D O K U M E N K U A L I F I K A S I (PENDAFTARAN DPT) · 2020. 8. 27. · D O K U M E N K U A L I F I K A S I (PENDAFTARAN DPT) Nomor : 13.01/UN63/PBJ.05/2020 Tanggal : 26 Agustus

D O K U M E N K U A L I F I K A S I (PENDAFTARAN DPT)

Nomor : 13.01/UN63/PBJ.05/2020

Tanggal : 26 Agustus 2020

untuk :

Pembangunan Gedung Perkuliahan Bersama dan Laboratorium FEB 9 Lantai UPN “VETERAN” JAWA TIMUR

Tim Penyusun DPT

UPN “VETERAN” JAWA TIMUR Tahun 2020

DAFTAR ISI

DAFTAR ISI .................................................................................................................................................. II

BAB I. UMUM ................................................................................................................................................ 1

BAB II. PENGUMUMAN PENDAFTARAN DPT ........................................................................................ 3

BAB III. INSTRUKSI KEPADA PESERTA (IKP) ....................................................................................... 5

A. UMUM ..................................................................................................................................................... 5 1. Identitas Tim Penyusun DPT dan Lingkup Pekerjaan ................................................................................................. 5 2. Sumber Dana .................................................................................................................................................................. 5 3. Pelanggaran terhadap Aturan Pengadaan ................................................................................................................... 5 4. Larangan Pertentangan Kepentingan ........................................................................................................................... 5 5. Berlakunya Kualifikasi ................................................................................................................................................... 6 6. Biaya Kualifikasi ............................................................................................................................................................. 6

B. DOKUMEN KUALIFIKASI ..................................................................................................................... 6 7. Isi Dokumen Kualifikasi ................................................................................................................................................ 6 8. Bahasa Dokumen Kualifikasi ....................................................................................................................................... 6 9. Pemberian Penjelasan Kualifikasi (apabila diperlukan) ............................................................................................. 6

C. PENYIAPAN DOKUMEN KUALIFIKASI ............................................................................................... 7 10. Bentuk Data Kualifikasi ................................................................................................................................................. 7 11. Pakta Integritas ............................................................................................................................................................... 7

D. PENYAMPAIAN DATA KUALIFIKASI ................................................................................................. 7 12. Penyampaian Data Kualifikasi ...................................................................................................................................... 7 13. Pemasukan Data Kualifikasi .......................................................................................................................................... 8 14. Data Kualifikasi Terlambat ........................................................................................................................................... 8

E. EVALUASI KUALIFIKASI ..................................................................................................................... 8 15. Kerahasiaan Proses ......................................................................................................................................................... 8 16. Evaluasi Kualifikasi ........................................................................................................................................................ 9 17. Pembuktian Kualifikasi .................................................................................................................................................. 9

F. HASIL KUALIFIKASI ............................................................................................................................. 9 18. Penetapan DPT ................................................................................................................................................................ 9 19. Pengumuman Hasil DPT ................................................................................................................................................ 9 20. Pencatatan dalam DPT ................................................................................................................................................. 10

BAB IV. LEMBAR DATA KUALIFIKASI (LDK) ......................................................................................11

A. IDENTITAS POKJA .....................................................................................................................................11 B. PAKET PEKERJAAN ...................................................................................................................................11 C. SUMBER DANA .........................................................................................................................................11 D. JADWAL PEMASUKAN DATA KUALIFIKASI ................................................................................................11 E. PERSYARATAN KUALIFIKASI ....................................................................................................................11

BAB V. PAKTA INTEGRITAS ....................................................................................................................13

BAB VI. ISIAN DATA KUALIFIKASI ........................................................................................................14

BAB VIII. PETUNJUK PENGISIAN DATA KUALIFIKASI .....................................................................20

BAB IX. TATA CARA EVALUASI KUALIFIKASI ...................................................................................22

BAB I. UMUM

A. Dokumen Kualifikasi ini disusun untuk menginisiasi pembentukan DPT. Digunakan untuk menjaring penyedia barang/jasa dengan kompetensi yang sesuai dengan bidang atau kategoribarang/jasa/pekerjaan konstruksi yang dibutuhkan oleh UPN “Veteran” Jatim.

B. Dalam hal terdapat pertentangan ketentuan yang tertulis pada Lembar Data Kualifikasi (LDK) dengan Instruksi Kepada Peserta (IKP), maka yang digunakan adalah ketentuan pada Lembar Data Kualifikasi (LDK).

C. Dalam dokumen ini digunakan pengertian, istilah, dan singkatan sebagai berikut:

- Pekerjaan Konstruksi : Keseluruhan atau sebagian kegiatan yang meliputi

pembangunan, pengeoperasian, pemeliharaan, pembongkaran, dan pembangunan kembali suatu bangunan;

- Harga Perkiraan Sendiri

: yang selanjutnya disingkat HPS adalah perkiraan harga barang/jasa yang ditetapkan oleh PPK.

- Pengguna Anggaran yang selanjutnya disingkat PA adalah pejabat pemegang kewenangan penggunaan anggaran Kementerian Negara/Lembaga;

- Kuasa Pengguna Anggaran

: Kuasa Pengguna Anggaran yang selanjutnya disebut KPA adalah pejabat yang memperoleh kuasa dari PA untuk melaksanakan sebagian kewenangan dan tanggung jawab penggunaan anggaran pada BLU UPN “Veteran” Jatim;

- UKPBJ : yang selanjutnya disingkat UKPBJ adalah Unit Kerja Pengadaan Barang/Jasa di Kementerian/Lembaga yang menjadi pusat keunggulan Pengadaan Barang/Jasa;

- Tim Penyusun DPT

: Tim yang ditetapkan oleh Kepala UKPBJ UPN “Veteran” Jawa Timur untuk mengelola DPT.

- Pejabat Pembuat Komitmen

:

Pejabat Pembuat Komitmen yang selanjutnya disebut PPK adalah pejabat yang diberi kewenangan oleh Pemimpin BLU UPN “Veteran” Jatim untuk mengambil keputusan dan/atau melakukan tindakan yang dapat mengakibatkan pengeluaran anggaran pada BLU UPN “Veteran” Jatim.;

- Pelaku Usaha : adalah setiap orang perorangan atau badan usaha, baik yang berbentuk badan hukum maupun bukan badan hukum yang didirikan dan berkedudukan atau melakukan kegiatan dalam wilayah hukum negara Republik Indonesia, baik sendiri maupun bersama-sama melalui perjanjian menyelenggarakan kegiatan usaha dalam berbagai bidang ekonomi.

