DAFTAR ISI - bppsdmk.kemkes.go.idbppsdmk.kemkes.go.id/pusdiksdmk/wp-content/uploads/2017/04/Inst... · 2.12 Pengambilan darah vena dilakukan sesuai SOP 2.12 Hasil observasi melakukan

Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknik Laboratorium Medik (TLM)

Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan

i

DAFTAR ISI

Halaman

DAFTAR ISI…………………………………………………………………………. i

1. FORMAT RENCANA ASESMEN ……………………………………. 1

2. FORMULIR APLIKASI RPL ……..……………………..................... 30

3. DAFTAR PERTANYAAN WAWANCARA ..…………..................... 37

4. PERANGKAT ASESMEN TULIS …………………………….………. 38

5. CEKLIS OBSERVASI-DEMONSTRASI/PRAKTEK .…….………… 51

6. DAFTAR CEK VERIFIKASI PORTOFOLIO ………..…….………… 53



1

FR-MMA-MERENCANAKAN DAN MENGORGANISASIKAN ASESMEN

Program Studi : Diploma 3 Teknologi Laboratorium Medik

Nama Asesi : .......................................................................

Nama Asesor : ......................................................................

1. ELEMEN : Melaksanakan tugas sebagai teknisi laboratorium medik yang religius dan berkarakter

KRITERIA UNJUK KERJA BUKTI-BUKTI

JENIS BUKTI

PERANGKAT ASESMEN

CLO : Ceklis Observasi , CLP : Ceklis Portofolio, VPK: Verifikasi Pihak Ketiga, DPL:Daftar Pertanyaan Lisan, DPT*): Daftar Pertanyaan Tertulis, SK : Studi Kasus,

PW: Pertanyaan Wawancara, KJT: Kunci Jawaban Tertulis LJT: Lembar JawabanTertulis, TPD: Tugas Praktek Demonstrasi,

METODE

Obse

rvas

iDe

mon

stra

si

Verif

ikas

iPo

rtoF

olio

Tes L

isan

Tes T

ertu

lis

Waw

anca

ra

Verif

ikas

iPi

hak

Ketig

a

Studi

Kasus

Lain

nya

……

.

L TL T

1.1. Tugas dantanggung jawabseorang ATLMditerapkan

1.1. Hasil verifikasi dokumen(surat pernyataan atasan)tugas dan tanggung jawabseorang ATLM diterapkan

TL PF PW



2

1.2 Prinsip kejujurandalam bekerjasehari-hariditerapkan

1.2 Hasil verifikasi dokumen(penilaian atasan langsung)tentang menerapkanprinsip kejujuran dalambekerja sehari-hari

TL PF PW

1.3 Semua pasientanpamemandangsuku, agama danras dilayani

1.3 Hasil verifikasi dokumen(penilaian atasan langsung)melayani semua pasientanpa memandang suku,agama dan ras

TL PF PW

1.4 Mendahulukankewajibandaripada hakdalam bekerja

1.4 Hasil verifikasi dokumen(penilaian atasan langsung)tentang mendahulukankewajiban daripada hakdalam bekerja

TL PF PW

1.5. Selalumemegang teguhkerahasiaan hasilpemeriksaandalam bekerja

1.5 Hasil verifikasi dokumen(penilaian atasan langsung)tentang Selalu memegangteguh kerahasiaan hasilpemeriksaan dalam bekerja

TL PF PW



3

2. ELEMEN : Melakukan pengambilan spesimen darah penanganan cairan dan jaringan tubuh manusia untukpemeriksaan laboratorium medik


JENIS BUKTI

PERANGKAT ASESMEN



METODE

Obse

rvas

iDe

mon

stra

si

Verif

ikas

iPo

rtoF

olio

Tes L

isan

Tes T

ertu

lis

Waw

anca

ra

Verif

ikas

iPi

hak

Ketig

a

Studi

Kasus

Lain

nya

……

.

L TL T

2.1. Pengetahuanterhadapanatomi tubuhmanusia dimiliki

2.1 Hasil jawaban uji tulistetang pengetahuanterhadap anatomi tubuhmanusia

T DPT

2.2 Pengetahuanterhadap sistemsirkuasi darahdimiliki

2.2 Hasil jawaban uji tulistetang pengetahuanterhadap sistem sirkuasidarah

T DPT



4

2.3 Pengetahuanterhadap sistemhemostasisdimiliki

2.3 Hasil jawaban uji tulistetang pengetahuanterhadap sistem hemostasis

T DPT

2.4 Pengetahuanterhadapkomplikasiflebotomi dimiliki

2.4 Hasil jawaban uji tulistetang pengetahuanterhadap komplikasiflebotomi

T DPT

2.5 Pengetahuanterhadappenangananpasien akibattindakanflebotomi dimiliki

2.5 Hasil jawaban uji tulistetang pengetahuanterhadap penangananpasien akibat tindakanflebotomi

T DPT

2.6 Pengetahuanterhadap aspekmedicolegalflebotomi dimiliki

2.6 Hasil jawaban uji tulis tetangpengetahuan terhadapaspek medicolegal flebotomi

T DPT

2.7 Pengetahuanterhadap qualityassurancedimiliki

2.7 Hasil jawaban uji tulis tetangpengetahuan terhadapterhadap quality assurance

T DPT

2.8 Pengetahuanterhadap patientsafety dimiliki

2.8 Hasil jawaban uji tulis tetangpengetahuan terhadappatient safety

T DPT



5

2.9 Pengetahuanterhadappersipan/persyaratan pasiendanpencegahaninfeksi dalampengambilansampel darah,cairan tubuhdan jaringandimiliki

2.9 Hasil jawaban uji tulis tetangpengetahuan terhadappersipan/persyaratanpasien dan pencegahaninfeksi dalam pengambilansampel darah, cairan tubuhdan jaringan

T DPT

2.10 Persiapan alatdan bahandalampengambilandarah kapilerdan venadilakukan

2.10.1 Hasil observasimelakukan persiapanalat dan bahan dalampengambilan darahkapiler dan vena ?

2.10.2 Hasil jawaban tulismelakukan persiapanalat dan bahan dalampengambilan darahkapiler dan vena ?

L

T

CLO

DPT

2.11 Pengambilandarah kapilerdilakukansesuai SOP

2.11 Hasil observasi melakukanpengambilan darah kapilersesuai SOP

L CLO

2.12 Pengambilandarah venadilakukansesuai SOP

2.12 Hasil observasi melakukanpengambilan darah venasesuai SOP

L CLO



6

2.13 Penangananurine yangrepresentatifuntukpemeriksaanlaboratoriumdilakukan sesuaiprosedurstandar, amandan nyaman ?

2.13.1 Hasil observasimelakukanpenanganan urineyang representatif untukpemeriksaanlaboratorium sesuaiprosedur standar, amandan nyaman

2.13.2 Hasil jawaban tulismelakukanpenanganan urineyang representatif untukpemeriksaanlaboratorium sesuaiprosedur standar, amandan nyaman

L

T

CLO

DPT



7

2.14 Penangananfeses yangrepresentatifuntukpemeriksaanlaboratoriumdilakukan sesuaiprosedurstandar, amandan nyaman

2.14.1 Hasil observasimelakukanpenanganan fesesyang representatif untukpemeriksaanlaboratorium sesuaiprosedur standar, amandan nyaman

2.14.2 Hasil jawaban tulismelakukanpenanganan fesesyang representatif untukpemeriksaanlaboratorium sesuaiprosedur standar, amandan nyaman

L

T

CLO

DPT



8

2.15 Penanganansputum yangrepresentatifuntukpemeriksaanlaboratoriumdilakukan sesuaiprosedurstandar, amandan nyaman

2.15.1 Hasil observasimelakukanpenanganan sputumyang representatif untukpemeriksaanlaboratorium sesuaiprosedur standar, amandan nyaman

