CRS Intususepsi Erni, Andi, Dicky

CASE REPORT SESSION

INTUSUSEPSI

Anatomi Usus

• Panjang usus halus: 4,6 m – 9,8 m– Duodenum : 25 cm – 38cm– Jejunum : 2,5 m– Ileum : 2 m – 4 m

• Panjang usus besar : ± 1,5m

Definisi

• Invaginasi dari satu segmen usus ke dalam lumen yang berbatasan secara langsung.

• Intususepsi termasuk dalam kasus emergensi abdomen yang menimbulkan gejala obstruksi sampai strangulasi usus.

Epidemiologi

• Anak > Dewasa• Ratio semua umur pada laki – laki : perempuan = 3:1• USA : 1 dari 2000 kelahiran• Inggris : 1-4 dari 1000 kelahiran• 2/3 jumlah keseluruhan anak dengan intususepsi

berumur < 1 tahun• Intususepsi merupakan penyebab terbanyak

obstruksi saluran cerna pada anak berumur 5 bulan – 3 tahun

Faktor-faktor yang dihubungkan dengan terjadinya

invaginasi :• Perubahan diet makanan (pada anak-anak)• Perubahan musim (insidensi penyakit viral

gastroenteritis mempunyai peranan dalam patogenesis intususepsi)

Etiologi

• Anak : paling sering idiopathic• Ada teori yang menjelaskan etiologi yang memungkinkan

dari intususepsi pada anak disebabkan pembesaran peyer patch. Hipotesis ini berdasarkan pada 3 observasi :– Intususepsi biasanya berbarengan dengan infeksi saluran

pernapasan atas– Regio ileocolic merupakan daerah dengan nodus limfatikus

terbanyak pada mesenterium– Pembesaran nodus limfatikus biasanya terdapat pada pasien

yang akan dibedah• Belum jelas tetapi apakah pembesaran peyer patch ini

merupakan reaksi atau kausa dari intususepsi

• Dewasa : leading point• Leading point : suatu penonjolan pada daerah usus yang

mengakibatkan intususepsi. Leading point dapat berupa :– Divertikula Meckel– Pembesaran kelenjar getah bening mesenterika– Tumor ganas dan jinak seperti polip, lipoma, dan ganglioneuroma– Hematoma pada saluran cerna akibat trauma abdomen– Benda asing– Submucosal hematoma pada pasien Henoch-Schonlein purpura– Post operative laparatomi

PatofisiologiAda massa dalam

lumen sebagai “lead point”

Area yang mengalami intususepsi

menginvaginasi bagian usus proximal

Proses intusepsi dapat berlanjut sampai distal colon, sigmoid, bahkan

keluar anus

Area pada dinding usus halus mengalami

invaginasi ke lumen,

Ketidakseimbangan kekuatan kontraksi

longitudinal sepanjang dinding usus halus

Obstuksi usus

Ischemic pada usus bahkan dapat sampai

terjadi perforasi maupun gangren

Gejala klinis dari INTUSUSEPSI adalah :

• Nyeri perut yang bersifat kolik• Muntah• Berak lendir darah• Teraba massa pada abdomen

Pemeriksaan Fisik

• Pada anak :– Terjadi pada anak yang status gizinya baik– Mudah mengantuk diikuti dengan menangis

selama 15 – 30 menit– Pada infant, tanda – tanda pucat, diaphoresis, dan

hipotensi harus diperhatikan

Pemeriksaan Fisik

• Dewasa :– Pada abdomen, sering teraba masa pada

hipokondrium kanan berbentuk sosis dan teraba kosong pada kuadran kanan bawah -> Dance sign

– Apabila sudah terjadi gangrene dan infark, maka gejala peritonitis seperti defans muskular (+), nyeri tekan difus, dapat ditemukan

– RT -> feses berlendir dengan gumpalan darah

Pemeriksaan Fisik

• Currant jelly stool

Diagnosa Banding

• Appendicitis• Trauma tumpul abdomen• Gastroenteritis• Volvulus

Pemeriksaan Penunjang

• Lab darah :– Proses gangrene : leukositosis– Dehidrasi, muntah terus menerus, dan

ekstravasasi cairan akibat obstruksi : gangguan elektrolit

Pemeriksaan Penunjang

• Foto abdomen :– Air fluid level ( + )– Dilatasi usus halus

• USG : untuk deteksi intususepsi ileocolic dengan sensitivitas 97,9% dan spesifitas 97,8%

Pemeriksaan Penunjang

• Contrast Enema– Paling sering digunakan karena lebih representatif

dalam pembacaan dibanding USG– Kontraindikasi : apabila ada tanda PERFORASI

Terapi

• Pasien usia 5 bulan – 3 tahun jarang terdapat leading point jadi cukup terapi non – operative memakai air enema atau contrast enema

• Pasien dewasa karena memiliki leading point, harus dilakukan tindakan operasi dengan cara “Milking” pada bagian intususeptum. Dilakukan secara perlahan untuk mencegah terjadinya perforasi.