- Penyedia : Penyedia Barang/Jasa yang selanjutnya disebut Penyedia adalah pelaku usaha yang menyediakan barang/jasa/pekerjaan konstruksi berdasarkan kontrak.

- Pelaku Usaha : Pelaku Usaha adalah setiap orang perorangan atau badan usaha, baik yang berbentuk badan

hukum maupun bukan badan hukum yang melakukan kegiatan ekonomi.

- DPT : Daftar Penyedia Terpilih/Vendor Management System selanjutnya disebut DPT adalah daftar penyedia kompeten melalui evaluasi kualifikasi dan/atau kinerja, yang akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan barang/jasa.

- Aparat Pengawasan Intern Pemerintah

: yang selanjutnya disingkat APIP adalah aparat yang melakukan pengawasan melalui audit, reviu, pemantauan, evaluasi, dan kegiatan pengawasan lain terhadap penyelenggaraan tugas dan fungsi Pemerintah.

- SKN : Sisa Kemampuan Nyata

- Form Isian Data Kualifikasi

: Form Isian yang digunakan Peserta untuk menginputkan dan mengirimkan data kualifikasi.

D. Pendaftaran DPT dengan prakualifikasi ini terbuka dan dapat diikuti oleh semua Peserta yang berbentuk badan usaha.

E. Tim Penyusun DPT mengumumkan pelaksanaan Pendaftaran DPT dengan prakualifikasi melalui Aplikasi SPSE dan dapat ditambahkan di situs webiste UPN “Veteran” Jatim dan Papan Pengumuman Resmi.

BAB II. PENGUMUMAN PENDAFTARAN DPT

PENGUMUMAN KUALIFIKASI UNTUK PENDAFTARAN DPT

Nomor : 13.02/UN63/PBJ.05/2020

Tim Penyusun DPT Pekerjaan Konstruksi UKPBJ UPN “Veteran” Jatim akan menyusun DPT untuk kualifikasi besar dengan menilai dokumen kualifikasi untuk pekerjaan konstruksi sebagai berikut:

1. Paket Pekerjaan

Nama paket pekerjaan : Pembangunan Gedung Perkuliahan Bersama dan Laboratorium FEB 9 lantai UPN “VETERAN” Jatim

Lingkup pekerjaan : Pembangunan Gedung Perkuliahan Bersama dan Laboratorium FEB 9 lantai UPN “VETERAN” Jatim

Nilai total HPS : Rp 87.415.500.000,00 ( Delapan Puluh Tujuh Milyar Empat Ratus Lima Belas Juta Lima Ratus Ribu Rupiah)

Sumber pendanaan : DIPA UPN "VETERAN" Jatim Tahun Anggaran 2020 2. Persyaratan Peserta

Paket ini terbuka untuk penyedia barang/jasa yang memenuhi persyaratan : a. Memiliki Izin Usaha kualifikasi Besar yang sah dan masih berlaku :

1) IUJK Klasifikasi Bangunan Gedung 2) SBU Klasifikasi Bangunan Gedung, Subklasifikasi Bangunan Jasa Pelaksana Kontruksi

Bangunan Pendidikan BG 007 b. menyampaikan laporan keuangan perusahaan harus sudah diaudit oleh Kantor Akuntan

Publik yang terdaftar di Kementerian Keuangan/Instansi yang berwenang beserta opininya yang dinyatakan minimal wajar dengan pengecualian;

c. memiliki kecukupan Modal Kerja minimal 20% dari HPS, yang dibuktikan dengan rekening koran sebagaimana tercantum dalam LDP dan/atau Deposito atas nama Perusahaan dan/atau pemilik perusahaan dan/atau direksi sebagaimana tercantum dalam akta pendirian perusahaan atau akta perubahan terakhir dengan nilai rata-rata saldo minimal pada tiga bulan terakhir sebesar 20% (dua puluh persen) dari HPS

d. Memiliki Kemampuan Dasar (KD) yang memenuhi dan sesuai dengan Sub Bidang Pekerjaan.

3. Pelaksanaan Pendaftaran DPT Dokumen kualifikasi disampaikan kepada Tim Penyusun DPT sesuai jadwal yang telah ditentukan.

4. Jadwal Pelaksanaan Pengadaan

No Tahapan Kegiatan Mulai Sampai Keterangan

1. Pengumuman 26 Agustus 2020 3 September 2020 7 hari kerja

2. Pendaftaran dan Pengambilan Dokumen Pendaftaran DPT

26 Agustus 2020 3 September 2020 7 hari kerja sejak pengumuman

3. Penjelasan Dokumen Pendaftaran DPT

28 Agustus 2020 28 Agustus 2020 3 hari kerja setelah pengumuman

4. Penyampaian dan Evaluasi Dokumen Kualifikasi

26 Agustus 2020 3 September 2020 7 hari kerja sejak pengumuman

5. Pengumuman dan Pencatatan DPT

4 September 2020 4 September 2020 1 hari kerja setelah berakhirnya pengumuman

Demikian disampaikan untuk menjadi perhatian. Surabaya, 26 Agustus 2020

Mohamad Irwan Afandi, ST., MSc.

BAB III. INSTRUKSI KEPADA PESERTA (IKP)

A. UMUM

1. Identitas Tim Penyusun DPT dan Lingkup Pekerjaan

1.1. Identitas Tim Penyusun DPT sebagaimana tercantum dalam LDK.

1.2. Nama paket, lingkup pekerjaan, dan lokasi pekerjaan sebagaimana tercantum dalam LDK.

2. Sumber Dana

2.1. Pengadaan ini dibiayai dari sumber pendanaan sebagaimana tercantum dalam LDK.

3. Pelanggaran terhadap Aturan Pengadaan

3.1. Peserta dan pihak yang terkait dengan pengadaan ini berkewajiban untuk mematuhi aturan pengadaan dengan tidak melakukan tindakan sebagai berikut:

a. menyampaikan dokumen atau keterangan palsu/tidak benar untuk memenuhi persyaratan yang ditentukan dalam Dokumen Pemilihan;

b. terindikasi melakukan persekongkolan dengan peserta lain untuk mengatur harga penawaran;

c. terindikasi melakukan KKN dalam pendaftaran DPT Penyedia; atau

d. mengundurkan diri dengan alasan yang tidak dapat diterima oleh Tim Penyusun DPT .

3.2. Pegawai Kementerian/Lembaga dilarang menjadi peserta kecuali cuti diluar tanggungan Kementerian/Lembaga.

4. Larangan Pertentangan Kepentingan

4.1. Para pihak dalam melaksanakan tugas, fungsi dan perannya, menghindari dan mencegah pertentangan kepentingan para pihak terkait, baik secara langsung maupun tidak langsung.

