data 2 (2)

Leukemia Granulositik Kronik

DefinisiLeukemia granulositik kronik ( LGK ) adalah penyakit mieloproliferatif dengan karakteristik adanya peningkatan proliferasi sel induk hematopoetik seri mieloid pada berbagai stadium differensiasi sehingga pada apusan darah tepi dapat terlihat tingkatan diferensiasi seri granulosit, mulai dari promielosit, meta mielosit, mielosit sampai granulosit.1,2

EpidemiologiLeukemia granulositik kronis merupakan 20 % dari seluruh kasus leukemia pada dewasa dan merupakan leukemia kronis yang paling sering ditemukan pada usia 40-50 tahun. ipd. NCI (National centerinstitute) menyatakan bahwa frekuensi LMK akan meningkat denganbertambahnya umur dimulai dari 1 per 1000.000 orang pada usia 10 tahunpertama, 1 per 100.000 orang pada usia 50 tahun dan 1 per 10.000 orang pada usia80 tahun.3,4

EtiologiEtiologi pasti dari LGK tidak diketahui, paparan radiasi berhubungan dengan meningkatnya insiden LGK.1,4

PatogenesisPada leukemia mielositik kronik terjadi hilangnya sebagian lengan panjang dari kromosom 22, yaitu kromosom Philadelphia (Ph). Kromosom ini dihasilkan dari translokasi t(9;22)(q23;q11) antara kromosom 9 dan 22, akibatnya bagian dari protoonkogen Abelson ABL dipindahkan pada gen BCR di kromosom 22 dan bagian kromosom 22 pindah ke kromosom 9. Pada translokasi Ph, ekson 5 BCR berfusi dengan ekson 3 ABL menghasilkan gen khimerik untuk mengkode suatu protein fusi berukuran 210kDa (p210) yang memiliki aktivitas tirosin kinase melebihi produk ABL 145 kDa yang normal. Dengan kemajuan teknologi dibidang biologi molekular, didapatkan adanya gabungan antara gen yang ada dilengan panjang kromosom 9 (9q34), yakni ABL (Abelson) dengan gen BCR (break cluster region). Yang terletak di lengan panjang kromosom 22 (22q11). Gabungan kedua gen ini sering ditulis sebagai BCR-ABL.5

Tanda dan Gejala Klinis Perjalanan penyakit leukemia mielositik kronik dibagi menjadi 3 fase yaitu fase kronik, fase akselerasi dan fase krisis blas.Pada fase kronis, pasien sering mengeluh pembesaran limpa, atau merasa cepat kenyang akibat desakan limpa terhadap lambung. Kadang timbul nyeri seperti diremas diperut kanan atas akibat peregangan kapsul limpa. Keluhan lain sering tidak spesifik, misalnya rasa cepat lelah, lemah badan, demam yang tidak terlalu tinggi, keringat malam. Penurunan berat badan terjadi setelah penyakit berlangsung lama. Semua keluhan tersebut merupakan gambaran hipermetabolisme akibat proliferasi sel-sel leukemia. Apabila dibuat urutan berdasarkan keluhan yang diutarakan oleh pasien, maka seperti terlihat pada Tabel 1.

Tabel 1. Urutan Keluhan Pasien Berdasarkan FrekuensiKeluhan Frekuensi (%)Splenomegali 95Lemah badan 80Penurunan berat badan 80Hepatomegali 50Keringat malam 45Cepat kenyang 40Perdarahan/purpura35Nyeri perut 30Demam 10

Setelah 2-3 tahun, beberapa pasien penyakitnya menjadi progresif atau mengalami akselerasi. Bila saat diagnosa ditegakkan pasien berada pada fase kronis, maka kelangsungan hidup berkisar antara 1 sampai 1,5 tahun. Ciri khas fase akselerasi adalah leukositosis yang sulit di kontrol oleh obat-obat mielosupresif, mieloblas di perifer mencapai 15-30%, promielosit >30%, dan trombosit 1 Kesan EKG : iskemil lateral, QRS alternan (+)Lab : Hb : 9,5 gr/dlLeuko :545.000/mm3

Keluar hasil Echocardiografi :LA Sedikit dilatasiKontraktilitas LV baik, EF 76%Normakinetik global (+)PE (+) di posteriorDiameter 1-1,4 cmKesan : LA dilatasi Good LV dan RV systolic function Good LV diastolic function Pericardial efussion

A/ LGK fase kronik AIHA Bronchopneumonia duplex Efusi pericard ec susp infiltrasi sel tumor

Planning : Cek kromosom philadelphia Screening antibody : menunggu hasil

Follow up tanggal 20 Februari 2013S/ perut membengkak (+), nyeri perut (-),Batuk (-)O/ KU : sedang Kesadaran: CMCTD : 120/70 mmHg HR : 97x/1 reguler, bunyi jantung menjauh (-), pulsus paradoksus (-)Nafas: 28x/1Suhu : 36,9 oC

Konsul Konsultan KardiologiKesan : Efusi Pericard ec susp infiltrasi leukemiaAdvice : Terapi konservatif Atasi penyakit dasar Awasi tanda tanda tamponade jantung.

