Data Anggota PPNI RSIA Aminah

DAFTAR ANGGOTAPERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA RSIA AMINAH

1 BiodataNIK (No. Induk Kependudukan) :NIRA (No. Induk Register Anggota) :Nama :Jenis Kelamin :Tanggal Lahir :Tempat Lahir :Agama :Status Perkawinan :

2 AlamatJalan / Dusun :RT :RW :Kelurahan / Desa :Kecamatan :Kabupaten / Kota :Propinsi :Kode Pos :No. Telp. :HP :

3 Pendidikan Profesi TerakhirJenjang :Nama Institusi :Tanggal Lulus :Nomor Ijazah :Nomor STR :

4 PekerjaanStatus :Jenis :Nama Institusi :Alamat Institusi :No. Telp. :No. Fax :Masuk kerja tahun :

5 Praktek MandiriNo. SIPP :Alamat Praktek :

DAFTAR ANGGOTAPERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA RSIA AMINAH

357202 251170 0003

ARIF KURNIAWANLAKI-LAKI 25 NOVEMBER 1970BLITARISLAMKAWIN

JLN KALIMAS II NO. 455TANJUNGSARISUKOREJOKOTA BLITARJAWA TIMUR

085 815 462 636

D III KEPERAWATANSTIKES INSAN CENDEKIA MEDIKA JOMBANG 03 SEPTEMBER 2012392/E 14401/2010-175/K31/KEP-PP01/073127/IX/2012

KERJAPERAWATRSIA AMINAHJLN VETERAN NO. 12 BLITAR(0342)801662

357202 280286 0002 350510 270488 000135.72.04.0551 35.72.04.0552ROBBIN FEBRIAN MARTA DIPUTRA HAMID NUR HIDAYATLAKI-LAKI LAKI-LAKI 28 FEBRUARI 1986 27 APRIL 1988BLITAR BLITARISLAM ISLAMKAWIN KAWIN

JLN ASAHAN GG V NO. 27 DUSUN SAWENTAR1 29 2TANJUNGSARI SAWENTARSUKOREJO KANIGOROKOTA BLITAR KABUPATEN BLITARJAWA TIMUR JAWA TIMUR66122 66171

085 234 047 082 085 649 597 741

D III KEPERAWATAN D III KEPERAWATANDHARMA HUSADA KEDIRI POLTEKKES DEPKES MALANG28 AGUSTUS 2007 18 SEPTEMBER 2009058/2007 150/2009P2T/9611/03.02/02/XI/2012

KERJA KERJAPERAWAT PERAWATRSIA AMINAH RSIA AMINAHJLN VETERAN NO. 12 BLITAR JLN VETERAN NO. 12 BLITAR(0342)801662 (0342)801662

15 JANUARI 2009 JUNI 2011

350511 020189 0002 357201 310887 000435.72.04.05553YANUAR DWI ROHMAD ANDIKA BAYU MAHENDRALAKI-LAKI LAKI-LAKI 02 JANUARI 1989 31 AGUSTUS 1987BLITAR BLITARISLAM ISLAM KAWIN KAWIN

Jl Bali 19 JLN MELATI 39/454 22 12TAWANGBRAK KEPANJENKIDULGARUM KEPANJENKIDULKABUPATEN BLITAR KOTA BLITARJAWA TIMUR JAWA TIMUR66182 66111

085 646 686 662 081 252 571 917

D III KEPERAWATAN S1 KEPERAWATANPOLTEKKES DEPKES MALANG STIKES SURYA MITRA HUSADA KEDIRI20 AGUSTUS 2010 30 NOVEMBER 2011295/2010 144/IKP/Ns/2011

P2T/4320/03.02/01/IV/2012


JUNI 2011 2012

350510 461280 0007 350509 700673 000135.72.04.0555HANIK ZULAIKAH DINARTIPEREMPUAN PEREMPUAN06 DESEMBER 1980 30 JUNI 1973BLITAR BLITARISLAM ISLAMKAWIN KAWIN

