DAFTAR ISI FORMULIR PNPM-Mandiri Perdesaan 2008 TAHAPAN KEGIATAN NOMOR FORMULIR FORMULIR -FORMULIR PERENCANAAN Form.1. Form.2. Form.3. Form.4. Form.5. Form.6. Form.6.a. Form.6.b. Form.6.c. Form.7.a. Form.7.b. Form.7.c. Form.7.d. Form.7.e. Form.8.a. Form.8.b. Form.9. Form.10. Form.11. Form.12.a. Form.12.b. Form.12.c. Form.12.d. Form.13. Form.14. Form.15. Form.16. Form.17. Form.18. Form.19. Form.20. Form.21. Form.22. Form.23. Form.24. Form.25. Form.26 Form.27. Berita Acara Pertemuan/Musyawarah Daftar Gagasan Kelompok Rekapitulasi Gagasan Kelompok Daftar Usulan Kegiatan Usulan Kegiatan Berita Acara Kesanggupan Swadaya Laporan Realisasi Sumbangan Lahan Masyarakat Rekapitulasi Laporan Sumbangan Lahan Masyarakat (Fas-Kec) Rekapitulasi Laporan Sumbangan Lahan Masyarakat (Fas-Kab) Estimasi Sumber Pembiayaan Kegiatan Rencana Anggaran Biaya (RAB) Pendidikan Rencana Anggaran Biaya (RAB) Kesehatan Rencana Kegiatan Kelompok Simpan Pinjam Perempuan Rencana Anggaran Biaya (RAB) Prasarana Rekapitulasi Anggaraqn Biaya (Pendidikan & Kesehatan) Rekapitulasi Anggaran Biaya Prasarana Rekapitulasi Ganti Rugi Cheklist Kelengkapan Dokumen Usulan Formulir Verifikasi Usulan Verifikasi Usulan Kegiatan Pendidikan Verifikasi Usulan Kegiatan Kesehatan Lembar Verifikasi Kelompok Simpan Pinjam Verifikasi Usulan Kegiatan Prasarana Rekapitulasi Rekomendasi Tim Verifikasi Rekapitulasi Usulan Desa Daftar Prioritas Usulan Hasil MAD Prioritas Usulan Survei Antar Patok Volume Antar Patok Mandays Antar Patok Take of Sheet Sket Kondisi Tanah untuk Perencanaan Jalan Perhitungan Volume Galian Timbunan Penanganan Masalah Dampak Negatif terhadap Lingkungan Hasil Survei Harga Bahan/Alat Lembar Gambar Desain Pemeriksaan Desain Rencana Penggunaan Alat Berat (Infrastruktur) Daftar Usulan Kegiatan yang akan didanai
196
Embed
DAFTAR ISI FORMULIR PNPM-MPd TA 2008 - PSF Librarypsflibrary.org/catalog/repository/PTO Mandiri perdesaan 2008.pdf · Daftar Prioritas Usulan Hasil MAD Prioritas Usulan ... Rincian
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
DAFTAR ISI FORMULIR PNPM-Mandiri Perdesaan 2008
TAHAPAN
KEGIATAN
NOMOR
FORMULIR
FORMULIR -FORMULIR
PERENCANAAN
Form.1.
Form.2.
Form.3.
Form.4.
Form.5.
Form.6.
Form.6.a.
Form.6.b.
Form.6.c.
Form.7.a.
Form.7.b.
Form.7.c.
Form.7.d.
Form.7.e.
Form.8.a.
Form.8.b.
Form.9.
Form.10.
Form.11.
Form.12.a.
Form.12.b.
Form.12.c.
Form.12.d.
Form.13.
Form.14.
Form.15.
Form.16.
Form.17.
Form.18.
Form.19.
Form.20.
Form.21.
Form.22.
Form.23.
Form.24.
Form.25.
Form.26
Form.27.
Berita Acara Pertemuan/Musyawarah
Daftar Gagasan Kelompok
Rekapitulasi Gagasan Kelompok
Daftar Usulan Kegiatan
Usulan Kegiatan
Berita Acara Kesanggupan Swadaya
Laporan Realisasi Sumbangan Lahan Masyarakat
Rekapitulasi Laporan Sumbangan Lahan Masyarakat (Fas-Kec)
Rekapitulasi Laporan Sumbangan Lahan Masyarakat (Fas-Kab)
Daftar Prioritas Usulan Hasil MAD Prioritas Usulan
Survei Antar Patok
Volume Antar Patok
Mandays Antar Patok
Take of Sheet
Sket Kondisi Tanah untuk Perencanaan Jalan
Perhitungan Volume Galian Timbunan
Penanganan Masalah Dampak Negatif terhadap Lingkungan
Hasil Survei Harga Bahan/Alat
Lembar Gambar Desain
Pemeriksaan Desain
Rencana Penggunaan Alat Berat (Infrastruktur)
Daftar Usulan Kegiatan yang akan didanai
PERENCANAAN
PERSIAPAN
PELAKSANAAN
ADMINISTRASI
PELAKSANAAN
ADMINISTRASI
KELOMPOK
SPP/UEP
ADMINISTRASI
UPK
ADMINISTRASI
PENYELESAIAN
PEMANTAUAN
DAN PEMERIKSAAN
PEMELIHARAAN
PELAPORAN
1
Berita Acara
Pertemuan / Musyawarah …………….*) Dalam rangka pelaksanaan Pembangunan Nasional Pemberdayaan Masyarakat (PNPM) Mandiri Perdesaan untuk tahun anggaran …………… di Kecamatan ………………………….. Kabupaten ………………….. Provinsi ……………………. maka pada :
Hari dan Tanggal : …………………………………………………………… J a m : pukul……………….……s.d. pukul ………….………. Tempat : ……………………..……………………………….……
telah diselenggarakan pertemuan......................... *) yang dihadiri oleh wakil – wakil dari masyarakat, desa serta unsur lain yang terkait dengan pelaksanaan PNPM Mandiri Perdesaan sebagaimana tercantum dalam lampiran Daftar Hadir. Materi atau topik yang dibahas dalam Forum ini serta yang bertindak selaku unsur pimpinan rapat dan narasumber adalah :
A. Materi atau Topik ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………
B. Unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber Pemimpin Rapat : .…………………….. dari …………………………………. Sekretaris / Notulis : .…………………….. dari …………………………………. Narasumber : 1. …………….…….. dari ………………………………….
2. ………….……….. dari …………………………………. 3. ……….………….. dari …………………………………. 4. …….…………….. dari …………………………………. 5. ….……………….. dari ………………………………….
Setelah dilakukan pembahasan dan diskusi terhadap materi atau topik di atas, selanjutnya seluruh peserta memutuskan dan menyepakati beberapa hal yang berketetapan menjadi Keputusan Akhir dari Pertemuan/ Musyawarah **), yaitu : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… …………….. …………………………………………………………………………………………………………………
2
………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… Demikian berita acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung jawab agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. …………………… , tanggal …………………… Pemimpin Rapat Notulis / Sekretaris ( ) ( )
Mengetahui ***), …………………..
( )
Mengetahui dan Menyetujui, Wakil dari Peserta Musyawarah
Catatan : 1. *) Diisi dengan jenis pertemuan yang telah dilaksanakan. 2. **) Keputusan diambil secara: musyawarah mufakat atau pemungutan suara/voting 3. ***) Diisi dengan nama pejabat penanggung jawab yang terkait
Propinsi
: ……………………..
Kecamatan
: …………..
Jumlah Penduduk : ……….
………….... Jiwa
Kabupaten
: ……………………..
Desa
: …………..
No.
Target
Volume
Kegiatan
Lokasi
Total Penerima
Manfaat (orang)
Jumlah
A-RTM Penerima
Manfaat (orang)
Uraian Manfaat
Kesanggupan
Swadaya
13
45
67
8
Disahkan dalam pertemuan/musyawarah ……………………..
Tanggal : ……………..
Keterangan : 1.
2.
3.
4.
A-RTM : Anggota Rumah Tangga Miskin
5.
* Coret yang tidak perlu
(….…..…...........)
KPM-D/K Bidang
Non Teknis
(……....……...……..)
Ketua Kelompok /
Kepala Dusun
(…......…...………...….)
Wakil Masyarakat
DAFTAR GAGASAN
KELOMPOK / DUSUN ……………………………(Perempuan/ Campuran*)
Kolom 7 berisi manfaat yang dapat diperoleh bila
kegiatan tersebut dilaksanakan
Kolom 8 berisi kesanggupan swadaya yang telah
dimusyawarahkan dalam musyawarah kelompok/
dusun
Tahun Anggaran …………………..
2
Jenis Kegiatan
Kolom 6 berisi satuan "orang" dihitung individu yang
ada dalam RTM
PNPM Mandiri - Perdesaan
Form.2
Formulir untuk Desa
Pro
vin
si
: …
……
……
……
……
.K
ecam
ata
n: …
……
……
……
..
Kabupate
n: …
……
……
……
……
.D
esa
: …
……
……
……
..
No.
Targ
et V
olu
me
Kegia
tan
Lokasi
Tota
l P
eneri
ma
Manfa
at (o
rang)
Jum
lah A
-RTM
Peneri
ma
Manfa
at (o
rang)
Ura
ian M
anfa
at
Kesanggupan
Sw
adaya
Gagasan b
era
sal
dari
13
45
67
89
Tanggal : …
……
……
……
.
Keterangan :
1.
2.
3.
4.
5.
* Coret yang tidak perlu
(……
……
….…
..)
S
ekre
tari
s T
PK
Kolom 6 berisi satuan "orang" dihitung individu
yang ada dalam R
TM
KP
M-D
/K B
idang N
on T
eknis
Ketu
a T
PK
(……
……
........)
A-R
TM : Anggota R
umah Tangga M
iskin
Kolom 7 berisi manfaat yang dapat diperoleh bila
kegiatan tersebut dila
ksanakan
Kolom 8 berisi kesanggupan swadaya yang telah
dim
usyawarahkan dalam m
usyawarah
(……
..…
…..…
…..)
RE
KA
PIT
ULA
SI G
AG
AS
AN
KE
LO
MP
OK
(P
ER
EM
PU
AN
/ C
AM
PU
RA
N*)
Tahun A
nggara
n …
……
….…
……
……
…..
Jenis
Kegia
tan
2
PNPM Mandiri - Perdesaan
Form
.3
Formulir untuk Desa
Propinsi
: …………………………
Jumlah Penduduk
: …………….. Jiwa
Kecamatan
: …………………..
Kabupaten
: …………………………
Jumlah Laki-Laki
: ……………..
Desa
: …………………..
Jumlah Perempuan
: ……………
LP
13
45
67
89
10
Keterangan : P=Perempuan; Campuran=Laki-laki & Perempuan
Disahkan dalam pertemuan ……………………….
Satuan Kegiatan Non Prasarana disesuaikan
Keterangan : 1.
2.
3.
4.
5.
(…………..….…....)
Wakil Masyarakat
(…………..…..)
Kepala Desa
(...........................)
Ketua TPK
Kolom 7 berisi satuan "orang" dihitung individu yang ada dalam RTM
Kolom 8 berisi manfaat yang dapat diperoleh bila kegiatan dilaksanakan
No.
Jenis Kegiatan
Target
Volume dan
Satuan
(m/unit/m²)
Lokasi
(orang)
2
Tanggal : ………………….
Total Penerima
Uraian Manfaat
Jumlah
A-RTM Penerima
Manfaat
DAFTAR USULAN DESA
Tahun Anggaran ………...………. Kesanggupan
Swadaya
USULAN (P/Cam-
puran)
A-RTM : Anggota Rumah Tangga Miskin
(…………….…...……....)
Fasilitator Kecamatan
Mengetahui :
Kolom 9 berisi kesanggupan swadaya yang telah dimusyawarahkan dalam musyawarah
kelompok/ dusun
Kolom 10 berisi usulan berasal dari hasil MKP atau Musdes Perencanaan
PNPM Mandiri - Perdesaan
Form.4
Formulir untuk Desa
PNPM Mandiri Perdesaan Form.5
1 Formulir untuk Desa
USULAN KEGIATAN (Semua jenis usulan kegiatan desa menggunakan form berikut ini. Jumlah Usulan kegiatan desa berdasarkan
hasil kesepakatan MD perencanaan, maksimal 3 usulan )
Desa Kecamatan Kabupaten Propinsi Usulan dari
Nama kegiatan
Jenis kegiatan
Lokasi kegiatan
Kelompok pengusul
Kelompok Perempuan Kelompok Campuran
Pemanfaat Langsung
Umum RTM
Pemanfaat Tidak Langsung (orang)
RTM (Rumah Tangga Miskin)
L org L org L org
P org P org P org
Jumlah pemanfaat
JML org JML org JML org
……. org ……..%
1. Latar belakang: (Jelaskan masalah yang dihadapi dan penyebabnya, serta akibat yang akan terjadi bagi masyarakat setempat jika masalah tersebut tidak segera diatasi )
2. Tujuan yang ingin dicapai (Perubahan kondisi yang ingin dicapai dan biasanya merupakan kebalikan dari masalah)
3. Kegiatan yang akan dilakukan : (Kegiatan apa saja yang akan dilakukan untuk mencapai tujuan. Bagian ini menggambarkan aktivitas dan volume yang akan dikerjakan dan membutuhkan pendanaan PNPM MANDIRI PERDESAAN, swadaya ataupun sumber lain, Kegiatan ini mempunyai hubungan sebab akibat dengan tujuan)
4. Manfaat yang akan diperoleh (Jelaskan manfaat secara langsung/tidak langsung yang akan diperoleh jika usulan ini didanai. Mis: terciptanya lapangan kerja, meningkatnya produksi/pemasaran, meningkatnya perilaku hidup sehat/derajad kesehatan, meningkatnya kualitas pembelajaran/menurunnya angka putus sekolah,dll. Dapat diambil dari akibat dengan merubahnya dalam pernyataan positif)
PNPM Mandiri Perdesaan Form.5
2 Formulir untuk Desa
5. Keterlibatan kelompok miskin dalam perencanaan (Jelaskan bagaimana dan berapa banyak kelompok orang miskin terlibat dalam perencanaan dan dalam penentuan usulan ini )
6. Potensi Sumber daya (Sebutkan apa saja potensi yang dapat mendukung kegiatan , termasuk pelayanan pendidikan dan kesehatan dan swadaya lokal)
7. Rencana pelaksanaan kegiatan (Jelaskan rencana pelaksanaan kegiatan)
8. Rencana Pelestarian kegiatan (Jelaskan rencana pengelolaan, pemeliharaan dan atau keberlanjutannya setelah dana bantuan PNPM MANDIRI PERDESAAN berakhir)
9. Lampiran-lampiran: a. Peta Sosial Desa b. Berita Acara Musyawarah Desa Perencanaan. c. Daftar usulan desa d. Berita Acara kesanggupan swadaya Masyarakat dan Daftar Penyumbang) e. Lampiran lainnya sesuai dengan jenis kegiatan yang diusulkan , yaitu:
(1) Usulan Pendidikan (Lampiran: Calon KK, Jumlah RTM, anak KK dan/atau RTM putus sekolah, anak KK dan/atau RTM tidak sekolah sebagai penerima manfaat, RAB, Jadwal Rencana Kerja, lain-lain ) *)
(2) Usulan Kesehatan (Lampiran: Calon KK, jumlah ibu hamil, balita anak RTM, jumlah balita sakit atau kurang gizi dalam satu tahun terakhir, Data ada/tidak wilayah pernah wabah dalam 5 tahun terakhir PUS RTM (Pasangan Usia Subur RTM) sebagai penerima manfaat, ,Cakupan dan akses SAB, Cakupan dan akses jamban, RAB, Jadwal Rencana Kerja, lain-lain) *)
(3) Usulan SPP (Lampiran: Rencana Kegiatan Kelompok ) (4) Usulan Prasarana (Estimasi sumber pembiayaan, BA/pernyataan tidak ada ganti rugi dari PNPM
MANDIRI PERDESAAN)
10. Lain-Lain
*) Lampiran Usulan Pendidikan dan Kesehatan yang bersifat fisik mengikuti usulan prasarana.
Terhadap Usulan Kegiatan :..........................................
Pada hari ini ............................ tanggal .......................... bulan ................ tahun ............... bertempat di ...................................... Desa ........................ Kecamatan ............................ Kabupaten ............................ Propinsi .........................., berdasarkan hasil musyawarah desa / dusun * , kami yang bertanda tangan di bawah ini mewakili dan atas nama masyarakat desa / dusun menyatakan bahwa jika usulan dari desa kami disetujui dalam Musyawarah Antar Desa untuk didanai melalui PNPM, kami sepakat dan sanggup untuk memberikan swadaya sebagaimana di bawah ini :
No Bentuk Swadaya Volume Satuan Nilai (Rp) Keterangan
1. Bahan a. b. c. d. e.
2. Lahan a. b. c.
3. Uang Tunai
4. Peralatan a. b. c.
5. Tenaga Kerja a. b. c. d. e.
6. Lainnya
Rincian dari swadaya tersebut,termasuk nama-nama penyumbang sebagaimana tercantum dalam lampiran berita acara ini. Swadaya atau sumbangan masyarakat sebagaimana tersebut di atas akan direalisasikan setelah adanya keputusan penetapan usulan yang didanai oleh PNPM melalui Musyawarah Antar Desa Penetapan Usulan sampai pada tahap pelaksanaan kegiatan. Jika swadaya tersebut di atas tidak dapat direalisasikan maka kami menyadari dan bersedia menerima sanksi berupa pemutusan atau pemberhentian bantuan dana PNPM untuk desa kami.
2
Formulir untuk Desa
Demikian berita acara ini kami buat dengan sebenarnya dan atas dasar musyawarah masyarakat desa agar dapat digunakan sebagaimana mestinya .........................., tanggal :............................... Kepala Desa............................. Ketua TPK (..............................................) (.......................................)
RENCANA ANGGARAN BIAYA KESEHATAN (Form ini khusus digunakan untuk kegiatan yang bersifat non-fisik; untuk kegiatan yang bersifat fisik mengikuti RAB
prasarana fisik. Selain digunakan untuk semua jenis kegiatan bidang kesehatan form RAB ini dapat juga digunakan terbatas untuk kegiatan bidang pendidikan berupa pelatihan keterampilan dan pengembangan wawasan/keperdulian)
Catatan:Kolom "swadaya" diisi nilai swadaya dalam bentuk uang
Bobot %
FT Kec
Jumlah Total
Bobot %
Bobot %
RE
KA
PIT
UL
AS
I R
EN
CA
NA
AN
GG
AR
AN
BIA
YA
(R
-RA
B)
Uraian
No.
Bobot
%
(_____________)
(_____________)
Ketua TPK
: :
PNPM Mandiri - Perdesaan
Fo
rm.8
.b
: :
Formulir untuk Desa
Formulir untuk Desa
1
REKAPITULASI GANTI RUGI
Yang terkena
Jumlah asset yang terkena (m2/ unit)
Besarnya ganti
rugi
Kesepakatan yang
dicapai
Lahan pertanian
Lahan lainnya………..
Rumah/bangunan
Tanaman:……………..
Lainnya
Keluhan-keluhan:
Peta lokasi yang terkena: Tanda tangan semua Kepala Desa Yang terkena 1. ________________ 2. ________________ 3. ________________ 4. ________________ 5. ________________ _____________
dst
PENJELASAN TENTANG GANTI RUGI
Formulir untuk Desa
2
1. Dana PNPM MANDIRI PERDESAAN tidak boleh digunakan untuk membayar ganti rugi tanah atau aset lainnya.
2. Kegiatan PNPM MANDIRI PERDESAAN tidak boleh menggusur permukiman
penduduk. 3. Tanah atau aset lain yang dibutuhkan dalam kegiatan PNPM MANDIRI PERDESAAN
diperoleh dengan cara: a. sumbangan yang benar-benar sukarela (swadaya) dari pemilik tanah atau pemilik
aset sebagai sumbangan terhadap kegiatan PNPM MANDIRI PERDESAAN. b. Sumbangan dengan ganti rugi yang biaya atau aset penggantinya disediakan
melalui swadaya atau sumber lainnya, dengan mengacu pada: � Tanah diganti dengan tanah lain dengan tingkat kesuburan yang sama atau
dengan aset produksi lain yang sama nilainya. � Disediakannya bahan dan bantuan tenaga untuk mengganti bangunan
permanen yang akan digusur. � Penggantian tanaman senilai dengan harga pasaran tanaman yang tergusur. � Penggantian dengan jenis lainnya, asalkan pemilik yang bersangkutan
menyetujuinya. 4. Proses Konsultasi:
a. TPK dan pihak desa harus membahas dengan pemilik aset yang tergusur dalam musyawarah desa
b. Pemilik aset yang tergusur harus mendapat penjelasan tentang hak untuk mendapat ganti rugi dan alternatif penggantiannya.
c. Persetujuan yang dicapai dalam musyawarah harus ditulis dalam notulen atau berita acara hasil musyawarah.
d. Untuk sumbangan sukarela, maka dalam notulen atau berita acara harus mencantumkan nama penyumbang dang rincian sumbangannya.
e. Untuk sumbangan dengan ganti rugi, maka dalam notulen atau berita acara harus mencantumkan nama-nama penerima ganti rugi, jenis dan besarnya ganti rugi seperti dalam contoh formulir rekapitulasi ganti rugi di atas.
f. Notulen atau berita acara serta bukti penerimaan ganti rugi harus disimpan rapi dan siap diperiksa kapan saja.