4.2. Pertentangan kepentingan sebagaimana dimaksud pada klausul 4.1. antara lain meliputi:

a. Direksi, Dewan Komisaris, atau personel inti pada suatu badan usaha merangkap sebagai Direksi, Dewan Komisaris, atau personel inti pada badan usaha lain yang mengikuti Seleksi yang sama.

b. Pengurus/manajer koperasi merangkap sebagai Pejabat Pembuat Komitmen/PPK/Tim Penyusun DPT pada pelaksanaan pengadaan di Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah.

c. Pejabat Pembuat Komitmen/PPK/Tim Penyusun DPT baik langsung maupun tidak langsung mengendalikan atau menjalankan badan usaha penyedia;

d. beberapa badan usaha yang mengikuti Seleksi yang sama, dikendalikan baik langsung maupun tidak langsung oleh pihak yang sama, dan/atau kepemilikan sahamnya lebih dari 50% (lima puluh persen) dikuasai oleh pemegang saham yang sama.

4.3. Peserta dilarang melibatkan pegawai Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah sebagai

pimpinan dan/atau pengurus badan usaha kecuali cuti diluar tanggungan Negara.

5. Berlakunya Kualifikasi

5.1. Kualifikasi ini berlaku untuk pendaftaran DPT UPN “Veteran” Jatim.

6. Biaya Kualifikasi

6.1. Peserta menanggung semua biaya dalam penyiapan dan penyampaian data kualifikasi ini.

6.2. Tim Penyusun DPT tidak bertanggung jawab atas kerugian apapun yang ditanggung oleh Peserta.

B. DOKUMEN KUALIFIKASI

7. Isi Dokumen Kualifikasi

7.1. Isi Dokumen Kualifikasi meliputi:

a. Umum;

b. Pengumuman Tender dengan Prakualifikasi;

c. Instruksi Kepada Peserta;

d. Lembar Data Kualifikasi;

e. Pakta Integritas;

f. Isian Data Kualifikasi;

g. Petunjuk Pengisian Data Kualifikasi;

h. Tata Cara Evaluasi Kualifikasi.

7.2. Peserta berkewajiban memeriksa keseluruhan isi Dokumen Kualifikasi ini. Kelalaian Peserta yang menyebabkan Data Kualifikasi tidak memenuhi persyaratan yang ditetapkan dalam Dokumen Kualifikasi sepenuhnya merupakan risiko Peserta.

8. Bahasa Dokumen Kualifikasi

8.1. Isi Dokumen Kualifikasi meliputi: Dokumen Kualifikasi beserta seluruh korespondensi tertulis dalam proses kualifikasi menggunakan Bahasa Indonesia.

9. Pemberian Penjelasan Kualifikasi (apabila diperlukan)

9.1. Pemberian penjelasan dilakukan secara daring (online) melalui aplikasi Whats App Grup yang akan dibentuk pada saat pendaftaran sesuai jadwal yang telah ditentukan.

9.2. Peserta yang tidak aktif/membuka Whats App Grup dan/atau tidak bertanya pada saat

pemberian penjelasan, tidak dapat dijadikan dasar untuk menolak/menggugurkan peserta.

9.3. Apabila diperlukan, Tim Penyusun DPT dapat memberikan informasi yang dianggap penting terkait dengan dokumen prakualifikasi.

9.4. Apabila dipandang perlu, Tim Penyusun DPT dapat memberikan penjelasan lanjutan secara luring (offline). Biaya yang diperlukan peserta dalam rangka mengikuti penjelasan lanjutan ditanggung oleh masing-masing peserta.

9.5. Tim Penyusun DPT menjawab setiap pertanyaan yang masuk, kecuali untuk substansi pertanyaan yang telah dijawab.

9.6. Apabila dipandang perlu, Tim Penyusun DPT dapat memberikan penjelasan (ulang).

9.7. Apabila diperlukan, Tim Penyusun DPT pada saat berlangsungnya pemberian penjelasan dapat menambah waktu batas akhir tahapan tersebut sesuai dengan kebutuhan.

9.8. Dalam hal waktu tahap penjelasan telah berakhir, peserta tidak dapat mengajukan pertanyaan namun Tim Penyusun DPT masih mempunyai tambahan waktu untuk menjawab pertanyaan yang masuk pada akhir jadwal.

9.9. Kumpulan tanya jawab pada saat pemberian penjelasan dalam aplikasi Whats App Grup merupakan Berita Acara Pemberian Penjelasan (BAPP).

C. PENYIAPAN DOKUMEN KUALIFIKASI

10. Bentuk Data Kualifikasi

10.1. Data Kualifikasi yang disampaikan oleh peserta berupa Data Kualifikasi yang telah diisi pada Form Isian Data Kualifikasi.

10.2. Data Kualifikasi yang disampaikan oleh peserta sesuai dengan persyaratan kualifikasi pada LDK.

10.3. Dalam hal peserta telah terkualifikasi dalam DPT, maka digunakan data kualifikasi yang tercantum dalam DPT.

11. Pakta Integritas

11.1. Pakta Integritas berisi ikrar untuk mencegah dan tidak melakukan dan akan melaporkan terjadinya kolusi, korupsi, dan nepotisme (KKN) termasuk penyalahgunaan wewenang serta akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional.

D. PENYAMPAIAN DATA KUALIFIKASI

12. Penyampaian Data Kualifikasi

12.1. Peserta berkewajiban untuk menyetujui Pakta Integritas dan mengisi form isian data kualifikasi.

12.2. Peserta menyampaikan Data Kualifikasi kepada Tim Penyusun DPT sesuai jadwal yang telah ditetapkan, dengan ketentuan:

a. Data kualifikasi disampaikan melalui formulir isian kualifikasi;

b. Dengan mengirimkan data kualifikasi, peserta telah menyetujui pernyataan sebagai berikut:

1) tidak sedang dikenakan Sanksi Daftar Hitam;

2) keikutsertaannya tidak menimbulkan pertentangan kepentingan para pihak yang terkait baik secara langsung maupun tidak langsung;

3) tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;

4) yang bertindak untuk dan atas nama badan usaha tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana;

5) pengurus/pegawai badan usaha tidak berstatus sebagai Aparatur Sipil Negara, kecuali yang bersangkutan mengambil cuti diluar tanggungan Negara;

6) pernyataan lain yang menjadi syarat kualifikasi yang tercantum dalam dokumen pemilihan; dan