2.15.2 Hasil jawaban tulismelakukanpenanganan sputumyang representatif untukpemeriksaanlaboratorium sesuaiprosedur standar, amandan nyaman

L

T

CLO

DPT

2.16 Penangananjaringan yangrepresentatifuntukpemeriksaanlaboratoriumdilakukan sesuaiprosedurstandar, amandan nyaman

2.16 Hasil jawaban tulismelakukanpenanganan jaringanyang representatif untukpemeriksaanlaboratorium sesuaiprosedur standar, amandan nyaman

T DPT

2.17 Sistemdokumentasidilakukan secaramanual

2.17 Hasil jawaban tulismelakukan sistemdokumentasi secaramanual

T DPT



9

2.18 Sistemdokumentasidilakukan secaraSistem Informasilaboratorium(SIL)

2.18 Hasil jawaban tulismelakukan sistemdokumentasi secaraSistem Informasilaboratorium (SIL)

T DPT

3. ELEMEN : Melakukan pemeriksaan hematologi, kimia klinik, bakteriologi, virologi, parasitologi, mikologi,imunoserologi, sitohistoteknologi dan toksikologi


JENIS BUKTI

PERANGKAT ASESMEN



METODE

Obse

rvas

iDe

mon

stra

si

Verif

ikas

iPo

rtoF

olio

Tes L

isan

Tes T

ertu

lis

Waw

anca

ra

Verif

ikas

iPi

hak

Ketig

a

Studi

Kasus

Lain

nya

……

.

L TL T

3.1 Peralatan yangdigunakan untukmelakukanpemeriksaanHematologiditentukan

3.1 Hasil jawaban tulismenentukan peralatanyang digunakan untukmelakukan pemeriksaanHematologi

T DPT



10

3.2 Peralatan yangdigunakan untukmelakukanpemeriksaanKimia klinikditentukan

3.2 Hasil jawaban tulismenentukan peralatanyang digunakan untukmelakukan pemeriksaankimia klinik

T DPT

3.3 Peralatan yangdigunakan untukmelakukanpemeriksaanBakteriologiditentukan

3.3 Hasil jawaban tulismenentukan peralatanyang digunakan untukmelakukan pemeriksaanBakteriologi

T DPT

3.4 Peralatan yangdigunakan untukmelakukanpemeriksaanVirologiditentukan

3.4 Hasil jawaban tulismenentukan peralatan yangdigunakan untuk melakukanpemeriksaan Virologi

T DPT

3.5 Peralatan yangdigunakan untukmelakukanpemeriksaanParasitologiditentukan

3.5 Hasil jawaban tulismenentukan peralatanyang digunakan untukmelakukan pemeriksaanParasitologi

T DPT

3.6 Peralatan yangdigunakan untukmelakukanpemeriksaanMikologiditentukan

3.6 Hasil jawaban tulismenentukan peralatanyang digunakan untukmelakukan pemeriksaanMikologi

T DPT



11

3.7 Peralatan yangdigunakan untukmelakukanpemeriksaanImunoserologiditentukan

3.7 Hasil jawaban tulismenentukan peralatanyang digunakan untukmelakukan pemeriksaanImunoserologi

T DPT

3.8 Peralatan yangdigunakan untukmelakukanpemeriksaanSitohistoteknologiditentukan

3.8 Hasil jawaban tulismenentukan peralatanyang digunakan untukmelakukan pemeriksaanSitohistoteknologi

T DPT

3.9 Peralatan yangdigunakan untukmelakukanpemeriksaanToksikologiditentukan

3.9 Hasil jawaban tulismenentukan peralatanyang digunakan untukmelakukan pemeriksaanToksikologi

T DPT

3.10 Reagensia/larutan/mediayang digunakanuntuk melakukanpemeriksaanHematologiditentukan

3.10 Hasil jawaban tulismenentukan reagensia/larutan/media yangdigunakan untuk melakukanpemeriksaan Hematologi

T DPT

3.11 Reagensia/larutan/mediayang digunakanuntuk melakukanpemeriksaanKimia klinikditentukan

3.11 Hasil jawaban tulismenentukan reagensia/larutan/media yangdigunakan untuk melakukanpemeriksaan Kimia klinik

T DPT



12

3.12 Reagensia/larutan/mediayang digunakanuntuk melakukanpemeriksaanBakteriologiditentukan

3.12 Hasil jawaban tulismenentukan reagensia/larutan/media yangdigunakan untuk melakukanpemeriksaan Bakteriologi

T DPT

3.13 Reagensia/larutan/mediayang digunakanuntuk melakukanpemeriksaanVirologiditentukan

3.13 Hasil jawaban tulismenentukan reagensia/larutan/media yangdigunakan untuk melakukanpemeriksaan Virologi

T DPT

3.14 Reagensia/larutan/mediayang digunakanuntuk melakukanpemeriksaanParasitologiditentukan

3.14 Hasil jawaban tulismenentukan reagensia/larutan/media yangdigunakan untuk melakukanpemeriksaan Parasitologi

T DPT

3.15 Reagensia/larutan/mediayang digunakanuntuk melakukanpemeriksaanMikologiditentukan

3.15 Hasil jawaban tulismenentukan reagensia/larutan/media yangdigunakan untuk melakukanpemeriksaan Mikologi

T DPT



13

3.16 Reagensia/larutan/mediayang digunakanuntuk melakukanpemeriksaanImunoserologiditentukan

3.16 Hasil jawaban tulismenentukan reagensia/larutan/media yangdigunakan untuk melakukanpemeriksaan Imunoserologi

T DPT

3.17 Reagensia/larutan/mediayang digunakanuntuk melakukanpemeriksaanSitohistoteknologiditentukan

3.17 Hasil jawaban tulismenentukan reagensia/larutan/media yangdigunakan untuk melakukanpemeriksaanSitohistoteknologi

T DPT

3.18 Reagensia/larutan/mediayang digunakanuntuk melakukanpemeriksaanToksikologiditentukan

3.18 Hasil jawaban tulismenentukan reagensia/larutan/media yangdigunakan untuk melakukanpemeriksaan Toksikologi

T DPT

3.19 Metode/carayang digunakanuntuk melakukanpemeriksaanHematologiditentukan

3.19 Hasil jawaban tulismenentukan metode/carayang digunakan untukmelakukan pemeriksaanHematologi

T DPT

3.20 Metode/carayang digunakanuntuk melakukanpemeriksaanKimia klinikditentukan

3.20 Hasil jawaban tulismenentukan metode/carayang digunakan untukmelakukan pemeriksaanKimia klinik

T DPT



14

3.21 Metode/carayang digunakanuntuk melakukanpemeriksaanBakteriologiditentukan

3.21 Hasil jawaban tulismenentukan metode/carayang digunakan untukmelakukan pemeriksaanBakteriologi

T DPT

3.22 Metode/carayang digunakanuntuk melakukanpemeriksaanVirologiditentukan

3.22 Hasil jawaban tulismenentukan metode/carayang digunakan untukmelakukan pemeriksaanVirologi

T DPT

3.23 Metode/carayang digunakanuntuk melakukanpemeriksaanParasitologiditentukan

3.23 Hasil jawaban tulismenentukan metode/carayang digunakan untukmelakukan pemeriksaanParasitologi

T DPT

3.24 Metode/carayang digunakanuntuk melakukanpemeriksaanMikologiditentukan

3.24 Hasil jawaban tulismenentukan metode/carayang digunakan untukmelakukan pemeriksaanMikologi

T DPT

3.25 Metode/carayang digunakanuntuk melakukanpemeriksaanImunoserologiditentukan

3.25 Hasil jawaban tulismenentukan metode/carayang digunakan untukmelakukan pemeriksaanImunoserologi

T DPT



15

3.26 Metode/carayang digunakanuntuk melakukanpemeriksaanSitohistoteknologiditentukan

3.26 Hasil jawaban tulismenentukan metode/carayang digunakan untukmelakukan pemeriksaanSitohistoteknologi

T DPT

3.27 Metode/carayang digunakanuntuk melakukanpemeriksaanToksikologiditentukan

3.27 Hasil jawaban tulismenentukan metode/carayang digunakan untukmelakukan pemeriksaanToksikologi

T DPT

3.28 PemeriksaanHematologidilakukan secaramanual/otomatissederhanasesuai denganproseduroperasional

3.28.1 Hasil observasimelakukan pemeriksaanHematologi secaramanual/otomatis sederhanasesuai dengan proseduroperasional

3.28.2 Hasil jawaban tulisterhadap pemeriksaanHematologi dilakukansecara manual/otomatissederhana sesuai denganprosedur operasional