Terapi

• Bila tidak dapat dilakukan cara reduksi manual akibat usus sudah gangren,maka dilakukan reseksi dan end-to-end anastomosis.

Drainase

1. Memantau terjadinya akumulasi cairan pada luka post operasi

2. Mencegah terbentuknya dead space 3. Membantu penyembuhan luka

IDENTITAS

• Nama : Ny. I• Usia : 57 Tahun• Jenis Kelamin : Wanita• Alamat : Jl. Sukamanah

Rt/Rw 06/08• Tanggal Pemeriksaan : 16 Maret 2013 – 26

Maret 2013

ANAMNESAPasien mengeluhkan nyeri perut pada seluruh bagian

perutnya sejak 3 bulan sebelum masuk rumah sakit. Nyeri dirasakan terus menerus tanpa dipengaruhi oleh waktu atau aktivitas. nyeri seperti di remas-remas dan melilit,nyeri tidak menjalar hanya di sekitar area perut saja.

Keluhan disertai dengan penurunan nafsu makan, mual, muntah setiap kali makan, muntah berisi makanan dan minuman yang dikonsumsi sebelumnya, lemas, perut yang terasa kembung, BAB yang tidak lancar dan terkadang pada fesesnya terdapat lendir dan darah, sulit kentut.

Dalam 3 bulan serangan nyeri, pasien memiliki riwayat tidak BAB selama 5 hari dan dirawat d RS Bunut di ruang flamboyan, setelah bisa BAB pasien pulang tetapi keluhan nyeri perut masih muncul.

Keluhan tidak disertai panas badan, batuk, pilek, sesak, kejang ataupun penurunan kesadaran. BAK tidak ada kelainan. Karena keluhannya penderita dibawa berobat ke RS PTPN dan dirujuk ke RSHS. Penderita baru pertama kali menderita sakit seperti ini.

Pasien menyangkal adanya riwayat hipertensi, diabetes melitus, dan adanya alergi.

PEMERIKSAAN FISIK(15-03-2013)

Keadaan Umum• Kesadaran : CM, sakit sedang• Nadi : 110 x/menit• Respirasi : 20 x/menit• Suhu : 36,6°C

PEMERIKSAAN FISIK(15-03-2013)

Kepala• Konjunctiva : anemis (-)/(-)• Sklera : ikterik (-)/(-)• Hidung : PCH (-)• Leher : Retraksi SS (-)• Thoraks : bentuk dan gerak simetris,retraksi IC -/-

PEMERIKSAAN FISIK(15-03-2013)

• Jantung : BJ I/II normal, murmur (-), gallop (-)• Paru : Vesicular kanan dan kiri, ronkhi (-),

wheezing (-)• Abdomen :

- I darm contour (+), cembung, darm steifung (+)- P darm steifung (+), Distensi abdomen (+), massa

(-), NT (+) hampir di seluruh regio- P Hipertimpani- A BU (+)

• Ekstremitas : akral hangat, capillary refill < 2 detik

Resume

Pasien mengeluhkan nyeri perut pada seluruh bagian perutnya sejak 3 bulan sebelum masuk rumah sakit. Nyeri dirasakan terus menerus tanpa dipengaruhi oleh waktu atau aktivitas. nyeri seperti di remas-remas dan melilit,nyeri tidak menjalar hanya di sekitar area perut saja.

Keluhan disertai dengan penurunan nafsu makan, mual, muntah setiap kali makan, muntah berisi makanan dan minuman yang dikonsumsi sebelumnya, lemas, perut yang terasa kembung, BAB yang tidak lancar dan terkadang pada fesesnya terdapat lendir dan darah, sulit kentut.

Kesadaran : CM, sakit sedang, tanda-tanda vital Nadi : 110 x/menit, RR : 20 x/menit, Suhu : 36,6°C. Status Lokalis : darm contour (+), cembung, darm steifung (+), Darm steifung (+), Distensi abdomen (+), massa (-), NT (+) hampir di seluruh regio, Hipertimpani, BU (+).