DUSUN KANIGORO DUSUN KLAMPOK2 14 7KUNINGAN JIWUTKANIGORO NGLEGOKKABUPATEN BLITAR KABUPATEN BLITARJAWA TIMUR JAWA TIMUR

D III KEPERAWATAN SPKPOLTEKKES DEPKES MALANG SPK SITI KHODIJAH SEPANJANG SURABAYA14 OKTOBER 2002 05 JUNI 1992010/2002 005/1992


2003 1992

350504 480882 0002 350510 710384 000335.72.04.0557 35.72.04.0558SRI WULANDARI LURY TRIJAYANTIPEREMPUAN PEREMPUAN08 AGUSTUS 1982 31 MARET 1984BLITAR BLITARISLAM ISLAMKAWIN KAWIN

DUSUN TENGGONG DUSUN MUNGGALAN2 12 5PLUMPUNGREJO KARANGSONOKADEMANGAN KANIGOROKABUPATEN BLITAR KABUPATEN BLITARJAWA TIMUR JAWA TIMUR

D III KEPERAWATAN D III KEPERAWATANPOLTEKKES DEPKES MALANG POLTEKKES DEPKES MALANG 22 SEPTEMBER 2004 31 AGUSTUS 2005073/2004 016/2005


2010 2009

357203 650483 000335.71.02.18839DIAH PRAMESWARIPEREMPUAN 25 APRIL 1983BLITARISLAMKAWIN

BTN ASABRI BLOK O/6 GEDOG414GEDOGSANANWETANKOTA BLITARJAWA TIMUR

D III KEPERAWATANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG29-Sep-04018/2004


2012

357201 440573 0005 331402 480288 000235.72.04.0564

SRI SUSILOWATI IIS NUR DIANAPEREMPUAN PEREMPUAN04 MEI 1973 08 FEBRUARI 1988BLITAR SRAGENISLAM ISLAMKAWIN KAWIN

GRIYA MELATI INDAH II BLOK F11 TLOBONG3 910 -KEPANJENKIDUL JABUNGKEPANJENKIDUL PLUPUHKOTA BLITAR SRAGENJAWA TIMUR JAWA TENGAH

D III KEPERAWATAN D III KEPERAWATANAKPER KARYA HUSADA KEDIRI AKPER PATRIA HUSADA SURAKARTA09 FEBRUARI 2004 21 AGUSTUS 2009025/2004 025/2009


1994 2010

350512 410786 005235.72.04.0562WIWIN MULYATIPEREMPUAN01 JULI 1986BLITARISLAMKAWIN

JLN BASUKI RAHMAT32JINGGLONGSUTOJAYANKAB. BLITARJAWA TIMUR

S 1 KEPERAWATANSTIKES SURYA GLOBAL YOGYAKARTA20 AGUSTUS 20100152/Ijz-Ners/STIKES/PN/X/10


2012

350512 651082 0001

IKE AULIANITAPEREMPUAN25 OKTOBER 1982BLITARISLAMKAWIN

DSN KALIPUCUNG25KALIPUCUNGSANANKULONKAB. BLITARJAWA TIMUR

D III KEPERAWATANAKPER HUTAMA ABDI HUSADA TULUNGAGUNG6-Sep-03018/2003


2010

350503 480986 000335.72.04.0563LULUK ZAIMATUL HIDAYAH TIKA BAYU HAPSARIPEREMEPUAN PEREMPUAN 08 SEPTEMBER 1986 02 MEI 1989BLITAR BLITARISLAM ISLAMKAWIN KAWIN

DSN LEMPUNG DSN JINGGLONG1 33 3PAKISREJO SUTOJAYANSRENGAT LODOYOKAB. BLITAR KAB. BLITARJAWA TIMUR JAWA TIMUR

D III KEPERAWATAN D III KEPERAWATANPOLTEKKES DEPKES MALANG POLTEKKES DEPKES MALANG25 AGUSTUS 2007 18 SEPTEMBER 2009244/2007


