CRS Depresi

BAB IPENDAHULUAN

Depresi atau major depressive disorder, juga dikenal sebagai depresi unipolar atau gangguan depresi berat merupakan problem kesehatan masyarakat yang cukup serius.1,2,3, World health Organization (2012), menyatakan bahwa saat ini depresi diperkirakan terjadi hampir pada 350 juta orang di dunia. Survey kesehatan mental dunia yang dilakukan di 17 negara menemukan rata-rata sekitar 1 dari 20 orang dilaporakan mengalami episode depresi.4Gangguan depresi merupakan gangguan yang dapat menggangu kehidupan dan dapat diderita tanpa memandang usia, jenis kelamin maupun latar belakang sosial. Gangguan depresi dapat terjadi tanpa disadari sehingga penderita terkadang terlambat ditangani dan menimbulkan penderitaan yang berat. Gangguan depresi memiliki potensi yang signifikan terhadap morbiditas dan mortalitas, memberikan kontribusi untuk bunuh diri, gangguan dalam hubungan interpersonal, penyalahgunaan zat, dan kehilangan waktu produktif. Dengan perawatan yang tepat, 70-80% dari individu dengan gangguan depresi menunjukkan perbaikan gejala.5,6Tingginya prevalensi gangguan depresi di dunia dan dampak yang serius akibat gangguan depresi sehingga perlu dilakukan pembahasan yang mendalam mengenai gangguan depresi.

BAB IISTATUS PSIKIATRI

Nama Pasien: H. Amir KolaNo RM: 052452Tanggal Periksa: 21 Maret 2015Dokter Pemeriksa: dr. Fatmawati, Sp.KJ

Diagnosis : Aksis I: F32.2 Episode Depresi Berat dengan Gejala Psikotik Aksis II: Tidak ada diagnosis Aksis III: Tidak ada diagnosis Aksis IV: Masalah dengan keluargaAksis V: GAF 50 41 Gejala berat (serious), disabilitas berat.

KETERANGAN PRIBADI PASIEN Nama : H. Amir Kola Jenis Kelamin: Laki-laki Tempat, tanggal Lahir/ Umur: 59 Tahun Status Perkawinan: Duda Bangsa : Indonesia Suku: Arab Melayu Agama: Islam Pendidikan: Sekolah Dasar Pekerjaan: Tidak Bekerja Alamat: Merangin- Jambi

KETERANGAN DARI ALLO/INFORMAN Nama : Tn. Husni Jenis Kelamin: Laki-laki Umur: 36 tahun Pekerjaan: Wiraswasta Alamat dan telepon: Merangin-Jambi Hubungan dengan Pasien: Anak kandung os Keakraban dengan Pasien: Akrab Kesan pemeriksa/Dokter terhadap: Dapat dipercaya keterangan yang diberikan

I. ANAMNESISKeterangan/anamnesis di bawah ini diperoleh dari :1. Pasien sendiri2. Informan

1. Pasien datang ke fasilitas kesehatan ini atas keinginan: Keluarga2. Sebab utama pasien dibawa ke rumah sakit jiwa: Os sering melamun, gelisah , sedih, berbicara sendiri, mengoceh (isi ocehan beragam), sulit tidur, mudah lelah, kehilangan minat dan sering BAK 10x sehari3. Keluhan utama pasien dan telah berlangsung selama: Os sering melamun sejak 1 bulan yang lalu, sering lupa dengan kejadian yang terjadi, cemas, sedih, mudah lelah dan sering menyendiri. Datang ke RSJ karena dibawa keluarga (os tidak tau bahwa ia sedang berada di RSJ)4. Riwayat perjalanan penyakit pasien sekarang: 1 bulan yang lalu os muncul gejala seperti ini, hal ini dipicu karena tidak terima istri ke-3 os selingkuh. Semenjak istrinya selingkuh, os mulai bersikap aneh, sering menyendiri, melamun, mengangis tanpa sebab, dan sering marah-marah, kemudian os sering merasa lelah dan putus asa, seakan-akan berbicara dengan orang lain yang tidak dapat dilihat oleh orang lain kecuali os. Dan os juga sering mengatakan bahwa anak perempuannya adalah istrinya.Keadaan ini terus berlanjut, Os semakin sering berbicara sendiri. Os pernah berobat kedukun tetapi tidak ada perubahan. Sampai akhirnya os sering mendengar bisikan-bisikan yang sedang membicarakan dirinya. Os sudah tidak dapat melakukan aktivitas hidup sehari-hari secara mandiri (makan, mandi, berpakaian). Keadaan os semakin parah, saat ini os sudah suka marah-marah, mengamuk kepada setiap orang tanpa sebab, bicara tidak jelas serta suka mengambil barang-barang milik orang lain. 1 Minggu os menyakiti warga karena dianggap warga tersebut ingin menyakitinya, marah-marah dan berbicara dengan bahasa yang tidak jelas. Sehingga keluarga os membawa os ke RSJD Jambi untuk berobat.Riwayat trauma capitis (-), NAPZA (-), Alkohol (-), Kejang (-), Demam Tinggi(-), Suicide (-). 5. Riwayat penyakit pasien sebelumnya : Tidak ada, Os pernah berobat ke dokter spesialis saraf.

