Top Banner
BAB I. PENDAHULUAN Ada beberapa definisi mengenai luka, diantaranya : Luka adalah suatu gangguan dari kondisi normal pada kulit ( Taylor, 1997). Luka adalah kerusakan kontinuitas kulit, mukosa membran dan tulang atau organ tubuh lain (Kozier, 1995). Tubuh yang sehat mempunyai kemampuan alami untuk melindungi dan memulihkan dirinya. Peningkatan aliran darah ke daerah yang rusak, membersihkan sel dan benda asing dan perkembangan awal seluler bagian dari proses penyembuhan. Proses penyembuhan terjadi secara normal tanpa bantuan, walaupun beberapa bahan perawatan dapat membantu untuk mendukung proses penyembuhan. Sebagai contoh, melindungi area yang luka bebas dari kotoran dengan menjaga kebersihan membantu untuk meningkatkan penyembuhan jaringan (Taylor, 1997). Ada beberapa prinsip dalam penyembuhan luka menurut Taylor (1997) yaitu: (1) Kemampuan tubuh untuk menangani trauma jaringan dipengaruhi oleh luasnya kerusakan dan keadaan umum kesehatan tiap orang, (2) Respon tubuh pada luka lebih efektif jika nutrisi yang tepat tetap dijaga, (3) Respon tubuh secara sistemik pada trauma, (4) Aliran darah ke dan dari jaringan yang luka, (5) Keutuhan kulit dan mukosa membran disiapkan sebagai garis pertama untuk mempertahankan diri dari
44

CSS - Luka

Jan 12, 2016

Download

Documents

Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Page 1: CSS - Luka

BAB I. PENDAHULUAN

Ada beberapa definisi mengenai luka, diantaranya : Luka adalah suatu

gangguan dari kondisi normal pada kulit ( Taylor, 1997). Luka adalah kerusakan

kontinuitas kulit, mukosa membran dan tulang atau organ tubuh lain (Kozier,

1995).

Tubuh yang sehat mempunyai kemampuan alami untuk melindungi dan

memulihkan dirinya. Peningkatan aliran darah ke daerah yang rusak,

membersihkan sel dan benda asing dan perkembangan awal seluler bagian dari

proses penyembuhan. Proses penyembuhan terjadi secara normal tanpa bantuan,

walaupun beberapa bahan perawatan dapat membantu untuk mendukung proses

penyembuhan. Sebagai contoh, melindungi area yang luka bebas dari kotoran

dengan menjaga kebersihan membantu untuk meningkatkan penyembuhan

jaringan (Taylor, 1997).

Ada beberapa prinsip dalam penyembuhan luka menurut Taylor (1997)

yaitu: (1) Kemampuan tubuh untuk menangani trauma jaringan dipengaruhi oleh

luasnya kerusakan dan keadaan umum kesehatan tiap orang, (2) Respon tubuh

pada luka lebih efektif jika nutrisi yang tepat tetap dijaga, (3) Respon tubuh secara

sistemik pada trauma, (4) Aliran darah ke dan dari jaringan yang luka, (5)

Keutuhan kulit dan mukosa membran disiapkan sebagai garis pertama untuk

mempertahankan diri dari mikroorganisme, dan (6) Penyembuhan normal

ditingkatkan ketika luka bebas dar benda asing tubuh termasuk bakteri

. Proses yang kemudian terjadi pada jaringan yang rusak ini ialah

penyembuhan luka yang dibagi dalam tiga fase yaitu fase inflamasi, fase

proliferasi dan fase maturasi jaringan (Kozier, 1995).

Ketika luka timbul, beberapa hal yang akan muncul adalah :

1. Hilangnya seluruh atau sebagian fungsi organ.

2. Respon stres simpatis.

3. Perdarahan dan pembekuan darah.

4. Kontaminasi bakteri.

5. Kematian sel (Kozier,1995 )

Page 2: CSS - Luka

Komplikasi dan penyembuhan luka timbul dalam manifestasi yang

berbeda-beda.Komplikasi yang luas timbul dari pembersihan luka yang tidak

adekuat, keterlambatan pembentukan jaringan granulasi, tidak adanya reepitalisasi

dan juga akibat komplikasi post operatif dan adanya infeksi. Beberapa komplikasi

yang mungkin terjadi adalah : hematoma, nekrosis jaringan lunak,dehiscence,

eviserasi, keloids, formasi hipertropik scar dan juga infeksi luka,

perdarahan(Mansjoer, 2000).

Page 3: CSS - Luka

BAB II. ISI

A. Pengertian

Luka adalah suatu gangguan dari kondisi normal pada kulit ( Taylor,

1997). Luka adalah kerusakan kontinuitas kulit, mukosa membran dan tulang

atau organ tubuh lain (Kozier, 1995).

B. Klasifikasi Luka

Luka diklasifikasikan berdasarkan berbagai pertimbangan. Jenis luka

dapat dibedakan berdasarkan:

1. Mekanisme terjadinya luka

Menurut Taylor (1997) Klasifikasi luka berdasarkan mekanismenya

dibedakan menjadi:

a. Abrasi

Merupakan perlukaan paling superfisial, dengan definisi tidak menebus

lapisan epidermis. Abrasi yang sesungguhnya tidak berdarah karena

pembuluh darah terdapat pada dermis. Kontak gesekan yang mengangkat sel

keratinisasi dan sel di bawahnya akan menyebabkan daerah tersebut pucat

dan lembab oleh karena cairan eksudat jaringan.

b. Kontusio atau memar

Meskipun sering bersamaan dengan abrasi dan laserasi, memar murni

terjadi karena kebocoran pada pembuluh darah dengan epidermis yang utuh

oleh karena proses mekanis. Ekstravasasi darah dengan diameter lenih dari

beberapa millimeter disebut memar atau kontusio, ukuran yang lenih kecil

disebut ekimosis dan yang terkecil seukuran ujung peniti disebut petekie.

Page 4: CSS - Luka

Baik ekimosis dan petekie biasanya terjadi bukan karena sebab trauma

mekanis.

Kontusio disebabkan oleh kerusakan vena, venule, arteri kecil.

Perdarahan kapiler hanya dapat dilihat melalui mikroskop, bahkan petekie

berasal dari pembuluh darah yang lebih besar dari kapiler.

c. Luka gores/Laserasi

Luka robek (laceration) adalah jenis kekerasan benda tumpul (blunt force

injury) yang merusak atau merobek kulit (epidermis & dermis) dan jaringan

dibawahnya (lemak, folikel rambut, kelenjar keringat & kelenjar sebasea). Cara

terjadinya laserasi, yaitu :

• Arah kekerasan tegak lurus terhadap kulit sedangkan jaringan dibawah

kulit terdapat tulang misalnya kepala yang terbentur pada sisi meja. Hal ini

disebut luka retak (harus kita bedakan dengan luka iris (incissed wound).

