darurat onkologi

KEDARURATAN ONKOLOGIKEDARURATAN ONKOLOGI

M. BACHTIAR BUDIANTO

Head of Oncology Section

Department of Surgery

Saiful Anwar Hospital, Malang

Tujuan

Mengetahui dan memahami Kedaruratan dan Onkologi

Mengetahui dan dapat mengupayakan / melakukan terapi

Mengetahui dan mengerti upaya pencegahan

Kedaruratan dalam Onkologi dapat disebabkan oleh (Oncologic Emergency)

Proses infiltrasi tumor (biasanya pada stadium lanjut)

Tumor lysis syndrome Terapi tumor yang diberikan

Operasi Khemoterapi

Permasalahan yang ada :

Life saving dan prevent disabilityKanker dalam stadium lanjut

Sangat penting :Menegakkan diagnosisPengobatan yang cepat dan tepat

adekuat.

Berbagai Kondisi Kedaruratan dalam Onkologi

1. Vena cava superior syndroma2. Kompresi Medula Spinalis3. Peningkatan Tekanan Intrakranial4. Kedaruratan Tractus Respiratorius

• Pleural Effusion• Obstruksi jalan napas bagian atas

5. GIT/Emergency abdominal• Obstruksi• Perforasi• Ascites (massive)

6. Infeksi7. Metabolic Emergency

• Hiperkalcemia• Tumor lysis syndroma

Superior Vena Syndrome Emergency atau semi emergency 80% disebabkan oleh proses keganasan 3-8% dari ca paru dan lymphoma dapat

mengakibatkan ini. Masa tumor atau pembesaran KGB intra

mediastinum,menekan atau menginvasi syst venous (VC) menghambat aliran balik dari kepala leher dan torak bagian atas termasuk lengan.

Etiology

VCSS terjadi pada :

75% - Bronchogenic Carcinoma

15% - Lymphoma

7% - Metastasis dari tumor primer lain (Ca mamma,Ca testis dll)

3% - Proses Jinak

Diagnosis :Ditegakkan berdasarkan keluhan,

tanda klinis dan radiologis

Symptoms Sesak napas 63% Edema muka dan kepala 50% Batuk-batuk 24% Nyeri dada 15% Dysphagia (susah makan) 9%

Signs Dilatasi vena cervica facial 66% Dilatasi vena thoracal 54% Edema wajah 40% Cyanotic 20% Plethora muka 19% Edema lengan 14%

Sign and Symptom

Treatment Radiasi (90%) : 300-400 cgy 2-4 diikuti 200

cgy/hari total dose

3000-3500 cgy Chemotherapy : tergantung responsi tumor

primer th op khemoterapi Pembedahan (?) tidak memberikan hasil Obat-obat : diuretic dan steroid untuk

menghilangkan odema.

Kompresi Medula Spinalis Penyebab : Tumor tulang atau jaringan sekitar menekan

langsung durameter. Kerusakan vertebra atau bagian2nya

penekanan/penyempitan medula spinalis atau radix.

Penekanan medula spinalis tidak nyeri penekanan radix spinalis nyeri radi kanker yg hebat

Jenis keganasan penyebab yang sering:ca paru, ca mamma, prostat, lymphoma, melanoma, sarkoma, unknown primary v. cervicalis 10% v. thorakal 70% v.lumbasacral 20%

Keluhan : Nyeri punggung/pinggang (90%) setinggi vertebra

terkena Paraestesia Disfungsi kandung kemih dan usus Kekakuan daerah leher Kekakuan ekstremitas Reflek kulit perut menurun. Paraparesis Sphincter disfungsion

Diagnosis Pemeriksaan fisik dan neurologik yang

cermat Myelography : menentukan lokasi penekanan

(CT myelography) dan besarnya tumor yang menyebabkan.

MRI Bone scintigraphy

Treatment Kortikosteroid harus segera diberikan.

- facilitate pain management

- reduce vasogenic cord edema

- prevent additional damage to the spinal cord from decreased perfusion.

Dosages of up to 10 mg every 6 Bila keluhan/gejala progrtesif laminektomi +

radiasi Keluhan lambat dan radiosensitive radiasi

PENINGKATAN TEKANAN INTRAKRANIAL

Biasanya akibat metastase otak Metastasis otak ditemukan 20% dari penderita mati

karena kanker yang diotopsi Metastasis otak berasal dari :

ca paru 25-35% ca mamma 20% malignant melanoma 10% hipernephroma 5-10% GIT 5%

Diagnosis Peninggian tek.intra cranial sukar dibedakan dari

penyebab lain. Sakit kepala,terutama pagi ditambah muntah dan mual. Penglihatan kabur,diplopia dan gejala penglihatan lain. Focal symptom tergantung area otak yang terkena

atau rusak. Ro CT :

lesi jelas kelihatan apabila di kortex pelebaran system vembrikel odema luas sekitar lesi metastasis (patognomonis)