6. Riwayat Keluarga pasien:

a. Os anak ke-8 dari 10 bersaudara

b. Gambaran kepribadian masing-masing saudara os dan hubungan terhadap saudara : os akrab dengan semua saudaranya.

c. Gambaran kepribadian orang lain yang tinggal di rumah os dan hubungan terhadap os :Tidak ada orang lain yang tinggal di rumah, selain keluarga os.

d. Riwayat penyakit jiwa, kebiasaan-kebiasaan dan penyakit fisik pada anggota keluarga :Tidak ada riwayat keluarga penyakit jiwa.

e. Riwayat tempat tinggalOs sekarang tinggal bersama anak kandungnya.

7. Gambaran seluruh faktor-faktor fisik dan mental yang bersangkut paut dengan perkembangan kejiwaan os selama masa sebelum sakit (pramorbid)a. Riwayat sewaktu dalam kandungan dan dilahirkan : Os lahir normal, lahir dengan dukun dan tidak ada kelainan.

b. Riwayat masih bayi dan anak-anakPertumbuhan fisik : Normal seperti anak sebaya osMinum ASI : Tidak dapat dinilai, karena keluarga tidak mengetahuiUsia mulai bicara: Tidak dapat dinilai, karena keluarga tidak mengetahuiUsia mulai jalan : Tidak dapat dinilai, karena keluarga tidak mengetahui

c. Simptom-simptom yang berhubungan dengan problem perilaku yang dijumpai pada masa kanak-kanakNgompol ( )

d. Toilet trainingTidak dapat dinilai

e. Kesehatan fisik masa kanak-kanakTidak ada kelainan dan gangguan.

f. Kepribadian serta tempramen sewaktu anak-anakPemalu ( ), suka bergaul ( ), mudah tersinggung ( )

g. Masa sekolah PerihalSDSMPSMA

Umur 7-12 tahun--

PrestasiBiasa--

Aktifitas SekolahBiasa--

Sikap terhadap Teman Biasa--

Sikap terhadap Guru Baik--

h. Masa remajaPerokok berat ( )

i. Riwayat pekerjaanOs sehari-hari berkebun

j. Percintaan, perkawinan, kehidupan sosial, dan rumah tangga : Os dulu pernah menikah dengan istri pertama, namun istri pertama menginggal dunia dan os memiliki 3 orang anak dari istri pertama, kemudian os menikah lagi untuk yang ke-2 kalinya tetapi bercerai, lalu os kembali lagi menikah untuk yang ke-3 kalinya, namun diselingkuhin oleh istrinya dikarenakan usia istri ke-3 jauh lebih muda dari os.

8. Stressor psikososialPerceraian dikarenakan istri os selingkuh.

9. Riwayat penyakit fisik yang pernah diderita osTidak ada riwayat penyakit fisik

10. Pernah suicide (-); Os tidak pernah punya keinginan untuk bunuh diri. 11. Penggunaan alkohol/zat adiktif lainnya (+); Os tidak pernah menggunakan alkohol/ zat adiktif lainnya.

II. PEMERIKSAAN PSIKIATRIK KHUSUSA. Gambaran Umum1. PenampilanSikap Tubuh: Aneh ( )Cara berpakaian: Biasa ( )Kesehatan fisik : Sehat ( )2. Perilaku dan aktifitas psikomotorCara berjalan: Normoaktif, biasa ( )3. Sikap terhadap pemeriksaTidak kooperatif ( )B. Pembicaraan dan fragmen pembicaraanArus pembicaraan : kekacauan, bicara yang tidak spontan ( )Produktifitas: BiasaC. Afek, mood, dan emosi lainnyaAfek: Tidak sesuai (Inappropriate)Mood: Iritabel (Irritable) D. Pikiran : Inkoheren ( ), waham kebesaran ( ), dan waham curiga ( ). E. Persepsi: Halusinasi visual ( ), halusinasi auditorik ( )F. Sensorium1. Alertness: Komposmentis terganggu2. Orientasi: Waktu, tempat, dan orang terganggu3. Konsentrasi dan kalkulasi: tidak dapat dinilai4. Memori: terganggu 5. Pengetahuan Umum: tidak dapat dinilai6. Pikiran abstrak : Tidak dapat dinilaiG. InsightDerajat 1. Menyangkal bahwa dirinya sakit. H. JudgmentJudgement sosial: Tidak dapat dinilaiJudgement tes: Tidak dapat dinilaiI. Kemampuan mengendalikan rangsang dari dalam diri : TergangguJ. Kemampuan mengendalikan dari dalam sendiri : TergangguK. Pemeriksaan psikiatrik khusus lainnya Tidak dilakukan