7) data kualifikasi yang diisikan benar dan jika dikemudian hari ditemukan bahwa data/dokumen yang disampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka direktur utama/pimpinan perusahaan, atau kepala cabang, atau pejabat yang menurut perjanjian kerja sama berhak mewakili badan usaha yang bekerja sama dan badan usaha yang diwakili bersedia dikenakan sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam daftar hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang undangan.

d. Untuk peserta yang berbentuk KSO, pemasukan kualifikasi dilakukan oleh badan usaha yang ditunjuk mewakili KSO.

e. Dalam hal sampai batas akhir penyampaian dokumen kualifikasi tidak ada peserta yang menyampaikan dokumen kualifikasi, maka Tim Penyusun DPT dapat memberikan waktu perpanjangan penyampaian dokumen kualifikasi

12.3. Peserta berkewajiban untuk menyetujui Pakta Integritas dan mengisi form isian data kualifikasi.

13. Pemasukan Data Kualifikasi

13.1. Peserta menyampaikan Data Kualifikasi kepada Tim Penyusun DPT sesuai jadwal yang ditetapkan.

14. Data Kualifikasi Terlambat

14.1. Setelah batas akhir waktu pemasukan Data Kualifikasi, Tim Penyusun DPT menolak setiap Data Kualifikasi yang akan dikirim.

E. EVALUASI KUALIFIKASI

15. Kerahasiaan Proses

15.1. Proses evaluasi kualifikasi bersifat rahasia dan dilaksanakan oleh Tim Penyusun DPT secara independen.

15.2. Informasi yang berkaitan dengan evaluasi kualifikasi tidak boleh diungkapkan kepada para peserta atau pihak lain yang tidak berkepentingan hingga hasil kualifikasi diumumkan

15.3. Setiap usaha peserta mencampuri proses evaluasi kualifikasi akan mengakibatkan ditolaknya Data Kualifikasi yang bersangkutan

16. Evaluasi Kualifikasi

16.1. Tim Penyusun DPT melakukan evaluasi kualifikasi terhadap dokumen kualifikasi yang disampaikan oleh peserta melalui form isian kualifikasi.

16.2. Tata cara evaluasi kualifikasi dilakukan sesuai dengan Bab IX Dokumen Kualifikasi ini.

16.3. Dalam mengevaluasi data kualifikasi, Tim Penyusun DPT dapat melakukan klarifikasi terhadap hal-hal yang tidak jelas dalam data kualifikasi. Peserta harus memberikan tanggapan atas klarifikasi. Klarifikasi tidak boleh mengubah substansi. Klarifikasi dan tanggapan atas klarifikasi harus dilakukan secara tertulis.

16.4. Terhadap hal-hal yang diragukan berkaitan dengan data kualifikasi, Tim Penyusun DPT dapat melakukan konfirmasi kebenarannya termasuk peninjauan lapangan kepada pihak- pihak/instansi terkait.

16.5. Tim Penyusun DPT memasukkan hasil evaluasi kualifikasi pada DPT UPN “Veteran” Jatim.

17. Pembuktian Kualifikasi

17.1. Pembuktian kualifikasi oleh TIM Penyusun DPT dilakukan bersamaan dengan penyampaian Dokumen Kualifikasi.

17.2. Pembuktian kualifikasi dilakukan dengan memverifikasi kesesuaian data pada informasi Formulir isian kualifikasi disediakan dengan dokumen asli, salinan dokumen yang sudah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang dan meminta salinan dokumen tersebut, dan/atau melalui fasilitas elektronik yang disediakan oleh penerbit dokumen.

17.3. Pembuktian kualifikasi terhadap alamat penyedia, peralatan, dan/atau sumber daya manusia serta persyaratan kualifikasi lainnya dapat dilakukan dengan klarifikasi/verifikasi lapangan apabila dibutuhkan.

17.4. Dalam tahap pembuktian kualifikasi, Tim Penyusun DPT dapat tidak meminta seluruh dokumen kualifikasi apabila peserta sudah pernah melaksanakan pekerjaan yang sejenis dan/atau data kualifikasi peserta sudah terverifikasi dalam DPT UPN “Veteran” Jatim.

F. HASIL KUALIFIKASI

18. Penetapan DPT

18.1. Tim Penyusun DPT menetapkan peserta yang lulus pembuktian kualifikasi dalam daftar peserta yang lulus kualifikasi dan akan dimasukkan ke dalam Daftar Penyedia Terpilih.

19. Pengumuman Hasil DPT

19.1. Hasil kualifikasi setelah ditetapkan oleh Tim Penyusun DPT disampaikan kepada semua peserta kualifikasi dan diumumkan oleh Tim Penyusun DPT.

20. Pencatatan dalam DPT

20.1. Peserta yang yang telah dinyatakan lulus akan dimasukkan ke dalam data base DPT UPN “Veteran” Jatim.

BAB IV. LEMBAR DATA KUALIFIKASI (LDK)

A. Identitas Pokja

1. Tim Penyusun DPT : Tim Penyusun DPT UPN “Veteran” Jatim

2. Alamat Tim Penyusun DPT : Jl. Rungkut Madya Gunung Anyar Surabaya

3. Website UPN “Veteran” Jatim : https://www.upnjatim.ac.id/

B. Paket Pekerjaan

1. Nama Paket Pekerjaan : Pembangunan Gedung Perkuliahan Bersama dan Laboratorium FEB 9 lantai UPN “VETERAN” JAWA TIMUR

2. Uraian Singkat Paket Pengadaan : Struktur , Mekanikal, Elektrikal, Arsitektural

3. Lokasi Pekerjaan : Jl. Rungkut Madya Gunung Anyar Surabaya

4. Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan 420 (empat ratus dua puluh) hari kalender sejak SPMK.

C. Sumber Dana

Pekerjaan ini dibiayai dari DIPA UPN “VETERAN” Jatim Tahun Anggaran 2020

D. Jadwal Pemasukan Data Kualifikasi

Sesuai jadwal yang tercantum dalam pengumuman.

E. Persyaratan Kualifikasi

1. Peserta yang berbadan usaha harus memiliki surat Ijin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK); 2. Memiliki Sertifikat Badan Usaha (SBU) dengan Kualifikasi Usaha Besar

a. Klasifikasi Bagunan Gedung b. Klasifikasi dan subklasifikasi Bagunan Gedung BG007

3. Untuk pekerjaan yang diperuntukkan bagi Kualifikasi Usaha Menengah dan Besar, memiliki Kemampuan Dasar (KD) dengan nilai KD sama dengan 3 x NPt (Nilai pengalaman tertinggi):

a. untuk kualifikasi Usaha Menengah, pengalaman pekerjaan sesuai subklasifikasi SBU yang disyaratkan, atau

b. untuk kualifikasi Usaha Besar, pengalaman pekerjaan pada subklasifikasi SBU yang disyaratkan dan jenis pekerjaan________ [diisi sesuai jenis pekerjaan yang disyaratkan] serta dapat mensyaratkan kegiatan pokok/key activities_________ [diisi sesuai kegiatan pokok/key activities yang disyaratkan], yang sesuai dengan persyaratan dalam kurun waktu 10 tahun terakhir.