• Arah kekerasan miring (tangensial) sehingga luka robek (laceration) dan

terkelupas.

• Benda yang berputar menyebabkan luka yang sirkuler misalnya gilasan

mobil.

• Patah tulang yang menembus kulit.

Penyembuhan luka robek (laceration) sama dengan penyembuhan luka

lecet (abrasion) & luka memar (contussion) tergantung dari 4 faktor, yaitu :

1. Vaskularisasi.

2. Keadaan umum penderita.

Page 5: CSS - Luka

3. Ukuran luka.

4. Ada tidaknya komplikasi.

Perbedaan antara antemortem dengan post mortem yaitu antemortem

mengeluarkan banyak darah sedangkan post mortem hanya sedikit

mengeluarkan darah. Kadang kita dapat menentukan arah kekerasan dengan

memperhatikan bibir luka (flap).

Berbeda dengan luka iris dimana pada luka gores jaringan yang rusak

menyobek bukan mengiris.

Laserasi dapat dibedakan dari luka iris :

1. Garis tepi memar dan kerusakan memiliki area yang sangat kecil

sehingga untuk pemeriksaanya kadang dibutuhkan bantuan kaca

penbesar.

2. Keberadaan rangkaian jaringan yang terkena terdapat pada daerah

bagian dalam luka, termasuk pembuluh darah dan saraf .

3. Tidak adanya luka lurus yang tajam pada tulang dibawahnya,terutama

jika yang terluka daerah tulang tengkorak.

4. Jika area tertutup oleh rambut seperti kulit kepala, maka rambut

tersebut akan terdapat pada luka.

d. Luka Iris (Incisi)

Adalah luka yang disebabkan oleh objek yang tajam, biasanya mencakup

seluruh luka akibat benda-benda seperti pisau, pedang, silet, kaca, kampak

tajam dll. Ciri yang paling penting dari luka iris adalah adanya pemisahan yang

rapih dari kulit dan jaringan dibawahnya, maka sudut bagian luar biasanya bisa

dikatakan bersih dari kerusakan apapun.

Page 6: CSS - Luka

e. Luka potong

 Adalah luka iris yang kedalamannya lebih panjang. Luka potong tidak

lebih berbahaya dibandingkan tikaman, sebagaimana ketidakdalaman luka

tidak akan terlalu mempengaruhi organ vital, khususnya target utama nya

adalah tangan dan muka.

f. Luka tikam dan luka yang berpenetrasi

Menikam biasanya dengan pisau, sering terjadi pada kasus pembunuhan

dan pembantaian.

Karakteristik dari alat tikam:

i. Panjang, lebar dan ketebalan pisau

ii. Satu atau dua sisi

iii. derajat dari ujung yang lancip

iv. bentuk belakang pada pisau satu sudut (bergerisi/kotak)

v. Bentuk dari pelindung pangkal yang berdekatan dengan mata pisau

vi. Adanya alur, bergerigi atau cabang dari mata pisau

vii. Ketajaman dari sudut dan khususnya ujung dari mata pisau

Karakteristik luka tikam, dapat menerangkan tentang:

i. Dimensi senjata

ii. Tipe senjata

iii. Kelancipan senjata

iv. Gerakan pisau pada luka

v. Kedalaman luka

vi. Arah luka

Page 7: CSS - Luka

vii. Banyaknya tenaga yang digunakan

g. .Luka tusuk (Punctured Wound)

Luka terjadi akibat adanya benda, seperti peluru atau pisau yang

masuk kedalam kulit dengan diameter yang kecil.

h. Luka Bakar (Combustio),

Adalah luka yang disebabkan oleh trauma panas, listrik, kimiawi,

radiasi atau suhu dingin yang ekstrim.

Page 8: CSS - Luka

2. Tingkat kontaminasi

a. Clean Wounds (Luka bersih), yaitu luka bedah takterinfeksi yang mana

tidak terjadi proses peradangan (inflamasi) dan infeksi pada sistem

pernafasan, pencernaan, genital dan urinari tidak terjadi. Luka bersih

biasanya menghasilkan luka yang tertutup; jika diperlukan dimasukkan

drainase tertutup (misal; Jackson –Pratt). Kemungkinan terjadinya infeksi

pada luka jenis ini adalah luka sekitar 1% - 5%.

b.Clean-contamined Wounds (Luka bersih terkontaminasi), merupakan luka

pembedahan dimana saluran respirasi, pencernaan, genital atau

perkemihan dalam kondisi terkontrol, kontaminasi tidak selalu terjadi,

kemungkinan timbulnya infeksi luka adalah 3% - 11%.

c. Contamined Wounds (Luka terkontaminasi), termasuk luka terbuka,

fresh, luka akibat kecelakaan dan operasi dengan kerusakan besar dengan

teknik aseptic atau kontaminasi dari saluran cerna; pada kategori ini juga

termasuk insisi akut, inflamasi nonpurulen. Kemungkinan infeksi luka

10% - 17%.

d. Dirty or Infected Wounds (Luka kotor atau infeksi), yaitu terdapatnya

mikroorganisme pada luka.

3. Kedalaman dan luasnya luka

a. Stadium I : Luka Superfisial (“Non-Blanching Erithema) : yaitu luka

yang terjadi pada lapisan epidermis kulit.

b. Stadium II : Luka “Partial Thickness” : yaitu hilangnya lapisan kulit

pada lapisan epidermis dan bagian atas dari dermis. Merupakan luka

superficial dan adanya tanda klinis seperti abrasi, blister atau lubang

yang dangkal.

c. Stadium III : Luka “Full Thickness” : yaitu hilangnya kulit keseluruhan

meliputi kerusakan atau nekrosis jaringan subkutan yang dapat meluas

sampai bawah tetapi tidak melewati jaringan yang mendasarinya.

Lukanya sampai pada lapisan epidermis, dermis dan fasia tetapi tidak

mengenai otot. Luka timbul secara klinis sebagai suatu lubang yang

dalam dengan atau tanpa merusak jaringan sekitarnya.

Page 9: CSS - Luka

d. Stadium IV : Luka “Full Thickness” yang telah mencapai lapisan otot,

tendon dan tulang dengan adanya destruksi/kerusakan yang luas.