Head CT-Scan

Treatment Elevasi kepala ringan Analgesik/antipiretik Radiasi terapi utama dosis 4000-5000

cgy selama 4-5 minggu Steroid u/ edema dexamethason 4 x 5-10 mg/hari Manitol 1,5-2gr/kgBB/hari, 30-60 menit External ventriculotomy (ICPdrain) Internal ventriculomy (VP-Shunting) Tumor soliter mungkin operasi

Kedaruratan Traktus Respiratarius

Pleural EffusianSumbatan jalan nafas bagian atas

Pleural Effusion

Penyebab : Metastasis pleura

Ca Mamma Ca paru Lymphoma

Obstruksi system lymphatic oleh karena pertumbuhan tumor di mediastrium

Pada ascites yang masif dan gagal jantung

Diagnosis

Klinis Sesak napas yang progresif, redup

padaperkusi, bising napas menurun/ilag pada hemitorax ipsilat, egophoni

ThoraxFoto Cairan intra plural (posisi tegak)

Treatment

Thoracentesis can be safely performed at the level of the posterior ICS 6-7, 1000 - 1500 mL (< 20 mL/KgBB)

Gradual drainage of the fluid is prudent to avoid postexpansion pulmonary edema

Sering kali residif, bila residif pasang drain thorac dan pleurodesis

Pleurodesis Dilakukan bila produksi drain < 100 mL Instilasi lidocaine (Xylocaine, 3 mg/kg or up to 250 mg)

melalui drain + analgetik + sedatif

1. Bleomycin (60 U in 50 mL of dextrose 5%)

2. Talc (5 g suspended in 100 mL of normal saline) Pasien disarankan tidur miring kakan dan kiri Setelah 1 - 2 jam kemudian drain diklem Setelah 24 jam drain dilepas Terapi pada tumor primer dapat mengurangi pleural

effusion

Obstruksi jalan napas bagian atas

Etiologi: Pertumbuhan tumor

Pendorongan Infiltrasi Tumbuh primer

Komplikasi operasi Tracheomalacia

Sering pada lymphoma maligna, thymus, Ca tyroid, Ca larynx

HaematomaPada operasi besar daerah leher : RND dll

Diagnosis Adanya tumor dileher atau pasca operasi Dispneu Stridor inspiratoir Wheezing, batuk-batuk

Ro Foto leher AP/L Endoscopy (?)

TreatmentBersihkan jalan napas (mucolitic + O2) IntubasiKrikotirotomiTrakheostomi

Problematik TrakheostomiTimingTrakheostomi terpaksa menembus

masa tumorPerawatan post operatif diruangan

Kedaruratan Onkologi pada GIT / Abdomen

Obstruksi saluran pencernaanPerforasiPerdarahanAscites

Obstruksi GIT Disebabkan oleh : Tumor primer pada saluran cerna termasuk

limfoma. Metastasis peritoneal misalnya pada ca

ovarium yang menyebabkan perlengketan-perlengketan. (peritoneal carsinomatosis)

Gejala : adalah gejala obstruksi yang sesuai dengan letak obstruksi apakah letak rendah atau letak tinggi.

Diagnosis

Gejala klinis tanda-tanda obstruksi/ileus atau akibat obstruksi seperti dehidrasi dan asidosis.

Rontgenologis : plain foto abdomen dua posisi yang dapat memperlihatkan pelebaran usus-usus dan adanya air fluid level.

Treatment

Rehidrasi dan elektrolit koreksi Sementara pasang nasogastrik tube untuk dekompresi Release obstruksi dengan operasi dapat berupa :

kolostomi bypass atau operasi definitif

Tergantung keadaan penderita,jenis tumor dan stadium serta persiapan peralatan waktu itu.

Terapi definitive untuk kankernya dilakukan sekaligus jika memungkinkan.

Perforasi Saluran Pencernaan pada

Keganasan

Perforasi ini dapat disebabkan :

Nekrosis tumor sendiri dalam perjalanan penyakitnya, atau disebabkan oleh keadaan obstruksi nya

Akibat terapi radiasi atau khemoterapi yang diberikan.

Prinsip mengatasi keadaan ini sama dengan perforasi akibat lain,disamping pengobatan tumor primernya

perbaiki keadaan umum melakukan operasi berupa reseksi bagian perforasi

dengan berikut tumornya yang umumnya bersifat paliatif saja. Jenis operasinya tergantung dari jenis tumor, stadiumnya dan lokasi sumbatan.

Pada keadaan yang berat terkadang sukar untuk berbuat sesuatu.