L

T

CLO

DPT



16

3.29 PemeriksaanKimia Klinikdilakukan secaramanual/otomatissederhanasesuai denganproseduroperasional

3.29.1 Hasil observasimelakukan pemeriksaankimia klinik secaramanual/otomatis sederhanasesuai dengan proseduroperasional

3.29.2 Hasil jawaban tulisterhadap pemeriksaanKimia Klinik dilakukansecara manual/otomatissederhana sesuai denganprosedur operasional

L

T

CLO

DPT

3.30 PemeriksaanBakteriologi/mikologi/parasitologidilakukan secaramanual/otomatissederhanasesuai denganproseduroperasional

3.30.1 Hasil observasimelakukan pemeriksaanBakteriologi/mikologi/parasitologi secaramanual/otomatissederhana sesuai denganprosedur operasional

3.30.2 Hasil jawaban tulisterhadap pemeriksaanBakteriologi/mikologi/parasitologi dilakukansecara manual/otomatissederhana sesuai denganprosedur operasional

L

T

CLO

DPT



17

3.31 PemeriksaanImunoserologidilakukan secaramanual/otomatissederhanasesuai denganproseduroperasional

3.31 Hasil jawaban tulisterhadap pemeriksaanImunoserologi dilakukansecara manual/otomatissederhana sesuai denganprosedur operasional

T DPT

3.32 HasilpemeriksaanHematologidilaporkan sesuaidengan standar

3.32 Hasil jawaban tulisterhadap pelaporan hasilpemeriksaan hematologisesuai dengan standar

T DPT

3.33 HasilpemeriksaanKimia klinikdilaporkan sesuaidengan standar

3.33 Hasil jawaban tulisterhadap pelaporan hasilpemeriksaan kimia kliniksesuai dengan standar

T DPT

3.34 HasilpemeriksaanBakteriologidilaporkansesuai denganstandar

3.34 Hasil jawaban tulisterhadap pelaporan hasilpemeriksaan bakteriologisesuai dengan standar

T DPT

3.35 HasilpemeriksaanVirologidilaporkan sesuaidengan standar

3.35 Hasil jawaban tulisterhadap pelaporan hasilpemeriksaan virologi sesuaidengan standar

T DPT



18

3.36 HasilpemeriksaanParasitologidilaporkansesuai denganstandar

3.36 Hasil jawaban tulisterhadap pelaporan hasilpemeriksaan parasitologisesuai dengan standar

T DPT

3.37 HasilpemeriksaanMikologidilaporkan sesuaidengan standar

3.37 Hasil jawaban tulisterhadap pelaporan hasilpemeriksaan mikologisesuai dengan standar

T DPT

3.38 HasilpemeriksaanImunoserologidilaporkan sesuaidengan standar

3.38 Hasil jawaban tulisterhadap pelaporan hasilpemeriksaan imunoserologisesuai dengan standar

T DPT

3.39 HasilpemeriksaanSitohistoteknologidilaporkan sesuaidengan standar

3.39 Hasil jawaban tulisterhadap pelaporan hasilpemeriksaansitohistoteknologi sesuaidengan standar

T DPT

3.40 HasilpemeriksaanToksikologidilaporkan sesuaidengan standar

3.40 Hasil jawaban tulisterhadap pelaporan hasilpemeriksaan toksikologisesuai dengan standar

T DPT



19

3.41 Prinsip-prinsipkesehatan dankeselamatankerja diterapkanuntuk melindungipekerja, tempatbekerja danlingkungan kerja

3.41.1 Hasil observasi caramenerapkan prinsip-prinsipkesehatan dan keselamatankerja untuk melindungipekerja, tempat bekerja danlingkungan kerja

3.41.2 Hasil jawaban tulisterhadap penerapanprinsip-prinsip kesehatandan keselamatan kerjauntuk melindungi pekerja,tempat bekerja danlingkungan kerja

L

T

CLO

DPT



20

4. ELEMEN : Melakukan kesesuaian proses (verifikator) dengan standar dalam pemeriksaan di laboratorium medik.


JENIS BUKTI

PERANGKAT ASESMEN



METODE

Obse

rvas

iDe

mon

stra

si

Verif

ikas

iPo

rtoF

olio

Tes L

isan

Tes T

ertu

lis

Waw

anca

ra

Verif

ikas

iPi

hak

Ketig

a

Studi

Kasus

Lain

nya

……

.