DISKUSI

Telah dirawat seorang pasien laki-laki, berumur 21 tahun di Bangsal Penyakit Dalam RSUP dr.M.Djamil Padang dengan diagnosa akhir : Leukemia granulositik kronik fase kronik Anemia ringan normositik normokrom ec hemolitic ec autoimun Bronkopneumonia duplex Efusi perikardium ec Infiltrasi leukemiaDiagnosa leukemia granulositik kronik pada pasien ini ditegakkan berdasarkan adanya keluhan perut sebelah kiri yang semakin membengkak , perut cepat penuh, sering demam hilang timbul, adanya riwayat perdarahan gusi, penurunan berat badan, badan letih lesu dan ditemukannya hepatosplenomegali. Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan leukositosis dengan 13% sel blast dan hasil BMP gambaran hiperseluler dengan perbandingan mieloid dan eritroid meningkat ( M : E = 6 : 1 ) dengan kesan leukemia granulositik kronik.Pemeriksaan kromosom Philadelphia pada pasien ini bertujuan untuk mengetahui terapi dan prognosis, dimana Fadjari, 2006 mengatakan bahwa pasien LGK dengan kromosom Philadelphia (+) pada fase kronik dapat diberikan Imatinib mesylate dengan dosis 400mg/hari, sedangkan pada fase krisis blas dapat langsung diberikan dosis 800mg/hari. Pasien LGK dengan anemia berat, trombositopenia, trombositosis, basofilia, eosinofilia, kromosom Ph negatif, BCR-ABL negatif akan memperburuk prognosis. 5Anemia hemolitik autoimun pada pasien ini ditegakkan berdasarkan adanya keluhan badan letih-letih, pucat dan ditemukannya konjunctiva anemis dengan hepatosplenomegali. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan nilai hemoglobin 8 g/dL, terdapatnya polikromasi, retikulositosis dan Coomb test Direct yang positif. 5,Pemeriksaan screening antibodi pada pasien ini perlu dilakukan untuk memastikan apakah AIHA pada pasien ini tipe hangat atau dingin. Pada pasien ini dapatdiberikan metil prednisolon dengan dosis 1 1,5 mg/Kg/BB/hari. Namun Fadjari, 2006 menyebutkan bahwa pemberian prednison dan splenektomi tidak banyak membantu.Pada jurnal-jurnal epidemiologi disebutkan bahwa AIHA biasanya sebagai prediktor untuk terjadinya Leukemia Granulositik Kronik. Namun hubungan secara langsung antara AIHA dengan LGK sampai saat ini masih belum bisa dijelaskan. Askling,dkk 2005 dan Zheng,dkk 1993 menyebutkan bahwa penyakit-penyakit autoimun berhubungan dengan peningkatan resiko keganasan mieloid termasuk leukemia mielositik akut & leukemia mielositik kronik.11,12 Laporan terakhir oleh Anderson,dkk 2009 menyebutkan bahwa terjadi peningkatan resiko LGK pada pasien dengan penyakit-penyakit autoimun seperti pada AIHA ( OR 5,23 ), coeliac disease (OR 4,19), dermatomyositis/polymyositis ( OR 3,97 ), dan polymyalgia rheumatika (OR 1,7).13Bronkopneumonia pada pasien ini diteggakkan dari anamnesa didapatkan adanya batuk, demam, pada pemeriksaan fisik didapatkan adanya ronki basah halus nyaring di kedua basal paru. Efusi Perikardium pada pasien ini kemungkinan disebabkan oleh keganasannya. Insiden leukemia sebagai penyebab efusi perikardial berkisar 15% dari keseluruhan kasus. Efusi perikardial pada penderita kanker umumnya disebabkan oleh obstruksi aliran limfatik jantung yang merupakan akibat dari metastasis. Manifestasi efusi perikardial yang khas timbul pada penderita keganasan bila telah terdapat efusi perikardial yang berat tanpa adanya tanda peradangan.16Pada penderita keganasan dengan efusi kecil umumnya tidak menunjukkan gejala (asimptomatik). Sesak napas, batuk, nyeri dada, takikardia, dan peningkatantekanan vena jugularis dapat dijumpai bila volume cairan lebih dari 500 ml. Pulsus paradoxus, hipotensi,renjatan kardiogenik, dan gerakan paradoksal dari denyutvena jugularis merupakan tanda penting telah terjadinyatamponade jantung. Diagnosis ditegakkan berdasarkan temuan adanya infiltrasi keganasan ke dalam perikardium.16Pemeriksaan analisis cairan perikardial, biopsiperikardial atau epikardial merupakan hal yang penting untuk dilakukan agar dapat memastikan adanya penyakit keganasan perikardial. 16Langkah-langkah berikut perlu dilakukan pada efusi perikardial tanpa tamponade jantung yang disangkadisebabkan oleh keganasan: (1) Pemberian antineoplastik sistemik sebagai terapi dasar yang dapat mencegah kekambuhan lebih dari 67% dari 196 kasus; (2) Perikardiosintesis untuk mengurangi gejala dan menegakkan diagnosis; (3) Memberikan obat sklerotik (sitotoksik)Drainase perikardial dianjurkan padapenderita dengan efusi yang berat karena tingginya angka kekambuhan (40-70%). Pencegahan kekambuhan dapatdilakukan dengan instilasi obat sklerotik, obat sitotoksik,ataupun imunomodulator intraperikardial.16

