20 SILVINA TIAS VIRDAINI P FAHRUR ROZI Lainnya SELO TAWANGHARJO21 SITI ZUMROTUN P ROKHAN Petani SELO TAWANGHARJO22 SALMA NUR 'AINIYAH P NURIL HUDI Petani SELO TAWANGHARJO23 SATRIA ECHA FIRMANSYAH L CATUR SULISTIYANTO Petani SELO TAWANGHARJO24 SATRIA HINU RAHARJA L GAYUH Lainnya SRAGEN25 SEPTI ANGGREINI P SUKARNO Lainnya SELO TAWANGHARJO26 TAFRIHATUL MUNASIKA P NURSIDI Lainnya SELO TAWANGHARJO27 UMI JUWITA NUR'AINI P M. AMIN LUTFI Petani SELO TAWANGHARJO28 WAHYU ADI DWI CAHYO L NUR YANTO Lainnya SELO TAWANGHARJO29 YUNITA LAILATUL HIDAYAH P SUPRIYONO Lainnya SELO TAWANGHARJO30 ZAYUK WULANDARI P WAHIDIYONO Lainnya SELO TAWANGHARJO31 A ERWIN APRILIANTO L M. BASHONI Petani SELO, TAWANGHARJO32 AHMAD MUNA AKBAR W L MUKHLIS Lainnya SELO, TAWANGHARJO33 AHMADI L SUTARJO Lainnya SELO, TAWANGHARJO34 BAYU PUTRA PRATAMA L MULYADI Petani SELO, TAWANGHARJO35 BAGUS MAISUR ALWI L A. BASHORI ALWI Petani SELO, TAWANGHARJO36 DENY TRIYATNA L YATMIN Petani SELO, TAWANGHARJO37 ERLIN DELVIA ALHIKMAH P AMIN UBADI Lainnya SELO, TAWANGHARJO38 ERNAWATI P KUSNI Petani SELO, TAWANGHARJO39 JANUAR ALEX BAGUS K L PURYONO Lainnya SELO, TAWANGHARJO40 JENI URMILA VIVA P RUSTANTO Petani SELO, TAWANGHARJO41 KHUSNUL ANSORI L PUJI HANDRIYONO Petani SELO, TAWANGHARJO42 LATIFATUS SA'ADAH P DARMINTO Petani SELO, TAWANGHARJO43 M AMIR L SUWARTO Lainnya SELO, TAWANGHARJO44 M. ANAS KHOIRUDIN L SAPRUDIN Petani SELO, TAWANGHARJO45 M. ROHIM FIRMANSYAH L SUNARTO Petani SELO, TAWANGHARJO46 M.YUSUF L H.M. HALIM Petani SELO, TAWANGHARJO47 MOH JUNI NUR SUBHAN L MURSANTO Petani SELO, TAWANGHARJO48 MUH ALFIAN SYARIF L WARSONO Petani SELO, TAWANGHARJO49 MUH WAWAN SETIAWAN L KARYONO Petani SEMBUNGHARJO, PULOKULON50 MUHAMAD ARIFIN L MUSLIH Lainnya JUWONO, KARANGREJO51 NUR BADRIYAH P M.SYAEFURI Lainnya SELO, TAWANGHARJO
52 NUR LAILA LUTFI AZIZAH P M MAHROJI AZIZI Lainnya BATANG53 NUR SUKRON L M. SHOLKIN Petani SELO, TAWANGHARJO54 RIZA KHOIRUL ANAM L SUSILO Lainnya SELO, TAWANGHARJO55 SETIA IKA BINANTI P HADI PURYONO Petani SELO, TAWANGHARJO56 SRI ADINDA TALIA SALSABILA P MASRURI Petani SELO, TAWANGHARJO57 SRI LESTARI P M SYAIFUL MAHMUDI Lainnya SELO, TAWANGHARJO58 SYAFIRA NUR AMELIA P A SHODIKIN Petani