4. Hubungan dengan dunia luar

Jenis-jenis luka dapat dibagi atas dua bagian, yaitu luka terbuka dan luka

tertutup

a. . Luka terbuka; terbagi pada luka tajam dan luka tumpul

i) Luka tajam

- Vulnus scissum adalah luka sayat atau luka iris yang ditandai dengan

tepi luka berupa garis lurus dan beraturan.

- Vulnus ictum atau luka tusuk adalah luka akibat tusukan benda runcing

yang biasanya kedalaman luka lebih daripada lebarnya.

ii) Luka tumpul

- Luka tusuk tumpul

- Vulnus sclopetorum atau luka karena peluru (tembakan).

- Vulnus laceratum atau luka robek adalah luka dengan tepi yang tidak

beraturan, biasanya oleh karena tarikan atau goresan benda tumpul.

- Vulnus penetratum

- Vulnus avulsi

- Fraktur terbuka

- Vulnus caninum adalah luka karena gigitan binatang.

b. Luka Tertutup

- Ekskoriasi atau luka lecet atau gores adalah cedera pada permukaan

epidermis akibat bersentuhan dengan benda berpermukaan kasar atau

runcing.

- Vulnus contussum ( luka memar ); di sini kulit tidak apa-apa, pembuluh

darah subkutan dapat rusak, sehingga terjadi hematom. Bila hematom

kecil, maka ia akan diserap oleh jaringan sekitarnya. Bila hematom

besar, maka penyembuhan berjalan lambat.

- Bulla akibat luka bakar

- Hematoma

- Sprain ; kerusakan (laesi) pd ligamen- ligamen / kapsul sendi

Page 10: CSS - Luka

- Dislokasi ; terjadi pada sendi- sendi, hubungan tulang - tulang di sendi

lepas / menjadi tdk normal sebagian

- Fraktur tertutup

- Laserasi organ interna/ Vulnus traumaticum; terjadi di dalam tubuh,

tetapi tidak tampak dari luar. Dapat memberikan tanda-tanda dari

hematom hingga gangguan sistem tubuh. Bila melibatkan organ vital,

maka penderita dapat meninggal mendadak.

5. Waktu penyembuhan luka

a. Luka akut : yaitu merupakan luka trauma yang biasanya segera

mendapat penanganan dan biasanya dapat sembuh dengan baik bila

tidak terjadi komplikasi. Kriteria luka akut adalah luka baru, mendadak

dan penyembuhannya sesuai dengan waktu yang diperkirakan Contoh :

Luka sayat, luka bakar, luka tusuk, crush injury. Luka operasi dapat

dianggap sebagai luka akut yang dibuat oleh ahli bedah. Contoh : luka

jahit, skin grafting. .

Gambar luka akut

b. Luka kronis yaitu : luka yang berlangsung lama atau sering timbul

kembali (rekuren) dimana terjadi gangguan pada proses penyembuhan

yang biasanya disebabkan oleh masalah multifaktor dari penderita,

dapat karena faktor eksogen dan endogen. Pada luka kronik luka gagal

sembuh pada waktu yang diperkirakan, tidak berespon baik terhadap

terapi dan punya tendensi untuk timbul kembali. Contoh : Ulkus

dekubitus, ulkus diabetik, ulkus venous, luka bakar dll.

Page 11: CSS - Luka

Gambar luka kronis

6. Penampilan Klinis

a.Nekrotik (hitam): Eschar yang mengeras dan nekrotik, mungkin

keringatau lembab. 

b.Sloughy (kuning): Jaringan mati yang fibrous.

c.Terinfeksi (kehijauan): Terdapat tanda-tanda klinis adanya infeksiseperti

nyeri, panas, bengkak, kemerahan dan peningkatan eksudat.

d.Granulasi (merah): Jaringan granulasi yang sehat.

e.Epitelisasi (pink): Terjadi epitelisasi.

C. Penyembuhan Luka

Tubuh yang sehat mempunyai kemampuan alami untuk melindungi dan

memulihkan dirinya. Peningkatan aliran darah ke daerah yang rusak,

membersihkan sel dan benda asing dan perkembangan awal seluler bagian dari

proses penyembuhan. Proses penyembuhan terjadi secara normal tanpa

bantuan, walaupun beberapa bahan perawatan dapat membantu untuk

mendukung proses penyembuhan. Sebagai contoh, melindungi area yang luka

bebas dari kotoran dengan menjaga kebersihan membantu untuk meningkatkan

penyembuhan jaringan (Taylor, 1997).

Dalam proses penyembuhan luka, Terdapat 3 macam tipe penyembuhan

luka, dimana pembagian ini dikarakteristikkan dengan jumlah jaringan yang

hilang.

a. .Primary Intention Healing (penyembuhan luka primer)

Page 12: CSS - Luka

Penyembuhan primer atau sanatio per primam intentionem terjadi bila

luka segera diusahakan bertaut, biasanya dengan bantuan jahitan. Luka

dibuat secara aseptik dengan kerusakan jaringan minimum, dan dilakukan

penutupan dengan baik seperti dengan penjahitan. Ketika luka sembuh

melalui instensi pertama, jaringan granulasi tidak tampak dan

pembentukan jaringan parut minimal. Parutan yang terjadi biasanya lebih

halus dan kecil (David, 2004).

b. Secondary Intention Healing (penyembuhan luka sekunder)

Penyembuhan luka kulit tanpa pertolongan dari luar akan berjalan

secara alami. Luka akan terisi jaringan granulasi dan kemudian ditutup

jaringan epitel. Penyembuhan ini disebut penyembuhan sekunder atau

sanatio per secundam intentionem. Cara ini biasanya memakan waktu

cukup lama dan meninggalkan parut yang kurang baik, terutama jika

lukanya terbuka lebar (Mallefet and Dweck, 2008).

c. Tertiary Intention Healing (penyembuhan luka tertier)

Penjahitan luka tidak dapat langsung dilakukan pada luka yang

terkontaminasi berat atau tidak berbatas tegas. Luka yang tidak berbatas

tegas sering meninggalkan jaringan yang tidak dapat hidup yang pada

pemeriksaan pertama sukar dikenal. Keadaan ini diperkirakan akan

menyebabkan infeksi bila luka langsung dijahit. Luka yang demikian akan

dibersihkan dan dieksisi (debridement) dahulu, selanjutnya baru dijahit

dan dibiarkan sembuh secara primer. Cara ini disebut penyembuhan

primer tertunda.