III. PEMERIKSAAN INTERNA Keadaan Umum

Sensorium:Komposmentis tergangguSuhu:36,8oCBB: kg

Nadi: 76x/menitPernafasan:20x/menitTB : cm

TD:160/80 mmHgTurgor: BaikStatus Gizi: -

Sistem kardiovaskular:Tidak ditemukan kelainanSistem Respiratorik: Tidak ditemukan kelainanSistem Gastrointestinal:Tidak ditemukan kelainanSistem Urogenital:Tidak ditemukan keliananKelainan Khusus:Tidak ditemukan kelainan

IV. PEMERIKSAAN NEUROLOGIPanca Indra: Tidak ditemukan kelainanGejala Rangsang Meningeal: Tidak adaGejala Peningkatan Tekanan Intrakranial:Tidak adaMata ;- Gerakan: Gerakan baik ke segala arah, tidak ada kelumpuhan/nistagmus Persepsi Mata : Baik, diplopia (-), visus normal Pupil : Bentuk : Bulat, isokor Ukuran: 3mm/3mm Refleks Cahaya: +/+ Refleks Konvergensi: +/+ Refleks Kornea: +/+ Pemeriksaan Oftalmoskop:Tidak dilakukanMotorik: Tonus: Eutoni Koordinasi: Baik Turgor: Baik Refleks: Refleks fisiologis +/+ ; Refleks patologis -/- Kekuatan: Kekuatan otot lengan 5/5; otot tungkai 5/5 Sensibilitas: Tidak ditemukan kelainanSusunan saraf vegetatif: Tidak ditemukan kelainanFungsi luhur: Tidak ditemukan kelainanKelainan khusus: Tidak ditemukan

V. PEMERIKSAAN LABORATORIUM DAN DIAGNOSTIK KHUSUS LAINNYA :Tidak dilakukan

VI. PEMERIKSAAN OLEH PSIKOLOG/PETUGAS SOSIAL DAN LAIN-LAIN :Tidak dilakukan

VII. RESUME 1 bulan yang lalu os muncul gejala seperti ini, hal ini dipicu karena tidak terima istri ke-3 os selingkuh. Semenjak istrinya selingkuh, os mulai bersikap aneh, sering menyendiri, melamun, mengangis tanpa sebab, dan sering marah-marah, kemudian os sering merasa lelah dan putus asa, seakan-akan berbicara dengan orang lain yang tidak dapat dilihat oleh orang lain kecuali os. Dan os juga sering mengatakan bahwa anak perempuannya adalah istrinya. Keadaan ini terus berlanjut, Os semakin sering berbicara sendiri. Os pernah berobat kedukun tetapi tidak ada perubahan. Sampai akhirnya os sering mendengar bisikan-bisikan yang sedang membicarakan dirinya. Os sudah tidak dapat melakukan aktivitas hidup sehari-hari secara mandiri (makan, mandi, berpakaian). Keadaan os semakin parah, saat ini os sudah suka marah-marah, mengamuk kepada setiap orang tanpa sebab, bicara tidak jelas serta suka mengambil barang-barang milik orang lain. 1 Minggu os menyakiti warga karena dianggap warga tersebut ingin menyakitinya, marah-marah dan berbicara dengan bahasa yang tidak jelas. Sehingga keluarga os membawa os ke RSJD Jambi untuk berobat.Riwayat trauma capitis (-), NAPZA (-), Alkohol (-), Kejang (-), Demam Tinggi(-), Suicide (-).

VIII. DIAGNOSIS BANDING1. Gangguan Skizofektif2. Skizofrenia3. Gangguan Penyesuaian dengan Mood Depresi4. Gangguan Kepribadian

IX. DIAGNOSISAksis I: F32.2 Episode Depresi Berat dengan Gejala PsikotikAksis II: Tidak ada diagnosisAksis III: Tidak ada diagnosisAksis IV: Masalah keluargaAksis V: GAF 50 41 Gejala berat (serious), disabilitas berat.

XI. PROGNOSISPrognosis tiap episode adalah baik, akan tetapi gangguan ini bersifat kronis sehingga psikater harus menganjurkan strategi untuk mencegah kekambuhan di masa yang akan datang.