5. Persetujuan PNPM MANDIRI PERDESAAN :
Apabila dalam kegiatan PNPM MANDIRI PERDESAAN ada proses ganti rugi yang biaya atau aset penggantinya disediakan melalui swadaya atau sumber lainnya, maka F-KEC atau FT-Kec akan:
a. Menunda persetujuannya sampai orang yang bersangkutan puas dengan ganti rugi yang akan diberikan.
b. Menunda melanjutkan pelaksanaan kegiatan PNPM MANDIRI PERDESAAN sampai pemberian ganti rugi selesai.
6. Seluruh keluhan diusahakan penyelesainnya di tingkat desa. Jika tidak dapat
diselesaikan maka dapat disampaikan dan ditangani secara berjenjang di tingkat kecamatan dan kabupaten.
Desa : …………………………………… Kabupaten : ………………………………
Kecamatan : ……………………………………. Propinsi : ……………………………..
PENJELASAN
Tidak dan
Layak Kurang Salah Ada REKOMENDASI
1 Cover / Sampul Proposal Jenis Usulan Kegiatan :
2 Surat Pengantar 1. Keg. Prasarana
3 Peta Sosial Desa 2. Keg. SPP
a. Tanda pada Lokasi Kegiatan 3. Keg. Bidang Pendidikan
b. Keterangan pada peta 4. Keg. Bidang Kesehatan
4 Hasil Analisa penyebab
kemiskinan dari aspek
perempuan
5. Keg. Peningkatan Kapasitas
Kelompok UEP
5 Berita Acara Musyawarah
Khusus Perempuan
a. Lampiran: Daftar Hadir
6 Berita Acara Musyawarah Desa
PerencanaanPenjelasan atau keterangan
a. Lampiran: Daftar Hadir terhadap hasil Pemeriksaan :
7 Daftar Penetapan Usulan Desa
8 a. Tanda tangan lengkap &
asli
9 BA Swadaya/ Sumbangan Masy.
10 Daftar Sumbangan (Lamp. BA
Swadaya)
a. Tanda tangan lengkap &
asli
11 b. Rincian sumbangan jelas
12 Surat Pernyataan Lamp.
Musbang
13 BA Penyelesaian Ganti Rugi
(Hibah/Penggantian diluar
Program)
KESIMPULAN PEMERIKSAAN : Bahwa dokumen usulan / proposal desa tsb. Diatas dinyatakan:
1. TELAH MEMENUHI SYARAT maka bisa dilanjutkan dng proses verifikasi.
2. BELUM MEMENUHI SYARAT maka perlu diperbaiki dulu oleh desa.
Dibuat di : ………………………………………. , tanggal ……………………………..
Tanggal : ....................................................
Mengetahui
DAFTAR USULAN KEGIATAN YANG AKAN DIDANAI
Tahun Anggaran ………………………...
HASIL KETETAPAN MAD PENETAPAN USULAN
PNPM Mandiri - Perdesaan
Form
.27
Sesuai dengan hasil keputusan rapat Forum Masyarakat Antar Desa Kecamatan…………….Kabupaten…………..Propinsi ………………. Yang diselenggarakan pada hari ……………….,
tanggal ………… dengan ini ditetapkan bahwa nama desa penerima, jenis kegiatan dan jumlah dana Bantuan Program Nasional Pemberdayaan Masayarakat (PNPM)
Tahun Anggaran......./ ......adalah sebagai berikut :
……………….
……………….
……………….
……………….
……………….
……………….
……………….
……………….
……………….
……………….
……………….
……………….
……………….
……………….
……………….
……………….
……………….
……………….
……………….
……………….
……………….
……………….
……………….
……………….
……………….
……………….
……………….
……………….
……………….
……………….
……………….
……………….
Rp
.R
p.
Keterangan : P=Perempuan; Campuran=Laki-laki & Perempuan
Demikian untuk dipergunakan seperlunya. Ditetapkan di
Pada Tanggal
Camat Atas Nama Bupati……………………………..
Tembusan disampaikan kepada :
1Bupati…………………….
2Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara (KPPN)……………..
3PjOK Bantuan Program Nasional Pemberdayaan Masyarakat
4Fasilitator Kecamatan
5Bank penyalur setempat yang disetujui Musyawarah Antar Desa
Petikan disampaikan kepada para Kepala Desa Penerima Bantuan.
BA
NT
UA
N P
RO
GR
AM
NA
SIO
NA
L P
EM
BE
RD
AY
AA
N M
AS
YA
RA
KA
T
SU
RA
T P
EN
ET
AP
AN
CA
MA
T …
……
……
……
……
……
……
……
.
KE
GIA
TA
NS
AT
UA
NP
EM
BIA
YA
AN
(R
p.)
NA
MA
DE
SA
NO
.
UR
UT
PRASARANA
PENDIDIKAN
A-R
TM
KE
LO
MP
OK
PR
AS
AR
AN
A
JE
NIS
PR
AS
AR
AN
A/
NA
MA
KE
GIA
TA
NS
WA
DA
YA
PN
PM
MP
m²
Un
it
TO
TA
L :
PRASARANA
KESEHATAN
KESEHATAN
NON
PRASARANA
PRASARANA
UMUM
PENINGKATAN
KAPASITAS
KELOMPOK
UEP
SIMPAN
PINJAM
KELOMPOK
PEREMPUAN
PENDIDIKAN
NON
PRASARANA
PE
MA
NF
AA
T/ A
NG
GO
TA
KE
LO
MP
OK
LA
KI-
LA
KI
PE
RE
MP
UA
N
US
UL
AN
(P/C
am
-
pu
ran
)m
PNPM Mandiri - Perdesaan
Fo
rm.2
8
1
PROGRAM PENGEMBANGAN KECAMATAN SURAT PERJANJIAN PEMBERIAN BANTUAN (SPPB)
Nomor : Tanggal : Yang bertanda tangan di bawah ini kami : I. Nama : ……………………………… Jabatan : Ketua Unit Pengelola Kegiatan (UPK) PNPM MANDIRI PERDESAAN,
Kecamatan ………….……….., Kabupaten ………………..., Propinsi ………………................
Berdasarkan Musyawarah Antar Desa tanggal …......…, bertindak atas nama Forum, selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama.
II. Nama : ……………………………. Jabatan : Ketua Tim Pengelola Kegiatan Program Nasional Pemberdayaan
Masyarakat PNPM MANDIRI PERDESAAN, Desa …………….………, Kecamatan ……………….., Kabupaten …………………………… Berdasarkan kesepakatan Musyawarah Desa yang dilaksanakan pada tanggal ………………… ditunjuk selaku Ketua Tim Pengelola Kegiatan PNPM MANDIRI PERDESAAN, selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua.
Dengan ini menyepakati hal-hal sebagai berikut : (1) Pihak Pertama, menyetujui pembayaran dana Bantuan PNPM MANDIRI PERDESAAN
kepada Pihak Kedua sebesar Rp. …………….….. (dengan huruf) (2) Dana ini disetujui untuk membiayai kegiatan berikut :
(a) Nama kegiatan : Simpan Pinjam-Perempuan Jumlah dana : Rp. ………………… (dengan huruf) Jasa Pinjaman : ……. persen Sifat bantuan : Pinjaman (b) Nama kegiatan : Kesehatan Jumlah dana : Rp. ………………… (dengan huruf) Sifat bantuan : Bantuan lepas (c) Nama kegiatan : Pendidikan Jumlah dana : Rp. ………………… (dengan huruf) Sifat bantuan : Bantuan lepas (d) Nama kegiatan : Pembangunan Sarana/Prasarana Jumlah dana : Rp. ………………… (dengan huruf) Sifat bantuan : Bantuan lepas Waktu penyelesaian : .… . bulan (e) Biaya administrasi dan operasional UPK sebesar Rp. …………………… (f) Biaya administrasi dan operasional TPK sebesar Rp. ……………………
(3) Pihak Kedua sepakat dan berjanji akan mengembalikan dana Bantuan yang bersifat pinjaman kepada Unit Pengelola Kegiatan (UPK) dalam jangka waktu …..… bulan terhitung sejak penyerahan dana kepada Pihak Kedua oleh Pihak Pertama. Pengembalian
2
oleh Pihak Kedua disertai jasa pinjaman sebesar …….…% per tahun. Jumlah keseluruhan dana yang harus dikembalikan Pihak Kedua sampai selesai jangka waktu pinjaman adalah sebesar Rp……………...….. Dalam hal Pihak Kedua tidak dapat memenuhi kewajibannya, kesempatan Pihak Kedua untuk mendapatkan dana Bantuan PNPM MANDIRI PERDESAAN di masa yang akan datang akan hilang.
(4) Pihak Kedua sepakat dan berjanji akan memelihara prasarana dan sarana melalui
swadaya masyarakat dengan sebaik-baiknya. (5) Pihak Kedua akan menyerahkan dana kepada kelompok masyarakat sesuai dengan
usulan yang diajukan dan disepakati dalam Musyawarah Antar Desa. Atas penyerahan dana tersebut harus dibuat Berita Acara Serah Terima / Tanda Terima.
(6) Pihak Kedua wajib menyebarluaskan SPPB ini melalui papan pengumuman paling sedikit
di tiga tempat umum di desa. Rincian teknisnya akan diatur kemudian dalam Petunjtuk Teknis Operasional PNPM MANDIRI PERDESAAN.
Pihak Pertama Pihak Kedua Ketua UPK …………… Ketua ..... TPK Desa ……..…………
(………………………….) (………………………….)
Mengetahui:
PjOK Kepala Desa …………… Kecamatan ………….………
(….………………………….) (…..………………………….) Camat ………………… (………………………………….) Catatan: Pernyataan (3) dan (4) diisi jika desa yang bersangkutan menerima baik pinjaman maupun bantuan lepas. Jika hanya salah satu, coret pernyataan yang tidak perlu.
3
Lampiran SPPB :
1). Proposal / usulan desa dengan RAB & Rekap RAB 2). Jadual pelaksanaan kegiatan / jadual pengembalian kelompok SPP 3). Untuk kegiatan prasarana disertai foto 0 % dari prasarana yang akan dibangun serta
gambar rencana teknis yang dinyatakan layak oleh FT dan / FASTEKAB.
Dokumen-dokumen tersebut dibuat rangkap lima : 1).PjOK (tanda tangan asli). 2).Kepala Desa (tanda tangan asli). 3).Unit Pengelola Kegiatan (UPK) (tanda tangan asli). 4).Tim Pengelola Kegiatan Desa, 5).Fasilitator Kecamatan.
Lampiran Surat Perjanjian Pemberian Bantuan (SPPB)
1) Di dalam persyaratan umum ini istilah perjanjian pemberian bantuan adalah mengatur Penanggung jawab Operasional Kegiatan (PjOK) Bantuan PNPM MANDIRI PERDESAAN dengan desa melalui TPK.
2) Tugas TPK sebagai pengelola adalah: a) Melaksanakan kegiatan sesuai dengan spesifikasi dan petunjuk teknis yang ada dalam
Pedoman Umum petunjuk Pelaksanaan dan Panduan Teknis Operasional PNPM MANDIRI PERDESAAN dengan dibantu oleh Fasilitator Kecamatan di kecamatan dan Konsultan Pembardayaan Masyarakat Desa/Kelurahan (KPM-D/K) di tingkat desa.
b) Menyediakan bahan dan peralatan serta pekerja sesuai dengan petunjuk dalam Petunjuk Teknis Operasional PNPM MANDIRI PERDESAAN.
c) Memeriksa dan memastikan bahwa setiap anggota kelompok menerima dana sesuai jumlah yang diperjanjikan dan mencatat dalam buku khusus pengembalian dari kelompok.
d) Mengelola dan menatalaksanakan semua dokumen kegiatan serta melakukan pembukuan sesuai format yang telah ditentukan dalam Petunjuk Teknis Operasional PNPM MANDIRI PERDESAAN.
e) Menyusun laporan bulanan tentang kemajuan kegiatan dan keuangannya.
3) Pekerjaan tidak dapat dikontrakkan kepada pihak lain (sub-kontrak).
4) TPK dan semua pelaku PNPM MANDIRI PERDESAAN di desa wajib mentaati segala perundang-undangan dan hukum yang berlaku.
5) Force majeure adalah suatu kejadian yang menghambat/merusakkan pekerjaan yang dilakukan yang terjadinya di luar penguasaan TPK. Bilamana force majeure ini terjadi, TPK harus melaporkan hal tersebut kepada PjOK dalam waktu tujuh hari melalui suatu Berita Acara Revisi.
6) Bila terjadi perbedaan pendapat antara TPK dan KPM-D/K atau antara TPK dan Fasilitator Kecamatan, hal ini harus segera dilaporkan kepada Anggota Musyawarah Antar Desa dan Camat. Penyelesaian masalah semacam ini akan diselesaikan berdasarkan Perjanjian dan kenyataan di lapangan.
4
7) TPK dapat diberi sanksi apabila lalai atau tidak mematuhi pasal 2 dan 4 atau tidak mematuhi peringatan yang diberikan oleh UPK. UPK diketahui oleh FK dan PjOK dapat memberikan peringatan tertulis kepada TPK dan melaporkannya kepada Anggota Musyawarah Antar Desa dan Camat. Bila TPK atau pelaku PNPM MANDIRI PERDESAAN terkait di desa masih dianggap melanggar/ lalai maka pembayaran kepada desa akan dihentikan sampai akibat kelalaian telah diperbaiki dan diterima oleh UPK diketahui oleh FK dan PjOK dalam surat perjanjian.
Formulir untuk Desa
SURVEI KEADAAN SEBELUM KEGIATAN DIMULAI
Provinsi : Kabupaten : Kecamatan : Desa : Tanggal Survei : Jenis Prasarana : Jalan Nama F-Kec : 1. Kondisi Jalan/Jembatan saat ini : a.) Ada b.) Tidak Ada
Jika “Ada” :
No. Jenis Konstruksi Lebar (m’) Panjang (m’) Keterangan
1.
2.
3.
Total
Apakah Tim Pemelihara sudah dibentuk ?
a.) Ya, Sebutkan jumlah anggotanya ? b.) Tidak
2. Fungsi Jalan/Jembatan : a. Penghubung antar kampung b. Penghubung antar desa c. Penghubung kampung ke pasar desa d. Penghubung kampung ke lahan pertanian e. Penghubung desa ke kecamatan f. Lain-lain :
-
3. Berapa banyak orang yang melakukan perjalanan setiap hari dari lokasi awal ke lokasi akhir proyek ?
4. Berapa lama waktu tempuh saat ini perjalanan dari awal lokasi ke akhir lokasi proyek dengan
menggunakan alat transportasi yang paling cepat ? 5. Berapa ongkos/biaya perjalanan yang dikeluarkan seseorang dari awal lokasi ke akhir lokasi
proyek dengan menggunakan alat transportasi yang paling cepat (kendaraan umum, sebutkan!) ? 6. Sebutkan 5 komoditi utama yang diperdagangkan keluar oleh masyarakat dan yang
kemungkinan besar dipengaruhi oleh keberadaan proyek. (Isilah Tabel 1.) 7. Berapa orang yang bekerja pada sektor transportasi (supir bus, supir angkutan dll) pada hari
biasa (disekitar lokasi proyek) ? 6. Berapa pendapatan bersih rata-rata per hari bagi seseorang yang bekerja disektor
transportasi ? Tabel 1. Daftar Komoditi Utama
No. Nama Komoditi Unit Jumlah Unit yang diangkut
per tahun
Harga jual penghasil (Rp/unit)
Jumlah orang setempat yang bekerja untuk
menghasilkan produk komoditi yang
diperdagangkan ini
1.
2.
3.
4.
Formulir untuk Desa
SURVEI KEADAAN SEBELUM KEGIATAN DIMULAI
Provinsi : Kabupaten : Kecamatan : Desa : Tanggal Survei : Jenis Prasarana : Jalan dan Jembatan Nama F-Kec : 1. Kondisi Jalan/Jembatan saat ini : a.) Ada b.) Tidak Ada
Jika “Ada” :
No. Jenis Konstruksi Lebar (m’) Panjang (m’) Keterangan
1.
2.
3.
Total
Apakah Tim Pemelihara sudah dibentuk ?
a.) Ya, Sebutkan jumlah anggotanya ? b.) Tidak
2. Fungsi Jalan/Jembatan : a. Penghubung antar kampung b. Penghubung antar desa c. Penghubung kampung ke pasar desa d. Penghubung kampung ke lahan pertanian e. Penghubung desa ke kecamatan f. Lain-lain :
3. Berapa banyak orang yang melakukan perjalanan setiap hari dari lokasi awal ke lokasi akhir
proyek ? 4. Berapa lama waktu tempuh saat ini perjalanan dari awal lokasi ke akhir lokasi proyek dengan
menggunakan alat transportasi yang paling cepat ? 5. Berapa ongkos/biaya perjalanan yang dikeluarkan seseorang dari awal lokasi ke akhir lokasi
proyek dengan menggunakan alat transportasi yang paling cepat (kendaraan umum, sebutkan !) ?
6. Sebutkan 5 komoditi utama yang diperdagangkan keluar oleh masyarakat dan yang
kemungkinan besar dipengaruhi oleh keberadaan proyek. (Isilah Tabel 1.) 7. Berapa orang yang bekerja pada sektor transportasi (supir bus, supir angkutan dll) pada hari
biasa (disekitar lokasi proyek) ? 6. Berapa pendapatan bersih rata-rata per hari bagi seseorang yang bekerja disektor
transportasi ? Tabel 1. Daftar Komoditi Utama
No. Nama Komoditi Unit Jumlah Unit yang diangkut
per tahun
Harga jual penghasil (Rp/unit)
Jumlah orang setempat yang bekerja untuk menghasilkan produk komoditi yang diperdagangkan ini
1.
2.
3.
4.
1
Formulir untuk Desa
SURVEI KEADAAN SEBELUM KEGIATAN DIMULAI Propinsi : Kabupaten : Kecamatan : Desa : Tanggal Survei : Jenis Prasarana : Air Bersih Nama F-Kec : Nomor Responden :
Survei dilakukan pada setiap rumah tangga berdasarkan seleksi random (acak) dengan jumlah responden sedikit-dikitnya 10% dari jumlah penerima manfaat kegiatan yang terdapat dalam usulan.
1. Jumlah orang dalam satu rumah tangga ?
2. Darimana Air Bersih sekarang ini diperoleh ? Musim Kemarau atau sepanjang tahun : Untuk Minum/memasak :
Berapa kapasitas produksinya ? (M3/hari atau Liter/detik)
Untuk Mandi/mencuci :
Berapa kapasitas produksinya ? (M3/hari atau Liter/detik)
Untuk Industri Kecil :
Berapa kapasitas produksinya ? (M3/hari atau Liter/detik)
Musim Penghujan (hanya diisi jika berbeda dari musim kemarau) : Untuk Minum/memasak :
Berapa kapasitas produksinya ? (M3/hari atau Liter/detik)
Untuk Mandi/mencuci :
Berapa kapasitas produksinya ? (M3/hari atau Liter/detik)
Untuk Industri Kecil :
Berapa kapasitas produksinya ? (M3/hari atau Liter/detik)
Jika semua sumber air bersih diperoleh dari dalam rumah lanjutkan langsung ke pertanyaan 8.
3. Jika Air Bersih diperoleh dari luar tempat tinggal, Berapa jarak yang harus ditempuh untuk mendapatkan air ?
Musim kemarau/sepanjang tahun :
Musim Penghujan : 4. Jika Air Bersih diperoleh dari luar tempat tinggal, Berapa kali dalam sehari mengambil Air Bersih ?
Musim kemarau/sepanjang tahun :
Musim Penghujan :
2
Formulir untuk Desa
5. Jika Air Bersih dari luar tempat tinggal, Berapa lama waktu yang dibutuhkan untuk mengambil Air bersih (waktu pulang- pergi) ?
Musim kemarau/sepanjang tahun : Musim penghujan :
6. Jika Air Bersih diperoleh dari luar tempat tinggal, Berapa banyak volume Air bersih setiap pengambilan ? (Cek wadah/tempat yang dipakai dan perkirakan kapasitasnya) Musim kemarau/sepanjang tahun : Musim penghujan :
7. Jika Air Bersih diperoleh dari luar tempat tinggal, Siapa (dari anggota keluarga) yang
mengambil Air ? Musim kemarau/sepanjang tahun : Musim penghujan :
8. Apakah selama musim penghujan air hujan juga dipakai ? 9. Apakah ada yang membeli air dari pedagang air ?
Jika Ya, Kapan harus membeli air bersih (musim penghujan/musim kemarau ?)