L TL T

4.1 Pengetahuantentang presisidimiliki

4.1 Hasil jawaban tulispengetahuan tentangpresisi

T DPT

4.2 Pengetahuantentang akurasidimiliki

4.2 Hasil jawaban tulispengetahuan tentangakurasi

T DPT

4.3 Pengetahuantentangsensitifitas dimiliki

4.3 Hasil jawaban tulispengetahuan tentangsensitifitas

T DPT



21

4.4 Pengetahuantentangspesifisitasdimiliki

4.4 Hasil jawaban tulispengetahuan tentangspesifisitas

T DPT

4.5 Pengetahuantentang linieritasdimiliki

4.5 Hasil jawaban tulispengetahuan tentanglinieritas

T DPT

4.6 Pengetahuantentang limitdeteksi dimiliki

4.6 Hasil jawaban tulispengetahuan tentang limitdeteksi

T DPT

4.7 Pengetahuantentang standardeviasi (SD)dimiliki

4.7 Hasil jawaban tulispengetahuan tentangstandar deviasi (SD)

T DPT

4.8 Pengetahuantentang koefisienvariasi (CV)dimiliki

4.8 Hasil jawaban tulispengetahuan tentangkoefisien variasi (CV)

T DPT

4.9 Pengetahuanterhadap sumberkesalahan padatahap pra-analitik, analitikdan pascaanalitik dimiliki

4.9 Hasil jawaban tulispengetahuan tentangsumber kesalahan padatahap pra-analitik, analitikdan pasca analitik

T DPT



22

4.10 Pengendalianmutu internalbidang hematologidilakukan

4.10 Hasil jawaban tulis tentangpengendalian mutu internalbidang hematologi

T DPT

4.11 Pengendalianmutu internalbidang kimia klinikdilakukan

4.11 Hasil jawaban tulis tentangpengendalian mutu internalbidang kimia klinik

T DPT

4.12 Pengendalianmutu internalbidangimunoserologidilakukan

4.12 Hasil jawaban tulis tentangpengendalian mutu internalbidang imunoserologi

T DPT

4.13 Pengendalianmutu internalbidang urinalisadilakukan

4.13 Hasil jawaban tulis tentangpengendalian mutu internalbidang urinalisa

T DPT

4.14 Pengendalianmutu internalbidangbakteriologidilakukan

4.14 Hasil jawaban tulis tentangpengendalian mutu internalbidang bakteriologi

T DPT

4.15 Pengendalianmutu internalbidangmikroskopisdilakukan

4.15 Hasil jawaban tulis tentangpengendalian mutu internalbidang mikroskopis

T DPT

4.16 Evaluasipengendalianmutu internalbidanghematologidilakukan

4.16 Hasil jawaban tulis tentangevaluasi pengendalian mutuinternal bidang hematologi

T DPT



23

4.17 Evaluasipengendalianmutu internalbidang kimiaklinik dilakukan

4.17 Hasil jawaban tulis tentangevaluasi pengendalian mutuinternal bidang kimia klinik

T DPT

4.18 Evaluasipengendalianmutu internalbidangimunoserologidilakukan

4.18 Hasil jawaban tulis tentangevaluasi pengendalian mutuinternal bidangimunoserologi

T DPT

4.19 Evaluasipengendalianmutu internalbidang urinalisadilakukan

4.19 Hasil jawaban tulis tentangevaluasi pengendalian mutuinternal bidang urinalisa

T DPT

4.20 Evaluasipengendalianmutu internalbidangbakteriologidilakukan

4.20 Hasil jawaban tulis tentangevaluasi pengendalian mutuinternal bidang bakteriologi

T DPT

4.21 Evaluasipengendalianmutu internalbidangmikroskopisdilakukan

4.21 Hasil jawaban tulis tentangevaluasi pengendalian mutuinternal bidang mikroskopis

T DPT

4.22 Pengendalianmutueksternal/profisiensi bidanghematologidilakukan

4.22 Hasil jawaban tulis tentangpengendalian mutueksternal/profisiensibidang hematologi

T DPT



24

4.23 Pengendalianmutueksternal/profisiensi bidang kimiaklinik dilakukan

4.23 Hasil jawaban tulis tentangpengendalian mutueksternal/profisiensibidang kimia klinik

T DPT

4.24 Pengendalianmutueksternal/profisiensi bidangimunoserologidilakukan

4.24 Hasil jawaban tulis tentangpengendalian mutueksternal/profisiensibidang imunoserologi

T DPT

4.25 Pengendalianmutueksternal/profisiensi bidangurinalisadilakukan

4.25 Hasil jawaban tulis tentangpengendalian mutueksternal/profisiensibidang urinalisa

T DPT

4.26 Pengendalianmutueksternal/profisiensi bidangbakteriologidilakukan

4.26 Hasil jawaban tulis tentangpengendalian mutueksternal/profisiensibidang bakteriologi

T DPT

4.27 Pengendalianmutueksternal/profisiensi bidangmikroskopisdilakukan

4.27 Hasil jawaban tulis tentangpengendalian mutueksternal/profisiensibidang mikroskopis

T DPT



25

4.28 Evaluasipengendalianmutueksternal/profisiensi bidangHematologidilakukan

4.28 Hasil jawaban tulis tentangevaluasi pengendalianmutu eksternal/profisiensibidang hematologi

T DPT

4.29 Evaluasipengendalianmutueksternal/profisiensi bidang kimiaklinik dilakukan

4.29 Hasil jawaban tulis tentangevaluasi pengendalianmutu eksternal/profisiensibidang kimia klinik

T DPT

4.30. Evaluasipengendalianmutueksternal/profisiensi bidangimunoserologidilakukan

4.30 Hasil jawaban tulis tentangevaluasi pengendalianmutu eksternal/profisiensibidang imunoserologi

T DPT

4.31 Evaluasipengendalianmutueksternal/profisiensi bidangurinalisadilakukan

4.31 Hasil jawaban tulis tentangevaluasi pengendalianmutu eksternal/profisiensibidang urinalisa

T DPT

4.32 Evaluasipengendalianmutueksternal/profisiensi bidangbakteriologidilakukan

4.32 Hasil jawaban tulis tentangevaluasi pengendalianmutu eksternal/profisiensibidang bakteriologi

T DPT



26

4.33 Evaluasipengendalianmutueksternal/profisiensi bidangmikroskopisdilakukan

4.33 Hasil jawaban tulis tentangevaluasi pengendalianmutu eksternal/profisiensibidang mikroskopis

T DPT

5. ELEMEN : Menyampaikan informasi pelayanan laboratorium medik melalui komunikasi secara efektif baikinterpersonal maupun profesional terhadap pasien, teman sejawat, klinisi dan masyarakat.


JENIS BUKTI

PERANGKAT ASESMEN



METODE

Obse

rvas

iDe

mon

stra

si

Verif

ikas

iPo

rtoF

olio

Tes L

isan

Tes T

ertu

lis

Waw

anca

ra

Verif

ikas

iPi

hak

Ketig

a

Studi

Kasus

Lain

nya

……

.

L TL T

5. 1 Bekerja dalambentuk timditerapkan

5.1. Hasil verifikasi dokumen(surat pernyataan atasan)bahwa menerapkan bekerjadalam bentuk tim

TL PF PW



27

5.2 Penyelesaian jikaterjadi konflikdengan rekankerjadidemonstrasikan

5.2. Hasil mendemonstrasikancara menyelesaikan jikaterjadi konflik dengan rekankerja

L CLO

TPD

5.3 Penyuluhankepada pasienterkait denganpemeriksaandilakukan

5.3 Hasil observasi carapenyuluhan kepada pasienterkait dengan pemeriksaan

L CLO



28

6. ELEMEN : Membantu proses penelitian dasar dan terapan di bidang laboratorium medik


JENIS BUKTI

PERANGKAT ASESMEN



METODE

Obse

rvas

iDe

mon

stra

si

Verif

ikas

iPo

rtoF

olio

Tes L

isan

Tes T

ertu

lis

Waw

anca

ra

Verif

ikas

i

Piha

k Ke

tiga

Studi

Kasus

Lain

nya

……

.

L TL T

6.1 Membantupenelitian yangsesuai dengankompetensidilakukan

6.1 Hasil verifikasi dokumenmembantu penelitian yangsesuai dengan kompetensi

TL PF PW

6.2 Karya ilmiah yangsesuai dengankompetensidibuat

6.2 Hasil verifikasi dokumenpembuatan karya ilmiahyang sesuai dengankompetensi

TL PF PW

6.3 Menulis artikelyang dimuatdalam jurnalilmiah dilakukan

6.3 Hasil verifikasi dokumenpenulisan artikel yangdimuat dalam jurnal ilmiah

TL PF PW



29

NomorKUK

Daftar Pertanyaan(Asesmen Mandiri/Self Assessment) Penilaian

Bukti-buktiPendukung

Diisi Asesor

KBK V A T M

1.1 Apakah anda dapat mengidentifikasi jenis jenis pompa ?

1.2Apakah anda dapat mendemonstrasikan bagaimanamengatur variabel kritis pengoperasian motor listrik agarbekerja secara aman

Bukti Metode Asesmen

Langsung CLO(ChecklistObservasi)

Tugas PraktekDemonstrasi

+ Daftar Pertanyaan Tertulis + Daftar Pertanyaan Lisan

Tidak langsung PortofilioWawancara thdasesi

Tambahan Daftar PertanyaanTertulis

Daftar PertanyaanLisan

Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknik Laboratorium Medik (TLM)Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan

30

FORMULIR APLIKASI REKOGNISI PEMBELAJARAN LAMPAU (RPL)

Untuk Tenaga Kesehatan Jenjang Pendidikan Menengah/Diploma I

Program Studi : Diploma Tiga Teknologi Laboratorium Medik

Politeknik Kesehatan Kemenkes : ___________________________________________

Bagian 1 : Rincian Data Peserta / Calon peserta

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaansaudara pada saat ini.

a. Data Pribadi

Nama lengkap : _________________________________________________

Tempat / tgl. lahir : ________________________ /________________________

Jenis kelamin : Pria / Wanita *)