X. TERAPIPsikoedukasi a. Individu: menjalin komunikasi interpersonal dengan pasien sehingga menumbuhkan rasa percaya terhadap orang lain b. Keluarga: memotivasi keluarga pasien untuk membawa pasien kontrol berobat secara teratur ketika sudah selesai pengobatan di RSJ dan menyarankan agar keluarga rutin mengunjungi os selama di RSJ c. Lingkungan: tidak menjauhi pasien dan memahami keadaannya serta membiarkan os berinteraksi dengan lingkungan sehingga membantu resosialisasi ketika sudah keluar dari RSJFarmakoterapi Olanzapine 5 mg , Elizac 20mg, selama 1minggu control lagiBAB IIITINJAUAN PUSTAKA

2.1 DefinisiMenurut WHO, depresi merupakan gangguan mental yang ditandai dengan munculnya gejala penurunan mood (mood depresi), kehilangan minat terhadap sesuatu, perasaan bersalah, gangguan tidur atau nafsu makan, kehilangan energi, dan penurunan konsentrasi.4 Depresi merupakan suatu sindrom yang ditandai dengan sejumlah gejala klinik yang manifestasinya bisa berbeda pada masing-masing individu. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders DSM-IV merupakan salah satu instrumen yang digunakan untuk menegakkan diagnosis depresi. Jika manifestasi depresi muncul dalam bentuk keluhan yang berkaitan dengan mood (seperti murung, sedih, rasa putus asa), diagnosis depresi dapat dengan mudah ditegakkan. Tetapi jika gejala depresi muncul dalam keluhan psikomotor atau somatik seperti malas bekerja, lamban, lesu, nyeri ulu hati, sakit kepala terus-menerus, adanya depresi yang melatarbelakanginya sering tidak terdiagnosis. Ada masalah-masalah lain yang juga dapat menutupi diagnosis depresi misalnya pasien menyalah gunakan alkohol atau obat untuk mengatasi depresi, atau muncul dalam bentuk gangguan perilaku.6

2.2 Epidemiologi

3Prevalensi gangguan depresi berdasarkan jenis kelamin, dua kali lebih besar pada wanita dibandingkan pria. Hal ini akibat perbedaan hormonal, efek kelahiran dan perbedaan stresor psikososial. Selain itu, ada dugaan bahwa wanita lebih sering mencari pengobatan sehingga depresi lebih sering terdiagnosis. Ada juga yag menyatakan bahwa wanita lebih sering terpajan dengan stressor lingkungan dan ambangnya terhadap stressor lebih rendah dibandingkan dengan pria. Adanya depresi yang berkaitan dengan ketidakseimbangan hormon pada wanita menambah tingginya prevalensi depresi pada wanita, misalnya adanya depresi prahaid, postpartum dan postmenopause.1,2,6Berdasarkan usia, rata-rata usia onset untuk gangguan depresi adalah kira-kira 40 tahun; 50 persen dari semua pasien mempunyai onset antara usia 20 dan 50 tahun. Beberapa data epidemiologi menyatakan bahwa insiden gangguan depresi mungkin meningkat pada orang-orang yang berusia kurang dari 20 tahun, hal ini mungkin berhubungan dengan meningkatnya penggunaan alkohol dan zat lain pada kelompok usia tersebut.1,2Pada umumnya gangguan depresi terjadi paling sering pada orang yang tidak memiliki hubungan interpersonal yang erat atau yang bercerai atau berpisah.1,2

2.3 Faktor Risiko dan EtiologiFaktor penyebab dapat dibagi menjadi faktor biologis, faktor genetika dan faktor psikosoial.1,2a. Faktor BiologisSejumlah besar penelitian telah melaporkan adanya kelainan di dalam metabolisme amin biogenik seperti 5-hydroxyindoleacetic acid (5-HIAA), homovanilic acid (HVA) dan 3-methoxy-4-hydroxyphenylglycol (MHPG)- di dalam darah, urin, dan carian cerebrospinal pada pasien dengan gangguan mood. Data yang dilaporkan paling konsisten berhubungan dengan disregulasi heterogen pada amin biogenik.1,2,6