SELO, TAWANGHARJO59 SYAHRIL NASA'I BADIYAN L MASRIKIN Lainnya SELO, TAWANGHARJO60 TAUFIK SAFALAS L MUSHADI Petani SELO, TAWANGHARJO61 VRISELA SUKMA PUTRI P AHMAD SHOLIKIN Petani SELO, TAWANGHARJO62 FAIRUS NADHIF L M. ULINNUHA Pengajar Honorer SELO, TAWANGHARJO63 A. WAFI SYAHADZAH L M. MUFID Lainnya SELO, TAWANGHARJO64 AYU FITASARI P SAHID (ALM) Lainnya SELO, TAWANGHARJO65 ANISA MUNZIA KUMALA P SUTRISNO Lainnya SELO, TAWANGHARJO66 DWI SHOFIATUL LAILA ALI P ALI MUSYAFAK Lainnya SELO, TAWANGHARJO67 DITA PUSPITA SARI P PURNOMO Lainnya SELO, TAWANGHARJO68 FARID RIZQI HASANI L ALI MAHFUD Petani SELO, TAWANGHARJO69 HARIST L JUNIANTO Petani SELO, TAWANGHARJO70 IKA HIDAYATUR ROFI'AH P ALI SOFWAN Lainnya SELO, TAWANGHARJO71 LUTFI KAMAL NASUHA L MUSLIH N. Lainnya SEMBUNGHARJO PULOKULON72 DEWI YULITASARI P MUNARI Petani SELO, TAWANGHARJO73 MIFTAHUL HASANAH P SAMIDI Petani SELO, TAWANGHARJO74 MIRA AIDA FAUZIYAH P NUR HIDAYAT (ALM) Lainnya SELO, TAWANGHARJO75 M. SYAHRUL RIZA M. L SUHARTO Petani SELO, TAWANGHARJO76 M. IMAM HARTARTO L JUMADI Lainnya SELO, TAWANGHARJO77 NURIANA EKA SAPUTRI P MUDHOFAR Lainnya SELO, TAWANGHARJO78 NURIANA DWI SAPUTRI P MUDHOFAR Lainnya SELO, TAWANGHARJO79 RIZQI M. KURNIA R. L KARJONO Petani BLORA80 RISMA ALFIANASARI P SUDARMANTO Lainnya SELO, TAWANGHARJO81 RISTI LAILI FIONA L. P MUJIONO Lainnya SELO, TAWANGHARJO82 SYIFA AULIA ROMADHONI P MARDI SANTOSO Lainnya SELO, TAWANGHARJO83 SITI MASRUROH P SUKARMAN Lainnya SELO, TAWANGHARJO84 SRI ENDANG W. P SUPARNO Petani SELO, TAWANGHARJO85 SITI NUR AZIZAH P NUR HADI Petani SELO, TAWANGHARJO
86 WILDAN JAKA PERMANA L DIAN RUSDIANA Lainnya BEKASI87 YUZA FEBRIANTO L MUSA GANIF Lainnya GODONG88 YOGA AKBAR NUR ARIFIN L NUR SOLIKIN Lainnya SELO, TAWANGHARJO89 YUSRIFAL ADNAN M. L M. SOLEH Lainnya SELO, TAWANGHARJO90 A ZAIDUN NASRON L ROBINGU Petani SELO,TAWANGHARJO91 A ZOGA CAHYA ROMADHONI L MOH JUDI Petani SELO,TAWANGHARJO92 ADITYA ANGGA SETIAWAN L JAYONO Tukang Bangunan SELO,TAWANGHARJO93 AGUS PRABOWO L PUJIYONO Lainnya SELO,TAWANGHARJO94 AHMAD ASRUL WIDAYAT L SAPIN Petani SELO,TAWANGHARJO95 ALDI PRASETYO L SETU Lainnya SELO,TAWANGHARJO96 AMHAR FAIQ L H.MASHADI AHSAN NAWAWI Lainnya SELO,TAWANGHARJO97 DEYA NOFITA SARI P M. TURMUDI Petani SELO,TAWANGHARJO98 ERA WAHYU LESTARI P MOH. MUHAROM Lainnya SELO,TAWANGHARJO99 FEBRI KHABIB L WARSIDI Lainnya SELO,TAWANGHARJO