2012 2015

350507 530589 0004

FITRIA MEI RAHAYUPEREMPUAN 13 MEI 1989BLITARISLAMKAWIN

JL BAWEAN NO 19214SANANWETANSANANWETANKOTA BLITARJAWA TIMUR

D III KEPERAWATANPOLTEKKES KEMENKES MALANG2012158/2012P2T / 10975 / 03.02 / 01 / XII / 2012


2014

350413 550590 0002

ALMARO'ATUS SHOLIHAHPEREMPUAN 15 MEI 1990TULUNGAGUNGISLAMKAWIN

DS. BLIMBING26BLIMBINGREJOTANGANKAB. TULUNGAGUNGJAWA TIMUR

D III KEPERAWATANSTIKES HUTAMA ABDI HUSADA TULUNGAGUNG2012294/STIKes/Amd.Kep/2012P2T / 8636 / 03.02 / 01 / XI / 2012


2015

357802 611292 0002

DEZYLIA AYU RATNASARIPEREMPUAN 21 DESEMBER 1992SURABAYAISLAMBELUM KAWIN

JL. JEMUR NGAWINAN 1 NO. 1652JEMUR WONOSARIWONOCOLOKOTA SURABAYAJAWA TIMUR

D III KEPERAWATANPOLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES DEPKES SURABAYA 22 - 08 - 20140243/2014P2T / 8274 / 03.02 / 01/ VIII/ 2015


2015

357203 480691 0001

IRMA YUNITA INDAHPEREMPUAN 08 JUNI 1991BLITARISLAMBELUM KAWIN

JL. BIAK NO. 4514PLOSOKEREPSANAN WETANKOTA BLITARJAWA TIMUR

D III KEPERAWATANPOLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES DEPKES MALANG 08 - 06 -2019168/2013P2T / 3641 / 03.02 / 01 / III / 2014


2015

FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTAPERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA

Yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan permohonan menjadi anggota PPNI melalui PPNI Kota Blitar, adapun data diri sebagai berikut :

1 BiodataNIK (No. Induk Kependudukan) :Nama :Jenis Kelamin :Tanggal Lahir :Tempat Lahir :Agama :Status Perkawinan :

2 AlamatJalan / Dusun :RT :RW :Kelurahan / Desa :Kecamatan :Kabupaten / Kota :Propinsi :Kode Pos :No. Telp. :HP :

3 Pendidikan Profesi TerakhirJenjang :Nama Institusi :Tanggal Lulus :Nomor Ijazah :

4 PekerjaanStatus :Jenis :Nama Institusi :Alamat Institusi :No. Telp. :No. Fax :


Sebagai kelengkapan administrasi kami lampirkan sebagai berikut :

1. Fotocopy KTP yang masih berlaku sejumlah 1 lembar2. Fotocopy Ijazah pendidikan profesi terakhir sejumlah 1 lembar3. Fotocopy STR / SIP yang masih berlaku sejumlah 1 lembar4. Foto berwarna 4x6 sejumlah 2 lembar

Demikian permohonan ini dan akan senantiasa mematuhi peraturan yang berlaku serta melaksanakan kewajiban dan hak sebagai anggota PPNI dengan penuh tanggung jawab

FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTAPERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA


357202 251170 0003ARIF KURNIAWANLAKI-LAKI25-Nov-70BLITARISLAMKAWIN

JLN KALIMAS II NO. 455TANJUNGSARISUKOREJOKOTA BLITARJAWA TIMUR

085 815 462 636

D III KEPERAWATANSTIKES INSAN CENDEKIA MEDIKA JOMBANG3-Sep-12392/E 14401/2010-175/K31/KEP-PP01/073127/IX/2012


Sebagai kelengkapan administrasi kami lampirkan sebagai berikut :