b. Faktor GenetikaStudi keluarga menunjukkan angka depresi pada anggota keluarga dengan gangguan depresi lebih tinggi daripada populasi umum. Resiko sakit pada saudara kandung penderita depresi tiga kali lebih sering dibandingkan dengan populasi umum. Pada studi anak kembar, hasil penelitian yang membandingkan kembar monozigot (MZ) dengan kembar dizigot (DZ) yang berjenis seks sama menunjukkan bahwa konkordans (kedua anak kembar sakit) adalah dua sampai dengan empat kali lebih sering pada kembar MZ daripada DZ. Pada studi anak angkat menunjukkan angka depresi lebih tinggi pada anak angkat yang berasal dari orang tua kandung dengan gangguan depresi. 6,7c. Faktor psikososial Peristiwa kehidupan dan stress lingkungan Stresor adalah suatu keadaan yang dirasakan sangat menekan sehingga seseorang tidak dapat beradaptasi dan bertahan. Stresosi sosial merupakan faktor resiko terjadinya depresi. Peristiwa-peristiwa yang akut maupun yang kronik dapat menimbulkan depresi. Misalnya percekcokan yang hampir berlangsung setiap hari di tempat kerja atau di rumah tangga, masalah kekuangan dan ancaman yang menetap terhadap keamaan dapat mencetuskan depresi. 1,2,6Faktor-faktor dalam lingkungan sosial yang dapat memodifikasi pengaruh stresor psikososial terhadap depresi telah menjadi perhatian dalam penelitian psikiatri. Seseorang yang tidak terintegrasi ke dalam masyarakat cenderung menderita depresi. Dukungan sosial terdiri dari empat komponen yaitu jaringan sosial, interaksi sosial, dukungan sosial yang didapat dan dukungan instrumental. Jaringan sosial dapat dinilai dengan mengidentifikasi individu-individu yang berada dekat dengan pasien. Misalnya ketidakadaan pasangan merupakan resiko untuk gangguan depresi. Interaksi sosial dapat ditentukan dengan frekuensi interaksi antara subyek dengan anggota-anggota jaringan kerja yang lain. Isolasi sosial menempatkan seseorang pada resiko depresi. Dukungan sosial yang didapat dinilai dengan penentuan evaluasi subjektif mengenai mudahnya interaksi dengan jaringan kerja atau kelompok, perasaan memiliki, perasaan keintiman dengan jaringan kerja atu kelompok. Tidak adekuatnya dukungan yang diterima berkaitan dengan depresi. Dukungan instrumental dapat dinilai dengan adanya pelayanan konkrit yang diberikan pada subyek oleh jaringan sosial (misalnya makanan, bantuan keuangan, dan pelayanan perawatan untuk yang sakit).1,2,6Stres yang menyertai episode pertama menyebabkan perubahan biologik otak yang bertahan lama. Perubahan yang bertahan lama tersbut dapat menyebabkan perubahan keadaan fungsional berbagai neurotransmiter dan sistem pemberi sinyal intraneural. Perubahan mungkin termasuk hilangnya neuron dan penurunan besar dalam kontak sinaptik. Hasil akhirnya dari perubahan tersebut adalah menyebabkan seseorang berada pada resiko yang lebih tinggi untuk menderita episode gangguan mood selanjutnya, bahkan tanpa adanya stresor eksternal. Beberapa klinisi sangat mempercayai bahwa peristiwa kehidupan memainkan peranan primer atau utama dalam depresi. Klinisi lain menyatakan bahwa peristiwa kehidupan hanya memiliki peranan terbatas dalam onset dan waktu depresi. Data yang paling mendukung menyatakan bahwa peristiwa kehidupan yang paling berhubungan dengan perkembangan depresi selanjutnya adalah kehilangan orang tua sebelum usia 11 tahun. Stresor lingkungan yang paling berhubungan dengan onset suatu episode depresi adalah kehilangan pasangan. 1,2,6 Faktor kepribadian premorbidTidak ada sifat atau tipe kepribadian tunggal yang secara unik mempredisposisikan seseorang kepada depresi. Semua manusia, apapun pola kepribadiannya, dapat dan memang menjadi depresi dalam keadaan yang tepat; tetapi kepribadian tertentu seperti dependen,obsesif kompulsif, histeris mungkin berada dalam resiko yang lebih besar untuk mengalami depresi dari pada kepribadian antisosial paranoid dan lainnya yang menggunakan proyeksi dan mekanisme pertahanan mengeksternalisasikan lainnya. Seseorang dengan kepribadian yang lebih tertutup, mudah cemas, hipersensitif dan lebih bergantung pada orang lain lebih rentan terhadap depresi. 1,2,6 Faktor psikodinamikaPemahaman psikodinamik depresi yang dijelaskan oleh Sigmund Freud dan dikembangkan Karl Abraham dikenal sebagai pandangan klasik mengani depresi. Teori ini meliputi 4 poin penting yaitu gangguan hubungan ibu-anak selama fase oral (10 sampai 18 bulan pertama kehidupan) menjadi predisposisi kerentanan selanjutnya terhadap depresi, depresi dapat terkait dengan kehilangn objek yang nyata atau khayalan, introyeksi objek yang meninggal adalah mekanisme pertahanan yang dilakukan untuk menghadapi penderitaan akibat kehilangan objek dan kehilangan objek dianggap sebagai campuran cinta dan benci sehingga rasa marah diarahkan kedalam diri sendiri.1,2Melanie Klein memahami depresi melibatkan ekspresi agresi terhadap orang-orang yang dicintai, seperti yang dikemukakan Freud. Edward Bibring menganggap depresi sebagai fenomena yang terjadi ketika seseorang menyadari ketidaksesuaian antara idealisme yang sangat tinggi dan ketidakmampuan memenuhi tujuan tersebut. Edith jacobson melihat keadaan depresi pada anak yang tidak berkekuatan dan tidak berdaya seperti pada anak korban penyiksaan orang tua. Silvano arieti mengamati banyak orang depresi hidup untuk orang lain bukan untuk dirinya sendiri. Depresi terjadi ketika pasien menyadari bahwa orang atau idealisme yang menjadi tujuan hidup mereka tidak akan pernah memberi respon sesuai dengan terpenuhinya keinginan mereka. 1,2