Nilai KD paling kurang sama dengan HPS;

5. Memiliki Sertifikat Manajemen Mutu, Sertifikat Manajemen Lingkungan, serta Sertifikat Keselamatan dan Kesehatan Kerja; (hanya disyaratkan untuk Pekerjaan Konstruksi yang bersifat Kompleks/Berisiko Tinggi dan/atau diperuntukkan bagi Kualifikasi Usaha Besar);

6. memiliki NPWP dan telah memenuhi kewajiban perpajakan tahun pajak (SPT Tahunan) 2019

7. Memiliki akta pendirian perusahaan dan akta perubahan perusahaan (apabila ada perubahan).

8. Tidak masuk dalam Daftar Hitam, keikutsertaannya tidak menimbulkan pertentangan kepentingan pihak yang terkait, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan, yang bertindak untuk dan atas nama Badan Usaha tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana; dan/atau pengurus/pegawainya tidak berstatus sebagai Aparatur Sipil Negara, kecuali yang bersangkutan mengambil cuti diluar tanggungan Negara.

9. pernah memperoleh pekerjaan menyediakan barang/jasa, baik di lingkungan pemerintah maupun swasta termasuk pengalaman sub kontrak dan joint venture dalam kurun waktu 1 (satu) tahun terakhir pada kelompok yang sama sebagaimana diatur dalam Klasifikasi Baku Komoditas Indonesia (KBKI).

10. Memiliki paling kurang 1 (satu) orang tenaga ahli tetap sesuai dengan subklasifikasi SBU yang disyaratkan, dengan ketentuan: 1 (satu) tenaga tetap bersertifikat ahli (SKA) Muda yang sesuai dengan Subklasifikasi SBU yang disyaratkan (untuk Usaha Menengah);

11. menyampaikan laporan keuangan perusahaan harus sudah diaudit oleh Kantor Akuntan Publik

yang terdaftar di Kementerian Keuangan/Instansi yang berwenang beserta opininya yang dinyatakan minimal wajar dengan pengecualian

12. memiliki kecukupan Modal Kerja minimal 20% dari HPS, yang dibuktikan dengan rekening

koran sebagaimana tercantum dalam LDP dan/atau Deposito atas nama Perusahaan dan/atau pemilik perusahaan dan/atau direksi sebagaimana tercantum dalam akta pendirian perusahaan atau akta perubahan terakhir dengan nilai rata-rata saldo minimal pada tiga bulan terakhir sebesar 20% (dua puluh persen) dari HPS

BAB V. PAKTA INTEGRITAS

[Contoh Pakta Integritas]

PAKTA INTEGRITAS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : __________[nama wakil sah badan usaha]

No. Identitas : __________ [diisi nomor KTP/SIM/Paspor]

Jabatan : __________

Bertindak untuk dan atas nama

: PT/CV/Firma/Koperasi____________________[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]

2. Nama : __________[nama wakil sah badan usaha]

No. Identitas : __________ [diisi nomor KTP/SIM/Paspor]

Jabatan : __________

Bertindak untuk dan atas nama

: PT/CV/Firma/Koperasi____________________[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]

dalam rangka pengadaan _________ [isi nama paket] pada ________ [isi sesuai dengan Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah] dengan ini menyatakan bahwa:

1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);

2. Akan melaporkan kepada PA/KPA/APIP jika mengetahui terjadinya praktik Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme dalam proses pengadaan ini;

3. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;

4. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam angka 1, 2, dan 3, maka bersedia dikeluarkan dari DPT.

__________[tempat], __[tanggal] __________[bulan] 20_____[tahun]

[Nama Penyedia]

[tanda tangan], [nama lengkap]

BAB VI. ISIAN DATA KUALIFIKASI

FORMULIR ISIAN DATA KUALIFIKASI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : __________[nama wakil sah badan usaha]

No. Identitas : __________[diisi dengan no. KTP/SIM/Paspor]

Jabatan : __________[diisi sesuai jabatan]

Bertindak untuk dan atas nama

: ____________________[diisi nama badan usaha]

Alamat : __________

Telepon/Fax : __________

Email : __________

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: 1. saya bukan sebagai pegawai Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah [bagi pegawai

Kementerian/Lembaga/ Perangkat Daerah yang sedang cuti diluar tanggungan Negara ditulis sebagai berikut : “Saya merupakan pegawai Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah yang sedang cuti diluar tanggungan Negara”];

2. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

3. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak

yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;

4. badan usaha yang saya wakili tidak sedang dikenakan sanksi Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;

5. data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:

A. Data Administrasi

1. Nama Badan Usaha : __________

2. Status Badan Usaha :

3.

Alamat Kantor Pusat : __________

No. Telepon : __________

No. Fax : __________

E-Mail : __________

4.

Alamat Kantor Cabang : __________ __________ __________ __________

No. Telepon : No. Fax : E-Mail :

5. Bukti kepemilikan/penguasaan tempat usaha/kantor

: __________

B. Izin Usaha

1 Sertifikat Izin Jasa Konstruksi : a. Nomor..........

b. Tanggal.........

2 Masa berlaku : 3 Instansi Penerbit :

C. Sertifikat Badan Usaha

1 Sertifikat Badan Usaha : a. Nomor..........

b. Tanggal.........

2 Masa berlaku : 3 Instansi penerbit :

4 Kualifikasi :

5 Klasifikasi :

6 Subklasifikasi :

D. Sertifikat Lainnya (apabila dipersyaratkan)

1 Sertifikat Badan Usaha : a. Nomor..........

b. Tanggal.........

2 Masa berlaku : 3 Instansi penerbit :

1 Sertifikat Badan Usaha : a. Nomor..........

b. Tanggal.........