100 HIDAYATUS SYAFI'AH P SUYANTO Petani SELO,TAWANGHARJO101 INDAH NUR PUSPITA SARI PUTRI P KADIMIN(ALM.) Petani JAKARTA102 M IMAM MAULANA WIJAYA L JAMA WIJAYA Lainnya SELO,TAWANGHARJO103 MINAN NUR ROHMAN L SLAMET Petani SEMBUNGHARJO,PULOKULON104 NURIANA ZUMROTUL HIKMAH P SUYANTO Petani SELO,TAWANGHARJO105 NURUL LAILATUS SYARIFAH P MUHAMAD RUSDI WIBOWO Lainnya SELO,TAWANGHARJO106 PUTRI DEWI RAHMAWATI P SUPARMAN Lainnya SELO,TAWANGHARJO107 RIFNUL HASANUDIN L SUPARDI Petani SELO,TAWANGHARJO108 RINA MARTIANA P RUMADI Petani SELO,TAWANGHARJO109 RISKA AULIA PUTRI P FATCHUR ROHMAN(ALM.) Petani KARANGASEM,WIROSARI110 SITI ROICHANAH P JASMADI Petani SELO,TAWANGHARJO111 SLAMET RIYADI L SUDARJI Petani SELO,TAWANGHARJO112 SOFIATUN MUKAROMAH P NGATMIN Petani SELO,TAWANGHARJO113 SUSILO SYAHRUR R.S L HERI SARIYONO Lainnya KURIPAN,PURWODADI114 TEGUH ROHADI L SAMSUL MUIN Lainnya SELO,TAWANGHARJO115 ZAIDUN MUSTOFA L USMAN Petani SELO,TAWANGHARJO116 SIGIT ARWANI L M SAHID Lainnya SELO TAWANGHARJO117 RICKY ANDI SETIAWAN L SUTRISNO Petani SELO TAWANGHARJO118 ALFINATUL KAROMAH P M. YUSUF Pengajar Honorer SIDOREJO PULOKULON119 SALSA SILVIA SYARIEFUDDIN P MUHAMAD AL MUKHOTIB Lainnya SEMBUNGHARJO PULOKULON
120 FENTI NUR SYAFAAH P M ALI MUSYAFAK Lainnya SELO TAWANGHARJO121 AHMAD ZAKKI DZUL FIKAR L ALI MUKHTAR Petani SELO TAWANGHARJO122 AHMAD MUTAMAKKIN L AKROM Lainnya SELO TAWANGHARJO123 ATIKA KHOIRUN NISA' P SUPARATMAN Pengajar Honorer SELO TAWANGHARJO124 ALDI BUSTAMIN L MOH. SOLIHIN Lainnya SEMBUNGHARJO PULOKULON125 DIAN HAMIM KHALIDI L SUHADI Pengajar Honorer SELO TAWANGHARJO126 MUH ARIS NUR SHOLIKHIN L MUH RIYANTO Petani SELO TAWANGHARJO127 MUHAMAD YUSUF BURHANI L KARYADI Petani SELO TAWANGHARJO128 ANNISA FAUZIZATUR RAHMA P MASRUH Petani SELO TAWANGHARJO129 RANI PUJI ASTUTIK P SUMARSONO Lainnya SELO TAWANGHARJO130 RIAN ALDIANSYAH L JASMAN Lainnya SELO TAWANGHARJO131 NUR IRFAN HIDAYATULLAH L NGADIYO Lainnya SELO TAWANGHARJO132 SINDI IRMAWATI P NARMIN Lainnya SEMBUNGHARJO PULOKULON133 EVI SUSANTI P SAHID Lainnya SELO