Status : Menikah/Lajang/Pernah menikah *)

Kebangsaan : _________________________________________________

Alamat rumah : _________________________________________________

_________________________________________________

Kode pos :________________

No. Telepon/E-mail : Rumah : ____________________________________Kantor : ____________________________________HP : ____________________________________e-mail : ____________________________________

*) Coret yang tidak perlu

b. Data Pendidikan (Hanya diisi dengan kualifikasi pendidikan formal tertinggi yang pernahdiikuti dan dilampiri foto kopi ijazah dan transkrip nilai)

Nama Sekolah/Lembaga : __________________________________________________

Jurusan/Program : __________________________________________________

Strata : __________________________________________________

Tahun lulus : __________________________________________________


31

Bagian 2 : Daftar Mata Kuliah untuk RPL

Pada bagian 2 ini, cantumkan Mata Kuliah pada Program Diploma Tiga TeknologiLaboratorium Medik yang saudara ajukan untuk memperoleh pengakuan berdasarkankompetensi yang sudah saudara peroleh dari pengalaman kerja, kursus, pelatihan kerja ataulainnya di masa lampau (sebelum melamar RPL) dengan cara memberi tanda Ya atau Tidak

No. Kode Mata Kuliah Judul Mata Kuliah Mengajukan RPL

1 TLM_RPL_101 Pendidikan Agama Ya Tidak

2 TLM_RPL_102 Pendidikan Kewarganegaraan Ya Tidak

3 TLM_RPL_103 Bahasa Indonesia Ya Tidak

4 TLM_RPL_104 Bahasa Inggris Ya Tidak

5 TLM_RPL_105 Pengantar Laboratorium Medik Ya Tidak

6 TLM_RPL_106 K3 dan patient safety Ya Tidak

7 TLM_RPL_107 Instrumentasi Ya Tidak

8 TLM_RPL_108 Biokimia Ya Tidak

9 TLM_RPL_109 Anatomi Fisiologi Ya Tidak

10 TLM_RPL_110 Patofisiologi Ya Tidak

11 TLM_RPL_111 Flebotomi dan bahan pemeriksaan Ya Tidak

12 TLM_RPL_112 Urinalisa dan Feses rutin Ya Tidak

13 TLM_RPL_113 Kimia Klinik Ya Tidak

14 TLM_RPL_114 Hematologi Ya Tidak

15 TLM_RPL_115 Hemostasis Ya Tidak

16 TLM_RPL_116 Imunoserologi Ya Tidak

17 TLM_RPL_117 Imunohematologi dan Bank Darah Ya Tidak

18 TLM_RPL_118 Bakteriologi Ya Tidak

19 TLM_RPL_119 Virologi Ya Tidak

20 TLM_RPL_120 Mikologi Ya Tidak


32

21 TLM_RPL_121 Parasitologi Ya Tidak

22 TLM_RPL_122 Kendali Mutu Ya Tidak

23 TLM_RPL_123 Aplikasi Sistem Informasi dan ManajemenLaboratorium

Ya Tidak

24 TLM_RPL_124 Statistika Ya Tidak

25 TLM_RPL_125 Komunikasi Ya Tidak

26 TLM_RPL_126 Promkes dan Epidemiologi Ya Tidak

27 TLM_RPL_127 PKL Ya Tidak

28 TLM_RPL_128 PPKM Ya Tidak


33

Bagian 3 : Daftar Pelatihan dan Pengalaman Kerja

a. PelatihanPada bagian ini, diisi dengan data-data pelatihan yang pernah saudara ikuti yang relevandengan Mata Kuliah yang akan diajukan untuk memperoleh pengakuan. Tulislah datapelatihan anda dimulai dari urutan paling akhir (terkini).

WaktuPelatihan Nama Pelatihan Lembaga

PelatihanSelesai

Tipe Bukti(Tulis Kode Bukti)Ya Tdk


34

b. Pengalaman Kerja :

Pada bagian ini, diisi dengan pengalaman kerja yang anda miliki yang relevan dengan mata kuliah yang akan direkognisi. Tulislah datapengalaman kerja saudara dimulai dari urutan paling akhir (terkini).

NoNama/Alamat/I

nstitusi/Kantor

Periode Bekerja(Tgl/bln/th)

Posisi/jabatan 1

Uraian Tugas utama padaposisi pekerjaan tersebut

Penuh waktu/Paruh waktu

Tipe Bukti(Tulis Kode Bukti)

1Apabila berpindah posisi/jabatan dalam pengalaman pekerjaan tersebut maka posisi/jabatan tersebut harus dituliskan dalam tabel meskipun perubahan posisi/jabatan tersebut masih dalam perusahaan yang sama


35

c. Pengalaman Lain yang relevan :

Pada bagian ini, diisi dengan pengalaman saudara lainnya yang relevan terhadap unit-unit kompetensi yang akan dinilai, misal mengikutiseminar, lokakarya, penugasan khusus, menulis karya ilmiah, paten, dan lain-lain .

No Uraian Pengalaman Tipe Bukti(Tulis Kode Bukti)


36

KODE DAN TIPE BUKTI

Kode Bukti Tipe BuktiSK = Sertifikat kompetensi yang dikeluarkan oleh Asosiasi

Profesi/Lembaga Sertifikasi Profesi/Lembaga Pelatihan lainnyayang diakui secara nasional atau internasional, baik yangditerbitkan di dalam negeri maupun di luar negeri dilengkapidengan daftar unit kompetensi yang telah dicapai

SP/K = Sertifikat pelatihan/kursus yang dikeluarkan oleh perguruan tinggiatau lainnya dilengkapi dengan tujuan kursus/pelatihan ataujadwal kursus/ pelatihan;

SW/S = Sertifikat kehadiran workshops, seminar, simposium dll.Dilengkapi jadwal workshop/seminar/simposium dll

SP = Sertifikat Penghargaan dari lembaga/institusi yang kredibelASPROF = Keanggotaan dalam Asosiasi Profesi dengan rincian kegiatannyaKS = Keterangan tertulis dari penyelia/supervisor/pembimbing/atasan

langsungLB = Catatan harian aktivitas pekerjaan (log book)CL = Contoh laporan atau dokumen yang dibuat oleh Calon ketika calon

bekerjaDRH = Daftar Riwayat HidupL = Bukti-bukti lainnya yang relevan

Pernyataan Pelamar

Saya menyatakan bahwa semua informasi yang disampaikan dalam formulir aplikasi iniadalah benar dan sahih, dan apabila ternyata dikemudian hari ternyata informasi yang sayasampaikan tersebut adalah ttidak benar, maka saya bersedia menerima sangsi sesuaidengan ketentuan yang berlaku.

Tempat/Tanggal :

Tanda tangan :

(........................................................)


37

FR-DPW : DAFTAR PERTANYAAN WAWANCARA

Perangkat asesmen : Daftar Pertanyaan Wawancara

Nama peserta :

Nama asesor :

Tanggal uji kompetensi :

Waktu : 30 menit

KUK Instruksi/tugas Poin yang diobservasi Pencapaian5.2 Lakukanlah

penyelesaian konflikjika ada teman yangsering melakukankesalahan dalammelaporkan hasil

1. Melakukan kominukasi secara efektif2. Mencari akar permaslahan3. Menyelesaikan masalah dengan

musyawarah

Ya Tidak

5.3 Lakukanlah penyuluhankepada pasien terkaitpersyaratan untukpemeriksaan profil lipid

1. Memberi salam kepada pasien2. Menjelaskan tentang tujuan

pemeriksaan profil lipid3. Menjelaskan kepada pasien bahwa

untuk pemeriksaan profil lipid haruspuasa antara 10-12 jam

4. Menjelaskan kepada pasien dampakapabila pemeriksaan profil lipid tidakpuasa



38

FR-DPT.01 : PERTANYAAN TERTULIS – PILIHAN GANDA

Perangkat asesmen : Daftar Pertanyaan Tertulis – Pilihan Ganda

Nama peserta :

Nama asesor :


Waktu : 60 menit

Petunjuk :

a. Pilihlah jawaban yang paling benar dengan memberikan tanda X pada A, B, C, D atauE pada lembar jawaban yang tersedia

b. Bila jawaban pertama akan dikoreksi berilah tanda = pada tanda X dan pilih kembalipada jawaban yang dianggap benar

SOAL

No. Pertanyaan1 Lokasi pengambilan darah vena yang tepat pada orang dewasa adalah ...