Selain itu, jika luka baik yang belum dijahit, atau jahitan terlepas dan

kemudian dijahit kembali, dua permukaan granulasi yang berlawanan akan

tersambungkan. Hal ini mengakibatkan jaringan parut yang lebih dalam

dan luas dibandingkan dengan penyembuhan primer (Diegelmann and

Evans, 2004).

Page 13: CSS - Luka

Gambar 1. Macam-macam proses penyembuhan luka

1. Prinsip Penyembuhan Luka

Ada beberapa prinsip dalam penyembuhan luka, yaitu:

a. Kemampuan tubuh untuk menangani trauma jaringan dipengaruhi oleh

luasnya kerusakan dan keadaan umum kesehatan tiap orang.

b. Respon tubuh pada luka lebih efektif jika nutrisi yang tepat tetap dijaga,

Page 14: CSS - Luka

c. Respon tubuh secara sistemik pada trauma,

d. Aliran darah ke dan dari jaringan yang luka,

e. Keutuhan kulit dan mukosa membran disiapkan sebagai garis pertama

untuk mempertahankan diri dari mikroorganisme,

f. Penyembuhan normal ditingkatkan ketika luka bebas dari benda asing

tubuh termasuk bakteri (Mansjoer,2000).

2. Fase Penyembuhan Luka

Setiap proses penyembuhan luka akan melalui 3 tahapan yang dinamis,

saling terkait dan berkesinambungan, serta tergantung pada tipe/jenis dan

derajat luka. Sehubungan dengan adanya perubahan morfologik, tahapan

penyembuhan luka terdiri dari:

1. Fase Hemostasis dan Inflamasi (Schwartz and Neumeister, 2006)

Fase hemostasis dan inflamasi adalah adanya respons vaskuler dan

seluler yang terjadi akibat perlukaan pada jaringan lunak. Tujuannya

adalah  menghentikan perdarahan dan membersihkan area luka dari benda

asing, sel-sel mati, dan bakteri, untuk mempersiapkan dimulainya proses

penyembuhan.

Pada awal fase ini, kerusakan pembuluh darah akan menyebabkan

keluarnya platelet yang berfungsi hemostasis. Platelet akan menutupi

vaskuler yang terbuka (clot) dan juga mengeluarkan substansi

vasokonstriktor yang mengakibatkan pembuluh darah kapiler

vasokonstriksi, selanjutnya terjadi penempelan endotel  yang akan

menutup pembuluh darah. Periode ini hanya berlangsung 5-10 menit, dan

setelah itu akan terjadi vasodilatasi kapiler karena stimulasi saraf sensoris

(local sensoris nerve ending), local reflex action, dan adanya substansi

vasodilator : histamin, serotonin dan sitokin.

Histamin selain menyebabkan vasodilatasi juga mengakibatkan

meningkatnya permeabilitas vena, sehingga cairan plasma darah keluar

dari pembuluh darah dan masuk ke daerah luka. Secara klinis terjadi

edema jaringan dan keadaan lokal lingkungan tersebut asidosis. Eksudasi

Page 15: CSS - Luka

ini juga mengakibatkan migrasi sel lekosit (terutama netrofil) ke ekstra

vaskuler. Fungsi netrofil adalah melakukan fagositosis benda asing dan

bakteri di daerah luka selama 3 hari dan kemudian akan digantikan oleh

sel makrofag yang berperan lebih besar jika dibanding dengan netrofil

pada proses penyembuhan luka. Fungsi makrofag disamping fagositosis

adalah (MacKay and Miller, 2003):

a. Sintesa kolagen

b. Membentuk jaringan granulasi bersama dengan fibroblast

c. Memproduksi growth factor yang berperan pada re-epitelisasi

d. Membentuk pembuluh kapiler baru atau angiogenesis

Dengan berhasil dicapainya luka yang bersih, tidak terdapat infeksi

serta terbentuknya makrofag dan fibroblas, keadaan ini dapat dipakai

sebagai pedoman/parameter bahwa fase inflamasi ditandai dengan adanya

eritema, hangat pada kulit, edema, dan rasa sakit yang berlangsung sampai

hari ke-3 atau hari ke-4.

Gambar 2. Fase Hemostasis dan Inflamasi (Mallefet and Dweck, 2008)

2. Fase Proliferasi (Fase Fibroplasia)

Fase proliferasi disebut juga fase fibroplasias, karena yang menonjol

adalah proses proliferasi fibroblast. Fase ini berlangsung dari akhir fase

inflamasi sampai kira-kira akhir minggu ketiga. Fibroblast berasal dari sel

mesenkim yang belum berdiferensiasi, menghasilkan mukopolisakarida,

Page 16: CSS - Luka

asam aminoglisin, dan prolin yang merupakan bahan dasar kolagen serat

yang akan mempertautkan tepi luka (Diegelmann and Evans, 2004).

Proses kegiatan seluler yang penting pada fase ini adalah memperbaiki

dan menyembuhkan luka dan ditandai dengan proliferasi sel. Peran

fibroblast sangat besar pada proses perbaikan, yaitu bertanggung jawab

pada persiapan menghasilkan produk struktur protein yang akan digunakan

selama proses rekonstruksi jaringan.

Pada jaringan lunak yang normal (tanpa perlukaan), pemaparan sel

fibroblas sangat jarang dan biasanya bersembunyi di matriks jaringan

penunjang. Sesudah terjadi luka, fibroblast akan aktif bergerak dari

jaringan sekitar luka ke dalam daerah luka, kemudian akan berkembang

(proliferasi) serta mengeluarkan beberapa substansi (kolagen, elastin, asam

hyaluronat, fibronectin dan proteoglikans) yang berperan dalam

membangun jaringan baru (Mallefet and Dweck, 2008).