ASCITES

Etiology akibat “ peritoneal carcinomatosis “ biasanya terjadi pada Ca ovarium,Ca mamma

atau keganasan gastrointestinal eksudasi dari cairan intra peritoneal akibat

implantasi sel tumor pada peritonem atau akibat obstruksi system lymphatic sub diafragma

Pada yang masif merupakan keadaan yang mengancam.

Diagnostic Tumor primernya diketahui adanya cairan intra abdominal,perut

membuncit (Shifting dullness) keluhan penuh dan tidak enak dapat disertai

anorexia,nausia dan gangguan pernafasan keganasan dibuktikan dengan pemeriksaan

cytology cairan ascites.

TreatmentMengobati tumor primernya Paracentisis hanya mengurangi

keluhan,dan ini bukan terapi, karena cairan ascites biasanya segera dapat terakumulasi kembali

Pada kasus yang jarang dilakukan “peritoneovenous shunting “ (Hoekstra)

INFEKSI

Penderita kanker termasuk dalam kasus immunocompromised

Infeksi sangat mudah terjadi pada penderita kanker

Apabila leukosit pada darah tepi < 1000/mm3, keadaan ini sangat berbahaya

Faktor predisposisi untuk terjadinya infeksi :

Umum Usia tua,alkoholisme,perokok berat, diabetes mellitus,

defisiensi imunitas Congenital atau yang didapat. Khusus

1. Rusaknya natural barier (ulserasi pada kulit atau mukosa)2. Adanya obstruksi pada GIT, traktus respiratorius atau

saluran kemih.3. Radiasi4. Sitostatik5. Defisiensi imunitas berupa : neuropenia,defek pada t.limfosit

monocleus paghosit, penurunan B cell lymphosite.6. Pembedahan terutama yang ekstensif.

Jenis-jenis mikroorganisme :

infeksi bakterial infeksi viral infeksi mikosis/jamur

Diagnosis

Demam pada penderita kanker,dengan hitung lekosit rendah (leukopenia berat)

Diagnosis dini tumor fever hanya jika infeksi sudah benar-benar disingkirkan

Treatment1. Antibiotika broadspektrum harus segera diberikan,apabila

kultur resistensi test sudah ada. Umumnya infeksi bacterial pada penderita kanker adalah oleh karena gram Negatif(echerichiacolli, pseudoimonas aeroginosa, klebsiella, pneumonia, enterobakter, proteus, siresia marcesseus).

2. Pemberian transfusi granulosit dipertimbangkan bila granulositopenia tidak ada Perbaikan dalam beberapa hari.

Apabila demamnya persistent,kultur negatif dan sudah menerima antibiotika yang adekwat maka pikirkan infeksi disebabkan oleh jamur atau parasit atau tuberkulosis.

EMERGENSI METABOLIK

Tumor Lysis SyndromeLeukemia -esp ALLLymphoma - esp Burkitt’sHigh tumor burdenHigh LDHFast growing tumorsStart of therapy

Tumor Lysis SyndromeHyperuricemiaHyperphosphatemisHyperkalemiaConcommitant hypocalcemia

TreatmentAllopurinolHydration - 2 times maintenance,

without potassiumDialysis if needed

TreatmentRecommended dose:

- PO: 100 mg/m2/dose TID (max 800 mg/day)

- IV: 200 mg/m2/day in 1-3 divided doses, each infused over 60 minutes

20 mg IV lasix1 amp D5010 units regular insulin

HIPERKALSEMIA Hiperkalsemia adalah keadaan kadar

kalsium dalam darah yang meningkat.Keadaan ini dapat disebabkan oleh metastasis tulang yang massif : sering terjadi pada Ca mamma lanjut,Ca paru,multiple myeloma,renal cell ca.

Gejala-gejala Nausea,muntah,konstipasi,poliuri Kelelahan,gelisah sampai koma

Harus dicurigai keadaan hiperkalsemia pada penderita kanker,yang kelihatan gelisah sampai comatous

Diagnosis pasti dibuat dengan pemeriksaan kadar kalsium darah

Pengobatan Rehidrasi untuk mengembalikan volume darah dan

meningkatkan glomerular filtrasi agar terjadi ekskresi Ca.

Diberikan diuretic agar ekskresi Ca bertambah. Beri mithromycin 25 mg/kg untuk forced diuresis

terapi. Kontrol jangka panjang :

Oral fosfat Diit rendah Ca Glucocortiroid Prostaglandin antagonist

Kesimpulan Dalam perjalanan penyakit kanker dan

penatalaksanaannya, dapat terjadi keadaan yang dinamakan kedaruratan dalam onkologi

Perlu kecermatan dalam menegakkan diagnosis kedaruratan dalam onkologi ini dan memerlukan terapi yang cepat, tepat dan adekuat dalam upaya “life saving dan prevent disability”