A. vena pulmonalisB. vena superfisialisC. vena cava interiorD. vena cava superiorE. vena mediana cubiti

2 Masa hidup sel neutrofil di peredaran darah adalah ....A. 3 – 6 jamB. 6 – 10 jamC. 6 – 10 hariD. 7 – 10 hariE. 120 hari

3 Hemofilia-A adalah penyakit yang diturunkan secara X-linked recessive karenaterjadi defisiensi faktor ....

A. VIIB. VIIIC. XD. XIE. XII



39

4 Persyaratan pengambilan spesimen untuk mendeteksi infeksi saluran kemih....A. Bahan urin dapat diambil kapan sajaB. Bahan urin harus dikumpulkan selama 24 jamC. Bahan urin dapat diambil dan dibawa dari rumahD. Bahan urin harus segar dan sebaiknya diambil pagi hariE. Bahan urin dapat dicampur dengan air agar volumenya cukup

5 Jenis tabung vacutainer yang digunakan untuk pemeriksaan serologi dengantutup berwarna….

A. merahB. kuningC. hijauD. biruE . ungu

6 Cara mendapatkan sedimen urin yang terbaik adalah....A. Urin dihomogenkan, dimasukkan ke dalam tabung sentrifuge sebanyak 10

mL, kemudian diputar selama 5 menit dengan kecepatan 1000 rpmB. Urin dihomogenkan, dimasukkan ke dalam tabung sentrifuge sebanyak 10

mL, kemudian diputar selama 5 menit dengan kecepatan 1500 rpmC. Urin dihomogenkan, dimasukkan ke dalam tabung sentrifuge sebanyak 20

mL, kemudian diputar selama 5 menit dengan kecepatan 1000 rpmD. Urin dihomogenkan, dimasukkan ke dalam tabung sentrifuge sebanyak 20

mL, kemudian diputar selama 5 menit dengan kecepatan 1500 rpmE. Urin dihomogenkan, dimasukkan ke dalam tabung sentrifuge sebanyak 20

mL, kemudian diputar selama 15 menit dengan kecepatan 1500 rpm

7 Sampel untuk pemeriksaan feses rutin yang paling baik adalah ....A. Feses pagiB. Feses soreC. Feses siangD. Feses malamE. Feses sewaktu

8 Cara pengolahan sputum sebelum dilakukan pewarnaan adalah ....A. Sputum disebar diatas kaca obyekB. Sputum dikumpulkan di dalam tabung reaksiC. Sputum di coiling diatas gelas obyekD. Sputum diteteskan pada gelas penutupE. Sputum didinginkan didalam lemari pendingin



40

9 Syarat terhadap bahan pemeriksaan biopsi jaringan antara lain :A. Diberi antikoagulanB. Diambil dengan spuitC. Dilakukan sentrifugasiD. Dibuat sediaan HistopatologiE. Ditampung di dalam kontainer jernih

10 Penulisan identitas pasien pada saat pelabelan sangat dibutuhkan karenabertujuan untuk....

A. mendapatkan hasil yang akuratB. menghindari tertukarnya spesimen dengan pasien lainC. memudahkan diagnosis penyakitD. pengarsipan laboratoriumE. mempercepat pelayanan

11 Bahan habis pakai yang diperlukan oleh laboratorium terdapat dalam sisteminformasi ....

A. LogistikB. PelayananC. KepegawaianD. KeuanganE. Peralatan

12 Impedansi merupakan prinsip dari peralatan ....A. Haematology analyzerB. Clinical chemistry analyzerC. Electrolyte analyzerD. Flame photometerE. Urine Analyzer

13 Seorang ibu mempunyai keluhan diuresis. Dokter memberinya surat pengantaruntuk pemeriksaan berat jenis urin. Ibu tersebut hanya membawa sedikit urin (20mL). Alat apakah yang paling tepat digunakan untuk pemeriksaan tersebut ?

A. urinometerB. piknometerC. densitometerD. galvanometerE. refraktometer

14 Diagnosis definitif penyakit tifus dengan isolasi bakteri Salmonella typhi darispesimen yang berasal dari darah penderita. Wadah spesimen yang standaradalah ;

A. Kantong plastik sterilB. Pot urine yang sterilC. Botol steril yang bertutup rapat



41

D. Tabung reaksi kecil yang bertutup kapasE. Tabung reaksi yang bertutup skrup

15 Alat yang digunakan untuk pengambilan spesimen feses metode sediaan langsungadalah....

A. pinsetB. spatelC. aplikatorD. kaca obyekE. kaca penutup

16 Alat apakah yang sebaiknya digunakan untuk mengambil kerokan kulit?A. SpatelB. SkalpelC. PinsetD. SelotipE. Nalden

17 Reaksi antara antigen-antibodi pada pemeriksaan dengan metode ELISA dilakukanpada ....

A. cawan petriB. tabung serologisC. microplateD. tabung reaksiE. kuvet

18 Pada hitung sel lekosit manual dengan menggunakan bilik hitung , sampeldiencerkan dengan larutan ……

A. TurkB. HayemC. Rees EckerD. Formal sitratE. Ammonium oxalat

19 Pada pemeriksaan Cholesterol HDL metode presipitasi Trinder, langkah pertamayang dilakukan adalah melakukan pengendapan terhadap kilomikron, VLDL danLDL. Pereaksi apakah yang digunakan pada prosedur tersebut ?

A. glisinB. tween 80C. asam sulfatD. ammonium oksalatE. polyethilene glycol



42

20 Media yang paling cocok untuk membiakan kuman Staphylococcus adalah ...A. Nutrient AgarB. Stuart mediumC. Manitol Salt AgarD. Mac Conkey AgarE. Salmonella dan Shigella Agar

21 Larutan yang digunakan untuk penyimpanan spesimen faeces yang mengandungtelur cacing adalah....

A. Diberi larutan formalin 10% dengan perbandingan 3 bagian formalin dan 1bagian feses

B. Dilakukan pencucian dengan NaCl fisiologis sebanyak 3 kaliC. Dibuatkan suspensi terlebih dahulu lalu disentrifugasiD. Langsung dibekukan pada suhu -200 CE. Diberi polivinil alkohol (1:1)

22 Identifikasi jamur secara mikroskopik dari kerokan kuku dapat digunakanlarutan….

A. KOH 10-20%B. GramC. GiemsaD. NaCl fisiologisE. Eosin 5-10%

23 Pada pemeriksaan imunologi dengan metode ELISA, intensitas warna yangterbentuk akan diukur secara spektrofotometri setelah terjadinya proseshidrolisis oleh enzim. Reagnesia apakah yang berperan sebagai substrat ....

A. HRPB. TMBC. KonjugatD. H2SO4 2 NE. Peroksidase

24 Pada pemeriksaan hemoglobin, metode standart yang direkomendasikanInternational Council for Standardization in Haematology (ICSH) adalah ….