2.4 Patofisilogi2.4.1 Ketidakseimbangan Biogenik AminPenelitian sebelumnya menunjukkan bahwa zat-zat yang menyebabkan berkurangnya monoamine seperti reserpine dapat menyebabkan depresi. Akibatnya timbul teori yang menyatakan bahwa berkurangnya ketersediaaan neurotransmitter monoamin, terutama norepineprin dan serotonin, dapat menyebabkan depresi. Teori ini diperkuat lagi dengan ditemukannya obat seperti antidepresan trisiklin dan monoamine oksidase inhibitor yang bekerja meningkatkann dalam jangka pendek monoamin di sinap. Peningkatan monoamin ini berkaitan dengan terjadinya perbaikan depresi.6a. SerotoninSerotonin berfungsi sebagai pengatur tidur, selera makan, dan libido. Sistem serotonin yang berproyeksi ke nucleus suprakiasma hipotalamus berfungsi mengatur ritmik sikardian (misal siklus tidur-bangun, temperature tubuh, dan fungsi hypothalamic-pituitary-adrenal axis (HPA)). Serotonin bersama-sama dengan norepineprin dan dopamine memfasilitasi motorik yang terarah dan bertujuan. Serotonin menghambat perilaku agresif pada mamalia. Neurotransmiter serotonin terganggu pada depresi. Dari penelitian dengan alat pencitraan otak terdapat penurunan jumlah reseptor postsinap 5-HT1A dan 5-HT 2A pada pasienn dengan depresi berat. Adanya gangguan serotonin dapat menjadi penanda kerentanan terhadap kekambuhan depresi. Triptofan merupakan prekusor serotonin menurun pada pasien depresi. Penurunan kadar triptofan juga dapat menurunkan mood pada pasien depresi yang remisi dan individu yang memiliki riwayat keluarga menderita depresi. Memori, atensi dan fungsi eksekutif juga dipengaruhi oleh kekurangan triptofan. Neurotisisme dikaitkan dengan gangguan mood, tetapi tidak melalui serotonin. Hasil metabolisme serotonin adalah 5-HIAA (hidroxyindolacetic-acid). Terdapat penurunan 5-HIAA di cairan serebrospinal (CSS) pada penderita depresi. Penurunan ini lebih sering terlihat pada penderita depresi yang melakukan usaha bunuh diri. 1,6,8Penurunan serotonin pada depresi juga dapat dilihat dari hasil penelitian EEG tidur dan HPA aksis. Hipofrontalis aliran darah otak dan penurunan metabolisme glukosa otak, sesuai dengan penurunan serotonin. Pada penderita depresi mayor didapatkan adanya penumpukan respon serotonin prefrontal dan temporoparietal. Ini menunjukkan bahwa adanya gangguan serotonin.1,6,8b. NoradrenergikBadan sel neuron noradrenergik terletak di locus ceruleus (LC) batang otak dan berproyeksi ke korteks serebri, sistem limbik, basal ganglia, hipotalamus, dan talamus. Ia berperan dalam memulai dan mempertahankan keterjagaan (proyeksi ke limbik dan kortek). Proyeksi noradrenergik ke hipokampus terlibat dalam sensitisasi prilaku terhadap stresor dan pemanjangan aktivasi LC dan juga berkontribusi terhadap rasa ketidakberdayaan yang dipelajari. Locus ceruleus tempat asal neuron-neuron yang berproyeksi ke medula adrenal dan sumber utama sekresi norepineprin ke dalam sirkulasi darah perifer. 1,6,8Stresor akut dapat meningkatkan aktivitas LC. Selama terjadi akitivasi fungsi LC, fungsi vegetatif seperti makan maupun tidur menurun. Persepsi terhadap stresor ditangkap oleh korteks yang sesuai dan melalui talamus diteruskan ke LC, dan selanjutnya ke komponen simpatoadrenal sebagi reseptor stresor akut. Proses kognitif dapat memperbesar atau memperkecil respon simpatoadrenal terhadap stresor tersebut. Rangsangan bundel forebrain media-jaras norepineprin penting di oatak meningkat pada perilaku yang mencari rasa senang dan perilaku yang bertujuan. Stresor yang menetap dapat menurunkan kadar norepineprin di forebrain medial. Penurunan ini dapat menyebabkan anergia, anhedonia, dan penurunan libido pada depresi. 