Berapa banyaknya air bersih yang dibeli ? (volume : m3) Berapa harganya ? (Rp./lt) Berapa kali pembelian ? 10. Dari sumber pengambilan air yang ada, apakah sudah dibentuk tim pemeliharaan ?
a.) Ya, sebutkan jumlah anggotanya ? b.) Tidak
1
Formulir untuk Desa
SURVEI KEADAAN SEBELUM KEGIATAN DIMULAI Provinsi : Kabupaten : Kecamatan : Desa : Tanggal Survei : Jenis Prasarana : Irigasi
Nama F-Kec : Nomor responden : Survei dilakukan pada setiap rumah tangga berdasarkan seleksi random dan jumlah responden sedikit-dikitnya 10% dari jumlah penerima manfaat kegiatan yang terdapat dalam usulan.
1. Kondisi irigasi saat ini : a.) Ada b.) Tidak Ada
Jika “Ada” :
No. Jenis Konstruksi Lebar (m’) Panjang (m’) Keterangan
1.
2.
3.
4.
Total
Jenis Bendungan: a.) Permanen
b.) Sederhana/non permanen Pintu Air : a.) Besi b.) Kayu Sumber Air : a.) Air sungai b.) Embung/waduk kecil c.) Air tanah/pompa d.) Lain-lain : (sebutkan) Apakah Tim Pemeliharaan sudah dibentuk ?
a.) Ya, Sebutkan jumlah anggotanya ? b.) Tidak
2. Jumlah orang dalam satu rumah tangga ? 3. Berapa luas lahan pertanian yang menjadi garapan rumah tangga yang akan diairi atau yang
dipengaruhi proyek ? Musim kemarau/sepanjang tahun : Musim penghujan : 4. Fungsi Saluran :
a. Mengairi sawah b. Pembuangan c. Kolam ikan d. Lain-lain : (sebutkan)
2
Formulir untuk Desa
5. Daftar komoditi dan harga jual
No Nama Komoditi Satuan Jumlah komoditi yang
dihasilkan per tahun
Jumlah komoditi yang
biasanya dikonsumsi per tahun
Jumlah komoditi yang dijual per tahun
Harga jual dari penghasil (Rp/satuan)
1.
2.
3.
4.
5.
6. Biaya Produksi dan Transportasi
No Nama komoditi
Satuan Jumlah komoditi yang
dihasilkan per tahun
Biaya Produksi (diluar pekerja) (Rupiah)
Biaya untuk pekerja a/
(Rupiah)
Jumlah tenaga
kerja diluar pemilik lahan (orang)
Biaya pengangkutan ke pusat penjualan (Rp/satuan)
1.
2.
3.
4.
5.
a/ Termasuk makan dan imbalan lain yang diberikan kepada tenaga pekerja. 7. Daftar tanaman pangan yang rusak oleh banjir pada 5 tahun terakhir :
No Nama Tanaman pangan Satuan Jumlah tanaman pangan yang
rusak
Luas lahan pertanian yang rusak karena
banjir
1.
2.
3.
4.
5.
8. Adakah beberapa kerusakan lain yang disebabkan oleh banjir ?
Formulir untuk Desa
SURVEI KEADAAN SEBELUM KEGIATAN DIMULAI
Provinsi : Kabupaten : Kecamatan : Desa : Tanggal Survei : Jenis Prasarana : Tambatan Perahu
Nama F-Kec : Nomor responden : 1. Kondisi Tambatan Perahu saat ini : a.) Ada b.) Tidak Ada
Jika “Ada” :
No. Jenis Konstruksi Lebar (m’) Panjang (m’) Keterangan
1.
2.
3.
4.
Total
Apakah Tim Pemelihara sudah dibentuk ?
a. Ya, Sebutkan jumlah anggotanya ? b. Tidak
2. Jumlah orang dalam satu rumah tangga ? 3. Berapa banyak orang yang melakukan perjalanan setiap hari dengan perahu ? 4. Berapa ongkos/biaya perjalanan yang dikeluarkan seseorang dengan menggunakan alat
transportasi air (perahu) ? 5. Sebutkan 5 komoditi utama yang diperdagangkan keluar oleh masyarakat dan yang
kemungkinan besar dipengaruhi oleh keberadaan proyek. (Isilah Tabel 1.) 6. Berapa orang yang bekerja pada transportasi air (perahu) pada hari biasa (disekitar lokasi
proyek) ? 7. Berapa pendapatan bersih rata-rata per hari seseorang yang bekerja disektor transportasi air
(perahu) ?
Tabel 1. Daftar komoditi dan harga jual
No Nama Komoditi Satuan Jumlah komoditi
yang dihasilkan per tahun
Jumlah komoditi
yang biasanya
dikonsumsi per tahun
Jumlah komoditi
yang dijual per tahun
Harga jual dari penghasil
(Rp/satuan)
1.
2.
3.
4.
5.
Formulir untuk Desa
SURVEI KEADAAN SEBELUM KEGIATAN DIMULAI
Provinsi : Kabupaten : Kecamatan : Desa : Tanggal Survei : Jenis Prasarana : Drainase
Nama F-Kec : Nomor responden : Survei dilakukan pada setiap rumah tangga berdasarkan seleksi acak dan jumlah responden sedikitnya 10% dari jumlah penerima manfaat kegiatan yang terdapat dalam usulan.
1. Kondisi Drainase saat ini : a.) Ada b.) Tidak Ada
Jika “Ada” :
No. Jenis Konstruksi Lebar (m’) Panjang (m’) Keterangan
1.
2.
3.
4.
Total
Apakah Tim Pemelihara sudah dibentuk ?
a.) Ya, Sebutkan jumlah anggotanya ? b.) Tidak
2. Jumlah orang dalam satu rumah tangga ? 3. Kerusakan yang diakibatkan banjir pada 5 tahun terakhir ?
No Jenis kerusakan Nilai kerusakan yang disebabkan oleh banjir
1.
2.
3.
4.
5.
4. Apakah akibat drainase yang buruk menimbulkan kerusakan pada 5 tahun terakhir ? Jelaskan dan
jika mungkin perkirakan tingkat kerusakannya.
No Jenis kerusakan Nilai kerusakan yang disebabkan oleh banjir
1.
2.
3.
4.
5.
5. Jika anda menjual tanah/rumah tinggal saat ini, berapa harga jualnya ?
1 Formulir untuk Desa
SURAT PERJANJIAN SEWA MENYEWA
Pada hari ini ………………………., tanggal ………..……………………………, tahun ……………………..
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
I. Nama : …………………………………………
Alamat : .………………………………………..
Jabatan : Ketua Tim Pengelola Kegiatan.
Desa : ………………………………………….Kecamatan : ………………………………
Berdasarkan Keputusan Musyawarah Desa Sosialisasi selanjutnya disebut Pihak Pertama.
II. Nama : …………………………………………
Jabatan : .………………………………………..
Alamat : …………………………………………
selanjutnya disebut Pihak Kedua.
Pihak pertama telah sepakat mengikat perjanjian sewa-menyewa dengan pihak kedua, dimana pihak pertama
menyewa kepada pihak kedua.
Uraian alat yang disewa adalah sebagai berikut:
Perjanjian sewa menyewa diatur dalam pasal-pasal berikut ini:
Pasal 1
(Jangka Waktu)
1. Jangka waktu sewa-menyewa adalah selama yang tercantum diatas berlaku sejak ditanda tanganinya
perjanjian ini.
No. Nama alat Lama penyewaan
1..
2..
3..
2 Formulir untuk Desa
2. Bila dikemudian hari ternyata terjadi perubahan jangka waktu penyewaan, maka pihak pertama dan pihak
kedua akan mengadakan kesepakatan untuk merubah jangka waktu sewa-menyewa sebagaimana tercantum
dalam pasal ayat 1 diatas.
Pasal 2
(Biaya)
1. Biaya sewa yang telah disepakati oleh kedua belah kedua belah pihak adalah sebesar:
2. Biaya sewa-menyewa mengikat, kecuali bila terjadi penambahan atau pengurangan jangka waktu sewa-
menyewa.
Pasal 3
(Hak dan Kewajiban)
1. Pihak pertama berhak menerima barang dalam keadaan baik / laik jalan, dan berkewajiban memenuhi
pembayaran yang telah disepakati.
2. Pihak kedua berhak menerima pembayaran sesuai dengan pasal 2 surat perjanjian ini atau yang telah
disepakati dan berkewajiban menjaga serta merawat barang /alat selama dalam penyewaan, sehingga tidak
merugikan pihak pertama.
Pasal 4
(Tanggung Jawab)
1. Pihak kedua akan bertanggung jawab bahwa keadaan barang yang disewakan dalam keadaan baik, serta
bertanggung jawab atas kelancaran pekerjaan.
2. Bilamana terjadi kerusakan barang pada masa penyewaan, maka pihak kedua akan memperbaiki kerusakan
barang dengan biaya dari pihak kedua.
3. Bila pada masa penyewaan terjadi kerusakan yang disebabkan oleh kelalaian pihak pertama, dan bilamana
ada perbaikan kerusakan, maka pihak pertama akan mengeluarkan biaya perbaikan maksimal sebesar
Rp. 100.000,00 (seratus ribu rupiah)
Pasal 5
(Sistem Pembayaran dan Biaya Operasional)
1. Pihak pertama dan pihak kedua sepakat, pembayaran dilakukan dimuka dengan perincian sebagai berikut:
• ………………………………………………………………………………….
• ………………………………………………………………………………….
• ………………………………………………………………………………….
• ………………………………………………………………………………….
Dengan jumlah besaran sesuai dengan pasal 2 tersebut diatas.
2. Pihak pertama akan menanggung biaya opersional dari barang/ alat yang disewa, misalnya biaya bahan
3 Formulir untuk Desa
bakar.
Pasal 7
(Pengukuran Pekerjaan)
Hasil pekerjaan dapat diterima oleh Pihak Pertama setelah dilakukan pengukuran dengan cara yang telah
disepakati oleh kedua belah Pihak.
Pasal 8
(Perbedaan Pendapat)
1. Bilamana dalam waktu sewa-menyewa terjadi perbedaan pendapat atau ketidak sepakatan antara pihak
pertama dan pihak kedua, maka akan ditempuh cara musyawarah untuk menyelesaikannya yang dihadiri
oleh F-Kec
2. Bila penyelesaian secara musyawarah pertama tidak dapat menyelesaikan perbedaan pendapat antara pihak
pertama dan pihak kedua, maka akan diminta FASKAB/FASTEKAB dan PJOK sebagai penengah untuk
memutuskan jalan keluarnya, selanjutnya keputusan tersebut mengikat.
Dengan ditanda tangannya Surat Perjanjian ini, maka kedua belah pihak setuju untuk mematuhi pasal-pasal
tersebut diatas. Surat perjanjian ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui
Saksi I
(nama jelas) (nama jelas)
F-Kec/FT-Kec KPMD
Pihak Pertama Pihak Kedua
(nama jelas) (nama jelas)
Ketua TPK Pemberi sewa
1
Formulir untuk Desa
Pola-1 (KUNJUNGAN KE CALON PEMASOK)
PENJELASAN PENGADAAN - PELELANGAN
I. PENJELASAN PROSEDUR PELELANGAN DI LOKASI CALON SUPLIER (PEMASOK)
I.1. Pekerjaan pengadaan ………………………untuk kegiatan …………………………………… ……………………….………………………………………………………………………………..
I.2. Kabupaten ………………………Kecamatan ……………………… Desa .……………………. Kelompok……………… ……………..SPPB No. ……………………………………………….
I.3. Prosedur Pelelangan
No Kegiatan Lokasi Tanggal Waktu Keterangan
1.3.1 Pemberian dokumen pelelangan
Tanpa biaya
1.3.2 Penjelasan dokumen Penjelasan pengiriman &
lokasi
1.3.3 Penyerahan dokumen pelelangan
Meterai Rp. 6.000,-
1.3.4 Evaluasi Suplier
1.3.5 Penentuan Suplier Pemenang
1.3.6 Penandatangan perjanjian Meterai
Rp. 6.000,-
II. PENJELASAN DETAIL KEPADA SUPLIER
II.1 Penjelasan kepada Suplier dilaksanakan di lokasi calon Suplier yang dilakukan oleh panitia lelang yang terdiri dari ( Ketua TPK, F-Kec/FT Kec, KPMD dan wakil masyarakat yang dipilih secara musyawarah dan bukan anggota BPD atau aparat). Penjelasan kepada Suplier meliputi : a. Penjelasan teknis dan mutu bahan. b. Jadwal pelaksanaan pengiriman bahan. c. Waktu pemasukan penawaran. d. Penjelasan di lapangan. e. Sistem evaluasi yang akan digunakan serta penetapan pemenang.
II.2 Evaluasi dan Penetapan Suplier.
a. Evaluasi Suplier dilaksanakan secara terbuka di balai desa yang dihadiri oleh Suplier dan panitia lelang yang terdiri dari ( Ketua TPK, Tim pengelola, F-Kec/FT Kec dan wakil masyarakat).Wakil masyarakat (wakil pemuda, wakil perempuan dan tokoh masyarakat).
b. Evaluasi dilaksanakan kepada minimal 3 penawaran yang masuk. c. Evaluasi terhadap Suplier harus memenuhi kriteria antara lain:
• Harga penawaran kompetitif.
• Jadwal waktu realistis.
• Mutu, ukuran atau kapasitas barang yang ditawarkan.
• Untuk jenis tertentu ada garansi.
• Sistem pembayaran tidak memberatkan desa.
2
Formulir untuk Desa
II.3 Formulir Penawaran: Jadwal Kegiatan dan Harga terlampir. II.4 Formulir Perjanjian terlampir. II.5 Pembayaran sesuai prestasi kemajuan pekerjaan.
III. PERSYARATAN UMUM III.1. Tugas Ketua TPK adalah:
a. Mengawasi jalannya pelaksanaan pekerjaan. b. Meneriman pekerjaan yang sudah selesai dan telah dilakukan uji penerimaan oleh F-
Kec/FT Kec. c. Mempersiapkan dokumen pembayaran dan melakukan pembayaran.
III.2. Tugas FK adalah:
a. Mengawasi jalannya pelaksanaan pekerjaan. b. Melakukan uji penerimaan pekerjaan yang telah selesai. c. Membantu Ketua TPK dalam menyiapkan dokumen pembayaran.
III.3. Tugas Suplier adalah:
a. Melaksanakan pekerjaan/pengadaan bahan atau peralatan sesuai spesifikasi teknis dan pedoman teknis PNPM
b. Melaksanakan pengiriman barang sesuai jadwal yang ditentukan (tepat waktu).
III.4. Penyediaan bahan, peralatan serta tenaga ahli diutamakan dari daerah setempat dan pekerja biasa harus diambil dari masyarakat desa.
III.5. Pekerjaan tidak dapat dikontrakkan kepada pihak lain (sub-kontrak) tanpa persetujuan F-
Kec/FT Kec dan PjOK. III.6. Suplier harus mentaati segala perundang-undangan dan hukum yang berlaku serta
memperhatikan adat-istiadat setempat.
III.7. Aturan daerah yang berkaitan dengan Pajak / Retribusi baik yang ditetapkan oleh Undang-undang atau PERDA menjadi tanggung jawab Suplier / Pemasok.
III.8. Force Majeure adalah suatu kejadian atau akibat Bencana alam yang
menghambat/merusakkan pekerjaan yang dilakukan, sedangkan terjadinya diluar penguasaan Ketua TPK. Bilamana terjadi Force Majeure maka Ketua TPK harus melaporkan hal tersebut kepada F-Kec dalam waktu 7 hari. F-Kec/FT Kec boleh menyetujui perubahan harga sebagai akibat Force Majeure, dan menyiapkan addendum perjanjian bila perlu.
III.9. Bila terjadi perbedaan pendapat antara Ketua TPK dan Suplier, maka harus segara
dibahas dengan F-Kec/FT Kec. Penyelesaian masalah akan diputuskan oleh FT-Kab. III.10. Kelalaian Suplier
Apabila Suplier tidak mematuhi pasal 3.5 atau 3.6 serta tidak mengindahkan peringatan yang diberikan oleh Ketua TPK atau F-Kec/FT Kec, maka Ketua TPK atau F-Kec/FT Kec akan memberikan peringatan tertulis kepada Suplier.
III.11 Sangsi
a. Bila Suplier dianggap melanggar seperti pada pasal 3.9 maka pembayaran kepada Suplier akan ditunda sampai sebab kelalaian telah diperbaiki dan diterima oleh Ketua TPK atau FK/FT-Kec sesuai dengan perjanjian.
b. Bila dalam jangka 7 hari setelah menerima peringatan tertulis sebagaimana ditulis dalam pasal 3.9, Suplier masih belum mengambil langkah-langkah untuk memperbaiki kelalaiannya, maka Ketua TPK atau F-Kec/FT Kec dapat membatalkan perjanjian dan segera melakukan proses pelelangan sesuai ketentuan guna melaksanakan sisa pekerjaan (pada kondisi yang masih layak dalam hal harga satuan dan kualitas
3
Formulir untuk Desa
bahan/alat, dapat dipertimbangkan menunjuk peringkat ke II). III.12 Pembayaran akan dilaksanakan sesuai dengan kemajuan atau prestasi pekerjaan.
a. Tidak dibenarkan TPK memberi uang muka kepada siplier/pemasok dengan alasan apapun.
b. Setiap pembayaran kepada suplier/pemasok dilakukan maksimum 95% dan sisa 5% yang tertahan akan dibayarkan kepada suplier/pemasok pada saat pembayaran yang terakhir.
Penilaian pekerjaan akan dilakukan oleh Ketua TPK dan F-Kec/FT Kec sebagaimana disebut dalam Perjanjian atau addendum (bila ada).
III.13 Laporan oleh Suplier:
a) Tiap minggu tentang peralatan; b) Tiap minggu tentang kemajuan kegiatan
1
Formulir untuk Desa
Pola-2 (Cara Langsung atau Terbuka)
PENJELASAN PENGADAAN - PELELANGAN
I. UNDANGAN PELELANGAN
I.1. Pekerjaan pengadaan ………………………untuk kegiatan …………………………………… ………………………………………………………………………………………………………..
I.2. Kabupaten ………………………Kecamatan ……………………… Desa .……………………. Kelompok……………… ……………..SPPB No. ……………………………………………….
I.3. Prosedur Pelelangan
No Kegiatan Lokasi Tanggal Waktu Keterangan
1.3.1 Pembagian dokumen pelelangan
Tanpa biaya
1.3.2 Penjelasan dokumen Kunjungan
Lokasi
1.3.3 Penyerahan dokumen pelelangan (penawaran)
Meterai
Rp. 6.000,-
1.3.4 Evaluasi Pemasok/suplier
1.3.5 Penentuan Pemenang
1.3.6 Penandatangan perjanjian
Meterai Rp. 6.000,-
II. PENJELASAN KEPADA PEMASOK/SUPLIER
II.1 Penjelasan kepada Suplier dilaksanakan di desa atau balai desa yang dihadiri oleh Suplier dan panitia lelang yang terdiri dari ( Ketua TPK, KPMD dan Wakil Masyarakat yang dipilih (wakil pemuda, wakil perempuan dan tokoh masyarakat) secara musyawarah dan bukan anggota BPD atau aparat) serta FT-Kec/F-Kec. Penjelasan kepada Suplier meliputi : a. Penjelasan teknis dan mutu bahan. b. Jadwal pelaksanaan pengiriman bahan. c. Tata cara pemasukan penawaran secara langsung. d. Penjelasan di lapangan. e. Sistem evaluasi yang akan digunakan serta penetapan pemenang.
II.2 Evaluasi dan Penetapan Suplier.
a. Evaluasi Suplier dilaksanakan secara terbuka di balai desa secara langsung oleh panitia lelang terhadap penawaran dari para pemasok.
b. Evaluasi dilaksanakan kepada minimal 3 pemasok yang telah melakukan penawaran setelah menerima dan selesainya penjelasan pelelangan.
c. Evaluasi terhadap Suplier harus memenuhi kriteria antara lain:
• Harga penawaran kompetitif.
• Jadwal waktu realistis.
• Mutu, ukuran atau kapasitas barang yang ditawarkan.
• Untuk jenis tertentu ada garansi.
• Sistem pembayaran tidak memberatkan desa.
2
Formulir untuk Desa
II.3 Formulir Penawaran: Jadwal Kegiatan dan Harga terlampir. II.4 Formulir Perjanjian terlampir. II.5 Pembayaran sesuai prestasi kemajuan pekerjaan.
III. PERSYARATAN UMUM
III.1. Tugas Ketua TPK adalah:
a. Mengawasi jalannya pelaksanaan pekerjaan. b. Meneriman pekerjaan yang sudah selesai dan telah dilakukan uji penerimaan oleh
FK-Kec/FT Kec. c. Mempersiapkan dokumen pembayaran dan melakukan pembayaran.
