CRS Neuropati Diabetikum Ganesh

CASE REPORT SESSION EPILEPSI

CASE REPORT SESSION

Neuropati diabetikumOleh:

Sri Ganesh0910314182

Preseptor:Prof. DR. Dr. Darwin Amir Sp. S(K)Dr. Syarif Indra Sp. S

Ilustrasi kasusSeorang pasien laki-laki umur 65 tahun datang ke Poliklinik Khusus RSUP Dr. M. Djamil Padang pada tanggal 25 Februari 2015 denganKeluhan Utama : Kesemutan pada kedua belah tangan dan kaki

Riwayat Penyakit Sekarang :Kesemutan pada kedua belah tangan dan kaki dirasakan sejak 2 bulan yang lalu, kesemutan terjadi berangsur-angsur dan kesemutan lebih terasa saat bangun dari tidur.Keluhan kesemutan ini disertai dengan rasa tebal di ujung-ujung jari tangan dan kaki. Kadang juga dirasakan keluhan nyeri, nyeri seperti ditusuk dirasakan sejak 1 bulan yang lalu.Pasien juga tidak bisa berjalan jauh karena merasa lemah dan lesu, dan tidak menghilang dengan istarahat.Pasien juga mengeluhkan pandangannya bertambah kabur sejak 2 bulan terakhir dimana kedua matanya tidak bisa melihat dengan jelas.

Riwayat Penyakit Dahulu:Riwayat hipertensi ada, sejak 10 tahun yang lalu, kontrol tidak teraturRiwayat DM sejak 10 tahun yang lalu, kontrol tidak teraturRiwayat stroke dan penyakit jantung tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga:Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit seperti ini

Riwayat Pekerjaan, Sosioekonomi, dan Kebiasaan : Pasien tidak bekerja, merokok ada, 1 bungkus sehari sejak usia remajaMinum kopi ada, 2 gelas sehari.Pemeriksaan fisikStatus Generalis :Keadaan umum: tampak sakit sedangKesadaran: CMCTekanan darah: 140/90 mmHgNadi: 84x/menit, teraturNapas: 20x/menitSuhu: 36,8 oC

Status Internus :Mata:Kanan: konjunctiva tidak anemis, sklera tidak ikterikKiri: konjunctiva tidak anemis, sklera tidak ikterik.

Leher: Pembesaran kelenjar getah bening tidak ada JVP 5-2 cmH2O.

KGB: tidak ada pembesaranParu:Inspeksi: simetris statis dan dinamisPalpasi: fremitus ka=kiPerkusi: sonorAuskultasi: vesikuler, rhonki (-), wheezing (-)Jantung:Inspeksi: iktus tidak terlihatPalpasi: iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC VPerkusi: batas jantung atas RIC II, kanan LSD, kiri 1 jari medial LMCSAuskultasi: irama murni, bising (-) Punggung: Tidak ada kelainanEkstremitas: Oedem tidak ada, refilling kapiler baik

Status neurologikus:Tanda Rangsang Meningeal:Kaku kuduk (-)Brudzinski I & II (-)Kernig Sign (-)

Tanda Peningkatan Tekanan Intrakranial: (-)

Nervus Kranialis:N. I: baikN. II: 1/60N. III, IV, VI: bola mata dalam posisi ortho, ptosis (-), gerakan bola mata bebas ke segala arah

N. V: rahang dapat digerakan

N. VII: plica nasolabialis ka=ki

N. VIII: nistagmus (-)

N.IX, X: Refleks muntah (+),,

N. XI: Sukar dinilai

N. XII: Sukar dinilai

Motorik:

Sensorik: KurangOtonom: BaikEkstremitas AtasEkstremitas BawahKananKiriKananKiriGerakanAktifAktifAktifAktifKekuatan555555555555TonusEutonusEutonusEutonusEutonusTropiEutropiEutropiEutropiEutropiRefleks:

Refleks FisiologisKananKiriRefleks patologisKananKiri Biseps++++ Babinsky-- Triseps++++ Hoffman Tromner-- KPR++++ Oppenheim-- APR++ Chaddock-- Gordon--Rencana Pemeriksaan Tambahan:Darah Rutin - Hb, Ht, Leukosit, TrombositKimia Klink total kolesterol, LDL, HDL, trigliserida, GDS, GDP, GD 2 jam PPKadar Hb1AcDiagnosis:Diagnosis Klinis : Neuropati DMDiagnosis Topik : Radiks PosteriorDiagnosis Etiologi: Metabolik DM tipe IIDiagnosis Sekunder : Hipertensi Stage I DM Tipe II Retinopati Diabetikum ODSPrognosis:Quo ad vitam: bonamQuo ad sanam: dubia ad bonamQuo ad fungsionam: dubia ad bonam

Terapi:Metformin 3 x 500 mg (po)Alpha Lipoic Acid 3 x 600 mg (po)Metilkobalamin 3 x 500 mg (po)Vitamin C 3 x 1 (po)Ibuprofen 3 x 500 mg (po)

DISKUSISeorang pasien laki-laki 65th datang ke Poliklinik RSUP Dr. M.Djamil Padang dengan diagnosa klinis Neuropati DMDiagnosa klinis ditegakkan dari anamnesa dan pemeriksaan fisik. Dari anamnesa didapatkan kesemutan pada kedua belah tangan dan kaki dirasakan sejak 2 bulan yang lalu. Kesemutan terjadi berangsur-angsur dan lebih terasa saat bangun dari tidur Keluhan kesemutan ini disertai dengan rasa tebal di ujung-ujung jari tangan dan kaki. Kadang juga dirasakan keluhan nyeri, nyeri seperti ditusuk dirasakan sejak 1 bulan yang lalu. Pasien juga tidak bisa berjalan jauh karena merasa lemah dan lesu, dan tidak menghilang dengan istarahat. Pasien juga mengeluhkan pandangannya bertambah kabur sejak 2 bulan terakhir dimana kedua matanya tidak bisa melihat dengan jelas. Riwayat hipertensi ada, sejak 10 tahun yang lalu, kontrol tidak teratur Riwayat DM sejak 10 tahun yang lalu, kontrol tidak teratur Riwayat stroke dan penyakit jantung tidak ada Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit seperti ini Pasien tidak bekerja, merokok ada, 1 bungkus sehari sejak usia remaja Minum kopi ada, 2 gelas sehari.Pada pemeriksaan status neurologis didapatkan GCS 15, tanda rangsang meningeal negatif, tandan peningkatan tekanan intrakranial negatif, motorik, dan otonom baik. Pada pemeriksaan sensorik, ekteroseptif yaitu sensasi suhu, nyeri dan raba berkurang.Pada pemeriksaan funduskopi ODS, didapatkan, mikroanuerisme (+), flameshaped hemorrage (+), cotton wool spots (+), venous bleeding (+), cupping (+) dengan kesan retinopati diabetikum ODS. Pada pemeriksaan reflex, APR menurunRencana pemeriksaan pada pasien ini adalah pemeriksaan darah yaitu, Hb, Ht, Leukosit, Trombosit, pemeriksaan kimia klinik yaitu, total kolesterol LDL, HDL, trigliserida, GDS, GDP, GD 2 jam PP dan kadara Hb1Ac.Terapi yang diberikan pada pasien ini adalah metformin yang menekan produksi glukosa oleh hepar, alpha-lipoic acid (ALA) untuk memperbaiki endotel dari pembuluh darah, Diberikan juga metilkobalamin yang dipercaya dapat meningkatkan regenerasi neuron dan vitamin C sebagai zat anti oksida

TERIMA KASIH