PEMERIKSAAN PENUNJANG

• Darah lengkap• Foto polos abdomen

Pemeriksaan Lab (Pre-Op)No 15-03-2013 16-03-2013

1 Hb 10,4 ↓

2 Leukosit 8900

3 Hematokrit 33,5 ↓

4 Trombosit 507000 ↑

5 Glukosa sewaktu 94 75

6 SGOT 15,3

7 SGPT 26,6

8 Ureum 23,1

9 Kretainin

Penanganan Awal

• Pasang IV 2 line, loading RL 2000 cc dalam 1 jam

• Pasang kateter• Puasa• Pemberian :- Metronidazole 3x1- Cefotaxime 2x1- Ranitidin 2x1

RENCANA PENGELOLAAN

• Umum : - Puasa - Pasang NGT - Infus Larutan 1: 4 750 cc /24 jam, 21- 32 gtt/ mnt mikro• Khusus : Operatif Jenis operasi : LE + hemikolektomi

Observasi

• 16-03-2013S : nyeri perut di seluruh bagian (+), mual (+), muntah (+)

2x dalam sehari, BAB (+) sedikit, cair, lemas (+), BAK lancar, demam (-).

Pemeriksaan Abdomen : - I darm contour (+), cembung, darm steifung (+)- P Darm steifung (+), Distensi abdomen (+), massa (-),

NT (+) hampir di seluruh regio- P Hipertimpani- A BU (+) 6x/menit

• 18-03-2013

S : nyeri perut di seluruh bagian (+), mual (+), muntah (-) , BAB (+) sedikit, cair, lemas (+), flatus (+), BAK lancar, demam (-).Pemeriksaan Abdomen: -I darm contour (+), cembung, darm steifung (+)-P Darm steifung (+), Distensi abdomen (+), massa (-), NT (+) hampir di seluruh regio-P Hipertimpani-A BU (+)

DIAGNOSA PRA-BEDAH

ILEUS OBSTRUKTIF(*Dilakukan laparotomi pada tanggal 18-03-

2013)

Diagnosa Pasca-bedah

Invaginasi ileoileo-caecal

Hasil Pemeriksaan Lab Post-LaparotomiNo 18-03-2013 19-03-2013 20-03-20131 Hb 10,9 ↓ 10 ↓ 8,7 ↓2 Leukosit 15800 ↑ 8500 7200 3 Hematokrit 32,4 ↓ 30,1 ↓ 25,8 ↓4 Trombosit 514000 ↑ 398000 ↑ 489000 ↑5 Glukosa

sewaktu94

6 SGOT7 SGPT8 Ureum 22,89 Kretainin 0,410 Albumin 2,011 Globulin 2,712 Protein total 4,713 Natrium 13214 Kalium 4,70

No 20-03-2013 21-03-2013

1 Hb 9,8 ↓ 12,2

2 Leukosit 7300 8900

3 Hematokrit 29,5 ↓ 36,2

4 Trombosit 294000 316000

Penanganan post-bedah

• Rawat bedah ICU• Puasa 2x24 jam• Meuropenem 3x0,5 gr• Metronidazole 2x1 gr• Ketorolac 2x1 gr• Ranitidin 2x1 gr

Observasi Pasca-bedah• 19-03-2013#S : Pasien mengeluh nyeri pada luka operasi, mual -, muntah -, sesak –#O : - Hidung terpasang NGT- Abdomen I ; Datar, terutup verbandP ; NT + pada luka operasiP ; timpaniA ; BU +Terpasang drainase pada abdomen, IV glukosa 10%, IV clurimax, urine output 500

ml #A : Wanita, 57 tahun POD I Laparotomy a/I Invaginasi ilioiliocecal#P : Meropenem 3x0,5 gr, metronidazole 2x1, ketorolac 2x1, ranitidin 2x1Pasien masih puasa.

• 21-03-2013#S : pasien mengeluh belum BAB, perut kembung, nyeri luka

operasi +, sesak +, mual -, muntah -, pusing -.#O : 1. Abdomen ;- I Abdomen cembung, drainase cairan kemerahan 200 ml/24

jam (makanan -, pus -)- P NT + di luka operasi- P Timpani- A BU + 2. Terpasang kateter (50 ml)# A : wanita, 57 tahun POD III laparomoty a/I invaginasi ilioiliocecal# P : clinimix, RL, Dextrose 10%, Feeding test

• 22-03-2013#S : pasien mengeluh sudah BAB, nyeri luka operasi +, sesak -,

mual -, muntah -, pusing -.#O : 1. Abdomen ;- I Abdomen cembung, drainase sudah dicabut- P NT + di luka operasi- P Timpani- A BU + 2. Terpasang kateter # A : wanita, 57 tahun POD IV laparomoty a/I invaginasi

ilioiliocecal# P : clinimix, RL, Dextrose 10%, Feeding test

• 23-03-2013#S : tidak ada keluhan#O : 1. Abdomen ;- I Abdomen datar- P NT + di luka operasi- P Timpani- A BU + 2. Terpasang kateter # A : wanita, 57 tahun POD V laparomoty a/I invaginasi

ilioiliocecal# P : Clinimix, RL, Dextrose 10%, Feeding test

PROGNOSA

• Quo ad Vitam : ad bonam• Quo ad functionam : ad bonam

TERIMA KASIH