 Fungsi kolagen yang lebih spesifik adalah membentuk cikal bakal

jaringan baru (connective tissue matrix) dan dengan dikeluarkannnya

subtrat oleh fibroblast, memberikan tanda bahwa makrofag, pembuluh

darah baru dan juga fibroblast sebagai satu kesatuan unit dapat memasuki

kawasan luka. Sejumlah sel dan pembuluh darah baru yang tertanam di

dalam jaringan baru tersebut disebut sebagai jaringan granulasi, sedangkan

proses proliferasi fibroblast dengan aktifitas sintetiknya disebut

fibroplasia. Respons yang dilakukan fibroblast terhadap proses fibroplasia

adalah (MacKay and Miller, 2003):

a.       Proliferasi

b.      Migrasi

c.       Deposit jaringan matriks

d.      Kontraksi luka

Angiogenesis, suatu proses pembentukan pembuluh kapiler baru

didalam luka, mempunyai arti penting pada tahap proleferasi proses

penyembuhan luka. Kegagalan vaskuler akibat penyakit (diabetes),

pengobatan (radiasi) atau obat (preparat steroid) mengakibatkan lambatnya

Page 17: CSS - Luka

proses sembuh karena terbentuknya ulkus yang kronis. Jaringan vaskuler

yang melakukan invasi kedalam luka merupakan suatu respons untuk

memberikan oksigen dan nutrisi yang cukup di daerah luka, karena

biasanya pada daerah luka terdapat keadaan hipoksik dan turunnya tekanan

oksigen. Pada fase ini fibroplasia dan angiogenesis merupakan proses

terintegrasi dan dipengaruhi oleh substansi yang dikeluarkan oleh platelet

dan makrofag (growth factors).

 Proses selanjutnya adalah epitelisasi, dimana fibroblast mengeluarkan

keratinocyte growth factor (KGF) yang berperan dalam stimulasi mitosis

sel epidermal. Keratinisasi akan dimulai dari pinggir luka dan akhirnya

membentuk barrier yang menutupi permukaan luka. Dengan sintesa

kolagen oleh fibroblast, pembentukan lapisan dermis ini akan

disempurnakan kualitasnya dengan mengatur keseimbangan jaringan

granulasi dan dermis. Untuk membantu jaringan baru tersebut menutup

luka, fibroblas akan merubah strukturnya menjadi myofibroblast yang

mempunyai kapasitas melakukan kontraksi pada jaringan. Fungsi

kontraksi akan lebih menonjol pada luka dengan defek luas dibandingkan

dengan defek luka minimal (David, 2004; Monaco and Lawrence, 2003).

Gambar 3. Fase Proliferasi (Mallefet and Dweck, 2008)

3. Fase Remodelling

Fase ini dimulai pada minggu ke-3 setelah perlukaan dan berakhir

sampai kurang lebih 12 bulan. Tujuan dari fase remodelling adalah

menyempurnakan terbentuknya jaringan baru menjadi jaringan

Page 18: CSS - Luka

penyembuhan yang kuat dan berkualitas. Fibroblast sudah mulai

meninggalkan jaringan grunalasi, warna kemerahan dari jaringan mulai

berkurang karena pembuluh mulai regresi, dan serat fibrin dari kolagen

bertambah banyak untuk memperkuat jaringan parut. Kekuatan dari

jaringan parut akan mencapai puncaknya pada minggu ke-10 setelah

perlukaan. Sintesa kolagen yang telah dimulai sejak fase proliferasi akan

dilanjutkan pada fase remodelling. Selain pembentukan kolagen, juga akan

terjadi pemecahan kolagen oleh enzim kolagenase. Kolagen muda

(gelatinous collagen) yang terbentuk pada fase proliferasi akan berubah

menjadi kolagen yang lebih matang, yaitu lebih kuat, dengan struktur yang

lebih baik (proses re-modelling).

Untuk mencapai penyembuhan yang optimal diperlukan

keseimbangan antara kolagen yang diproduksi dengan yang dipecahkan.

Kolagen yang berlebihan akan terjadi penebalan jaringan parut atau

hypertrophic scar, sebaliknya produksi yang berkurang akan menurunkan

kekuatan jaringan parut dan luka akan selalu terbuka. Luka dikatakan

sembuh jika terjadi kontinuitas lapisan kulit dan kekuatan jaringan kulit

mampu atau tidak mengganggu untuk melakukan aktivitas yang normal.

Meskipun proses penyembuhan luka sama bagi setiap penderita, namun

outcome atau hasil yang dicapai sangat tergantung dari kondisi biologik

masing-masing individu, lokasi, serta luasnya luka (David, 2004; Mallefet

and Dweck, 2008; Schwartz and Neumeister, 2006).

Gambar 4. Fase Remodelling (Mallefet and Dweck, 2008)

Page 19: CSS - Luka

D. Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Penyembuhan Luka

Penyembuhan luka merupakan suatu proses yang kompleks dan dinamis

karena merupakan suatu kegiatan bioseluler dan biokimia yang terjadi

saling berkesinambungan. Proses penyembuhan luka tidak hanya terbatas pada

proses regenerasi yang bersifat lokal saja pada luka, namun dipengaruhi pula

oleh faktor intrinsik dan faktor ekstrinsik(InETNA, 2004).

Faktor Instrinsik adalah faktor dari penderita yang dapat

berpengaruh dalam proses penyembuhan meliputi : usia, status nutrisi dan

hidrasi, oksigenasi dan perfusi jaringan, status imunologi, dan penyakit

penyerta (hipertensi, DM,Arthereosclerosis).

Faktor Ekstrinsik adalah faktor yang didapat dari luar penderita

yang dapat berpengaruh dalam proses penyembuhan luka, meliputi :

pengobatan, radiasi,stres psikologis, infeksi, iskemia dan trauma jaringan

(InETNA, 2004).

1. Usia

Anak dan dewasa penyembuhannya lebih cepat daripada orang tua. Orang

tua lebih sering terkena penyakit kronis, penurunan fungsi hati dapat

mengganggu sintesis dari faktor pembekuan darah.

2. Nutrisi

Penyembuhan menempatkan penambahan pemakaian pada tubuh. Klien

memerlukan diit kaya protein, karbohidrat, lemak, vitamin C dan A, dan

mineral seperti Fe, Zn. Klien kurang nutrisi memerlukan waktu untuk

memperbaiki status nutrisi mereka setelah pembedahan jika mungkin. Klien

yang gemuk meningkatkan resiko infeksi luka dan penyembuhan lama karena

supply darah jaringan adipose tidak adekuat.

3. Infeksi

Infeksi luka menghambat penyembuhan.

4. Sirkulasi (hipovolemia) dan Oksigenasi

Sejumlah kondisi fisik dapat mempengaruhi penyembuhan luka. Adanya

sejumlah besar lemak subkutan dan jaringan lemak (yang memiliki sedikit

pembuluh darah). Pada orang-orang yang gemuk penyembuhan luka lambat

Page 20: CSS - Luka

karena jaringan lemak lebih sulit menyatu, lebih mudah infeksi, dan lama

untuk sembuh. Aliran darah dapat terganggu pada orang dewasa dan pada

orang yang menderita gangguan pembuluh darah perifer, hipertensi atau

diabetes millitus. Oksigenasi jaringan menurun pada orang yang menderita

anemia atau gangguan pernapasan kronik pada perokok. Kurangnya volume

darah akan mengakibatkan vasokonstriksi dan menurunnya ketersediaan

oksigen dan nutrisi untuk penyembuhan luka.