1. Fotocopy KTP yang masih berlaku sejumlah 1 lembar2. Fotocopy Ijazah pendidikan profesi terakhir sejumlah 1 lembar3. Fotocopy STR / SIP yang masih berlaku sejumlah 1 lembar



357202 280286 0002ROBBIN FEBRIAN MARTA DIPUTRALAKI-LAKI28 FEBRUARI 1986BLITARISLAMKAWIN

JLN ASAHAN GG V NO. 2719TANJUNGSARISUKOREJOKOTA BLITARJAWA TIMUR66122

085 234 047 082

D III KEPERAWATANDHARMA HUSADA KEDIRI28 AGUSTUS 2007058/2007


350510 270488 0001HAMID NUR HIDAYATLAKI-LAKI27-Apr-88BLITARISLAMBELUM KAWIN

DUSUN SAWENTAR22SAWENTARKANIGOROKABUPATEN BLITARJAWA TIMUR66171

085 649 597 741

D III KEPERAWATANPOLTEKKES DEPKES MALANG18-Sep-09150/2009


350511 020189 0002YANUAR DWI ROHMADLAKI-LAKI02 Januari 1989BLITARISLAMKAWIN

Jl Bali 1942TAWANGBRAKGARUMKABUPATEN BLITARJAWA TIMUR66182

085 646 686 662

D III KEPERAWATANPOLTEKKES DEPKES MALANG20 AGUSTUS 2010295/2010


357201 310887 0004ANDIKA BAYU MAHENDRALAKI-LAKI31 AGUSTUS 1987BLITARISLAM BELUM KAWIN

JLN MELATI 39/45212KEPANJENKIDULKEPANJENKIDULKOTA BLITARJAWA TIMUR66111

081 252 571 917

S1 KEPERAWATANSTIKES SURYA MITRA HUSADA KEDIRI30-Nov-11144/IKP/Ns/2011


350510 461280 0007HANIK ZULAIKAHPEREMPUAN06 DESEMBER 1980BLITARISLAMKAWIN

DUSUN KANIGORO24KUNINGAN KANIGOROKABUPATEN BLITARJAWA TIMUR

D III KEPERAWATANPOLTEKKES DEPKES MALANG14 OKTOBER 2002010/2002


350509 700673 0001DINARTIPEREMPUAN30 JUNI 1973BLITARISLAMKAWIN

DUSUN KLAMPOK17JIWUTNGLEGOKKABUPATEN BLITARJAWA TIMUR

SPKSPK SITI KHODIJAH SEPANJANG SURABAYA05 JUNI 1992005/1992


350504 480882 0002 350510 710384 0003SRI WULANDARI LURY TRIJAYANTIPEREMPUAN PEREMPUAN08 AGUSTUS 1982 31 MARET 1984BLITAR BLITARISLAM ISLAMKAWIN KAWIN

DUSUN TENGGONG DUSUN MUNGGALAN2 12 5PLUMPUNGREJO KARANGSONOKADEMANGAN KANIGOROKABUPATEN BLITAR KABUPATEN BLITARJAWA TIMUR JAWA TIMUR

D III KEPERAWATAN D III KEPERAWATANPOLTEKKES DEPKES MALANG POLTEKKES DEPKES MALANG22-Sep-04 31 AGUSTUS 2005073/2004 016/2005


357203 650483 0003 357201 440573 0005DIAH PRAMESWARI SRI SUSILOWATIPEREMPUAN PEREMPUAN25-Apr-83 04 MEI 1973BLITAR BLITARISLAM ISLAMKAWIN KAWIN

BTN ASABRI BLOK O/6 GEDOG GRIYA MELATI INDAH II BLOK F114 314 10GEDOG KEPANJENKIDULSANANWETAN KEPANJENKIDULKOTA BLITAR KOTA BLITARJAWA TIMUR JAWA TIMUR

D III KEPERAWATAN D III KEPERAWATANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG AKPER KARYA HUSADA KEDIRI29-Sep-04 09 FEBRUARI 2004018/2004 025/2004