III.2. Tugas FT-Kec/F-Kec adalah:
a. Mengawasi jalannya pelaksanaan pekerjaan. b. Melakukan uji penerimaan pekerjaan yang telah selesai. c. Membantu Ketua TPK dalam menyiapkan dokumen pembayaran.
III.3. Tugas Suplier adalah:
a. Melaksanakan pekerjaan/pengadaan bahan atau peralatan sesuai spesifikasi teknis dan pedoman teknis PNPM
b. Melaksanakan pengiriman barang sesuai jadwal yang ditentukan (tepat waktu).
III.4. Penyediaan bahan, peralatan serta tenaga ahli diutamakan dari daerah setempat dan pekerja biasa harus diambil dari masyarakat desa.
III.5. Pekerjaan tidak dapat dikontrakkan kepada pihak lain (sub-kontrak) tanpa persetujuan
FK-Kec/FT Kec dan PjOK.
III.6. Suplier harus mentaati segala perundang-undangan dan hukum yang berlaku serta memperhatikan adat-istiadat setempat.
III.7. Aturan daerah yang berkaitan dengan Pajak / Retribusi baik yang ditetapkan oleh Undang-undang atau PERDA menjadi tanggung jawab Suplier / Pemasok.
III.8. Force Majeure adalah suatu kejadian atau akibat Bencana alam yang
menghambat/merusakkan pekerjaan yang dilakukan, sedangkan terjadinya diluar penguasaan Ketua TPK. Bilamana terjadi Force Majeure maka Ketua TPK harus melaporkan hal tersebut kepada FK-Kec dalam waktu 7 hari. FK-Kec/FT Kec boleh menyetujui perubahan harga sebagai akibat Force Majeure, dan menyiapkan addendum perjanjian bila perlu.
III.9. Bila terjadi perbedaan pendapat antara Ketua TPK dan Suplier, maka harus segara
dibahas dengan FK-Kec/FT Kec. Penyelesaian masalah akan diputuskan oleh FT-Kab.
III.10. Kelalaian Suplier Apabila Suplier tidak mematuhi pasal 3.5 atau 3.6 serta tidak mengindahkan peringatan yang diberikan oleh Ketua TPK atau FK-Kec/FT Kec, maka Ketua TPK atau FK-Kec/FT Kec akan memberikan peringatan tertulis kepada Suplier.
III.11 Sangsi
a. Bila Suplier dianggap melanggar seperti pada pasal 3.9 maka pembayaran kepada Suplier akan ditunda sampai sebab kelalaian telah diperbaiki dan diterima oleh Ketua TPK atau FK/FT-Kec sesuai dengan perjanjian.
b. Bila dalam jangka 7 hari setelah menerima peringatan tertulis sebagaimana ditulis dalam pasal 3.9, Suplier masih belum mengambil langkah-langkah untuk memperbaiki kelalaiannya, maka Ketua TPK atau F-Kec/FT Kec dapat membatalkan perjanjian dan segera melakukan proses pelelangan sesuai ketentuan guna melaksanakan sisa pekerjaan (pada kondisi yang masih layak dalam hal harga satuan dan kualitas bahan/alat, dapat dipertimbangkan menunjuk peringkat ke II).
3
Formulir untuk Desa
III.12 Pembayaran akan dilaksanakan sesuai dengan kemajuan atau prestasi pekerjaan.
a. Tidak dibenarkan TPK memberi uang muka kepada siplier/pemasok dengan alasan apapun.
b. Setiap pembayaran kepada suplier/pemasok dilakukan maksimum 95% dan sisa 5% yang tertahan akan dibayarkan kepada suplier/pemasok pada saat pembayaran yang terakhir.
Penilaian pekerjaan akan dilakukan oleh Ketua TPK dan F-Kec/FT Kec sebagaimana disebut dalam Perjanjian atau addendum (bila ada).
III.13 Laporan oleh Suplier:
a) Tiap minggu tentang peralatan; b) Tiap minggu tentang kemajuan kegiatan
1
Formulir untuk Desa
Pola-2 (Cara Amplop Tertutup)
PENJELASAN PENGADAAN - PELELANGAN
I. UNDANGAN PELELANGAN
I.1. Pekerjaan pengadaan ………………………untuk kegiatan …………………………………… ………………………………………………………………………………………………………..
I.2. Kabupaten ………………………Kecamatan ……………………… Desa .……………………. Kelompok……………… ……………..SPPB No. ……………………………………………….
I.3. Prosedur Pelelangan
No Kegiatan Lokasi Tanggal Waktu Keterangan
1.3.1 Pengambilan dokumen pelelangan
Tanpa biaya
1.3.2 Penjelasan dokumen Kunjungan
Lokasi
1.3.3 Penyerahan dokumen pelelangan
Meterai
Rp. 6.000,-
1.3.4 Evaluasi suplyer
1.3.5 Penunjukan suplyer
1.3.6 Penandatangan perjanjian Meterai
Rp. 6.000,-
II. PENJELASAN KEPADA PEMASOK/SUPLIER
II.1 Penjelasan kepada Suplier dilaksanakan di desa atau balai desa yang dihadiri oleh Suplier dan panitia lelang yang terdiri dari ( Ketua TPK, KPMD dan Wakil Masyarakat yang dipilih (wakil pemuda, wakil perempuan dan tokoh masyarakat) secara musyawarah dan bukan anggota BPD atau aparat) serta FT-Kec/F-Kec. Penjelasan kepada Suplier meliputi : a. Penjelasan teknis dan mutu bahan. b. Jadwal pelaksanaan pengiriman bahan. c. Tata cara pemasukan penawaran secara langsung. d. Penjelasan di lapangan. e. Sistem evaluasi yang akan digunakan serta penetapan pemenang.
II.2 Evaluasi dan Penetapan Suplier.
a. Evaluasi Suplier dilaksanakan secara terbuka di balai desa secara langsung oleh panitia lelang terhadap penawaran dari para pemasok.
b. Evaluasi dilaksanakan kepada minimal 3 pemasok yang telah melakukan penawaran setelah menerima dan selesainya penjelasan pelelangan.
c. Evaluasi terhadap Suplier harus memenuhi kriteria antara lain:
• Harga penawaran kompetitif.
• Jadwal waktu realistis.
• Mutu, ukuran atau kapasitas barang yang ditawarkan.
• Untuk jenis tertentu ada garansi.
• Sistem pembayaran tidak memberatkan desa.
2
Formulir untuk Desa
II.3 Formulir Penawaran: Jadwal Kegiatan dan Harga terlampir. II.4 Formulir Perjanjian terlampir. II.5 Pembayaran sesuai prestasi kemajuan pekerjaan.
III. PERSYARATAN UMUM
III.1. Tugas Ketua TPK adalah:
a. Mengawasi jalannya pelaksanaan pekerjaan. b. Meneriman pekerjaan yang sudah selesai dan telah dilakukan uji penerimaan oleh
FK-Kec/FT Kec. a. Mempersiapkan dokumen pembayaran dan melakukan pembayaran.
III.2. Tugas FT-Kec/F-Kec adalah:
a. Mengawasi jalannya pelaksanaan pekerjaan. b. Melakukan uji penerimaan pekerjaan yang telah selesai. c. Membantu Ketua TPK dalam menyiapkan dokumen pembayaran.
III.3. Tugas Suplier adalah:
a. Melaksanakan pekerjaan/pengadaan bahan atau peralatan sesuai spesifikasi teknis dan pedoman teknis PNPM
b. Melaksanakan pengiriman barang sesuai jadwal yang ditentukan (tepat waktu).
III.4. Penyediaan bahan, peralatan serta tenaga ahli diutamakan dari daerah setempat dan pekerja biasa harus diambil dari masyarakat desa.
III.5. Pekerjaan tidak dapat dikontrakkan kepada pihak lain (sub-kontrak) tanpa persetujuan
FK-Kec/FT Kec dan PjOK.
III.6. Suplier harus mentaati segala perundang-undangan dan hukum yang berlaku serta memperhatikan adat-istiadat setempat.
III.7. Aturan daerah yang berkaitan dengan Pajak / Retribusi baik yang ditetapkan oleh Undang-undang atau PERDA menjadi tanggung jawab Suplier / Pemasok.
III.8. Force Majeure adalah suatu kejadian atau akibat Bencana alam yang
menghambat/merusakkan pekerjaan yang dilakukan, sedangkan terjadinya diluar penguasaan Ketua TPK. Bilamana terjadi Force Majeure maka Ketua TPK harus melaporkan hal tersebut kepada FK-Kec dalam waktu 7 hari. FK-Kec/FT Kec boleh menyetujui perubahan harga sebagai akibat Force Majeure, dan menyiapkan addendum perjanjian bila perlu.
III.9. Bila terjadi perbedaan pendapat antara Ketua TPK dan Suplier, maka harus segara
dibahas dengan FK-Kec/FT Kec. Penyelesaian masalah akan diputuskan oleh FT-Kab.
III.10. Kelalaian Suplier Apabila Suplier tidak mematuhi pasal 3.5 atau 3.6 serta tidak mengindahkan peringatan yang diberikan oleh Ketua TPK atau FK-Kec/FT Kec, maka Ketua TPK atau FK-Kec/FT Kec akan memberikan peringatan tertulis kepada Suplier.
III.11 Sangsi
a. Bila Suplier dianggap melanggar seperti pada pasal 3.9 maka pembayaran kepada Suplier akan ditunda sampai sebab kelalaian telah diperbaiki dan diterima oleh Ketua TPK atau FK/FT-Kec sesuai dengan perjanjian.
b. Bila dalam jangka 7 hari setelah menerima peringatan tertulis sebagaimana ditulis dalam pasal 3.9, Suplier masih belum mengambil langkah-langkah untuk memperbaiki kelalaiannya, maka Ketua TPK atau F-Kec/FT Kec dapat membatalkan perjanjian dan segera melakukan proses pelelangan sesuai ketentuan guna melaksanakan sisa pekerjaan (pada kondisi yang masih layak dalam hal harga satuan dan kualitas bahan/alat, dapat dipertimbangkan menunjuk peringkat ke II).
3
Formulir untuk Desa
III.12 Pembayaran akan dilaksanakan sesuai dengan kemajuan atau prestasi pekerjaan.
a. Tidak dibenarkan TPK memberi uang muka kepada siplier/pemasok dengan alasan apapun.
b. Setiap pembayaran kepada suplier/pemasok dilakukan maksimum 95% dan sisa 5% yang tertahan akan dibayarkan kepada suplier/pemasok pada saat pembayaran yang terakhir.
Penilaian pekerjaan akan dilakukan oleh Ketua TPK dan F-Kec/FT Kec sebagaimana disebut dalam Perjanjian atau addendum (bila ada).
III.13 Laporan oleh Suplier:
a) Tiap minggu tentang peralatan; b) Tiap minggu tentang kemajuan kegiatan
Formulir untuk Desa
PNPM MANDIRI PERDESAAN
SURAT PENAWARAN PENGADAAN
Kepada Yth : - Tim Pengelola Kegiatan ………………………..…
Desa................................………………….
Kecamatan.............................…......……..
1. Setelah mengikuti undangan pelelangan termasuk penjelasan kepada supplier dan persyaratan
umum (terlampir), kami bermaksud mengajukan penawaran seperti yang tercantum dalam tabel
ini :
No Nama/Jenis
Barang Volume
Harga
Satuan
Total
Harga
Keterangan/
Jadwal Pengiriman
1 2 3 4 5 = 3 x 4 6
T o t a l
Total harga penawaran Rp.................................... Terbilang :...……………...................….....
Berdasarkan Keputusan Musdes Sosialisasi, tanggal …………………………bertindak sebagai penanggungjawab operasional kegiatan PNPM Mandiri Perdesaan di desa ………………………….. Selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama.
II. Nama : ………………………………………………(Suplier)
Jabatan : …………………......................................………….
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua. B. Dengan ini setuju untuk melakukan perjanjian berdasarkan proses pelelangan:
a. Jenis Pekerjaan : ................................................................................
b. Lokasi : ................................................................................
c. Uraian Pekerjaan : ................................................................................
d. Uraian Nilai Perjanjian: ................................................................................
Dengan huruf : ……………………………………………………………………………………
Jumlah ( dengan angka ) Rp.
No. Jenis Barang/Pekerjaan Volume Harga Satuan Jumlah harga
2
1
.
2
Formulir untuk Desa
……………………………………………………………………………………………………….
e. Waktu Pelaksanaan : .................... hari , terhitung sejak penandatanganan surat
perjanjian ini.
f. Cara pembayaran :
1. Tidak ada uang muka.
2. Pembayaran dilakukan bertahap sesuai dengan prestasi kemajuan pelaksanaan menurut bukti “ sertifikasi “ yang telah dilakukan oleh F-Kec/FT-Kec dan/atau FT Kab dan penerimaan akhir.
g. Persyaratan : Sesuai Persyaratan Umum yang terlampir.
h. Ketentuan lain :
1. Pembatalan kontrak .
Bila dalam waktu …………….hari setelah penandatanganan surat perjanjian ini,
belum ada kegiatan pelaksanaan, maka Pihak Pertama berhak memutuskan
hubungan kontrak kerja dengan Pihak Kedua dan mengalihkan kepada Pihak
Lain, tanpa memberitahukan kepada Pihak Kedua, dan kontrak kerja ini gugur
dengan sendirinya.
2. Biaya materai menjadi kewajiban Pihak Kedua.
3. Perjanjian ini dibuat rangkap 5, dua dengan materai Rp 6.000,-
Satu eksemplar dikirim kepada PJOK/Pemimpin Proyek.
Jenis kegiatan : ................................... Jenis Material : ........................................Target Volume : .............................…
Lembar ke : ... dari ......
Material / bahan yang diterima Material yang dibayar
Nama Nomor Jumlah Tanda Tanggal Pembayaran
Supplier Bukti/DO Kumulatif V No. Bukti dan Jumlah Volume
Buku Kas Harian ini merupakan buku kas sederhana yang bisa dikembangkan sesuai dengan kebutuhan
dan bisa digunakan baik di kelompok maupun desa.
PNPM MANDIRI PERDESAAN
BUKU KAS HARIAN UEP/SPP
KELOMPOK/DESA ……………
PNPM Mandiri Perdesaan Form.49
KELOMPOK : ……………………………. KARTU KREDIT ANGGOTA KEL. SPP/ UEP
Halaman : ……
Kode / Nama Pemanfaat : ………….. / ………………………………………………………………. Jenis Usaha : ……………………………………………………………………………… Alamat : ……………………………………………………………………………..
KEWAJIBAN MEMBAYAR BUNGA DAN ANGSURAN POKOK KREDIT
Nomor Tanggal Pokok Bunga Nomor Tanggal Pokok Bunga
PEMBAYARAN BUNGA DAN ANGSURAN POKOK KREDIT
Bunga * Pokok Bulan / Tahun
Tanggal membayar Dibayar Tunggakan Dibayar Tunggakan Sisa
Paraf
KREDIT
Nomor kredit : __/__/__ Jumlah kredit : Rp ………. Suku bunga : __ % (m / t ) Jumlah bunga: Rp………..
Tgl. pencairan : __/__/__. Jangka waktu : __ bulan
Tgl. pelunasan : __/__/__. __ kali angsuran
PNPM Mandiri Perdesaan Form.50
UPK : ……………………………. KARTU KREDIT SPP/ UEP
Halaman : ……
Kode / Nama Kelompok Peminjam : ………….. / ……………………………………………………………….
Nama / Alamat Ketua Kelompok : ……………………………………………………………………………..
KEWAJIBAN MEMBAYAR BUNGA DAN ANGSURAN POKOK KREDIT
Nomor Tanggal Pokok Bunga Nomor Tanggal Pokok Bunga
PEMBAYARAN BUNGA DAN ANGSURAN POKOK KREDIT
Bunga * Pokok Bulan / Tahun
Tanggal membayar Dibayar Tunggakan Dibayar Tunggakan Sisa
Paraf
KREDIT
Nomor kredit : __/__/__ Jumlah kredit : Rp ………. Suku bunga : __ % (m / t ) Jumlah bunga: Rp………..
Tgl. pencairan : __/__/__. Jangka waktu : __ bulan
Tgl. pelunasan : __/__/__. __ kali angsuran
PNPM Mandiri Perdesaan Form.51
UPK :………………………….. KARTU KREDIT SPP/UEP)*
Halaman : ……
Kode / Nama Kelompok Peminjam : …….. /…………………………………. Nama / Alamat Ketua Kelompok : ……………. / ………………………………………………………………
KEWAJIBAN MEMBAYAR BUNGA DAN ANGSURAN POKOK KREDIT
Nomor Tanggal Pokok Bunga Nomor Tanggal Pokok Bunga
PEMBAYARAN BUNGA DAN ANGSURAN POKOK KREDIT
Bunga ** Pokok Catatan *** Bulan / Tahun
Tanggal membayar
Dibayar Tunggakan Dibayar Tunggakan Sisa I II III
Catatan: * Kartu kredit UEP/SPP yang digunakan untuk arsip UPK ** Pada setiap pembayaran kewajiban membayar bunga agar dipenuhi sebelum sisa pembayaran digunakan untuk menutup utang angsuran pokok kredit. *** I = Nomor angsuran yang telah jatuh tempo. II = Berapa angsuran yang telah dibayar lunas. III = Klasifikasi keterlambatan angsuran pokok: A = Semua angsuran pokok yang telah jatuh tempo telah dibayar lunas (I – II = 0)
B = 1-2 angsuran pokok yang telah jatuh tempo tak dibayar lunas (I – II = 1-2) C = 3-4 angsuran pokok yang telah jatuh tempo tak dibayar lunas (I – II = 3-4) D = 5-6 angsuran pokok yang telah jatuh tempo tak dibayar lunas (I – II = 5-6) E = > 6 angsuran pokok yang telah jatuh tempo tak dibayar lunas (I – II = > 6)
KREDIT
Nomor kredit : __/__/__. Jumlah kredit : Rp ……………
Suku bunga : …% (m / t) Jumlah bunga: Rp ………….. Tgl. pencairan : __/__/__. Jangka waktu : __ bulan
Tgl. pelunasan : __./__/__ … kali angsuran
PNPM Mandiri Perdesaan
Form 52
UN
IT P
EN
GE
LO
LA
KE
GIA
TA
N
KE
CA
MA
TA
N :
KA
BU
PA
TE
N :
12
34
56
78
91
01
11
2
KA
S A
WA
L
PE
NE
RIM
AA
N
AP
EN
ER
IMA
AN
TR
AN
SF
ER
DA
RI
KP
KN
BP
EN
ER
IMA
AN
PE
NG
EM
BA
LIA
N U
EP
1P
en
ge
mb
alia
n P
ok
ok
Pin
jam
an
UE
P
2P
en
da
pa
tan
Ja
sa
Pe
ng
em
ba
lian
UE
P
Ju
mla
h p
en
ge
mb
ali
an
UE
P
CP
EN
ER
IMA
AN
PE
NG
EM
BA
LIA
N S
PP
1P
en
ge
mb
alia
n P
ok
ok
Pin
jam
an
SP
P
2P
en
da
pa
tan
Ja
sa
Pe
ng
em
ba
lian
SP
P
Ju
mla
h p
en
ge
mb
ali
an
SP
P
DP
EN
DA
PA
TA
N B
UN
GA
1P
en
da
pa
tan
bu
ng
a
Ju
mla
h p
en
da
pa
tan
bu
ng
a
EP
EN
ER
IMA
AN
LA
IN-L
AIN
1P
en
eri
ma
an
La
in-l
ain
Ju
mla
h p
en
eri
ma
an
La
in-l
ain
JU
ML
AH
PE
NE
RIM
AA
N (
A+
B+
C+
D+
E)
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
PE
NG
EL
UA
RA
N
FP
EN
YA
LU
RA
N P
RO
GR
AM
1K
eg
iata
n S
ara
na
Pra
sa
ran
a
2K
eg
iata
n U
EP
3K
eg
iata
n S
PP
4K
eg
iata
n P
en
did
ika
n
5K
eg
iata
n K
es
eh
ata
n
6K
eg
iata
n P
KM
7B
iay
a O
pe
ras
ion
al
De
sa
(3
% T
PK
)
Ju
mla
h p
en
ya
lura
n P
rog
ram
GB
IAY
A O
PE
RA
SIO
NA
L
1B
iay
a o
pe
ras
ion
al
UP
K
Ju
mla
h B
iay
a O
pe
ras
ion
al
HB
IAY
A P
EN
GH
AP
US
AN
PIN
JA
MA
N
1B
iay
a p
en
gh
ap
us
an
pin
jam
an
Ju
mla
h B
iay
a P
en
gh
ap
us
an
pin
jam
an
IB
IAY
A N
ON
OP
ER
AS
ION
AL
1B
iay
a p
aja
k b
un
ga
2B
iay
a a
dm
inis
tra
si
ba
nk
Ju
mla
h B
iay
a N
on
Op
era
sio
na
l
JP
EN
GE
LU
AR
AN
IN
VE
ST
AS
I
1In
ve
sta
si
/ In
ve
nta
ris
UP
K
Ju
mla
h P
en
ge
lua
ran
In
ve
sta
si
KP
EN
YA
LU
RA
N P
ER
GU
LIR
AN
1P
erg
ulir
an
UE
P
2P
erg
ulir
an
SP
P
Ju
mla
h P
en
ya
lura
n P
erg
uli
ran
JU
ML
AH
PE
NG
EL
UA
RA
N (
F+
G+
H+
I+J
+K
)-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
LS
EL
ISIH
(P
en
eri
ma
an
- P
en
ge
lua
ran
)
MK
AS
AK
HIR
(K
AS
AW
AL
+L
)-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
(Berd
asark
an
Akti
fita
s U
PK
)
PR
OY
EK
SI A
RU
S K
AS
Pe
rio
de
……
…
NO
KE
TE
RA
NG
AN
JU
ML
AH
AN
GG
AR
AN
1 T
HN
BU
LA
N K
E
PNPM Mandiri Perdesaan Form 53
UNIT PENGELOLA KEGIATAN
KECAMATAN :
KABUPATEN :
Bulan :………….