5. Hematoma

Hematoma merupakan bekuan darah. Seringkali darah pada luka secara

bertahap diabsorbsi oleh tubuh masuk kedalam sirkulasi. Tetapi jika terdapat

bekuan yang besar hal tersebut memerlukan waktu untuk dapat diabsorbsi

tubuh, sehingga menghambat proses penyembuhan luka.

6. Benda asing

Benda asing seperti pasir atau mikroorganisme akan menyebabkan

terbentuknya suatu abses sebelum benda tersebut diangkat. Abses ini timbul

dari serum, fibrin, jaringan sel mati dan lekosit (sel darah merah), yang

membentuk suatu cairan yang kental yang disebut dengan nanah (“Pus”).

7. Iskemia

Iskemia merupakan suatu keadaan dimana terdapat penurunan suplai darah

pada bagian tubuh akibat dari obstruksi dari aliran darah. Hal ini dapat terjadi

akibat dari balutan pada luka terlalu ketat. Dapat juga terjadi akibat faktor

internal yaitu adanya obstruksi pada pembuluh darah itu sendiri.

8. Diabetes

Hambatan terhadap sekresi insulin akan mengakibatkan peningkatan gula

darah, nutrisi tidak dapat masuk ke dalam sel. Akibat hal tersebut juga akan

terjadi penurunan protein-kalori tubuh.

9. Keadaan Luka

Keadaan khusus dari luka mempengaruhi kecepatan dan efektifitas

penyembuhan luka. Beberapa luka dapat gagal untuk menyatu.

10. Obat

Page 21: CSS - Luka

Obat anti inflamasi (seperti steroid dan aspirin), heparin dan anti

neoplasmik mempengaruhi penyembuhan luka. Penggunaan antibiotik yang

lama dapat membuat seseorang rentan terhadap infeksi luka.

a. Steroid : akan menurunkan mekanisme peradangan normal tubuh terhadap

cedera

b. Antikoagulan : mengakibatkan perdarahan

c. Antibiotik : efektif diberikan segera sebelum pembedahan untuk bakteri

penyebab kontaminasi yang spesifik. Jika diberikan setelah luka pembedahan

tertutup, tidak akan efektif akibat koagulasi intravaskular.

E. Komplikasi Luka

Komplikasi dan penyembuhan luka timbul dalam manifestasi yang

berbeda-beda.Komplikasi yang luas timbul dari pembersihan luka yang tidak

adekuat, keterlambatan pembentukan jaringan granulasi, tidak adanya

reepitalisasi dan juga akibat komplikasi post operatif dan adanya infeksi.

Beberapa komplikasi yang mungkin terjadi adalah : hematoma, nekrosis

jaringan lunak,dehiscence, eviserasi, keloids, formasi hipertropik scar dan juga

infeksi luka, perdarahan.

1. Infeksi

Invasi bakteri pada luka dapat terjadi pada saat trauma, selama

pembedahan atau setelah pembedahan. Gejala dari infeksi sering muncul

dalam 2 – 7 hari setelah pembedahan. Gejalanya berupa infeksi termasuk

adanya purulent, peningkatan drainase, nyeri, kemerahan dan bengkak di

sekeliling luka, peningkatan suhu, dan peningkatan jumlah sel darah putih.

2. Perdarahan

Perdarahan dapat menunjukkan suatu pelepasan jahitan, sulit

membeku pada garis jahitan, infeksi, atau erosi dari pembuluh darah oleh

benda asing (seperti drain). Hipovolemia mungkin tidak cepat ada tanda.

Sehingga balutan (dan luka di bawah balutan) jika mungkin harus sering

dilihat selama 48 jam pertama setelah pembedahan dan tiap 8 jam setelah

itu.Jika perdarahan berlebihan terjadi, penambahan tekanan balutan luka

Page 22: CSS - Luka

steril mungkin diperlukan. Pemberian cairan dan intervensi pembedahan

mungkin diperlukan.

3. Dehiscence dan Eviscerasi

Dehiscence dan eviscerasi adalah komplikasi operasi yang paling

serius. Dehiscence adalah terbukanya lapisan luka partial atau total.

Eviscerasi adalah keluarnya pembuluh melalui daerah irisan. Sejumlah

faktor meliputi, kegemukan, kurang nutrisi, ,multiple trauma, gagal untuk

menyatu, batuk yang berlebihan, muntah, dan dehidrasi, mempertinggi

resiko klien mengalami dehiscence luka. Dehiscence luka dapat terjadi 4 – 5

hari setelah operasi sebelum kollagen meluas di daerah luka. Ketika

dehiscence dan eviscerasi terjadi luka harus segera ditutup dengan balutan

steril yang lebar, kompres dengan normal saline. Klien disiapkan untuk

segera dilakukan perbaikan pada daerah luka.

F. Perawatan Luka

Penyembuhan luka yang terbaik adalah dengan membuat lingkungan

luka tetap kering. Perkembangan perawatan luka sejak tahun 1940 hingga

tahun 1970, tiga peneliti telah memulai tentang perawatan luka. Hasilnya

menunjukkan bahwa lingkungan yang lembab lebih baik daripada lingkungan

kering. Winter (1962) mengatakan bahwa laju epitelisasi luka yang ditutup

poly-etylen dua kali lebih cepat daripada luka yang dibiarkan kering. Hasil

penelitian ini menyimpulkan bahwa migrasi epidermal pada luka superficial

lebih cepat pada suasana lembab daripada kering, dan ini merangsang

perkembangan balutan luka modern (Potter P. 1998).

Perawatan luka lembab tidak meningkatkan infeksi. Pada kenyataannya

tingkat infeksi pada semua jenis balutan lembab adalah 2,5 %, lebih baik

dibanding 9 % pada balutan kering(Thompson J, 2000). Rowel (1970)

menunjukkan bahwa lingkungan lembab meningkatkan migrasi sel epitel ke

pusat luka dan melapisinya sehingga luka lebih cepat sembuh. Konsep

penyembuhan luka dengan teknik lembab ini merubah penatalaksanaan luka

Page 23: CSS - Luka

dan memberikan rangsangan bagi perkembangan balutan lembab (Potter P,

1998).

Penggantian balutan dilakukan sesuai kebutuhan tidak hanya berdasarkan

kebiasaan, melainkan disesuaikan terlebih dahulu dengan tipe dan jenis luka.