331402 480288 0002 350512 410786 0052IIS NUR DIANA WIWIN MULYATIPEREMPUAN PEREMPUAN08 FEBRUARI 1988 01 JULI 1986SRAGEN BLITARISLAM ISLAMKAWIN KAWIN

TLOBONG JLN BASUKI RAHMAT9 3- 2JABUNG JINGGLONGPLUPUH SUTOJAYANSRAGEN KAB. BLITARJAWA TENGAH JAWA TIMUR

D III KEPERAWATAN S 1 KEPERAWATANAKPER PATRIA HUSADA SURAKARTA STIKES SURYA GLOBAL YOGYAKARTA21 AGUSTUS 2009 20 AGUSTUS 2010025/2009 0152/Ijz-Ners/STIKES/PN/X/10


350512 651082 0001IKE AULIANITAPEREMPUAN25 OKTOBER 1982BLITARISLAMKAWIN

DSN KALIPUCUNG25KALIPUCUNGSANANKULONKAB. BLITARJAWA TIMUR

D III KEPERAWATANAKPER HUTAMA ABDI HUSADA TULUNGAGUNG6-Sep-03018/2003


350503 480986 0003LULUK ZAIMATUL HIDAYAHPEREMEPUAN8-Sep-86BLITARISLAMKAWIN

DSN LEMPUNG13PAKISREJOSRENGATKAB. BLITARJAWA TIMUR

D III KEPERAWATANPOLTEKKES DEPKES MALANG25 AGUSTUS 2007244/2007


DAFTAR ANGGOTA BARU PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA RSIA AMINAH

1 BiodataNIK (No. Induk Kependudukan) : 350507 530589 0004Nama : FITRIA MEI RAHAYUJenis Kelamin : PEREMPUANTanggal Lahir : 13 MEI 1989Tempat Lahir : BLITARAgama : ISLAMStatus Perkawinan : KAWIN

2 AlamatJalan / Dusun : JL BAWEAN NO 19RT : 2RW : 14Kelurahan / Desa : SANANWETANKecamatan : SANANWETANKabupaten / Kota : KOTA BLITARPropinsi : JAWA TIMURKode Pos :No. Telp. :HP :

3 Pendidikan Profesi TerakhirJenjang : D III KEPERAWATANNama Institusi : POLTEKKES KEMENKES MALANGTanggal Lulus : 2012Nomor Ijazah : 158/2012

4 PekerjaanStatus : KERJAJenis : PERAWATNama Institusi : RSIA AMINAHAlamat Institusi : JLN VETERAN NO. 12 BLITARNo. Telp. : (0342)801662No. Fax :Masuk kerja tahun : 2014



350413 550590 0002ALMARO'ATUS SHOLIHAHPEREMPUAN 15 MEI 1990TULUNGAGUNGISLAMKAWIN

DS. BLIMBING26BLIMBINGREJOTANGANKAB. TULUNGAGUNGJAWA TIMUR

D III KEPERAWATANSTIKES HUTAMA ABDI HUSADA TULUNGAGUNG2012294/STIKes/Amd.Kep/2012


2015


357802 611292 0002DEZYLIA AYU RATNASARIPEREMPUAN 21 DESEMBER 1992SURABAYAISLAMBELUM KAWIN

JL. JEMUR NGAWINAN 1 NO. 1652JEMUR WONOSARIWONOCOLOKOTA SURABAYAJAWA TIMUR

D III KEPERAWATANPOLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES DEPKES SURABAYA 22 - 08 - 20140243/2014


2015


357203 480691 0001IRMA YUNITA INDAHPEREMPUAN 08 JUNI 1991BLITARISLAMBELUM KAWIN

JL. BIAK NO. 4514PLOSOKEREPSANAN WETANKOTA BLITARJAWA TIMUR

D III KEPERAWATANPOLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES DEPKES MALANG 08 - 06 -2019168/2013


2015

BIO DATASheet12015

Data Anggota PPNI RSIA Aminah

Documents