BULAN INISAMPAI DENGAN
BULAN INI
KAS AWAL
PENERIMAAN
A PENERIMAAN TRANSFER DARI KPKN
B PENERIMAAN PENGEMBALIAN UEP
Pengembalian Pokok Pinjaman UEP
Pendapatan Jasa Pengembalian UEP
Jumlah pengembalian UEP
C PENERIMAAN PENGEMBALIAN SPP
Pengembalian Pokok Pinjaman SPP
Pendapatan Jasa Pengembalian SPP
Jumlah pengembalian SPP
D PENDAPATAN BUNGA
Pendapatan bunga
Jumlah pendapatan bunga
E PENERIMAAN LAIN-LAIN
Penerimaan Lain-lain
Jumlah penerimaan Lain-lain
JUMLAH PENERIMAAN (A+B+C+D+E) - -
PENGELUARAN
F PENYALURAN PROGRAM
Kegiatan Sarana Prasarana
Kegiatan UEP
Kegiatan SPP
Kegiatan Pendidikan
Kegiatan Kesehatan
Kegiatan PKM
Biaya Operasional Desa (3% TPK)
Jumlah penyaluran Program
G BIAYA OPERASIONAL
Biaya operasional UPK
Jumlah Biaya Operasional
H BIAYA PENGHAPUSAN PINJAMAN
Biaya penghapusan pinjaman
Jumlah Biaya Penghapusan pinjaman
I BIAYA NON OPERASIONAL
Biaya pajak bunga
Biaya administrasi bank
Jumlah Biaya Non Operasional
J PENGELUARAN INVESTASI
Investasi / Inventaris UPK
Jumlah Pengeluaran Investasi
K PENYALURAN PERGULIRAN
Perguliran UEP
Perguliran SPP
Jumlah Penyaluran Perguliran
JUMLAH PENGELUARAN (F+G+H+I+J+K) - -
L SELISIH (Penerimaan - Pengeluaran)
M KAS AKHIR (KAS AWAL+L) - -
LAPORAN ARUS KAS (Berdasarkan Aktifitas UPK)
NO KETERANGAN
PNPM Mandiri Perdesaan Form 54
UNIT PENGELOLA KEGIATAN
KECAMATAN :
KABUPATEN :
1 PERIODE
ANGGARANPER BULAN
PENERIMAAN
A PENERIMAAN DANA OPERASIONAL 2%
B PENERIMAAN PENGEMBALIAN UEP
Pendapatan Jasa Pengembalian UEP
Jumlah pengembalian UEP
C PENERIMAAN PENGEMBALIAN SPP
Pendapatan Jasa Pengembalian SPP
Jumlah pengembalian SPP
D PENDAPATAN BUNGA
Pendapatan bunga
Jumlah pendapatan bunga
E PENERIMAAN LAIN-LAIN
Penerimaan Lain-lain
Jumlah penerimaan Lain-lain
JUMLAH PENERIMAAN (A+B+C+D+E)
PENGELUARAN
F BIAYA OPERASIONAL
1 Honor Pengurus
2 Administrasi dan Umum
3 Transport
4 Sewa Kantor
Jumlah Pengeluaran Operasional
G BIAYA NON OPERASIONAL
1 Biaya pajak bunga
2 Biaya administrasi bank
Jumlah Pengeluaran Non Operasional
H PENGELUARAN INVESTASI
1 Investasi / Inventaris UPK
Jumlah Pengeluaran Investasi
JUMLAH PENGELUARAN (F+G+H)
I SALDO
Catatan : Anggaran penerimaan, khususnya dari jasa pinjaman baik SPP atau UEP,
yang ditotal sesuai dengan periode anggaran yang dibuat.
RENCANA ANGGARAN OPERASIONAL
NO KETERANGAN
PNPM Mandiri Perdesaan Form 55
UNIT PENGELOLA KEGIATAN
KECAMATAN :
KABUPATEN :
Bulan :
PENERIMAAN
A PENERIMAAN DANA OPERASIONAL 2%
B PENERIMAAN PENGEMBALIAN UEP
Pendapatan Jasa Pengembalian UEP
Jumlah pengembalian UEP
C PENERIMAAN PENGEMBALIAN SPP
Pendapatan Jasa Pengembalian SPP
Jumlah pengembalian SPP
D PENDAPATAN BUNGA
Pendapatan bunga
Jumlah pendapatan bunga
E PENERIMAAN LAIN-LAIN
Penerimaan Lain-lain
Jumlah penerimaan Lain-lain
JUMLAH PENERIMAAN (A+B+C+D+E)
PENGELUARAN
F BIAYA OPERASIONAL
1 Honor Pengurus
2 Administrasi dan Umum
3 Transport
4 Sewa Kantor
Jumlah Pengeluaran Operasional
G BIAYA NON OPERASIONAL
1 Biaya pajak bunga
2 Biaya administrasi bank
Jumlah Pengeluaran Non Operasional
H PENGELUARAN INVESTASI
1 Investasi / Inventaris UPK
Jumlah Pengeluaran Investasi
JUMLAH PENGELUARAN (F+G+H)
I SALDO
REALISASI AKUMULASI ANGGARAN OPERASIONAL
NO KETERANGAN RENCANA REALISASI
PNPM Madiri Perdesaan
Form.56.a.
Kecamatan
:Bulan :
Kabupaten
:
Propinsi
:
Tanggal
Keterangan
Bukti
Transaksi
Transaksi
Transaksi
Tarik dr Rek.
Lain-lain
Prasarana
Pendidikan
Kesehatan
SPP
Jenis Keg Lain
Ops. TPK
Ops. UPK
Setor Rek
Saldo Awal/Transaksi sampai dengan bulan lalu
Tanggal, ……………………………………
Disetujui dan diketahui oleh
Dibuat Oleh,
(Ketua UPK)
(Fkec)
(Bendahara UPK)
UNIT PENGELOLA KEGIATAN
BUKU KAS HARIAN
KOLEKTIF BPNPM UPK
PENGELUARAN
SALDO
NO
Total Transaksi bulan ini
Total Transaksi kumulatif
PEMASUKAN
PNPM Mandiri Perdesaan
Form.56.b.
Kecamatan
:Bulan :
Kabupaten
:
Propinsi
:
Tanggal
Keterangan
Bukti
Transaksi
Transaksi
Transaksi
Terima dr desa
Tarik dr rek
Lain-lain
Setor ke Rek.
Honor Pengurus
Adm & Umum
Transport
By dbyr Dimuka
Inventaris
Lain-lain
Saldo awal/Transaksi sampai dg bln lalu
Tanggal, ……………………………………
Disetujui dan diketahui oleh
Dibuat Oleh,
(Ketua UPK)
(F Kec)
(Bendahara UPK)
SALDO
UNIT PENGELOLA KEGIATAN
BUKU KAS HARIAN OPERASIONAL UPK (2%)
NO
Total Transaksi bulan ini
Total Transaksi Kumulatif
PEMASUKAN
PENGELUARAN
PNPM Mandiri Perdesaan
Form.56.c.
Kecamatan
:Bulan :
Kabupaten
:
Propinsi
:
Tanggal
Keterangan
Bukti
Transaksi
Transaksi
Transaksi
Pinjaman UEP
Pokok
Jasa
Lain-lain
(Perguliran)
Saldo Awal/Transaksi sampai bulan lalu
Tanggal, ……………………………
Disetujui dan diketahui oleh,
Dibuat oleh,
(Ketua UPK)
(F Kec)
(Bendahara UPK)
Total Transaksi bulan ini
Setoran dari Desa
Setor ke
Rek.UEP
Lain
lain
NO
Kas
Operasional
UPK
UNIT PENGELOLA KEGIATAN
BUKU KAS HARIAN UEP UPK
PEMASUKAN
PENGELUARAN
SALDO
Tarik dari
Rek.UEP
Total Transaksi kumulatif
PNPM Mandiri Perdesaan
Form.56.d.
Kecamatan
:Bulan :
Kabupaten
:
Propinsi
:
Tanggal
Keterangan
Bukti
Transaksi
Transaksi
Transaksi
Pinjaman SPP
Pokok
Jasa
Lain-lain
(Perguliran)
Saldo Awal/Transaksi sampai bulan lalu
Tanggal, ……………………………
Disetujui dan diketahui oleh,
Dibuat oleh,
(Ketua UPK)
(F Kec)
(Bendahara UPK)
Lain
lain
Total Transaksi bulan ini
Total Transaksi kumulatif
Kas Operasional
UPK
UNIT PENGELOLA KEGIATAN
BUKU KAS HARIAN SPP UPK
NO
PEMASUKAN
PENGELUARAN
SALDO
Setoran dari Desa
Tarik dari
Rek.SPP
Setor ke
Rek.SPP
PNPM Mandiri Perdesaan
Form 57
Kecamatan
:Bulan
:
Kabupaten
:Bank Cab.
:
Propinsi
:Rek. No.
:
Tanggal
Keterangan
Bukti
Transaksi
Transaksi
Transaksi
Saldo awal/transksi sampai dg bl lalu
Tanggal, ………………………………………
Disetujui dan diketahui oleh,
Dibuat oleh,
(Ketua UPK)
(FKec)
(Bendahara UPK)
Keterangan :
)* Dibuat berdasarkan Jenis Dana yang ada di Rekening ( Kolektif, Operasional, UEP, SPP, DOK )
Total Transaksi bulan ini
Total Transaksi kumulatif
NO
PEMASUKAN
UNIT PENGELOLA KEGIATAN
BUKU BANK DOK/BPPK/OPS/UEP/SPP
PENGELUARAN
SALDO
Setoran
Bunga Bank
Penarikan
Pajak
Biaya Adm
PNPM Mandiri Perdesaan
Form 58
Kecamatan
:Bulan :
Kabupaten
:
Propinsi
:
NO
Jenis
Inventaris
Tanggal
Pembelian
Bukti
Pembelian
Unit
Harga Satuan
Harga PerolehanUmur ekonomis
Penyusutan/bln
Umur Pakai (bl)
Akumulasi
penyusutan
Nilai buku
12
34
56
7 =5*6
89
10
11=9*10
12=7-11
………………..,…
…………….. 200….
Dibuat Oleh :
(_________________) (__________________________)
(____________________)
Ketua UPK
Bendahara UPK
Diketahui dan Disetujui Oleh
FK
UNIT PENGELOLA KEGIATAN
DAFTAR INVENTARIS
Provinsi : No.RAB :
Kabupaten : Program :
Kecamatan : Jenis kegiatan :
Desa : Ukuran/dimensi :
HARGA JUMLAH
Total Dari Dari Satuan SATUAN TOTAL
Swadaya PNPM (Rp.) (Rp.)
BAHAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Sub Total 1)
ALAT
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Sub Total 2)
UPAH
1.
2.
3.
4.
1. Sumbangan dalam bentuk bahan, upah, dan alat ditulis dalam kolom volume dari swadaya.
2. Nilai RAB didapat dari kolom Volume dari Dana dikalikan dengan kolom harga satuan yang kemudian ditotalkan.
3. Sumbangan dalam bentuk uang dimasukkan pada baris terbawah (sumber dana dari swadaya).
4. Swadaya dalam bentuk lahan ditulis dalam format lain.
REALISASI BIAYA PENDIDIKAN (Form ini khusus kegiatan beasiswa dan honor guru. Kegiatan pendidikan non phidik lainnya menggunakan form kesehatan. Untuk kegiatan pendidikan yang bersifat phisik menggunakan Realisasi Anggaran Biaya Prasarana)
Tahun……..
Sumber biaya (Rp)
No
Uraian Kegiatan
(disesuaikan kebutuhan)
Lama
bantuan
Nilai
bantuan (Rp)
Swadaya
Sumber
lain
PNPM
MP
Grand Total (Rp)
1
Uang sekolah (SPP/Uang ujian/Uang praktek/Uang pendaftaran,dll) a. ………………………. b. ………………………. c. ………………………. d. ………………………. e. ……………………….
Sub total (1)
2
Perlengkapan sekolah (seragam/sepatu/ATS/Buku pelajaran, dll) a. ……………………….. b. ………………………. c. ………………………. d. ……………………….
Keterangan : KPMD: Kader Pemberdayaan Masyarakat Desa
Formulir untuk Desa
REALISASI BIAYA KESEHATAN (Form ini khusus digunakan untuk kegiatan yang bersifat non fisik; untuk kegiatan yang bersifat fisik mengikuti Realisasi Anggaran Biaya prasana fisik. Selain
digunakan untuk semua jenis kegiatan bidang kesehatan form ini dapat juga digunakan terbatas untuk kegiatan bidang pendidikan berupa pelatihan keterampilan dan pengembangan wawasan/keperdulian)
Catatan:Kolom "swadaya" diisi nilai swadaya dalam bentuk uang
(_____________)
Ketua TPK
Bobot
%
(_____________)
FT Kec
Jumlah Total
Uraian
No.
Bobot %
REKAPITULASI REALISASI BIAYA PELAKSANAAN
Bobot %
Bobot %
: :
PNPM Mandiri - Perdesaan
Form.60
Formulir untuk Desa
Provinsi :
Kabupaten :
Kegia
tan
:K
egia
tan
:K
egia
tan
:
Ukura
n:
Ukura
n:
Ukura
n:
Jum
lah
:Jum
lah
:Jum
lah
:R
p.
No. R
AB
:N
o. R
AB
:N
o. R
AB
:
IBAHAN
(tidak perlu dirinci)
IIPERALATAN
(tidak perlu dirinci)
III
UPAH
(tidak perlu dirinci)
JUMLAH
Jumlah Biaya Upah Semua
Jumlah Biaya Upah A-RTM
Jumlah HOK Konstruksi
HOK
HOK
HOK
HOK
Jumlah HOK Konstruksi A-RTM
HOK
HOK
HOK
HOK
Ketua TPK
(______________)
Catatan :
Kolom "Swadaya" diisi nilai swadaya dalam bentuk uang
JU
MLA
H T
OTA
L
Bobot
%
(KE
GIA
TA
N P
RA
SA
RA
NA
)
F-Kec / FT-Kec
Penanggung Jawab Operasional Kegiatan
(PjOK)
(_____________)
(_____________)
RE
KA
PIT
ULA
SI R
EA
LIS
AS
I D
AN
BIA
YA
No.
Ura
ian
Bobot
%
Bobot
%
Bobot
%
PNPM Mandiri - Perdesaan
Form
.60
Formulir untuk Desa
P N P M Mandiri Perdesaan
SURAT KESANGGUPAN MENYELESAIKAN PEKERJAAN (SKMP)
Yang bertanda tangan dibawah ini, Ketua Tim Pengelola Kegiatan Desa………….………. dan Kepala Desa ………………… dengan ini menyatakan bahwa : Penyaluran dana ke desa untuk kegiatan ……………………… bagi desa …………………. telah mencapai kemajuan sekurang-kurangnya sebesar 90% dari total dana yang telah dicairkan dari rencana yang disepakati dalam SPPB. Dengan pencairan tahap terakhir ini, maka Ketua UPK Kecamatan ………………… berkewajiban menyalurkan dana tersebut kepada TPK Desa ……………… sesuai dengan yang disepakati dalam MAD Pendanaan. TPK berkewajiban menyelesaikan pekerjaan sarana/prasarana dan memelihara sarana/prasarana serta melestarikan perguliran dananya.
……………………,………………… Ketua Tim Pengelola Kegiatan, Kepala Desa ( …………………………… ) ( ………………………… )
DIPERIKSA CUKUP KURANG KURANG DIPERIKSA ADA PENJELASAN
DOKUMEN PERENCANAANPerjanjian
Perlengkapan Perjanjian
Hasil Survei (+SAP, VAP, MAP)
Dasar Perhitungan Desain
Berita Acara Revisi
PENGARSIPANSurat Keputusan
Berita Acara/Catatan masalah
Surat-Menyurat
KETENAGAKERJAANForm A
Form B
Form C
Latihan
BAHAN & ALATBuku Material
Survei Harga
Nota Pengiriman
Perjanjian dengan Suplier
Inventarisasi Alat
PERTANGGUNGJAWABAN DANARencana Penggunaan Dana
Kuitansi dari UPK
LPD
Buku Kas Umum
Kuitansi/Bukti Pembayaran
PELAPORANLaporan Bulanan
Laporan Hasil Pemeriksaan
Sertifikasi
Dokumen Penyelesaian
TRANSPARANNotulen/Berita Acara (BA) Musdes Sosialisasi
Notulen/Berita Acara (BA) Musdes Perencanaan
Notulen/Berita Acara (BA) Musdes Informasi Hasil MAD
Notulen/Berita Acara Musyawarah Ganti Rugi
Notulen Proses Seleksi FD/Kader Teknis
Dokumentasi Foto
Papan Nama Proyek
Letak Papan Informasi
Isi Papan Informasi
Nama pemeriksa: Tanda tangan: Tgl:
PNPM Mandiri - Perdesaan Form.67.l
Formulir untuk Desa
PEMANTAUAN PENGELOLAAN PAPAN INFORMASI
Kabupaten : _____________________
Nama FK/ FT: __________________
Kecamatan : _____________________
Lembar ke..... Dari ...... Halaman
DESA
URAIAN
• Kondisi Papan Informasi
Struktur dan Organisasi:
Peranan Tim
Pengelola/ Pemelihara
Peranan dan dukungan Kepala Desa
Peranan Ketua TPK
Peranan BKAD
Peranan KPMK/D
Pengelolaan/ Pemeliharaan:
Kemampuan Tim
Pengelola/ Pemelihara
Pengaturan jadwal pengelolaan/ pemeliharaan
Pengaturan jadwal pembaharuan isi/ inform
asi
Partisipasi masyarakat
Ketersediaan Informasi:
Inform
asi diganti secara berkala
Keanek43aragaman Informasi:
Prinsip/ kebijakan
Kegiatan/ jadwal kegiatan/ hasil musyawarah
Kegiatan/ perkembangan kegiatan fisik
Kegiatan/ perkembangan kegiatan bidan7g ekonomi/ perguliran dana
Kegiatan/ perkembangan kegiatan bidang pendidikan
Kegiatan/ perkembangan kegiatan bidang kesehatan
Penggunaan dana U
PK/ TPK
Buletin PNPM M
andiri / buletin lain/ kliping koran
Partisipasi masyarakat
Inform
asi nomor kontak/ pengaduan
Inform
asi lain
Foto-foto kegiatan
Kategori : 1. Buruk ; 2. Kurang baik; 3. Cukup baik; 4. Sangat baik; N/A : tidak relevan atau belum dapat dinilai
1 Formulir untuk Desa
Pemeriksaan dan Pra-Audit
Pemeriksaan
Sangat diharapkan FT-Kab dan F-Kab selalu mendorong FK-Kec dan FT-Kec untuk
melaksanakan kegiatan pemeriksaan hasil pekerjaan TPKD setiap kunjungannya ke desa-
desa, yang meliputi : pekerjaan administrasi, sertifikasi fisik lapangan dan manajemen
pelaksanaan kegiatan. Jika ditemui ada kesalahan-kesalahan agar dengan tegas FK-
Kec/FT-Kec menegur dan memberikan cara-cara perbaikannya.
Semua FK-Kec/FT-Kec dan FT-Kab/F-Kab agar mempelajari formulir-formulir
pemeriksaan yang terdapat dalam Ralat Penjelasan VII (Pemantauan dan Pelaporan),
dibahas secara bersama untuk mendapatkan kesamaan pengertian dan cara pengisiannya.
Tujuan pemeriksaan adalah sebagai upaya untuk lebih memberdayakan TPK dan
masyarakat desa dalam pelaksanaan pembangunan fisik prasarana yang berkualitas,
efisien dan tertib administrasi.
Selain pemeriksaan yang bersifat rutin maka akan dilakukan kegiatan pemeriksaan secara
berkala dan secara lebih lengkap yang disebut Pra-Audit yang dilakukan oleh Fasilitator
Kecamatan/Fasilitator Teknik bersama tim.