Penggunaan antiseptic hanya untuk yang memerlukan saja karena efek

toksinnya terhadap sel sehat. Untuk membersihkan luka hanya menggunakan

normal saline (Dewi, 1999).

Citotoxic agent seperti povidine iodine, asam asetat, seharusnya tidak

secara sering digunakan untuk membersihkan luka karena dapat menghambat

penyembuhan dan mencegah reepitelisasi. Luka dengan sedikit debris

dipermukaannya dapat dibersihkan dengan kassa yang dibasahi dengan sodium

klorida dan tidak terlalu banyak manipulasi gerakan.

Tepi luka seharusnya bersih, berdekatan dengan lapisan sepanjang tepi

luka. Tepi luka ditandai dengan kemerahan dan sedikit bengkak dan hilang

kira-kira satu minggu. Kulit menjadi tertutup hingga normal dan tepi luka

menyatu. Dugaan tanda dari penyembuhan luka bedah insisi :

1. Tidak ada perdarahan dan munculnya tepi bekuan di tepi luka.

2. Tepi luka akan didekatkan dan dijepit oleh fibrin dalam bekuan selama satu

atau

beberapa jam setelah pembedahan ditutup.

3. Inflamasi (kemerahan dan bengkak) pada tepi luka selama 1 – 3 hari.

4. Penurunan inflamasi ketika bekuan mengecil.

5. Jaringan granulasi mulai mempertemukan daerah luka. Luka bertemu dan

menutup selama 7 – 10 hari. Peningkatan inflamasi digabungkan dengan panas

dan drainase mengindikasikan infeksi luka. Tepi luka tampak meradang dan

bengkak.

6. Pembentukan bekas luka.

7. Pembentukan kollagen mulai 4 hari setelah perlukan dan berlanjut sampai 6

bulan atau lebih.

8. Pengecilan ukuran bekas luka lebih satu periode atau setahun. Peningkatan

ukuran bekas luka menunjukkan pembentukan kelloid (Walker D,1996).

Page 24: CSS - Luka

Dalam manajemen perawatan luka ada beberapa tahap yang dilakukan

yaitu evaluasi luka, tindakan antiseptik, pembersihan luka, penjahitan luka,

penutupan luka, pembalutan, pemberian antiboitik dan pengangkatan jahitan.

• Evaluasi luka meliputi anamnesis dan pemeriksaan fisik (lokasi dan

eksplorasi).

•Tindakan Antiseptik, prinsipnya untuk mensuci hamakan kulit. Untuk

melakukan pencucian/pembersihan luka biasanya digunakan cairan atau

larutan antiseptik seperti:

a. Alkohol, sifatnya bakterisida kuat dan cepat (efektif dalam 2

menit).

b. Ha l o g e n d a n s e n y a w a n y a

c. Y odium , merupakan antiseptik yang sangat kuat, berspektrum

luas dan dalamkonsentrasi 2% membunuh spora dalam 2-3 jam.

d. Povidon Yodium (Betadine, septadine dan isodine),

merupakan kompleksyodium dengan polyvinylpirrolidone yang

tidak merangsang, mudah dicuci karena larut dalam air dan stabil

karena tidak menguap.

e. Yodoform, sudah jarang digunakan. Penggunaan biasanya

untuk antiseptik  borok.

f. Klorhesidin (Hibiscrub, savlon, hibitane), merupakan senyawa

biguanid dengan sifat bakterisid dan fungisid, tidak berwarna,

mudah larut dalam air, tidak merangsang kulit dam mukosa, dan

baunya tidak menusuk hidung.

• Oksidansia :

a. Kalium permanganat, bersifat bakterisid dan funngisida agak

lemah berdasarkansifat oksidator.

b. Perhidrol (Peroksida air, H2O2), berkhasiat untuk

mengeluarkan kotoran daridalam luka dan membunuh kuman

anaerob.

• Logam berat dan garamnya:

Page 25: CSS - Luka

a. Merkuri klorida (sublimat), berkhasiat menghambat

pertumbuhan bakteri dan jamur.

b. Merkurokrom (obat merah) dalam larutan 5-10%. Sifatnya

bakteriostatik lemah,mempercepat keringnya luka dengan cara

merangsang timbulnya kerak (korts)

•Asam borat, sebagai bakteriostatik lemah (konsentrasi 3%). Derivat fenol :

a. Trinitrofenol (asam pikrat), kegunaannya sebagai antiseptik

wajah dan genitaliaeksterna sebelum operasi dan luka bakar.

b. Heksaklorofan (pHisohex), berkhasiat untuk mencuci tangan.

• Basa ammonium kuartener, disebut juga etakridin (rivanol), merupakan

turunanaridin dan berupa serbuk berwarna kuning dam konsentrasi 0,1%.

Kegunaannyasebagai antiseptik borok bernanah, kompres dan irigasi luka

terinfeksi(Mansjoer, 2000).Dalam proses pencucian/pembersihan luka

yang perlu diperhatikan adalah pemilihan cairan pencuci dan teknik

pencucian luka. Penggunaan cairan pencuci yang tidak tepatakan

menghambat pertumbuhan jaringan sehingga memperlama waktu rawat

danmeningkatkan biaya perawatan. Pemelihan cairan dalam pencucian

luka harus cairanyang efektif dan aman terhadap luka. Selain larutan

antiseptik yang telah dijelaskan diatas ada cairan pencuci luka lain yang

saat ini sering digunakan yaitu Normal Saline. Normal saline atau disebut

juga NaCl 0,9%. Cairan ini merupakan cairan yang bersifatfisiologis, non

toksik dan tidak mahal. NaCl dalam setiap liternya mempunyaikomposisi

natrium klorida 9,0 g dengan osmolaritas 308 mOsm/l setara dengan ion-

ion Na+ 154 mEq/l dan Cl- 154 mEq/l (InETNA,2004; ISO

Indonesia,2000).