2 Masa berlaku : 3 Instansi penerbit :

E. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akta Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar Koperasi

a.Nomor : __________

b. Tanggal : __________

c. Nama Notaris : __________

d.Nomor Pengesahan/pendaftaran

[contoh: nomor pengesahan Kementerian Hukum dan HAM untuk yang berbentuk PT]

: __________

Pusat Cabang

2. Perubahan Terakhir Akta Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar Koperasi

a. Nomor : __________

b. Tanggal : __________

c. Nama Notaris

d. Bukti perubahan

[contoh: persetujuan/bukti laporan dari Kementerian Hukum dan HAM untuk yang berbentuk PT]

:

:

__________

__________

F. Pengelola Badan Usaha

1. Komisaris untuk Perseroan Terbatas (PT)

No. Nama nomor Kartu Tanda Penduduk (KTP)/

Paspor/Surat Keterangan Domisili Tinggal

Jabatan dalam Badan Usaha

2. Direksi/Pengurus Badan Usaha

No. Nama nomor Kartu Tanda Penduduk (KTP)/

Paspor/Surat Keterangan Domisili Tinggal

Jabatan dalam Badan Usaha

G. Data Keuangan

1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Persero (untuk CV/Firma)

No. Nama

nomor Kartu Tanda Penduduk

(KTP)/ Paspor/Surat Keterangan

Domisili Tinggal

Alamat Persentase Kepemilikan

Saham

2. Pajak

a. Nomor Pokok Wajib Pajak : __________

b. Bukti laporan Pajak Tahun terakhir

: Tahun_______ tanggal _______

H. Data Pengalaman Perusahaan Dalam Kurun Waktu 4 Tahun Terakhir

No.

Nama Paket

Pekerjaan

Ringkasan Lingkup

Pekerjaan

Lokasi

Pemberi Pekerjaan/

Pejabat Pembuat

Komitmen

Kontrak

Status Penyedia

dalam Pelaksanaan

Pekerjaan

Tanggal Selesai Pekerjaan

Berdasarkan

Nama Alamat/ Telepon

No/ Tanggal

Nilai Kontrak BA

Serah Terima

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

I. Data Personalia (Tenaga ahli tetap/teknis/terampil badan usaha) [apabila diperlukan]

No

Nama

Tingkat

Pendidikan/

nomor dan

tahun Ijazah

Jabatan

Pengalaman

Kerja

profesional (tahun)

Sertifikat

Kompetensi

Kerja Tenaga Ahli

No Bukti Setor Pajak

PPh Pasal

1721/1721-A1

1 2 3 4 5 6 7

J. Data Pengalaman pekerjaan dalam kurun waktu 10 tahun terakhir

No.

Nama Paket

Pekerjaan

Klasifikasi/ Sub

Klasifikasi Pekerjaan

Lokasi

Pemberi Pekerjaan/

Pejabat Pembuat

Komitmen

Kontrak

Status Penyedia

dalam Pelaksanaan

Pekerjaan

Tanggal Selesai Pekerjaan

Berdasarkan

Nama Alamat/ Telepon

No/ Tanggal

Nilai Kontrak BA

Serah Terima

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Keterangan: Data ini digunakan untuk menilai persyaratan teknis kualifikasi K. Data Pekerjaan yang Sedang Dilaksanakan (Wajib diisi untuk menghitung SKP

dan/atau SKN

No.

Nama Paket

Pekerjaan

Klasifikasi/ Sub

Klasifikasi Pekerjaan

Lokasi

Pemberi Pekerjaan/

Pejabat Pembuat

Komitmen

Kontrak

Status Penyedia

dalam Pelaksanaan

Pekerjaan

Total Progres

Nama Alamat/ Telepon

No/ Tanggal

Nilai No./

Tanggal Total Nilai

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

L. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan [apabila diperlukan]

No. Jenis

Fasilitas/Peralatan/ Perlengkapan

Jumlah

Kapasitas atau output pada

saat ini

Merk

dan tipe

Tahun pembuata

n

Kondisi

(%)

Lokasi Sekaran

g

Bukti Status Kepemilika

n

1 2 3 4 5 6 7 8 9

M. Kualifikasi Keuangan

Laporan Keuangan/Neraca Tahun Terakhir (Terlampir) Nomor :

Tanggal :

Nama Auditor :

Kekayaan Bersih :

Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi administratif, dikenakan sanksi Daftar Hitam, digugat secara perdata, dan/atau dilaporkan secara pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. [tempat], [tanggal] [bulan] 20 _____ [tahun]

PT/CV/Firma/Koperasi ____________________[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]

[rekatkan meterai Rp6.000,- tanda tangan] (nama lengkap wakil sah badan usaha) [jabatan dalam badan usaha]

BAB VIII. PETUNJUK PENGISIAN DATA KUALIFIKASI

I. Petunjuk pengisian formulir kualifikasi sebagai berikut:

A. Data Administrasi 1. Diisi dengan nama badan usaha peserta. 2. Pilih status badan usaha (Pusat/Cabang). 3. Diisi dengan alamat, nomor telepon, nomor fax dan e-mail Kantor Pusat yang dapat

dihubungi. 4. Diisi dengan alamat, nomor telepon, nomor fax dan e-mail Kantor Cabang yang

dapat dihubungi, apabila peserta berstatus kantor cabang.

B. Izin Usaha Tabel izin usaha: 1. Diisi dengan jenis surat izin usaha, nomor dan tanggal penerbitannya. 2. Diisi dengan masa berlaku izin usaha. 3. Diisi dengan nama instansi penerbit surat izin usaha.

C. Sertifikat Badan Usaha

Tabel Sertifikat Badan usaha: 1. Diisi dengan jenis Sertifikat Badan usaha, nomor dan tanggal penerbitannya. 2. Diisi dengan masa berlaku Sertifikat Badan usaha. 3. Diisi dengan nama instansi penerbit Sertifikat Badan usaha. 4. Diisi dengan kualifikasi usaha. 5. Diisi dengan klasifikasi usaha. 6. Diisi dengan Subklasifikasi usaha.

D. Sertifikat Lainnya (apabila disyaratkan)

1. Diisi nomor dan tanggal penerbitan. 2. Diisi dengan masa berlaku. 3. Diisi dengan nama instansi penerbit.

E. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

1. Diisi dengan nomor, tanggal dan nama notaris penerbit akta pendirian badan usaha, serta untuk badan usaha yang berbentuk Perseroan Terbatas diisi nomor pengesahan Kementerian Hukum dan HAM.

2. Diisi dengan nomor, tanggal dan nama notaris penerbit akta perubahan terakhir badan usaha, apabila ada. Khusus untuk Perseroan Terbatas, jika terdapat perubahan nama anggota Direksi dan/atau Dewan Komisaris, pada pembuktian kualifikasi peserta menunjukkan asli dan memberikan salinan Bukti Pemberitahuan dari Notaris selaku kuasa Direksi yang telah diajukan melalui Sisminbakum atas Akta Perubahan terakhir.