Hal yang perlu diperhatikan pada pemeriksaan
� Pemeriksaan harus dilakukan secara teliti dan obyektif. Dan FK-Kec/FT-Kec Pra-
Audit harus bertindak secara professional dalam melakukan pemeriksaannya.
� Setiap item pemeriksaan harus diisi tanda �pada salah satu kotak, yang sesuai
dengan penilaiannya.
� Jika diperlukan komentar untuk item yang diperiksa dapat ditulis pada kolom
penjelasan.
� Kelengkapan informasi pada format harus diisi dan ditandatangani.
� Satu (1) fotocopy tiap formulir pemeriksaan yang sudah diisi, diberikan ke FK-Kec
yang bersangkutan, untuk ditempelkan pada Papan Informasi di desa, agar
ditindaklanjuti saran-saran perbaikannya oleh TPK.
� Pemberitahuan lokasi desa oleh FT-Kab/F-Kab harus bersamaan ke semua FK-
Kec/FT-Kec, agar FK-Kec/FT-Kec melaksanakan perbaikan-perbaikan pekerjaan di
semua desa di kecamatannya.
Pra-Audit
Kegiatan Pra-Audit oleh FK-Kec/FT-Kec dilakukan pada salah satu desa di kecamatan
lainnya yang lokasinya berdekatan, dan tidak saling memeriksa antar FK-Kec/FT-Kec.
Kunjungan FK-Kec/FT-Kec Pra-Audit tidak didampingi oleh FK-Kec/FT-Kec yang
bersangkutan, dan penempatan FK-Kec/FT-Kec diatur dan dikoordinasikan oleh FT-
Kab/F-Kab masing-masing.
2 Formulir untuk Desa
Lokasi Desa ditentukan oleh FT-Kab/F-Kab dan diberitahukan kepada FK-Kec/FT-Kec
pada waktu Rapat FK-Kec/FT-Kec. Pra-Audit ini minimal dilakukan 1 (satu), tetapi
sebaiknya dilakukan 2 (dua) kali dengan maksud untuk mngetahui kemajuannya
dibanding kondisi pada pra-audit yang ke 1, yaitu :
� Ke 1, Desa yang dipilih kemajuan progress fisik lebih dari 50%.
� Ke 2, Desa yang dipilih kemajuan progress fisik lebih dari 80%.
Mekanisme Pelaksanaan Pra-Audit
A. Persiapan Pelaksanaan
1) FK-Kec/FT-Kec mempelajari formulir-formulir yang akan digunakan, yaitu :
a) Formulir Pemeriksaan Administrasi TPK,
b) Formulir Pemeriksaan Buku Kas Umum dan LPD,
c) Formulir Pemeriksaan Pekerjaan Fisik, dan
d) Ceklis Manajemen Konstruksi Oleh TPK.
2) Dijelaskan kepada TPK akan ada kegiatan Pra-Audit oleh Fasilitator Kecamatan
lain, penentuan desa akan dipilih secara acak oleh KM-KAB dan akan
diberitahukan desa yang terpilih paling lambat 3 hari sebelumnya.
3) FT-Kab/F-Kab memilih lokasi desa secara acak/random dan diberitahukan kepada
tim FK-Kec/FT-Kec dalam Rapat FK-Kec/FT-Kec pada bulanan.
4) FT-Kab/F-Kab membuat surat pemberitahuan kepada Tim Koordinasi PNPM
Mandiri Perdesaan Kabupaten mengenai rencana Pra-Audit.
5) Tidak diperlukan surat khusus dari Tim Koordinasi PNPM Mandiri Perdesaan
Kabupaten baik untuk FK-Kec/FT-Kec maupun desa mengenai kegiatan ini
karena kegiatan ini merupakan bagian dari tugas bimbingan konsultan kepada
TPK dalam hal pemeriksaan hasil pekerjaan.
6) Setiap FK-Kec/FT-Kec menyiapkan wakil dari TPK sebagai anggota Tim Pra-
Auditornya, minimal dari 2 desa dan Pendamping Lokalnya (jumlah 5-6 orang).
B. Pelaksanaan
1) FK-Kec/FT-Kec bersama minimal 5 orang wakil TPK dan Pendamping Lokalnya,
melakukan Pra-Audit didesa terpilih. Kegiatan Pra-Audit dilaksanakan dalam 1
(satu) hari serentak sekabupaten, FT-Kab/F-Kab akan melakukan
pemantauan/supervisi pelaksanaan Pra-Audit dan PJOK diharapkan dapat
mengikuti Pra-Audit diwilayahnya.
2) Formulir-formulir pemeriksaan diisi lengkap aleh Tim Auditor. Jika perlu FK-
Kec/FT-Kec dapat menggunakan lembar tambahan sebagai penjelasan formulir
pemeriksaan.
Formulir yang digunakan ada 4 jenis, yaitu :
a) Formulir Pemeriksaan Administrasi TPK,
b) Formulir Pemeriksaan Buku Kas Umum dan LPD,
c) Formulir Pemeriksaan Pekerjaan Fisik, dan
3 Formulir untuk Desa
d) Ceklis Manajemen Konstruksi oleh TPK.
3) Tim Pelaksana yang diaudit diberi kesempatan menyampaikan tanggapan
terhadap hasil Pra-Audit, dengan menggunakan Lembar Tanggapan Pra-Audit,
yang berisikan No. Catatan Kekurangan dan Tanggapan.
4) Bila ada temuan, TPK diberi waktu untuk memperbaiki dengan dibimbing oleh
FK dan Pendamping Lokalnya.
5) Setelah kegiatan pemeriksaan selesai. FK-Kec/FT-Kec auditor mengisi Laporan
Hasil Pra-Audit langsung didesa, mengisi nama-nama dan diparaf/ditandatangani
oleh semua orang dari Tim Auditor dan Tim yang diaudit.
Kegiatan Pra-Audit dilakukan secara bersamaan dalam satu hari dalam satu kabupaten,
pada minggu ke 3 dan ke 4, dan tanggalnya tergantung hasil rapat FT-Kab/F-Kab dan
FK-Kec/FT-Kec yang membahas jadwal kegiatan tersebut, dan FK-Kec/FT-Kec harus
sudah memberitahukan kepada TPK terpilih minimal 3 (tiga) hari sebelumnya agar siap
pada waktunya.
Formulir-formulir hasil pemeriksan Pra-Audit dikumpulkan dan dievaluasi oleh FT-
Kab/F-Kab dan dilaporkan ke KM Nasional/Provinsi, paling lambat akhir bulan.
C. Tindak lanjut.
1) Hasil pemeriksaan dicopy 3 rangkap : untuk FT-Kab/F-Kab dan desa yang diaudit
2) Setiap KM-KAB membuat kesimpulan seberapa jauh kesiapan desa-desa untuk
diperiksa dan membuat umpan balik secara umum kepada Tim FK-Kec/FT-Kec.
Umpan balik tersebut dimasukkan kedalam Laporan Bulanan FT-Kab/F-Kab tidak
perlu membuat laporan khusus.
3) Hasil Pra-Audit dikrimkan ke KM Nasional/Provinsi dan akan ada tanggapan dari
KM Nasional/Provinsi setelah pengolahan data selesai.
4) KM Nasional membuat analisa dan laporan seperlunya.
1 Formulir untuk Desa
Laporan Hasil Pra-Audit
Propinsi : ____________________
Nama FK-Kec/FT-Kec : 1. ____________________
: 2. ____________________
Kabupaten : ____________________
Kecamatan : ____________________
Desa : ____________________ Tanggal : ______________________
Jenis Formulir Pemeriksaan Kesimpulan
1). Administrasi ( 1 )
2). Buku Kas Umum & LPD ( 1 )
3). Manajemen Konstruksi ( 1 )
4). Prasarana :
a). ( )
b). ( )
c). ( )
d). ( )
2 Formulir untuk Desa
Daftar Hadir dan Saran-saran :
Nama dan Jabatan Auditor Paraf Nama dan Jabatan Yang Diaudit Paraf
1. 1.
2. 2.
3. 3
4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7.
8. 8.
Saran-saran (Diuraikan semua kegiatan tindak lanjut yang diperlukan, termasuk
penyebaran informasi seluas-luasnya pada musyawarah desa):
FK-Kec/FT-Kec Auditor Tanda tangan
1. …………………. 1. ……………….
2. ………….……… 2. ……………….
1 Formulir untuk Desa
Lembar Tanggapan Pra-Audit
No. Catatan Kekurangan Tanggapan/ Tindak Lanjut
TPK
TPK Desa ………………….
Tanda tangan
1. ..…………………. 1. ……………….
2. .………….……… 2. ……………….
3. …………………… 3. ……………….
INVENTARISASI BAGIAN JALAN YANG PERLU DIPELIHARA
Form.69.a
Pada waktu survai, diisi dengan Kode: 1 = masalah ringan, 2 = masalah sedang, 3 = masalah berat. Setelah diperbaiki, diisi dengan tanda "X".
Kabupaten :
Desa :
Kecamatan :
Nama Pemeriksa:
Tanggal :
Bagian Kilometer ke -
Masalah Pemeliharaan
50
100
150
200
250
300
350
400
450
500
550
600
650
700
750
800
850
900
950
000
Masalah
Saluran pinggir :
Air
1. Kurang besar, air meluap
2. Kotor dan penuh endapan
3. Dasar atau talud saluran terkikis
4. Penuh endapan
5. Pembuangan dari saluran merusak lahan
atau bangunan dibawahnya
6. Bangunan terjun rusak
7. Bahu lebih tinggi daripada jalan
8. Air melintang di atas jalan
Gorong - gorong :
9. Kurang bersih, penuh endapan
10. Terkena erosi di hilir
11. Air mengalir di sampingnya
12. Konstruksi rusak / retak
13. Saluran melintang tidak berfungsi
14. Saluran melintang penuh endapan
Masalah
1. Erosi parit pada tanjakan
Tanah
2. Erosi tanah pada bahu jalan
3. Badan jalan terkena longsor
4. Erosi pada tebing
5. Tebing longsor
6. Tembok penahan tanah rusak/retak
Masalah
1. Perm
ukaan bergelombang besar
Fungsi
2. Perm
ukaan bergelombang kecil
3. Perm
ukaan berlubang, batu lepas
4. Perm
ukaan jalan becek
5. Kemiringan perm
ukaan jalan hilang
6. Tanjakan terlalu tinggi
7. Perm
ukaan membentuk alur penurunan/naik
8. Perm
ukaan berlubang pada jalan rabat beton
9. Rabat beton pecah/retak
10. Jalan terputus
11. Jarak penglihatan berbahaya
Formulir untuk Desa
INVENTARISASI BAGIAN JEMBATAN YANG PERLU DIPELIHARA
Pada waktu survai, diisi dengan Kode : 1 = masalah ringan, 2 = masalah sedang, 3 = masalah berat. Setelah diperbaiki, diisi dengan tanda " X "
Kabupaten :
Desa :
Kecamatan :
Nama Pemeriksa:
Tanggal :
Abutmen dan Pilar Jembatan (nomor dan tingginya)
Lokasi Jembatan
Jenis Jembatan
Abutmen nomor
1 / ....
//
//
//
//
//
Pilar nomor
1 / ...
//
//
//
//
/
Masalah Pemeliharaan
Abutmen
1. Fondasi menurun
dan
2. Abutmen atau pilar rusak; retak
Pilar
3. Abutmen/pilar terkikis arus sungai
4. Sayap terkikis arus sungai
5. Sayap rusak atau retak
6. Kurang drainase pada tembok/sayap
7. Kepala jembatan rusak; bergeser
8. Terkena erosi dari saluran pinggir jalan
Oprit
1. Oprit menurun; kurang pemadatan
2. Perm
ukaan jalan rusak
3. Bentuk jalan pada oprit tidak sesuai
4. Perlindungan oprit rusak
5. Oprit terkena longsor
Nomer Rentangan, Jenis gelagar, Ukuran balok/gelagar dan panjangnya
Rentang ke-
Jenis
Ukuran Balok / Panjang
//
//
//
//
//
/
Gelagar,
1. Gelagar/balok rusak; karatan
dan
2. Gelagar bergeser
Perlengkapan
3. Gelagar melentur
4. Gelagar/balok retak
5. Sambungan rusak; lepas
6. Ikatan angin rusak
7. Lantai jembatan retak; kayu lepas; lapuk
8. Sandaran rusak; lepas; retak, karatan
9. Tiang sandaran rusak
10. Cat pelindung sudah rusak/terkelupas
PNPM Mandiri - Perdesaan
Form.69.b
Formulir untuk Desa
INVENTARISASI BAGIAN JEMBATAN GANTUNG YANG PERLU DIPELIHARA
Pada waktu survai, diisi dengan Kode : 1 = masalah ringan, 2 = masalah sedang, 3 = masalah berat. Setelah diperbaiki, diisi dengan tanda " X "
Kabupaten :
Desa :
Kecamatan :
Nama Pemeriksa:
Tanggal :
Oprit
Angker
AbutmenAbutmen
Angker
Oprit
Tinggi dari dasar
Dalamnya abutmen
Masalah Pemeliharaan
Abutmen
1. Fondasi menurun
dan
2. Abutmen atau pondasi angker rusak; retak
Pondasi angker
3. Sayap rusak atau retak
4. Abutmen terkikis arus sungai
5. Sayap terkikis arus sungai
6. Kurang drainase pada tembok/sayap
7. Kepala jembatan rusak; bergeser
8. Terkena erosi dari saluran pinggir jalan
Tiang Pilon
1. Tidak berdiri tegak/bengkok/melengkung
2. Rusak; berkarat
3. Rol kurang berfungsi; rusak
Oprit
1. Oprit menurun; kurang pemadatan
2. Perm
ukaan jalan rusak
3. Bentuk jalan pada oprit tidak sesuai
4. Perlindungan oprit rusak
5. Oprit terkena longsor
6. Portal dipasang untuk membatasi muatan
Rentangan Jembatan ( Panjang = ......... m ; panjang per bagian rata-rata ....... m)
Bagian ke -
Gelagar,
1. Gelagar melintang rusak; berkarat
Kabel,
2. Gelagar memanjang rusak; berkarat
dan
3. Kabel seling utama rusak; berkarat
Perlengkapan
4. W
arfel; klem sambungan rusak; berkarat
5. Besi atau kabel penggantung rusak; berkarat
6. Sambungan penggantung, lantai, sandaran rusak
7. Lantai jembatan retak; kayu lepas; lapuk
8. Sandaran rusak; lepas; retak, karatan
9. Jembatan kurang kaku
10. Cat pelindung sudah rusak/terkelupas
PNPM Mandiri - Perdesaan
Form.69.c
Formulir untuk Desa
INVENTARISASI BAGIAN MCK YANG PERLU DIPELIHARA
Pada waktu survai, diisi dengan Kode: 1 = masalah ringan, 2 = masalah sedang, 3 = masalah berat. Setelah diperbaiki, diisi dengan tanda "X".
Kabupaten :
Desa:
Kecamatan :
Nama Pemeriksa:
Tanggal :
Lokasi bangunan / Nomor MCK
Lokasi
Masalah Pemeliharaan
12
34
56
78
910
Sumber Air
1. Debit kurang
2. Kualitas air kurang baik
3. Kualitas sumur / pipa kurang baik
4. Air masuk dari luar sehingga tercemar
5. Pompa atau perlengkapan rusak
6. Bak sulit diisi
Bangunan
1. Dinding / Plesteran retak, rusak
Atas
2. Rangka atap rusak
3. Atap rusak, genteng bocor
4. Fondasi menurun, longsor
5. Daun pintu sulit dibuka/ditutup; rusak
6. Bak air rusak, retak, bocor, banyak lumut
7. Kloset rusak; bau
8. Ventilasi kurang; bau
9. Cahaya kurang; gelap
10. Lantai retak, pecah, licin, tidak kedap air
11. Ruangan kotor; banyak lumut
12. Genangan air di lantai dan sekitarnya
13. Cat dinding mengelupas; dinding kotor
Bangunan
1. Perpipaan ke ST tersumbat
Bawah
2. Perpipaan ke ST bocor
3. Septik tank kurang berfungsi; penuh
4. Tidak ada pipa udara
5. Resapan terlalu dekat sumber
6. Resapan ke arah hulu
7. Resapan kurang berfungsi
8. Penyaring kurang berfungsi
Operasional 1. Iuran tidak dikumpulkan
2. Belum jelas tugas pembersihan
3. Peralatan kerja rusak, tidak berfungsi
PNPM Mandiri - Perdesaan
Form.69. d
Formulir untuk Desa
INVENTARISASI BAGIAN SARANA AIR BERSIH YANG PERLU DIPELIHARA
Pada waktu survai, diisi dengan Kode: 1 = masalah ringan, 2 = masalah sedang, 3 = masalah berat. Setelah diperbaiki, diisi dengan tanda "X".
Kabupaten :
Desa :
Kecamatan :
Nama pemeriksa :
Tanggal :
Lokasi, Jenis dan Nomor Bangunan
Lokasi
Jenis Bangunan
Masalah Pemeliharaan
Nomor
Sumber Air 1. Debit kurang
2. Air masuk dari luar sehingga tercemar
3. Air berwarna kekeruhan
4. Air berbau atau berasa
5. Sumber terlalu dekat sumber kotoran
6. Saringan rusak atau kurang berfungsi
7. Bangunan retak atau rusak
8. Lantai licin, kotor, rusak
9. Pembuangan kurang lancar; tempat becek
10. Pompa kurang berfungsi
11. Pompa atau perlengkapan rusak
Bangunan
1. Pengendapan lumpur pada bak
Penampung 2. Air tidak dapat diperiksa; akses pembersihan
atau
3. Kurang bersih; kotor
Distribusi
4. Pipa peluap kurang berfungsi; meluap
Air
5. Pipa penguras kurang berfungsi; endapan
6. Bangunan retak atau rusak,
7. Bangunan bocor
8. Kran rusak, bocor, hilang
9. Pembuangan kurang lancar; tempat becek
10. Lantai pada HU/BU/KU licin, rusak; sempit
11. Bangunan tidak berfungsi, aliran air tidak sampai
Lokasi / Bagian
Panjang
Perpipaan
1. Pipa tidak ditanam
Distribusi
2. Pipa rusak, bocor, tersumbat
Air
3. Sambungan pipa rusak, bocor
4. Klep udara kurang
5. Penyangga pipa kurang baik
6. Keadaan jembatan pipa kurang baik
Operasional 1. Iuran tidak dikumpulkan
2. Belum jelas tugas pembersihan
3. Masyarakat belum mengerti pemakaiannya
PNPM Mandiri - Perdesaan
Form.69.e
Formulir untuk Desa
INVENTARISASI BAGIAN JARINGAN IRIGASI YANG PERLU DIPELIHARA
Pada waktu survai, diisi dengan Kode: 1 = masalah ringan, 2 = masalah sedang, 3 = masalah berat. Setelah diperbaiki, diisi dengan tanda "X".
Kabupaten :
Desa:
Kecamatan :
Nama Pemeriksa:
Tanggal :
Jenis Bangunan, Lokasi dan Nomor Bangunan
Jenis Bangunan
Lokasi
Masalah Pemeliharaan
Nomor
Sumber Air 1. Debit kurang
pada
2. Air keluar lewat samping/bawah bendung
Bendung
3. Air tidak masuk ke saluran intake
dan
4. Pengendapan lumpur pada saluran/sungai
Pengambilan 5. Saluran bocor, rusak atau kurang berfungsi
Bebas
6. Tebing longsor
7. Kualitas air
8. Pompa kurang berfungsi; perlengkapan rusak
Bangunan
1. Bendung retak, bocor, turun.
Utama
2. Dinding retak, pecah, bocor
dan
3. Lantai depan retak, pecah, turun.
Pelengkap
4. Lantai olakan retak, pecah, turun.
5. Koperan retak, patah, turun.
6. Pasangan bangunan retak, pecah.
7. Pasangan talud retak, rusak.
8. Pasangan batu terlepas
9. Bangunan utama penuh endapan lumpur
10. Pintu berkarat/skot balok lapuk/rusak
11. Pintu macet tidak bisa diangkat/diturunkan
12. Pelat jembatan pada pintu bagi retak
Gorong2/Talang/Syphon/Terjunan/Got miring :
1. Penuh endapan
2. Terkena erosi di hilir
3. Air mengalir di sampingnya
4. Konstruksi rusak, retak
Lokasi / Bagian
Panjang
Saluran
1. Tanggul saluran longsor, turun
irigasi
2. Tanggul saluran menyempit
3. Saluran penuh endapan lumpur
4. Saluran bocor
5. Saluran penuh rumput, tanaman dan kotoran
6. Saluran kurang/tidak berfungsi
Operasional 1. Tidak ada swadaya untuk pemeliharaan
2. Belum diatur tugas pembersihan
3. Masyarakat belum mengerti pengoperasiannya
PNPM Mandiri - Perdesaan
Form.69.f
Formulir untuk Desa
PNPM Mandiri Perdesaan
Form.69.g
INVENTARISASI BAGIAN TAMBATAN PERAHU YANG PERLU DIPELIHARA
Pada waktu survai, diisi dengan Kode: 1 = masalah ringan, 2 = masalah sedang, 3 = masalah berat. Setelah diperbaiki, diisi dengan tanda "X".