6,8c. DopaminAda empat jaras dopamin di otak yaitu:1. Sistem tuberoinfundibular berproyeksi dari badan sel hipotalamus ke hipofisis dan bekerja menghambat sekresi prolactin2. Sistem nigrostriatal berasal dari badan sel substansia nigra dan berproyeksi ke bangsal ganglia dan berfungsi mengatur aktivitas motoric3. Sistim mesolimbic yaitu badan sel terletak di ventral tegmentum yang berproyeksi hampir ke seluruh region limbik seperti nucleus akumben, amigdala, hipokampus, nucleus dorsalis media thalamus, dan girus singulat. Sistem ini mengatur ekspresi emosi, belajar, dan penguatan (reinforcement) dan kemampuan hedonia4. Sistem mesokorteks-mesolimbik juga berasal dari ventral tegmentum mesokorteks yang berproyeksi ke region korteks orbitofrontal dan prefrontal. Sistem ini berfungsi intuk mengatur motivasi, konsentrasi, memulai aktivitas bertujuan, terarah, dan kompleks, serta tugas-tugas fungsi eksekutif. Penurunan aktivitas dopamin pada sistem ini dikaitkan dengan gangguan kognitif, motoric, dan hedonia yang merupakan manifestasi simptom depresi.65. 2.4.2 Aksis HPA (Hypotalamic-Pituitary-Adrenal Corical Axis) pada DepresiBila pengalaman yang berbentuk stresor dalam kehidupan sehari-hari tercatat dalam korteks serebri dan sitem limbik sebagai stresor atau emosi yang terganggu, bagian dari otak ini akan mengirim pesan ke tubuh. Tubuh meningkatkan kewaspadaan dan mempersiapkan kita untuk mengatasi stressor tersebut. Aksis HPA memegang peranan penting dalam beradaptasi terhadap stres baik stres eksternal ataupun internal. Ketika berespon terhadap ketakutan marah, cemas dan hal-hal lain yang tidak menyenangkan bahkan terhadap harapan, dapat terjadi peningkatan aktivitas HPA. Pada keadaan depresi terjadi peningkatan aktivitas HPA yang ditandai dengan pelepasan CRH di hipotalamus. Peningkatan kadar CRH akan menyebakan peningkatan rangsangan terhadap hipofisi anterior untuk mensekresikan ACTH. ACTH berperan merangsang keluarnya kortisol dari korteks adrenal. Kotisol dikeluarkan dari kelenjar adrenal dan masuk ke dalam sirkulasi. Kadar kortisol yang meningkat menyebabkan terjadinya mekanisme umpan balik negatif, yaitu hipotalamus menekan sekresi CRH, kemudian mengirimkan pesan ini ke hipofisis anterior sehingga hipofisi juga menurunkan produksi ACTH. Akhirnya pesan ini diteruskan kembali ke adrenal untuk mengurangi kadar produksi kortisol. 6 Stresor yang berat pada awal kehidupan menyebabkan sensitivitas aksis HPA terhadap stresor sangat berlebihan. Keadaan ini meningkatkan kerentanan biologik seseorang terhadap efek stresor. Kerentanan ini dapat menyebabkan sekresi CRH relatif sangat tinggi bila orang tersebut berhadap dengan stresor. Akibatnya mekanisme umpan balik semakin terganggu. Gangguan mekanisme ini menyebabkan ketidakmampuan kortisol menekan sekresi CRH sehingga pelepasan CRH semakin tinggi. Tingginya kadar CRH mempermudah seseorang menderita depresi. Peningkatan aktivitas HPA menyebabkan peningkatan kortisol. Peningkatan kortisol yang lama dapat menyebabkan toksik pada neuron sehingga bisa terjadi kematian neuron terutama di hipokampus. Kerusakan hipokampus menjadi predisposisi depresi. Akibat buruk yang terjadi akibat peningkatan glukokortikoid ini adalah terjadi ganguan SSP seperti pelebaran ventrikel, atropi serebri dan gangguan kognitif. Hal ini terjadi akibat efek neurotoksik glukokortikoid terhadap sel-sel hipokampus. Simptom gangguan kognitif pada depresi dikaitkan dengan gangguan hipokampus. 6