G. Pelaksanaan Perawatan Luka

Merawat luka bertujuan untuk mencegah trauma (injury) pada kulit,

membran mukosa atau jaringan lain yang disebabkan oleh adanya trauma,

fraktur, luka operasi yang dapat merusak permukaan kulit. Secara khusus

tujuan perawatan luka adalah :

Page 26: CSS - Luka

1. Mencegah infeksi dari masuknya mikroorganisme ke dalam kulit dan

membrane mukosa

2. Mencegah bertambahnya kerusakan jaringan

3. Mempercepat penyembuhan

4. Membersihkan luka dari benda asing atau debris

5. Drainase untuk memudahkan pengeluaran eksudat

6. Mencegah perdarahan

7. Mencegah excoriasi kulit sekitar drain.

8. Meningkatkan hemostasis dengan menekan dressing

9. Memberikan rasa nyaman mental dan fisik pada pasien

Pembersihan Luka

Daerah luka dibersihkan sesudah insisi. Prinsip membersihkan dari

daerah bersih ke daerah yang terkontaminasi karena drainnya yang basah

memudahkan pertumbuhan bakteri dan daerah daerah drain paling banyak

mengalami kontaminasi. Jika letak drain ditengah luka insisi dapat

dibersihkan dari daerah ujung ke daerah pangkal kearah drain. Gunakan

kapas yang lain. Kulit sekitar drain harus dibersihkan dengan antiseptik.

Tujuan dilakukannya pembersihan luka adalah meningkatkan,

memperbaiki dan mempercepat proses penyembuhan luka; menghindari

terjadinya infeksi; membuang jaringan nekrosis dan debris (InETNA, 2004).

Beberapa langkah yang harus diperhatikan dalam pembersihan luka yaitu :

1.Irigasi dengan sebanyak-banyaknya dengan tujuan untuk

membuang jaringan mati dan benda asing.

2.Hilangkan semua benda asing dan eksisi semua jaringan mati.

3 . B e r i k a n a n t i s e p t i k  

4.Bila diperlukan tindakan ini dapat dilakukan dengan pemberian

anastesilokal. Bila diperlukan lakukan penutupan luka(Mansoer, 2000).

Penjahitan luka

Luka bersih dan diyakini tidak mengalami infeksi serta berumur kurang

dari 8 jam boleh dijahit primer, sedangkan luka yang terkontaminasi berat

Page 27: CSS - Luka

dan atau tidak berbatas tegas sebaiknya dibiarkan sembuh per sekundam

atau per tertiam.

Penutupan luka adalah mengupayakan kondisi lingkungan yang baik

pada luka sehingga proses penyembuhan berlangsung optimal.

Pertimbangan dalam menutup dan membalut luka sangat tergantung pada

penilaiankondisi luka. Pembalutan berfungsi sebagai pelindung terhadap

penguapan, infeksi,mengupayakan lingkungan yang baik bagi luka dalam

proses penyembuhan, sebagai fiksasi dan efek penekanan yang mencegah

berkumpulnya rembesan darah yang menyebabkan hematom.

Pada prinsipnya pemberian antibiotik pada luka bersih tidak diperlukan

dan pada luka terkontaminasi atau kotor maka perlu diberikan antibiotik.

Pengangkatan jahitan dilakukan bila fungsinya sudah tidak diperlukan lagi.

Waktu pengangkatan jahitan tergantung dari berbagai faktor seperti, lokasi,

jenis pengangkatan luka, usia,kesehatan, sikap penderita dan adanya infeksi

(Mansoer, 2000).

Bahan yang Sering Digunakan dalam Perawatan Luka

1. Sodium Klorida 0,9 %

Sodium klorida adalah larutan fisiologis yang ada di seluruh tubuh

karena alasan ini tidak ada reaksi hipersensitivitas dari sodium klorida.

Normal saline aman digunakan untuk kondisi apapun(Lilley& Aucker,

1999). Sodium klorida atau natrium klorida mempunyai Na dan Cl yang

sama seperti plasma. Larutan ini tidak mempengaruhi sel darah merah

(Handerson, 1992). Sodium klorida tersedia dalam beberapa konsentrasi,

yang paling sering adalah sodium klorida 0,9 %. Ini adalah konsentrasi

normal dari sodium klorida dan untuk alasan ini sodium klorida disebut juga

normal saline(Lilley& Aucker, 1999). Merupakan larutan isotonis aman

untuk tubuh, tidak iritan, melindungi granulasi jaringan dari kondisi kering,

menjaga kelembaban sekitar luka dan membantu luka menjalani proses

penyembuhan serta mudah didapat dan harga relatif lebih murah.

2. Larutan povodine-iodine.

Page 28: CSS - Luka

Iodine adalah element non metalik yang tersedia dalam bentuk garam

yang dikombinasi dengan bahan lain Walaupun iodine bahan non metalik

iodine berwarna hitam kebiru-biruan, kilau metalik dan bau yang khas. Iodine

hanya larut sedikit di air, tetapi dapat larut secara keseluruhan dalam alkohol

dan larutan sodium iodide encer. Iodide tinture dan solution keduanya aktif

melawan spora tergantung konsentrasi dan waktu pelaksanaan(Lilley&

Aucker, 1999). Larutan ini akan melepaskan iodium anorganik bila kontak

dengan kulit atau selaput lendir sehingga cocok untuk luka kotor dan

terinfeksi bakteri gram positif dan negatif, spora, jamur, dan protozoa. Bahan

ini agak iritan dan alergen serta meninggalkan residu(Sodikin, 2002). Studi

menunjukan bahwa antiseptik seperti povodine iodine toxic terhadap

sel(Thompson J, 2000). Iodine dengan konsentrasi > 3 % dapat memberi rasa

panas pada kulit. Rasa terbakar akan nampak dengan iodine ketika daerah

yang dirawat ditutup dengan balutan oklusif kulit dapat ternoda dan

menyebabkan iritasi dan nyeri pada sisi luka(Lilley& Aucker, 1999).

Page 29: CSS - Luka

Daftar Pustaka

Kaplan NE, Hentz VR, Emergency Management of Skin and Soft Tissue Wounds, An Illustrated Guide, Little Brown, Boston, USA, 1992.

Oswari E, Bedah dan perawatannya, Gramedia, Jakarta, 1993.

Thorek P, Atlas Teknik Bedah, EGC , Jakarta, 1994.

Saleh M, Sodera VK, Ilustrasi Ilmu Bedah Minor, Bina rupa Aksara, Jakarta 1991.

Wind GG, Rich NM, Prinsip-prinsip Teknik Bedah, Hipokrates Jakarta, 1992.

Dudley HAF, Eckersley JRT, Paterson-Brown S, Pedoman Tindakan Medik dan Bedah,EGC Jakarta 2000.

Bachsinar B, Bedah Minor, Hipokrates, Jakarta, 1995.

Puruhito, Dasar-daasar Teknik Pembedahan, AUP Surabaya, 1987.

Zachary CB, Basic Cutaneous Surgery, A Primer in Technique, Churchill Livingstone,London GB, 1990.