F. Pengelola Badan Usaha (Pengawas/Pengurus)

1. Diisi dengan nama, nomor KTP dan jabatan Komisaris/Pengawas dalam badan usaha, apabila berbentuk Perseroan Terbatas.

2. Diisi dengan nama, nomor KTP dan jabatan Direksi/Pengurus dalam badan usaha.

G. Data Keuangan

1. Diisi dengan nama, nomor KTP, alamat pemilik saham/pesero, dan persentase kepemilikan saham/pesero.

2. Pajak : a. Diisi dengan NPWP badan usaha. b. Diisi dengan nomor dan tanggal bukti laporan pajak tahun terakhir berupa SPT

Tahunan.

H. Data Pengalaman Perusahaan Dalam Kurun Waktu 4 Tahun Terakhir Diisi dengan nama paket pekerjaan, ringkasan lingkup pekerjaan, lokasi tempat pelaksanaan pekerjaan, nama dan alamat/telepon dari pemberi tugas/Pejabat Pembuat Komitmen, nomor/tanggal dan nilai kontrak, serta tanggal selesai pekerjaan menurut kontrak, dan tanggal Berita Acara serah terima (PHO). Untuk Penyedia yang baru berdiri kurang dari 3 tahun tidak wajib mengisi tabel ini.

I. Data Personil (Tenaga ahli tetap badan usaha)

Diisi dengan nama, tingkat pendidikan (SLTP/SLTA/S1/S2/S3) dan nomor dan tahun penerbitan ijazah, jabatan, lama pengalaman kerja profesional berdasarkan jenis pekerjaan, Sertifikat Kompetensi Kerja Tenaga Ahli dan nomor Bukti Setor Pajak PPh Pasal 1721/1721-A1.

J. Data Pengalaman pekerjaan dalam kurun waktu 10 tahun terakhir

Diisi dengan nama paket-paket pekerjaan yang dipilih mulai dari nilai paket tertinggi, Klasifikasi/Subklasifikasi pekerjaan, lokasi tempat pelaksanaan pekerjaan, nama dan alamat/telepon dari pemberi tugas/Pejabat Pembuat Komitmen, nomor/tanggal dan nilai kontrak, tanggal selesai paket pekerjaan menurut kontrak, dan tanggal Berita Acara serah terima (PHO), untuk masing-masing paket pekerjaan selama 10 (sepuluh) tahun terakhir.

K. Data Pekerjaan yang sedang dilaksanakan

Diisi dengan nama paket pekerjaan, klasifikasi/subklasifikasi pekerjaan, lokasi tempat pelaksanaan pekerjaan, nama dan alamat/telepon dari pemberi tugas/Pejabat Pembuat Komitmen/Pejabat Pembuat Komitmen, nomor/tanggal dan nilai kontrak, serta persentase progres menurut kontrak, dan prestasi kerja terakhir. Data ini digunakan untuk menghitung Sisa Kemampuan Paket (SKP) dan Sisa kemampuan nyata (SKN) (apabila disyaratkan).

L. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan [apabila diperlukan]

Diisi dengan jenis, jumlah, kapasitas atau output yang dapat dicapai pada saat ini, merek dan tipe, tahun pembuatan, kondisi (dalam persentase), lokasi keberadaan saat ini dan status kepemilikan (milik sendiri/sewa/leasing/sewa beli/dukungan sewa/dan lainnya) dari masing-masing fasilitas/peralatan/perlengkapan yang diperlukan. Bukti status kepemilikan harus dapat ditunjukkan pada waktu Pembuktian Kualifikasi.

M. Kualifikasi Keuangan Diisi dengan nomor dan tanggal laporan keuangan/neraca tahun terakhir, nama auditor/konsultan akuntan publik yang menyiapkan laporan keuangan/neraca tahun terakhir, dan kekayaan bersih perusahaan berdasarkan laporan keuangan/neraca tahun terakhir. Penyedia menyampaikan laporan keuangan/neraca tahun terakhir.

BAB IX. TATA CARA EVALUASI KUALIFIKASI

A. Data Kualifikasi akan dievaluasi sesuai dengan persyaratan yang tercantum dalam Lembar Data Kualifikasi (LDK).

B. Tata cara penilaian untuk setiap persyaratan kualifikasi: 1. Persyaratan Izin Usaha Jasa Konstruksi, Sertifikat Badan Usaha, Sertifikat lainnya (apabila

disyaratkan) dengan ketentuan: a. Tim Penyusun DPT melihat kesesuaian antara persyaratan pada LDK dengan Formulir

Isian Kualifikasi yang telah disampaikan oleh peserta. b. Tim Penyusun DPT memeriksa masa berlaku izin/sertifikat dengan ketentuan:

1) Izin/sertifikat wajib masih berlaku berdasarkan masa berlaku yang tertera/tertulis pada izin/sertifikat tersebut;

2) Khusus untuk SBU, tidak perlu mengevaluasi registrasi tahunan, melainkan cukup memperhatikan masa berlaku keseluruhan sesuai yang tertera dalam SBU.

c. Tim Penyusun DPT dapat memeriksa kesesuaian izin/sertifikat dengan menghubungi penerbit dokumen, dan/atau mengecek melalui layanan daring (online) milik penerbit dokumen yang tersedia.

2. Persyaratan Kemampuan Dasar (KD) (apabila disyaratkan), dengan ketentuan: a. Perhitungan Kemampuan Dasar (KD)

KD = 3 NPt NPt = Nilai pengalaman tertinggi pada pekerjaan sesuai yang disyaratkan

dalam 10 (sepuluh) tahun terakhir.

b. KD sekurang-kurangnya sama dengan nilai total HPS; c. pengalaman perusahaan dinilai dari pengalaman tertinggi pada pekerjaan sesuai yang

disyaratkan dalam 10 (sepuluh) tahun terakhir, nilai kontrak dan status peserta pada saat menyelesaikan kontrak pekerjaan tersebut: 1) sebagai anggota KSO/ leadfirm KSO mendapat bobot nilai sesuai dengan

porsi/sharing kemitraan; 2) sebagai sub penyedia jasa mendapat nilai sebesar nilai pekerjaan yang

disubkontrakkan kepada penyedia jasa tersebut. d. Nilai pengalaman pekerjaan dapat dikonversi menjadi nilai pekerjaan sekarang

(present value) menggunakan perhitungan sebagai berikut:

NPs = Nilai pekerjaan sekarang Npo = Nilai pekerjaan keseluruhan termasuk eskalasi (apabila ada) saat serah

terima pertama Io = Indeks dari Biro Pusat Statistik (BPS) pada bulan serah terima pertama Is = Indeks dari BPS pada bulan penilaian prakualifikasi

(apabila belum ada, dapat dihitung dengan regresi linier berdasarkan indeks bulan-bulan sebelumnya)

Indeks BPS yang dipakai adalah indeks yang merupakan komponen terbesar dari pekerjaan.