A. SahliB. TalquistC. OtomatisasiD. FotokolorimeterE. Cyanmethemoglobin



43

25 Pengukuran kadar kreatinin dalam darah menggunakan metode ….A. JaffeB. BiuretC. BerthelotD. GOD-PAPE. King & Amstrong

26 Metode pemeriksaan terhadap diagnosis infeksi B.hominis dengan cara...A. Pewarnaan Kinyoun acid fastB. larutan formalin asetatC. Radio immuno assayD. FlouresensiE. Presipitasi

27 Metode konfirmasi pemeriksaan anti HIV positif setelah dilakukan strategi IIIadalah ….

A. RIAB. CMIAC. ELISAD. Western BlotE. Elektroforesis

28 Pemeriksaan feses menggunakan larutan jenuh dengan berat jenis tinggimerupakan metode....

A. SedimentasiB. FlotasiC. Kato katzD. Cellophane tapeE. Richie

29 Metode apa yang digunakan untuk mengidentifikasi Candida albicans?A. Tes Germ TubeB. Slide kultur koloni kapangC. Slide kultur dengan media SDAD. Penanaman pada media SDAE. Pemeriksaan langsung dengan LPCB

30 Metoda pemeriksaan serologi untuk diagnosis infeksi sifilis adalah ....A. RPR dan RPHAB. RPR dan VDRLC. RPR dan TPHAD. CRP dan TPHAE. CRP dan VDRL



44

31 Pemeriksaan hitung jumlah retikulosit dilakukan dengan mewarnai selmenggunakan zat warna new methyleneblue. Pewarnaan dinilai baik, apabilaretikulum sel pada sel retikulosit berwarna ...

A. BiruB. UnguC. MerahD. PinkE. Merah keunguan

32 Pada pemeriksaan urin dengan carik celup yang hasilnya tidak dilaporkan negatifadalah parameter ....

A. KetonB. ProteinC. BilirubinD. GlukosaE. Urobilinogen

33 Cara membuat sediaan darah tipis malaria, setelah tetes darah menyebarsepanjang kaca obyek, geserkan kaca obyek tersebut ke arah yang berlawanandengan sudut...

A. 45oCB. 10oCC. 25oCD. 60oCE. 90oC

34 Untuk melakukan pemeriksaan gologan darah, digunakan metoda…A. aglutinasiB. presipitasiC. netralisasiD. imunodifusiE. imunomikroskopi

35 Pelaporan hasil sebagai laju endap darah menurut Westergren adalah…A. Membaca tingginya lapisan plasma dengan satuan persenB. Membaca tingginya endapan darah dengan satuan persenC. Membaca tingginya lapisan plasma dengan satuan millimeterD. Membaca tingginya endapan darah dengan satuan millimeterE. Membaca tingginya lapisan plasma dengan satuan millimeter kubik

36 Aktivitas enzim ALT dilaporkan dalam satuan ....A. g/dLB. mg/dLC. g/mLD. mg/mLE. IU/L



45

37 Bila pada hasil pewarnaan BTA ditemukan jumlah BTA sebanyak 2/100 lapangpandang menggunaan skala IUATLD maka pada pelaporan ditulis....

A. BTA 1+B. BTA 2+C. BTA +1D. BTA +2E. BTA 3+

38 Hasil pemeriksaan mikroskopis sediaan darah tipis malaria, pelaporan hasilnyaadalah....

A. positif Plasmodium falciparumB. malaria +C. malaria ++D. malaria +++E. 1 +

39 Hasil biakan menunjukkan koloni velvety dengan warna hijau toska/kebiruan dansusunan tubuh jamur terdiri dari konidiofor bercabang dan disetiap cabangnyaterdapat 3-4 sterigma tersusun seperti sapu, berbentuk fialid, adalah jenisjamur....

A. PencilliumB. PaecilomycesC. AspergillusD. CurvulariaE. Mucor

40 Apabila dari sebuah sampel pemeriksaan golongan darah didapatkan hasil sebagaiberikut …dengan anti A (+), anti B (-), anti AB (+), anti D (-). Hasil tersebut dilaporkansebagai:

A. Golongan darah A, Rhesus positifB. Golongan darah B, Rhesus positifC. Golongan darah B, Rhesus negatifD. Golongan darah A, rhesus negatifE. Golongan darah AB, rhesus negatif

41 Pelaksanaan Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3) ditujukan supaya ...A. terencana untuk mencegah terjadinya kecelakaanB. menjamin dan melindungi keselamatan tenaga kerjaC. menjamin tempat kerja yang sehat, aman dan nyamanD. menciptakan lingkungan yang aman, bebas dari kecelakaanE. menghilangkan sumber atau faktor-faktor penyebab kecelakaan



46

42 Pengulangan pengukuran dengan alat POCT memberikan hasil yang sama. Hal inidisebut dengan istilah....

A. PresisiB. AkurasiC. LinieritasD. SensitivitasE. Spesivisitas

43 Hasil pengukuran alat POCT sesuai dengan hasil pengukuran di laboratorium. Halini disebut dengan istilah....


44 Strategi I pada pemeriksaan HIV memerlukan reagensia yang memilikikeakuratan....

A. sensitivitas tertinggi, sebaiknya > 99%B. sensitivitas < 99%, spesifisitas > 98%C. sama antara sensitivitas dan spesifisitasD. sensitivitas < 99%, spesifisitas < 98%E. spesifisitas lebih tinggi dari yang pertama

45 Pada pemeriksaan HIV Strategi II memerlukan reagensia yang memilikikeakuratan....

A. sensitivitas > 99 %, sensitivitas > 98 %B. sensitivitas < 99%, spesifisitas < 98%C. sama antara sensitivitas dan spesifisitasD. sensitivitas < 98%, spesifisitas < 98%E. spesifisitas lebih tinggi dari yang pertama

46 Kemampuan alat POCT untuk mengukur analit yang terdapat pada sampledisebut....


47 Batas konsentrasi analit terendah dalam sample yang mampu diukur oleh alatdisebut ....

A. PresisiB. AkurasiC. Limit deteksi



47

D. SensitivitasE. Spesivisitas

48 Derajat penyebaran data hasil pemeriksaan di sekitar rerata disebut ....A. MeanB. RerataC. Nilai rentangD. Simpangan bakuE. Koefisien variasi

49 Ukuran variabilitas yang bersifat relatif disebut ....A. MeanB VarianceC. Nilai rentangD. Simpangan bakuE. Koefisien variasi

50 Salah satu penyebab terjadinya kesalahan sistematik adalah ....A. Penyimpanan reagen yang tidak tepatB. Pencampuran tidak homogenC. Variasi individual dalam pemipetanD. Penguapan sampleE. Gelembung udara pada reagen

51 Validasi hasil pemeriksaan dilakukan dengan cara ....

A. Melihat kesesuaian hasil terhadap parameter lainnyaB. Pemberian tanda untuk hasil pemeriksaan di luar nilai rentangC. Penulisan nilai rujukan harus disesuaikan dengan metodeD. Penilaian berkala terhadap faktor yang digunakanE. Penilaian penghitungan hasil pemeriksaan

52 Penyebab terjadinya kesalahan sistematik pada alat haematology analyzeradalah....

A. Penguapan sampleB. Perubahan nomor lot reagenC. Pencampuran tidak homogenD. Gelembung udara pada reagenE. Variasi individual dalam pemipetan

53 Kondisi yang dapat menyebabkan terjadinya kesalahan sistematik adalah ....A. Penguapan sampleB. Pencampuran tidak homogenC. Gelembung udara pada reagen



48

D. Variasi individual dalam pemipetanE. Penyimpanan kalibrator yang tidak tepat

54 Deteksi kesalahan dan mengetahui sumbernya merupakan tujuan dilakukannyaprogram ...

A. Pemantapan mutu internalB. Pemantapan mutu eksternalC. AkreditasiD. SertifikasiE. Audit

55 Komponen yang dapat dipantau melalui program pemantapan mutu internaladalah berikut ini, kecuali ....

A. Bahan kontrolB. KalibratorC. ReagensiaD. Peralatan laboratoriumE. Metode pemeriksaan



49

FR-DPT.02 : LEMBAR JAWABAN PERTANYAAN TERTULIS – PILIHAN GANDA.