TAWANGHARJO134 BAHRUDIN L MUSLIH Lainnya SELO TAWANGHARJO135 KHOIRUL ANAM HARDIYANSAH L SUHARNO (ALM) Lainnya SELO TAWANGHARJO136 MUSTAGHFIRIN A. L MUHTAROM Lainnya SELO TAWANGHARJO137 RENI NUR AZIZAH P RUMADI Petani SELO TAWANGHARJO138 NUR FAIZ L IMAM SUPANGGENG Petani SELO TAWANGHARJO139 RINA ZULIANA P KUSNAN Petani SELO TAWANGHARJO140 FARHAN WAFA ALBANI L NYAMAN Petani SEMBUNGHARJO PULOKULON141 AHMAD FAUZI HIDAYAT L TARMUJI Lainnya SELO TAWANGHARJO142 IQBABL KHABIB ASRO L IHSANUDIN Lainnya SELO TAWANGHARJO143 WAHYUNI P JUMADI Petani SELO TAWANGHARJO144 AHMAD RIZQI KHOIRON L AHMAD SYAFI'I Petani PAKIS POJOK145 AGUNG GALIH SAPUTRO L MASTURI Petani SEMBUNGHARJO PULOKULON146 AHMAD BAIHAQI MIDHOL L A SYARIFUDIN pengusaha SELO TAWANGHARJO147 A NOUVAL AFIQ L A MUCHID Petani SELO TAWANGHARJO148 AHMAD SALAMUN L NGADIMIN Lainnya SELO TAWANGHARJO149 ALFIDA NELAM KURNIA KN P EKO SISWARDOYO Lainnya TELUK SOSAH150 ANGGUN PUSPITA ARUM P KISWANTO Lainnya SELO TAWANGHARJO151 SALSA BILA P ARWANI Petani SELO TAWANGHARJO152 FITRIA NUR NABILA P NURSIDI Lainnya SELO TAWANGHARJO153 INAYATUL MUDRIKAH P A. RIFA'I Petani SEMBUNGHARJO PULOKULON
154 KHOIRUL UMAM L PRIYONO Petani DOKORO WIROSARI155 LISA MIA UTAMI P SUWARNO Petani SELO TAWANGHARJO156 MAS ABDUL KHHOIRIL L PARNO Petani SELO TAWANGHARJO157 MIL-A NAIMA MAULIA P THOHAR Pengajar Honorer SELO TAWANGHARJO158 M SAIFUDIN KHASANAI L KHUDORI Petani SELO TAWANGHARJO159 MOH. KADIRUN L SUNARDI Petani SELO TAWANGHARJO160 MOH VICKY NAWAWIE P L MARDIYONO Lainnya SELO TAWANGHARJO161 MUHAMAD PUJI NGABDIYONO L FITRIYONO Petani SELO TAWANGHARJO162 M. RANO F L SUKIRMAN Petani SELO TAWANGHARJO163 RIZA QUTROTUNNADA P A. SYAIFUL HADI Lainnya SELO TAWANGHARJO164 ROCHMAD ABDUL WACHID L SUNARTO Petani SELO TAWANGHARJO165 SAPTA DEWI FATIMATUZZAHRO P SUWARDI Lainnya SELO TAWANGHARJO166 SITI JUMMIATI P SUTARDJO Petani SELO TAWANGHARJO167 SITI MUKAROMAH P SYAKRONI Lainnya SELO TAWANGHARJO168 SITI NUR ROHMA P NUWOSO Lainnya SELO TAWANGHARJO169 SITI RANI F P SUKIRMAN Petani SELO TAWANGHARJO170 SRI LESTARI P SUWARTO Petani SELO TAWANGHARJO171 TAHMID NURIANSYAH L SUPARMAN Petani SELO TAWANGHARJO
Selo,2 Agustus 2012Ketua Komite Madrasah Kepala Madrasah/PPs