3. Persyaratan NPWP dan kewajiban perpajakan tahun pajak terakhir (SPT Tahunan) dapat dikecualikan untuk peserta yang secara peraturan perpajakan belum diwajibkan memiliki laporan perpajakan tahun terakhir, misalnya baru berdiri sebelum batas waktu laporan pajak tahun terakhir.

4. Persyaratan akta pendirian perusahaan disertai dengan akta perubahan perusahaan (apabila ada perubahan). Akta asli/legalisir wajib dibawa pada saat pembuktian kualifikasi.

5. Pernyataan Tidak masuk dalam Daftar Hitam, keikutsertaannya tidak menimbulkan

pertentangan kepentingan pihak yang terkait, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan dan/atau yang bertindak untuk dan atas nama Badan Usaha tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana, dan pengurus/pegawai tidak berstatus Aparatur Sipil Negara, kecuali yang bersangkutan mengambil cuti diluar tanggungan Negara, dengan ketentuan: a. Ketentuan ini berbentuk pernyataan oleh peserta. b. Apabila suatu saat ditemukan bukti bahwa peserta mengingkari pernyataan

ini/menyampaikan informasi yang tidak besar terhadap pernyataan ini, maka dapat menjadi dasar untuk pengenaan sanksi.

6. Pernah memperoleh pekerjaan menyediakan barang/jasa, baik di lingkungan pemerintah

maupun swasta termasuk pengalaman sub kontrak dan joint venture dalam kurun waktu 1 (satu) tahun terakhir pada kelompok yang sama sebagaimana diatur dalam Klasifikasi Baku Komoditas Indonesia (KBKI), dengan ketentuan: a. Pengalaman diambil dari daftar pengalaman pada isian kualifikasi yang dibuktikan

pada saat pembuktian kualifikasi dengan membawa Kontrak Asli dan Berita Acara Serah Terima;

b. Khusus untuk pengalaman sebagai subkontraktor, maka selain membawa dan memperlihatkan kontrak subkontrak, juga harus dilengkapi dengan surat referensi dari PPK/Pemilik Pekerjaan yang menyatakan bahwa peserta memang benar adalah subkontrak untuk pekerjaan dimaksud.

7. Persyaratan Tenaga Tetap, dengan ketentuan pembuktian Tenaga Tetap dilakukan pada

tahap pembuktian kualifikasi dengan meminta peserta membawa: a. Bukti setor pajak PPh Pasal 21 Form 1721 atau Form 1721-A1. b. SK, Susunan Organisasi, atau Daftar Gaji tidak dapat menjadi bukti tenaga kerja tetap.

C. Tim Penyusun DPT memeriksa membandingkan/mengevaluasi/ membuktikan antara persyaratan pada Dokumen Kualifikasi dengan data isian peserta dalam hal: 1. kelengkapan Dokumen Kualifikasi; dan 2. pemenuhan persyaratan kualifikasi.

D. Peserta yang memenuhi persyaratan kualifikasi dilanjutkan dengan pembuktian kualifikasi. E. Pada tahap Pembuktian Kualifikasi:

1. Tim Penyusun DPT memeriksa legalitas wakil peserta yang hadir pada saat pembuktian kualifikasi dengan cara: a. Meminta identitas diri (KTP/SIM/Passport); b. Membandingkan identitas wakil peserta dengan Akta Pendirian/Perubahan Terakhir

untuk memastikan bahwa wakil peserta adalah Direksi yang namanya tertuang dalam Akta;

c. Apabila Akta Pendirian/Perubahan Perusahaan tidak memuat nama direksi (Misalnya perusahaan TBK atau BUMN/BUMD), maka Tim Penyusun DPT meminta surat pengangkatan sebagai direksi sesuai ketentuan yang tercantum dalam Akta Pendirian/Perubahan (Misalnya diangkat oleh RUPS, maka meminta surat keputusan RUPS);

d. Apabila yang hadir bukan Direksi, maka Tim Penyusun DPT meminta Bukti Setor Pajak SPT PPh Pasal 21 Form 1721 atau 1721-A1 yang memuat identitas wakil peserta sebagai karyawan tetap pada perusahaan yang diwakili serta meminta Surat Kuasa yang ditandatangani oleh Direksi yang Namanya ada di dalam akta atau pihak lain yang berdasarkan Akta Pendirian/Perubahan berhak untuk mewakili perusahaan.

2. Tim Penyusun DPT membandingkan kesesuaian antara Ijin Usaha Jasa Konstruksi, Sertifikat Badan Usaha, Sertifikat Lain (Apabila dipersyaratkan), NPWP, Bukti Pajak Tahun Terakhir, SKA untuk tenaga ahli tetap, Bukti Setor pajak, dan Akta Pendirian/Perubahan Terakhir dengan yang dituangkan dalam formulir isian kualifikasi, dengan ketentuan: a. Apabila ditemukan ketidaksesuaian data, maka dinyatakan gugur; b. Apabila ditemukan pemalsuan berdasarkan hasil klarifikasi kepada penerbit dokumen,

maka peserta selain dinyatakan gugur juga dikenakan sanksi daftar hitam; 3. Tim Penyusun DPT memeriksa bukti pengalaman pekerjaan yang disampaikan dalam

Formulir Isian Kualifikasi berdasarkan Kontrak dan Berita Acara Serah terima, dengan ketentuan: a. Apabila bukti pengalaman pekerjaan lebih banyak dibandingkan dengan yang

tercantum pada Formulir Isian Kualifikasi, maka yang dinilai adalah pengalaman yang tercantum dalam isian kualifikasi;

b. Apabila bukti pengalaman pekerjaan lebih sedikit dibandingkan dengan yang tercantum pada Formulir Isian Kualifikasi, maka yang dinilai adalah pengalaman berdasarkan bukti pengalaman yang disampaikan;

c. Apabila ditemukan pemalsuan berdasarkan hasil klarifikasi kepada penerbit dokumen, maka peserta selain dinyatakan gugur juga dikenakan sanksi daftar hitam.

F. Apabila ditemukan hal-hal dan/atau data yang kurang jelas maka Tim Penyusun DPT dapat meminta peserta untuk menyampaikan klarifikasi secara tertulis, termasuk dapat melakukan peninjauan lapangan pada pihakpihak/instansi terkait, namun tidak boleh mengubah substansi formulir isian kualifikasi.