Perangkat asesmen : Lembar Jawaban Tertulis – Jawaban Singkat

Nama peserta :

Nama asesor :


Sifat uji : (tutup buku /buka buku)*

Waktu : 60 menit

Jawaban Peserta :

BERI TANDA SILANG ( X ) PADA JAWABAN YANG BENAR1 A B C D E 29 A B C D E

2 A B C D E 30 A B C D E





















50








28 A B C D E



51

FR-CLO.01 : CEKLIST OBSERVASI – DEMONSTRASI/PRAKTEK

Perangkat asesmen : Ceklist Observasi-Demonstrasi/Praktek

Nama peserta :

Nama asesor :


Waktu : 90 menit

KUK Instruksi/tugas Poin yang diobservasi Pencapaian

2.10 Lakukanlah persiapan alat danbahan dalam pengambilandarah kapiler dan vena

Ya Tidak

2.11 Lakukanlah pengambilandarah kapiler sesuai SOP

2.12 Lakukanlah pengambilandarah vena dengan tabungvacutainer sesuai SOP

2.13 Lakukanlah penangananurine jika mengalamipenundaan pemeriksaanselama 2 jam

2.14 Lakukanlah penangananfeses jika mengalamipenundaan pemeriksaanselama 2 jam

2.15 Lakukanlah penanganansputum jika mengalamipenundaan pemeriksaanselama 12 jam



52

KUK Instruksi/tugas Poin yang diobservasi Pencapaian

3.28 Lakukanlah pemeriksaanhitung jumlah leukosit caratabung sesuai dengan SOP

Ya Tidak

3.29 Lakukanlah pemeriksaan kadarglukosa darah dengan metodeGOD-PAP sesuai dengan SOP

3.30 Lakukanlah identifikasipreparat malaria yang telahdisediakan

3.41 Terapkanlah prinsip-prinsip K3dalam bekerja


53

FR-CLP :DAFTAR CEK VERIFIKASI PORTO FOLIO

Perangkat asesmen : Daftar Cek Verifikasi Porto Folio

Nama peserta :

Nama asesor :

Tanggalujikompetensi :

Waktu : 60 menit

Dokumen bukti/portofolio telahmenunjukan pemenuhan terhadapaturan bukti :

Valid)* Asli)* Terkini)*

ya tidak ya tidak ya tidak

1. SK (Sertifikat kompetensi)

2.SP/K (Sertifikatpelatihan/kursus)

3.SW/S (Sertifikat kehadiranworkshops, seminar)

4. SP (Sertifikat Penghargaan)

5.ASPROF (Keanggotaan dalamAsosiasi Profesi)

6.

KS (Keterangan tertulis daripenyelia/ supervisor/pembimbing/atasanlangsung)

7LB (Catatan harian/Logbook)

8. CL (Contoh laporan)

9. DRH (Daftar Riwayat Hidup)

10.

L (Bukti-bukti lainnya yangrelevan)-SKP/DP3-IKI

Isi dari dokumen porto folio telah menunjukkan kemampuan peserta sertifikasi (memadai/sufficient) terhadap setiap elemen kompetensi/criteria unjuk kerja sebagai berikut :


54

Elemen Kompetensi/KUK: Melaksanakan tugas sebagaiteknisi laboratorium medik yang religius dan berkarakter

Bukti no. Memadai*

Ya Tidak

No.Urut

No.KUK

BUKTI-BUKTI Alat Bukti

1 1.1 Hasil verifikasi dokumen (surat pernyataanatasan) tugas dan tanggung jawab seorangATLM diterapkan

2 1.2 Hasil verifikasi dokumen (penilaian atasanlangsung) tentang menerapkan prinsipkejujuran dalam bekerja sehari-hari

3 1.3 Hasil verifikasi dokumen (penilaian atasanlangsung) melayani semua pasien tanpamemandang suku, agama dan ras

4 1.4 Hasil verifikasi dokumen (penilaian atasanlangsung) tentang mendahulukan kewajibandaripada hak dalam bekerja

5 1.5 Hasil verifikasi dokumen (penilaian atasanlangsung) tentang Selalu memegang teguhkerahasiaan hasil pemeriksaan dalam bekerja

Elemen Kompetensi/KUK: Menyampaikan informasipelayanan laboratorium medik melalui komunikasi secaraefektif baik interpersonal maupun profesional terhadappasien, teman sejawat, klinisi dan masyarakat.

6 5.1 Hasil verifikasi dokumen (surat pernyataanatasan) bahwa menerapkan bekerja dalambentuk tim

Elemen Kompetensi/KUK: Membantu proses penelitian dasardan terapan di bidang laboratorium medik

7 6.1 Hasil verifikasi dokumen membantupenelitian yang sesuai dengan kompetensi

8 6.2 Hasil verifikasi dokumen pembuatan karyailmiah yang sesuai dengan kompetensi

9 6.3 Hasil verifikasi dokumen penulisan artikelyang dimuat dalam jurnal ilmiah


55

Sebagai tindak lanjut hasil verifikasi terhadap bukti-bukti, substansi dari materi dibawah ini harapdiklarifikasi pada saat wawancara:

1. KUK 1.1

2. KUK 1.2

3. KUK 1.3

4. KUK 1.4

5. KUK 1.5

6. KUK 5.1

7. KUK 6.1

8. KUK 6.2

9. KUK 6.3

)* beritanda √, jikahasilnyayadanberitanda X, jikahasilnyatidak

Diperlukan bukti-bukti tambahan pada unit/ elemen kompetensi sebagai berikut :

RekomendasiAsesor : Nama Asesor :

Tanda tangan/Tanggal

Nama Peserta :



56

FR-DPW :DAFTAR PERTANYAAN WAWANCARA

Perangkat asesmen : Daftar Pertanyaan Wawancara

Nama peserta :Nama asesor :Waktu : 60 menit


Setiap pertanyaan harus terkait dengan Elemen/KUK

No.KUK

Daftar Pertanyaan Kesimpulan Jawaban PesertaKeputusan

Ya Tidak

1.1 Bagaimana Anda menjalankan tugasdan tanggung jawab seorang ATLM ?

1.2 Bagaimana Anda menerapkan prinsipkejujuran dalam bekerja sehari-hari ?

1.3 Bagaimana Anda melayani semuapasien tanpa memandang suku, agamadan ras ?

1.4 Bagaimana Anda menerapkankewajiban lebih dahulu daripada hakdalam bekerja ?

1.5 Bagaimana Anda selalu memegangteguh kerahasiaan hasil pemeriksaandalam bekerja ?

5.1 Bagaimana Anda menerapkan bekerjadalam bentuk tim ?

6.1 Apakah Anda pernah membantupenelitian yang sesuai dengankompetensi ?


57

6.2 Apakah Anda pernah menulis karyailmiah yang sesuai dengan kompetensi ?

6.3 Apakah Anda pernah menulis artikelyang dimuat dalam jurnal ilmiah ?

Rekomendasi Asesor : Nama Asesor :


Nama Peserta :


DAFTAR ISI - bppsdmk.kemkes.go.idbppsdmk.kemkes.go.id/pusdiksdmk/wp-content/uploads/2017/04/Inst... · 2.12 Pengambilan darah vena dilakukan sesuai SOP 2.12 Hasil observasi melakukan

Documents