Kabupaten :
Desa:
Kecamatan :
Nama Pemeriksa:
Tanggal :
Bagian Gelagar / Nomor Bentang
Masalah Pemeliharaan
Bangunan
1. Tiang retak, lapuk, patah
Bawah
2. Tiang turun
3. Pendangkalan sekitar tambatan
4. Longsor pada tebing
5. Erosi pada dasar turap
Bangunan
1. Tambatan perahu miring
Atas
2. Lantai lepas-lepas
3. Lantai lapuk / patah
4. Gelagar / balok memanjang retak, lapuk, patah
5. Gelagar / balok melintang retak, lapuk, patah
6. Balok pengaku retak, lapuk, patah
7. Patok tambatan lapuk, terlepas
8. Balok sandaran perahu retak, lapuk, patah
Turap
1. Tanah turun
2. Tiang turap turun, miring, lapuk
3. Papan turap terlepas
4. Papan turap retak, lapus, patah
Lain-Lain
Formulir untuk Desa
INVENTARISASI BAGIAN BANGUNAN LAIN YANG PERLU DIPELIHARA
Pada waktu survai, diisi dengan Kode: 1 = masalah ringan, 2 = masalah sedang, 3 = masalah berat. Setelah diperbaiki, diisi dengan tanda "X".
Kabupaten :
Desa:
Kecamatan :
Nama Pemeriksa:
Tanggal :
Jenis Bangunan / Lokasi / Nomor Lokasi Bangunan
Jenis Bangunan
Lokasi
Masalah Pemeliharaan
Bangunan 1. Dinding / Plesteran retak, rusak
Pelayanan 2. Rangka atap rusak
3. Atap rusak, genteng bocor
4. Fondasi menurun, longsor
5. Daun pintu sulit dibuka/ditutup; rusak
6. Plafon rusak bergelombang
7. Ventilasi kurang; bau
8. Cahaya kurang; gelap
9. Lantai retak, pecah, licin, tidak kedap air
10. Ruangan kotor; banyak lumut
11. Jendela rusak; tidak bisa dibuka
12. Lampu mati, kabel listrik rusak
13. Tiang kayu & Rangka Plafon keropos
14. Cat dinding mengelupas; dinding kotor
Toilet dan 1. Bak air rusak, retak, bocor, banyak lumut
Sumber Air 2. Kloset rusak; air kurang mengalir
3. Kualitas air kurang baik
4. Kualitas sumur / pipa kurang baik
5. Pompa atau perlengkapan rusak
6. Pipa air bocor
Bangunan 1. Perpipaan ke ST tersumbat
Bawah
2. Perpipaan ke ST bocor
3. Septik tank kurang berfungsi; penuh
4. Resapan kurang berfungsi
5. Air kotor / buangan tidak tersalurkan; becek
Halaman
1. Jalan masuk / tempat parkir rusak
2. Pagar rusak
3. Saluran air hujan tidak lancar
Operasional 1. Iuran tidak dikumpulkan
2. Belum jelas tugas pembersihan
3. Peralatan kerja rusak, tidak berfungsi
PNPM Mandiri -
Form.69. h
Formulir untuk Desa
Formulir untuk Desa
1
Status Pemeliharaan Informasi di Papan Informasi
Kabupaten : Desa :
Kecamatan : Nama FKec/ FT-Kec :
Status
Jenis Informasi
Frekuensi
Waktu Ada Tidak Ada
- Prinsip & kebijakan PNPM Mandiri Perdesaan - Jadwal sosialisasi di setiap desa - Pengurus TPK/ KPMD terpilih - Sanksi-sanksi - Rencana penggunaan DOK - Tugas & tanggung jawab TPK/ KPMD
1x Setelah MAD I
- Rencana kerja KPMD - Jadwal MD II
1x Setelah pelatihan FD
- Daftar gagasan dari dusun/ kelompok - Nama utusan dusun/ kelompok yang ke MD II
1x Setelah pertemuan di dusun/ kelompok
- Daftar harga barang/ material - Perhitungan bunga pinjaman - Rincian penggunaan DOK
1x setiap pertanggung-jawaban
4-6 minggu setelah MAD I
- Usulan desa yang maju ke MAD II - Nama utusan desa ke MAD II - Nama calon pengurus UPK - Nama calon pengamat (tokoh tingkat kecamatan) - Sanksi-sanksi
1x
Setelah MD II
- Hasil/ rekomendasi Tim Verifikasi
1x Setelah verifikasi
- Berita acara MAD II - Ranking usulan desa penerima BLM - Pengurus UPK terpilih - Daftar usulan yang disetujui - SPC - Laporan akhir penggunaan DOK
1x Setelah MAD II & MAD III
- Struktur tim pelaksana - Rencana kerja tim pelaksana
1x Setelah tim pelaksana terbentuk
- Kuotasi harga barang - Berita acara penawaran barang - Surat perjanjian dengan supplier
1x Setelah tender
- Dokumen-dokumen pencairan dana
Setiap tahap pencairan
Setelah dana cair
- Desain teknis dan denah lokasinya 1x Awal tahap pelaksanaan
- Rincian penggunaan dana oleh TPK/ UPK - Foto kopi rekening UPK - Rincian realisasi anggaran biaya
Setiap bulan Tahap pelaksanaan
- Daftar pekerja, besar insentif dan rincian pembayaan HOK
Setiap ada pembayaran
Tahap pelaksanaan
- Laporan rekap keseluruhan dana Setiap bulan Tahap pelaksanaan
- Daftar nama anggota kelompok SPP dan rincian alokasi modal/ pinjaman per anggota
1x Tahap pelaksanaan
Formulir untuk Desa
2
Status
Jenis Informasi
Frekuensi
Waktu Ada Tidak Ada
- Rencana dan realisasi pengembalian (tabel cicilan per bulan) - Fotokopi rekening UPK untuk Pengembalian
Setiap bulan Tahap pelaksanaan
- Rekap laporan penggunaan dana pertanggungjawaban akhir
LAPORAN KEGIATAN DAN RENCANA KEGIATAN FASILITATOR KECAMATAN
PNPM Mandiri - Perdesaan Form.72
PNPM - Program Pengembangan Kecamatan Form.73
Propinsi :
Kabupaten :
Kecamatan :
- - - -
1 . MAD Sosialisasi - -
2 . Musdes Sosialisasi - -
3 . Penetapan TPK - -
4 . Pelatihan TPK - - s/d - -
5 . Penetapan KPM-D/K Bidang Teknis - -
6 . Pelatihan KPM-D/K Bidang Teknis - - s/d - -
7 . Penggalian Gagasan ds. ds. - -
8 . Musyawarah Khusus Perempuan - - s/d - -
9 . Musdes Perencanaan - - s/d - -
10 . Penulisan Usulan - - s/d - -
11 . Penetapan Tim Verifikasi - - s/d - -
12 . Pelatihan Tim Verifikasi - - s/d - -
13 . Verifikasi Usulan ds. ds. - - s/d - -
14 . Berita Acara Verifikasi - - s/d - -
15 . MAD Prioritas Usulan - -
16 . Pemilihan dan Penetapan UPK - -
17 . Pelatihan UPK - - s/d - -
18 . Papan Informasi - - s/d - -
19 . Gambar Desain - -
20 . RAB - -
21 . MAD Penetapan Usulan - -
22 . Musdes informasil hasil MAD - - s/d - -
23 . Pengajuan SPPB - -
24 . Pengesahan SPPB - -
25 . Rapat Persiapan Pelaksanaan - -
26 . Pembuatan Jadwal Pelaksanaan
27 . Pembukaan Rekening Kolektif
28 . Awal Pelaksanaan Kegiatan s/d - -
29 . Pengajuan RPD & Dana Pertama
30 . Sertifikasi Pengajuan Dana Pertama
31 . Penyaluran Dana s/d - -
32 . LPD Penggunaan Dana Pertama
33 . Pengajuan RPD & Dana Kedua s/d - -
34 . Musdes Pertanggungjawaban I s/d - -
35 . Sertifikasi Pengajuan Dana Kedua
36 . Penyaluran Dana s/d - -
37 . LPD Penggunaan Dana Kedua
38 . Pengajuan RPD & Dana Ketiga s/d - -
39 . Musdes Pertanggungjawaban II s/d - -
40 . Sertifikasi Pengajuan Dana Ketiga
41 . Penyaluran Dana s/d - -
42 . LPD Penggunaan Dana Ketiga
43 . Sertifikasi Pelaksanaan Kegiatan
44 . Musyawarah Desa Serah Terima s/d
45 . Pembentukan Tim Pemelihara s/d
46 . Pelatihan Tim Pemelihara s/d
Keterangan: Tanggal:………………………………..
diisi dengan jumlah desa pada masing-masing keterangan (sudah/belum) F-Kec/FT Kec
diisi dengan tanda v pada masing-masing keterangan (sudah/belum)
ds
ds. ds.
ds.
ds. ds.
ds. ds.
ds.
ds.
ds. ds.
ds.
ds.
ds. ds.
ds. ds.
ds. ds.
ds.
ds. ds.
ds. ds.
ds. ds.
ds.
ds. ds.
ds. ds.
ds. ds.
ds. ds.
ds. ds.
ds. ds.
ds. ds.
ds. ds.
ds. ds.
ds. ds.
ds. ds.
ds ds
ds. ds.
ds
belum blntgl thnblntglthn
( __________________ )
Laporan Kemajuan Kegiatan Tingkat Kecamatan
ds. ds.
ds. ds.
ds. ds.
sudah
Formulir untuk Desa
LA
PO
RA
N P
EL
AK
SA
NA
AN
KE
GIA
TA
N P
EL
AT
IHA
N D
AN
PE
NG
UA
TA
N K
AP
AS
ITA
S /
KE
MA
MP
UA
N
Lo
kasi
(2
)
Keg
iata
n
(3)
Tan
gg
al
Pel
aksa
naa
n
(4)
Tem
pat
P
enye
len
gg
araa
n
(5)
S
asar
an
(6)
Jum
lah
Pes
erta
(7
) F
asili
tato
r/ P
elat
ih/N
ara
Su
mb
er
(8)
Alo
kasi
Dan
a/B
iaya
(9
)
No
(1
)
Pro
v K
ab
Kec
D
esa
Jen
is
(3a)
N
ama
Keg
iata
n
(3b)
Mu
lai
(4a)
S
eles
ai
(4b)
N
ama
Tem
pat
(
5a)
Ala
mat
(5
b)
L
k (7
a)
Pr
(7b)
T
ota
l (7
c)
Nam
a (8
a)
Inst
ansi
/ L
emb
aga
(8b)
Jml
(8c)
S
um
ber
d
ana
(9a)
Bes
ar d
ana
(Rp
) (9
b)
Lanjutan
Sik
lus
PN
PM
- P
PK
(1
0)
Mat
eri/T
op
ik B
ahas
an
(11)
M
eto
de
yan
g
dig
un
akan
(12
) O
utp
ut
yan
g d
icap
ai
(13)
K
end
ala/
Per
mas
alah
an
(14)
R
eko
men
das
i (1
5)
RK
TL
Pas
ca K
egia
tan
(1
6)
Has
il E
valu
asi
Pen
yele
ng
gar
aan
(1
7)
D
ilap
ork
an o
leh
:
( …
……
……
……
……
……
..
)
(
……
……
……
……
……
…..
)
FK
F
T
Form 74a.
RKTL TIGA BULANAN PELATIHAN M
ASYARAKAT PNPM M
ANDIRI PERDESAAN
PERIODE BLN …
…S/D. BLN……..THN……………..
TIM
FASILITATOR KECAMATAN:…
………………………..
Rencana Pelaksanaan (****)
Strategi
Pelaksanaan
(*****)
Bln……Th……
Bln……Th……
Bln……Th……
No
Jenis
Pelatihan
Penanggung-
jawab
(*)
Rencana
Alokasi
Sumber
dan Besar
Dana
(**)
Ancar-
ancar
Waktu
(***)
Mg
1
Mg
2
Mg
3
Mg
4
Mg
1
Mg
2
Mg
3
Mg
4
Mg
1
Mg
2
Mg
3
Mg
4
1
BKAD
2
PL
3
KPMD
4
Kades-BPD
5
TPU
6
Tim Verifikasi
7
UPK
8
BP-UPK
9
TPK
10 Tim Monitoring
11
Tim
Pemelihara
12
Pelaku lain…..
Keterangan:
(*) = Penanggungjawab kegiatan pelatihan m
isal : FK/FT, Fas. Kab/Fas. Tek. Kab
(**) = Tuliskan apakah dari DOK Pelatihan Masyarakat, AP Kab/Provinsi, Swadaya, dll, dan tuliskan besarnya Rp……………….)
(***) = Tuliskan ancar-ancar waktu (tanggal dari mulai sampai selesai).
(****) = Beri arsiran warna lebih gelap pada posisi minggu ke berapa dari bulan apa (misal Mg ke 2 bulan Mei 2008)
(*****) = Uraikan singkat strategi yang digunakan: misal dengan cara digabung, sistem cluster, dll.
Disusun oleh:
(……………………………) (…
…………………………)
FK
FT
Form 74b.
REKAPITULASI PELAKSANAAN PELATIHAN MASYARAKAT
PNPM MANDIRI PERDESAAN
KECAMATAN:…
………………..
Peserta
(***)
Sumber Dana dan Besar Dana
(Rp.) (****)
No
Jenis Pelatihan
Waktu/Tgl
Pelaksanaan
(*)
Tempat
(**)
L
P
Total
DOK Pelatihan
Masyarakat
AP Kab/Prov
ADD
Swadaya
Masy./pihak
ketiga
Keterangan
(*****)
1
BKAD
2
PL
3
KPMD
4
Kades-BPD
5
TPU
6
Tim Verifikasi
7
UPK
8
BP-UPK
9
TPK
10
Tim Monitoring
11
Tim Pemelihara
12
Pelaku lain….
(sebutkan jika ada)
Keterangan:
(*) = Tuliskan tanggal mulai dan selesainya pelatihan, misal ( 2 – 7 Mei 2008)
(**) = Tuliskan tempat pelaksanaan pelatihan, misal di Balai Pertemuan Kecamatan …
..
(***) = Rinci jumlah peserta m
enurut jenis kelamin, masukkan jumlah peserta laki-laki di kolom (L), peserta perempuan di kolom (P), lalu jumlahkan total peserta di kolom Total.
(****) = Masukkan besar dana (Rp….) sesuai jenis sumber dananya, jika ada 2 sumber dana, maka m
asukkan rinciannya di masing-m
asing kolom sumber dana sesuai besaran dananya.
(*****) = Jelaskan singkat di kolom Keterangan, misal untuk memperjelas bahwa pelatihan yang dilakukan adalah pelatihan jenis pra tugas atau jenis pelatihan lanjutan (IST, dll)
Disusun oleh:
(…………………………….) (…
………………………….)
FK
FT
Jenis Prasarana : _______________________________
Kabupaten : Kecamatan : Desa :
PERHITUNGAN KEMAJUAN PEKERJAAN
Biaya Bobot Volume Biaya Fisik
(RP) (%) (Satuan) (RP) (%)
A B C D E F G
Operasional UPK 2%
Operasional TPK 3%
Jumlah Tertimbang
Tertimbang adalah % Bobot x % Fisik dibagi 100.
KEUANGAN
Uraian Kumulatif s.d. bln lalu Bulan ini Kumulatif s.d bln ini Saldo
Penarikan dari UPK - -
Pengeluaran Kas - -
HARI ORANG KERJA
SEMUA SEMUA
A-RTM A-RTM
SEMUA SEMUA
A-RTM A-RTM
SEMUA SEMUA
A-RTM A-RTM
ANGKATAN KERJA
Laki-Laki SEMUA
Perempuan A-RTM
A-RTM SEMUAA-RTM
SEMUA
A-RTM
Target Kegiatan dan HOK berdasarkan SPPB
dan ………….Berita Acara revisi
CATATAN : SEMUA adalah jumlah ( A-RTM + Non RTM)
Jenis Pekerja
Realisasi Insentif HOK
s.d bulan lalu
(Rp)
Bulan ini
(Rp)
Kum.s.d Bulan
ini (Rp)
Kepala Kelompok/Mandor
Perkiraan Selesai Pekerjaan :
Pemerima
insentif langsung
s.d
Bulan ini
(Orang)
s.d
Bulan lalu
(Orang)
Jenis Pekerja
Pekerja Biasa
Tukang
Kepala Kelompok /
Mandor
Tanggal Mulai Pelaksanaan kegiatan :
Target Realisasi
Jumlah Angkatan Kerja
=(Laki+Perempuan)
Jenis Pekerja
Pekerja Biasa
Tukang
Fisik
Tertimbang (%)
Pemerima
langsung
LEMBAR KERJA - DETAIL KEMAJUAN PRASARANA DESA
Jenis kegiatan/
Subproyek
Pemerima
insentif langsung s.d bulan lalu Bulan iniKum.s.d Bulan
ini
Realisasi HOK
Bulan lalu Bulan ini
Target HOK
PNPM Mandiri - Perdesaan Form.75
Formulir untuk Desa
PROVINSI :
Pembuat/Pengisi : Ketua TPK
PROYEK
: PN
PM
Mandir
i Per
des
aan
KABUPATEN :
Nama FT-Kec
:DESA
:
KECAMATAN :
Nama F-Kec
:BULAN/TAHUN
:
%R
p.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
TO
TA
L
Keterangan :
Pen
erim
aan d
ari
:
UPK Rp.
Target Swadaya Rp.
Swadaya Rp.
Realisasi s/d bl.lalu Rp.
Total Penerimaan Rp.
Realisasi bulan ini RP.
Saldo Bank Rp.
Total Realisasi Rp.
Saldo Kas RP.
Yang belum terealisasi Rp.
Jumlah Penggunaan Tenaga Kerja (HOK) :
Jen
ishari
Ten
aga K
erja
s/d b
ln lalu
bula
n ini
s/d b
ln ini
s/d b
ln lalu
bula
n ini
s/d b
ln ini
orang
SEMUA
A-RTM
Laki-laki
orang; =
%
SEMUA
Perempuan
orang; =
%
A-RTM
TOTAL
orang; =
%
SEMUA
Anggota Rumah Tangga Miskin
orang; =
%
A-RTM
SEMUA
A-RTM
CATATAN : SEMUA adalah jumlah ( A-RTM + Non RTM)
Persentase HOK
LA
PO
RA
N B
UL
AN
AN
- T
K D
ESA
KE
MA
JU
AN
FIS
IK, B
IAY
A D
AN
HO
K
Ren
cana
Kem
aju
an F
isik
Ter
tim
bang
Targ
et
Kem
aju
an K
egia
tan
Rea
lisa
si s/d
bula
n lalu
Rea
lisa
si b
ula
n
ini
Rea
lisa
si s/d
bula
n
ini
Rea
lisa
si s/d
bula
n
ini
Sis
a A
nggara
n
1No
Tanggal Selesai :
Jen
is P
rasa
rana
2. Pen
ingkata
n/ Pen
ggantian
3. Pem
bukaan/ Pem
buata
n B
aru
Pen
erim
a M
anfa
at
Rea
lisa
si (H
OK
)
Fungsi
Sifat Pek
erja
an
1. Per
baik
an/ R
ehabilitasi
Jum
lah
Dibuat Oleh Ketua TPK
R
ealisa
si d
ari
Sw
adaya :
Tukang
Sifat Pekerjaan *
3Kepala Kelompok
/Mandor
2
Pekerja biasa
No
Jumlah kumulatif Hari Kerja
Rea
lisa
si Inse
ntif H
OK
(R
p)
Jumlah Angkatan Kerja
%
Rea
lisa
si s/d
bula
n
ini (o
per
asi
onal
TPK
+ U
PK
)
Form.75.a
PNPM Mandiri - Perdesaan
Formulir untuk Desa
Bulan
:Tahun :
PROVINSI :
KABUPATEN :
meter
unit
m²
12
34
56
89
10
12
13
14
15
16
17
18
22
19
20
21
23
Keterangan :
Pengisian kolom 3, 4, 5, 6, dan 7 --> memakai acuan Petunjuk Pengisian Laporan Kemajuan Prasarana.