Daftar Pustaka

1. Supandiman I, Sumantri R, Heri F.T, Irani F.P, et.all. Lekemi Granulositik Kronik(LGK). Dalam Pedoman Diagnosis dan Terapi Hematologi Onkologi Medik 2003. p 47-532. Price S.A, Wilson L.M. Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit(6th ed), Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta.20063. Bakta IM. Leukemia dan penyakit mieloproliperatif. Dalam: Hematologi ringkas. Editor. Khastifah dan Purba DL. Penerbit Buku Kedokteran EGC. 2007.p.137-444. Harrisons. Chronic myelogenous leukemia in Principles of internal medicines. Editor : Kasper L.D, Braundwald E, Hauser S.L, Fauci S. A,et all. 16 th Ed. McGraw-Hil Medical Publishing Division. 2005. P 637-6415. Fadjari H. Leukemia granulositik kronis. Dalam : Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Editor. Sudoyo A.W dkk. Ed 4. Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.2006.698-70016. Vardiman J.W, 2009. Chronic myelogenous leukemia, BCR-ABL1+, American Journal Clinical Pathology, 132, 248-9.7. Lichtman M.A, Liesveld JL. Chronic myelogenous leukemia and related disorder.In : Wiliams Hematology. Ed. Lichtman MA et all, 7 th edition. Mc Graw- hill medical publishing division. New York.p.1237- 688. Markman, M. Chronic myeloid leukemia and BCR-ABL, Emedicine.20099. Robinowitz I, Larson R.S. Chronic myeloid leukemia in wintrobe clinical haematology. Ed. Greer JP et al, 7 th edition. Lippincontt Williams and Wilkins, Philadelpia. 2004.p.2235-5310. Kantarjian H, Pasquini R,Hamerschlak N,Rousselot Pet all. Dasatinib or high-dose imatinib for chronic-phase chronic myeloid leukemia after failure of first-line imatinib: a randomized phase 2 trial, Journal of The American Society of Hematology2007;12: 5143-515011. Askling J, Brandt L, Lapidus A, Karlen P et all. Risk of haematopoietic cancer in patients with inflammatory bowel disease. Gut 2005a;54: 617-622.12. Zheng W,Linet M.S, Shu Xo, Pan R.P et all. Prior medical conditions and the risk of adult leukemia in Shanghai, Peoples Republic of China. Cancer Causes Control 1993; 361-8.13. Anderson L.A,Pfeiffer R.M, Landgren O.G.S, Engels E.A. Risk of myeloid malignancies in patients with autoimmune conditions. Br J Cancer. 2009; 100(5):822-8.14. Ramadan S.M, Fauad T.M, Summa V, Hasan, S.KH. Acute myeloid leukemia developing in patients with autoimmune disease. Haematologica 2012 ; 97 (6) : 805-115. Lutfiyya Nawal M, Henley Eric, Chang F. Linda, Reyburn Wessel S. Diagnosis and Treatment of Community-Acquired Pneumonia. American Family Physician. 200616. Rosdiana N, Hatta M, Ali M, Lubis B. Efusi perikardial sebagai tanda dan gejala awal leukemia. Indonesian Journal of cancer. 201017. Asurawati W,. Efusi Perikardium.2011

25