()
No
Kelompok
Laporan
Sumber Biaya (Rp)
Desa
Tipe
Konstruksi
Utama
PerempuanA-RTM
KECAMATAN :
Jenis Prasarana
Rencana
Sumber Biaya (Rp)
Total Biaya
(Rp)
PNPM MP
Swadaya
Fisik
Tertimbang
(%)
Realisasi s/d Bulan ini
Target Fisik
Jumla
h BA
Revisi
Realisasi Angkatan Kerja (Orang)
Biaya (Rp)
PNPM MP
Swadaya
Penggunaan
Operasional
TPK + UPK
(Rp)
Jumlah
Laki-laki
SEMUA
A-RTM
7
FT-Kec
TotalLAPORAN BULANAN PRASARANA - TK KECAMATAN
KEMAJUAN FISIK ,BIAYA DAN HOK
Dilaporkan oleh
Sifat
Pekerjaan
Upah (HOK)
Penarikan
Dana dari UPK
(Rp.)
PNPM Mandiri - Perdesaan
Form
.75.b
PNPM Mandiri Perdesaan
Form
75.bb
Bulan
:Tahun :
PROVINSI :
KABUPATEN :
meter
unit
m²
meter
unit
m²
12
34
56
89
10
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
Total
Keterangan :
Pengisian kolom 3, 4, 5, 6, 7 dan 11 --> memakai acuan Petunjuk Pengisian Laporan Kemajuan Kegiatan Prasarana.
()
Upah (HOK)
Realisasi Angkatan Kerja (Orang)
Fisik
Tertimbang
(%)
Biaya
(Rp.)
Realisasi
Operasional
TPK + UPK
(Rp.)
Realisasi
Penarikan Dana
dari UPK
(Rp.)
Realisasi s/d Bulan ini
Semua
A-RTM
Laki-laki Perempuan
(Volume & Satuan/Ukuran
Utama)
Sumber Biaya (Rp.)
(Volume & Satuan/Ukuran
Utama)
Rencana
PNPM MP
Sumber Biaya
A-RTM
Jumlah
Kelompok
Laporan
Tipe Konstruksi
Utama
Sifat
Pekerjaan
Swadaya
Swadaya (Rp.)
PNPM MP
(Rp.)
Total Biaya
(Rp.)
Realisasi Fisik (100%)
LAPORAN BULANAN PRASARANA - TK KECAMATAN
PEKERJAAN FISIK SUDAH SELESAI 100% - SUDAH DISERTIFIKASI
KECAMATAN :
No
Desa
Jenis Prasarana
Jumlah
BA
Revisi
Fisik
7
Dilaporkan oleh
FT-Kec
11
PNPM Mandiri Perdesaan
Form
75.c
Bulan
:Tahun :
PROVINSI :
KABUPATEN:
(Rp)
(Rp)
(Rp)
(Rp)
12
34
56
78
910
11
12
13
14
15
16
17
18
19
Prasarana Umum
Prasarana Pendidikan
Prasarana Kesehatan
Prasarana Umum
Prasarana Pendidikan
Prasarana Kesehatan
TOTAL
Keterangan :
Kolom 3, agar mengikuti Petunjuk Pengisian Laporan Kemajuan Kegiatan Prasarana
1. ___________________
2. _______________________
HOK
Persentase
Biaya
%
Dilaporkan oleh
Fas-Kab
Orang
Penggunaan
Operasional
TPK + UPK
(Rp.)
Penarikan Dana
dari UPK (Rp.)
HOK
Realisasi s/d bulan ini
Realisasi Angkatan Kerja
Orang
Orang
Jumlah UPAH
Perempuan
A-RTM
Jumlah
1.
2.
Laki-laki
Total Biaya
Sumber Biaya
Semua
A-RTM
Kec. Contoh 1
Kec. Contoh 2
Swadaya
PNPM MP
Swadaya
(Rp)
(Rp)
Total Biaya
Sumber Biaya
LAPORAN BULANAN PRASARANA (TK KABUPATEN)
KEMAJUAN FISIK ,BIAYA DAN HOK
No
Kecamatan
Kelompok Laporan
Jumlah
BA
Revisi
Rencana
Orang
PNPM MP
PROVINSI
:Bulan:
KABUPATEN
:Tahun:
Lembar ke______dari ______
KECAMATAN
:
s/d bl lalu
bulan ini
s/d bl ini
s/d bl lalu
bulan ini
s/d bl ini
s/d bl lalu
bulan ini
s/d bl ini
Se
mu
a
A-R
TM
Se
mu
a
A-R
TM
Se
mu
a
A-R
TM
Se
mu
a
A-R
TM
Se
mu
a
A-R
TM
Se
mu
a
A-R
TM
Se
mu
a
A-R
TM
Se
mu
a
A-R
TM
Se
mu
a
A-R
TM
Se
mu
a
A-R
TM
Se
mu
a
A-R
TM
Se
mu
a
A-R
TM
Se
mu
a
A-R
TM
Se
mu
a
A-R
TM
Se
mu
a
A-R
TM
Se
mu
a
A-R
TM
Se
mu
a
A-R
TM
Se
mu
a
A-R
TM
Ta
ng
ga
l:
CATATAN:
Dib
ua
t O
leh
:
An
gk
ata
n k
erj
a d
ihit
un
g b
ag
i p
ek
erj
a y
an
g d
iba
ya
r m
ela
lui
da
na
PN
PM
Ma
nd
iri
Pe
rde
saa
nF
K-K
ec/
FT
Ke
c
An
gk
ata
n k
erj
a a
da
lah
ora
ng
ya
ng
pe
rna
h b
ek
erj
a d
i P
NP
M M
an
dir
i P
erd
esa
an
, d
ihit
un
g s
atu
ka
li.
SEMUA adalah jumlah ( A-RTM + Non RTM)
(……
……
……
….)
LAPORAN DETAIL : HOK, ANGKATAN KERJA DAN PENERIMAAN UPAH - TK Kec (RTM-UMUM)
KEGIATAN PRASARANA DAN SARANA
NO
DESA
JENIS PRASARANA
TINGKATAN PEKERJA
Status
REALISASI HOK
KELOMPOK LAPORAN
REALISASI PENERIMAAN INSENTIF (Rp)
REALISASI ANGKATAN KERJA (ORANG)
Pe
ke
rja
bia
sa
Tu
ka
ng
Ke
pa
la K
el/
Ma
nd
or
Pe
ke
rja
bia
sa
Tu
ka
ng
Ke
pa
la K
el/
Ma
nd
or
Pe
ke
rja
bia
sa
Tu
ka
ng
Ke
pa
la K
el/
Ma
nd
or
Pe
ke
rja
bia
sa
Tu
ka
ng
Ke
pa
la K
el/
Ma
nd
or
Pe
ke
rja
bia
sa
Tu
ka
ng
Ke
pa
la K
el/
Ma
nd
or
Pe
ke
rja
bia
sa
Tu
ka
ng
Ke
pa
la K
el/
Ma
nd
or
TOTAL
PNPM Mandiri - Perdesaan
Form.75.d
PROVINSI
:Bulan:
KABUPATEN
:Tahun:
Lembar ke______dari ______
s/d bl lalu
bulan ini
s/d bl ini
s/d bl lalu
bulan ini
s/d bl ini
s/d bl lalu
bulan ini
s/d bl ini
Se
mu
a
A-R
TM
Se
mu
a
A-R
TM
Se
mu
a
A-R
TM
Se
mu
a
A-R
TM
Se
mu
a
A-R
TM
Se
mu
a
A-R
TM
Se
mu
a
A-R
TM
Se
mu
a
A-R
TM
Se
mu
a
A-R
TM
Se
mu
a
A-R
TM
Se
mu
a
A-R
TM
Se
mu
a
A-R
TM
Se
mu
a
A-R
TM
Se
mu
a
A-R
TM
Se
mu
a
A-R
TM
Ta
ng
ga
l:
CATATAN:
Dib
ua
t O
leh
:
An
gk
ata
n k
erj
a d
ihit
un
g b
ag
i p
ek
erj
a y
an
g d
iba
ya
r m
ela
lui
da
na
PN
PM
Ma
nd
iri
Pe
rde
saa
nF-KAB/FT-KAB
An
gk
ata
n k
erj
a a
da
lah
ora
ng
ya
ng
pe
rna
h b
ek
erj
a d
i P
NP
M M
an
dir
i P
erd
esa
an
, d
ihit
un
g s
atu
ka
li.
SEMUA adalah jumlah ( A-RTM + Non RTM)
(……
……
……
….)
TOTAL
KE
C.
CO
NT
OH
-11.
KELOMPOK LAPORAN
PR
AS
AR
AN
A U
MU
M
PR
AS
AR
AN
A P
EN
DID
IKA
N
PR
AS
AR
AN
A K
ES
EH
AT
AN
Ke
pa
la K
el/
Ma
nd
or
Pe
ke
rja
bia
sa
Tu
ka
ng
Ke
pa
la K
el/
Ma
nd
or
Pe
ke
rja
bia
sa
Tu
ka
ng
Ke
pa
la K
el/
Ma
nd
or
Tu
ka
ng
Ke
pa
la K
el/
Ma
nd
or
Pe
ke
rja
bia
sa
Tu
ka
ng
Pe
ke
rja
bia
sa
Tu
ka
ng
Ke
pa
la K
el/
Ma
nd
or
Pe
ke
rja
bia
sa
REKAPITULASI :HOK, ANGKATAN KERJA DAN PENERIMAAN UPAH - TK Kab (RTM-UMUM)
KEGIATAN PRASARANA DAN SARANA
NO
NAMA KECAMATAN
TINGKATAN PEKERJA
Status
TOTAL REALISASI HOK
TOTAL REALISASI PENERIMAAN INSENTIF (Rp)
TOTAL REALISASI ANGKATAN KERJA (ORANG)
PNPM Mandiri - Perdesaan
Form
.75.e
met
erun
itm
²
1Jala
n
Por
os D
usun
Per
kera
san
Rab
at b
eton
√
1. P
erba
ikan
/reh
abili
tasi
1.P
oros
Des
aP
erke
rasa
n A
spal
√
2. P
enin
gkat
an/P
engg
antia
nLi
ngku
ngan
Per
kera
san
Tel
ford
√
3. P
embu
kaan
/pem
buat
an b
aru
Set
apak
Per
kera
san
Tel
asah
√
Aks
es L
ahan
Per
kera
san
Sirt
u √
Jala
n T
itian
/kon
stru
ksi k
ayu
√P
erke
rasa
n C
onbl
ock
√Ja
lan
tana
h √
2Jem
bata
nR
oda
4B
aja
(pan
jang
ben
tang
)√
√2.
Rod
a 2
Kay
u (p
anja
ng b
enta
ng)
√√
Bet
on (
panj
ang
bent
ang)
√√
Bam
bu (
panj
ang
bent
ang)
√√
Ban
jir L
impa
s (p
anja
ng b
enta
ng)
√√
3.G
antu
ng (
panj
ang
bent
ang)
√√
Leng
kung
bat
u (p
anja
ng b
enta
ng)
√√
Leng
kung
bet
on (
panj
ang
bent
ang)
√√
3P
asar
Um
umLo
s at
au la
pak
√√
4.H
ewan
Kio
s√
√T
PI
√√
4La
utT
amba
tan
Der
mag
a√
Dan
auT
amba
tan
Tep
i√
5.
Sun
gai
√5
Sekola
hT
KB
angu
nan
Ged
ung
√√
SD
/Ibtid
aiya
h √
√S
MP
/Tsa
naw
iyah
√
√6.
SM
A/A
liyah
√√
6P
ustu
Ban
guna
n G
edun
g√
√P
olin
des
√√
Pos
yand
u√
√7.
7B
alai
Des
aB
angu
nan
√√
Gd
Ser
bagu
na√
√
PE
TU
NJU
K P
EN
GIS
IAN
LA
PO
RA
N K
EM
AJU
AN
KE
GIA
TA
N P
RA
SA
RA
NA
Gedung (P
TO
bencana)
Gedung
Kesehata
n
Pra
sara
na
Kes
ehat
an
Pra
sara
na
Um
um
Pra
sara
na
Um
um
Pra
sara
na
Um
um
Pra
sara
na
Um
umTam
bata
n
Pera
hu
Pra
sara
na
Pen
didi
kan
Pen
gert
ian
Jem
bata
n ad
alah
jika
tota
l lua
s ta
mpa
ng k
olon
g je
mba
tan
A ≥
2 m
²
Nom
or 1
2 fu
ngsi
nya
ditu
liska
n m
enga
cu
terh
adap
keg
unaa
n ya
ng p
alin
g do
min
an
(um
um/ k
eseh
atan
/ pen
didi
kan)
Khu
sus
pada
paket
Jala
n da
n Je
mba
tan,
m
aka
dala
m la
pora
n di
pisa
hkan
men
jadi
2,
yaitu
1)
lapo
ran
Jala
n 2
) La
pora
n je
mba
tan
No
Kel
ompo
k La
pora
nS
ifat P
eker
jaan
Uku
ran
Uta
ma
Tip
e K
onst
ruks
i uta
ma
Fun
gsi
Jeni
s P
rasa
rana
Ket
eran
gan
Pra
sara
na
Um
um
Nom
or 1
2 ad
alah
pra
sara
na je
nis
lain
-lain
ya
ng ti
dak
tem
asuk
dal
am d
afta
r no
mor
1
s/d
11 d
an n
omor
13
Jeni
s P
rasa
rana
1 s
/d 1
1 cu
kup
ditu
liska
n je
nis
pras
aran
a ut
ama
saja
. Ban
guna
n P
elen
gkap
bis
a di
tulis
kan
jika
mer
upak
an
pras
aran
a ya
ng m
uncu
l seb
agai
usu
lan
yang
ber
diri
send
iri d
an j
enis
pra
sara
na
utam
a ya
ng d
iduk
ungn
ya ti
dak
diba
ngun
(J
enis
pra
sara
na s
ebga
i ban
guna
n pe
leng
kap
No.
13)
.
Bia
ya je
nis
pras
aran
a N
o. 1
3 di
tulis
kan
per
mas
ing-
mas
ing
bang
unan
pel
engk
ap s
esua
i ya
ng d
itulis
kan.
Bia
ya je
nis
pras
aran
a N
o. 1
s/d
11
ditu
liska
n se
suai
Tot
al R
ekap
itula
si R
AB
(su
dah
term
asuk
ban
guna
n pe
leng
kapn
ya).
A
met
erun
itm
²
PE
TU
NJU
K P
EN
GIS
IAN
LA
PO
RA
N K
EM
AJU
AN
KE
GIA
TA
N P
RA
SA
RA
NA
Pra
sara
na
No
Kel
ompo
k La
pora
nS
ifat P
eker
jaan
Uku
ran
Uta
ma
Tip
e K
onst
ruks
i uta
ma
Fun
gsi
Jeni
s P
rasa
rana
Ket
eran
gan
Jeni
s P
rasa
rana
1 s
/d 1
1 cu
kup
ditu
liska
n 8
Air
Bers
ihA
ir B
ersi
hP
erpi
paan
√8.
Ban
guna
n ai
r be
rsih
(B
ak a
ir, d
ll)√
PM
A (
Per
lindu
ngan
Mat
a A
ir)√
Inst
alas
i Pom
pa M
esin
√In
stal
asi P
ompa
Hid
ram
√P
enam
pung
an A
ir H
ujan
(P
AH
)√
Sum
ur G
ali
√S
umur
Bor
√S
umur
Pom
pa T
anga
n (S
PT
) √
Sum
ur P
ompa
Mes
in (
SP
M)
√In
stal
asi P
enje
rnih
an A
ir √
9P
enga
iran
Ben
dung
Sed
erha
na√
Pem
buan
gan
Em
bung
√√
Ban
guna
n Ir
igas
i√
Sal
uran
Irig
asi
√S
alur
an D
rain
ase
√10
MC
KP
rasa
rana
K
eseh
atan
San
itasi
&
Kes
ehat
anB
angu
nan
MC
K√
√
11Lis
trik
PLT
MH
Inst
alas
i PLT
MH
√G
ense
tIn
stal
asi G
ener
ator
(G
ense
t)√
Jarin
gan
Kab
el L
istr
ik√
12U
mum
Tem
pat p
enje
mur
an p
adi
√P
angk
alan
oje
k√
Lum
bung
pad
i√
Tem
pat P
engo
laha
n S
ampa
h√
(Jik
a ad
a je
nis
yang
bel
um te
rdaf
tar,
nam
a da
n sa
tuan
dic
atat
)13
Con
toh:
Gor
ong-
goro
ng
√T
embo
k P
enah
an T
anah
√
Bro
njon
g√
Par
it te
pi ja
lan
(tot
al k
a +
ki)
√B
ahu
jala
n (t
otal
ka
+ k
i)√
Krib
pen
gara
h√
Sal
uran
dra
inas
e pa
sar
√B
ak S
ampa
h√
√P
erpu
stak
aan
√√
Labo
rato
rium
√√
Tam
an b
erm
ain
√
Ban
guna
n P
endu
kung
Pra
sara
na
Kes
ehat
an
Irig
asi
Pra
sara
na
Um
um
Nom
or 1
3 fu
ngsi
nya
ditu
liska
n m
enga
cu
terh
adap
jeni
s pr
asar
ana
yang
did
ukun
gnya
(u
mum
/ kes
ehat
an/ p
endi
dika
n)
Pra
sara
na
Um
um
Bangunan
Pele
ngkap
(pra
sara
na la
in
yang
m
endu
kung
pr
asar
ana
utam
a ya
ng
suda
h ad
a)
Pra
sara
na
Um
um,
Pen
didi
kan,
at
au
Kes
ehat
an
Bangunan
Lain
-lain
Pra
sara
na
Um
um,
Pen
didi
kan,
at
au K
eseh
atan
PNPM Mandiri Perdesaan
Form.76
Propinsi :
Kabupaten :
Kecamatan :
Desa :
Realisasi
Realisasi
Target
RealisasiRealisasi
Realisasi
s/d
s/d
Swadaya
bulan lalu
bulan inis/d bulan ini
bulan ini
bulan ini
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
I Bahan:
II Alat:
III Tenaga
HOK
HOK
IV Lahan
m2.
m2.
V Dana
Rp.
Rp.
Total Jumlah Swadaya
Keterangan :
* Bentuk Swadaya Masyarakat diisi sesuai swadaya yang diberikan.
* Bentuk Swadaya berupa Lahan tidak perlu diperkirakan dalam bentuk uang.
LAPORAN BULANAN
KEMAJUAN SWADAYA MASYARAKAT
Realisasi
bulan ini
Realisasi
bulan lalu
Target
Swadaya
Satuan
Realisasi
bulan lalu
Realisasi
bulan ini
Target
Swadaya
Satuan
Dibuat oleh:
( ___________________________ )
Ketua Tim Pengelola Kegiatan
Bulan : Tahun :
Bentuk Swadaya
Masyarakat
No.
Jenis Kegiatan
Jenis Kegiatan
Jumlah
Perkiraan Swadaya terhadap rupiah
Formulir untuk Desa
PNPM-Mandiri Perdesaan Form.77.a.
LAPORAN BULANAN KEGIATAN KESEHATAN
TINGKAT DESA
Bulan ………….. Tahun ……………..
Desa : ________________ Kecamatan_____________ Kabupaten ________________
A. JENIS KEGIATAN BULAN INI
Jumlah Pemanfaat
Perempuan No Kegiatan Bayi
<1th
Balita
1-5 th
Anak
Pra
sekolah
Anak
Usia
sekolah Ibu
hamil
Tidak
hamil
Laki
-laki Total
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
B. STATUS KESEHATAN
1. Kurang gizi Orang
2. Diare Orang
3. ISPA (Batuk Pilek) Orang
4. Meninggal dunia akibat penyakit menular/KLB/Gizi buruk Orang
5. Lain-lain:
o Cakupan SAB
o Cakupan Sanitasi
o …………………
Unit/KK
Unit/KK
Unit/KK
Formulir untuk Desa
PNPM-Mandiri Perdesaan Form.77.a.
C. PENGELOLAAN
1. Jumlah kader
kesehatan
Orang
2. Jumlah kader
kesehatan aktif
Orang
3. Kegiatan kader Ada Tidak Jenis Kegiatan
1. Koordinasi
2. Pendataan/penjaringan penyakit menular
3. Posyandu
4. Penyuluhan
5. PMT
6. Dasa Wisma
7. Tabungan Ibu Bersalin
8. Pemantauan Jentik
9. Gerak Kebersihan Lingkungan
10. Pelayanan Kesehatan sederhana
11. Pendampingan pengawasan minum obat penyakit kronis TBC,Kusta
12. Pemanfaatan Pekarangan dengan tanaman penunjang pangan atau TOGA
13. Mengikuti Pelatihan/seminar/lokakarya
14. Lainnya jika ada sebutkan
D. KEUANGAN
Alokasi Dana Penggunaan bulan ini Penggunaan
bulan lalu + bulan ini Kegiatan/
kelompok kegiatan BLM Swadaya BLM Swadaya BLM Swadaya
*) kolom Rencana diisi sesuai dengan proposal yang disetujui forum MAD pendanaan
catatan : A-RTM : Anggota RTM
C. Masalah –masalah (apa masalahnya, Siapa pelakunya, dimana, apa akibatnya?) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……….
D. Usul/saran (untuk mengatasi masalah dan tercapainya tujuan kegiatan)