STRESOR

Korteks dan sistem limbik

Hipotalamus

Hipofisi CRH

Korteks adrenal ACTH

Skema 2.1 Cortical-Hypotalamic-Pituitary-Adrenal-Cortical Axis6

Konsentrasi kortisol

Inhibisi neurogenesis dan penurunan volume hipokampusStresor dan kerentanan biologik

Simptom kognitif

Simptom depresi

Simptom depresi dan gangguan kognitif

Gangguan neurogenesis hipokampus

Penurunan volume hipokampus

Skema 2.2 Stresor, kerentanan biologik, kortisol, hipokampus, dan depresi6

2.5 Gambaran KlinisMood yang depresif serta hilangnya minat atau kesenangan adalah kunci gejala depresi. Pasien dapat mengatakan bahwa mereka merasa sedih, tidak ada harapan, bersusah hati atau tidak berharga. Untuk seorang pasien, mood yang depresif sering memiliki kualitas yang khas yang membedakan dengan emosi normal kesedihan atau berkabung. Pasien sering menggambarkan gejala depresi sebagai satu penderitaan emosi yang sangat mendalam serta kadang-kadang mengeluh tidak dapat menangis, gejala yang pulih ketika pasien membaik.1,2Sekitar duapertiga pasien depresi berpikir untuk melakukan bunuh diri, dan 10-15 % melakukan bunuh diri. Mereka yang baru-baru ini dirawat di rumah sakit dengan percobaan bunuh diri atau memiliki gagasan bunuh diri memiliki resiko seumur hidup yang lebih besar untuk berhasil melakukan bunuh diri dari pada mereka yang belum pernah dirawat di rumah sakit. Beberapa pasien depresi kadang-kadang tampak tidak menyadari depresi yang dialami dan tidak mengeluh adanya gangguan mood, walaupun mereka menunjukkan penarikan diri dari keluraga, teman dan aktivitas yang sebelumnya menarik bagi mereka. Hampir semua pasien depresi 97%) mengeluh berkurangnya energi; mereka merasa sulit menyelesaikan tugas, terganggu disekolah dan tempat kerja, serta memiliki motivasi yang menurun untuk menangani proyeksi baru. Sekitar 80% pasien mengeluh sulit tidur, terutama terbangun sangat dini hari (yang merupakan insomnia terminal) serta terbangun berulang di malam hari, saat terbangun pasien merenungkan masalahnya. Banyak pasien mengalami penurunan nafsu makan dan penurunan berat badan. Tetapi pasien lain mengalami peningkatan nafsu makan dan kenaikan berat badan dan tidur lebih lama dari biasanya. Pasien ini digolongkan dalam DSM-IV-TR memiliki ciri atipikal.1,2Ansietas adalah gejala depresi yang lazim dan mengenai 90% pasien depresi. Berbagai perubahan asupan makanan dan istirahat dapat memperburuk penyakit medis yang telah ada, misalnya diabetes, hipertensi, PPOK dan penyakit jantung. Gejala vegetatif lainnya adalah menstruasi abnormal dan menurunya minat serta kinerja di dalam aktivitas seksual. Sekitar 50% pasien menunjukkan adanya variasi gejala diurnal yang bertambah parah di pagi hari dan berkurang di sore hari. Gejala kognitif mencakup laporan subjektif adanya ketidakmampuan berkonsentrasi serta hendaya dalam berfikir. 1,2Tabel 2.1 Gejala-gejala depresi 6Gambaran emosi

Mood depresi, sedih atau murung Iritabilitas, ansietas Ikatan emosi berkurang Menarik diri dari hubungan inetrpersonal Preokupasi dengan kematian

Gambaran kognitif

Mengkritik diri sendii, perasaan tak berharga, rasa bersalah Pesimis, tak ada harapan, putus asa Bingung, konsentrasi bruruk Tak pasti dan ragu-ragu Beragam obsesi Gangguan memori

Waham dan halusinasi

Gambaran vegeratif

Lesu, tak ada tenaga Tidak bisa tidur atau banyak tidur Tidak mau makan atau banyak makan Penurunan berat badan atau penambahan berat badan Retardasi psikomotor Libido terganggu Terdapat variasi diurnal

Agitasi psikomotor

Keluhan somatik (terutama pada orang tua) Tanda-tanda depresi Tidak atau lambat bergerak Wajah sedih atau selalu berlinang air mata Kulit dan mulut kering Konstipasi

Pasien dengan depresi mayor (unipolar) mempunyai beberapa tanda-tanda dan gejala depresi yang serius. Manifestasi kliniknya sangat bervariasi, mulai dari amat retardasi dan menarik diri sampai iritable dan agitasi. Pada 25% kasus (50% pada orang tua), diduga dicetukan oleh stresor. 6Gangguan proses pikir kadang-kadang ditemukan. Halusinasi jarang terjadi. Bila ada, berbentuk auditorik yang bertema menyalahkan diri sendiri atau ide-ide nihilstik atau paranoid. Depresi psikosis ini dapat memperlihatkan gangguan terpisah atau hanya menunjukkan depresi yang lebih berat, gangguan mood atau gangguan bipolar dengan gambaran psikotik. Orang tua yang depresi dapat memperlihatkan retardasi, gangguan memori dan disorientasi ringan (pseudodemensia). 6Depresi sering merupakan gangguan yang bersifat episodik. Sering terjadi kekambuhan setelah beberapa bulan atau tahun setelah sembuh dari episode akut (tetapi sebagian dapat dicegah dengan terapi pemeliharaan). Selama episode depresi, pasien sering tidak berfungsi dan resiko untuk melakukan bunuh diri tinggi. Hampir sebagian pasien dengan gangguan berulang akan sembuh setelah 12 dekade sedangkan sebagian lagi akan tetap terganggu secara kronik, meskipun sebagian besar akan menderita distimia yang kadang-kadang mengalami kekambuhan dalam bentuk depresi mayor. 6Depresi pascapartum adalah depresi berat yang biasanya terjadi 1-4 minggu setelah melahirkan. Biasanya pada saat melahirkan anak kedua atau ketiga. 6Gangguan afektif menurut musiman (SAD) ditandai dengan terjadinya depresi mayor dengan pola sesuai musim. Gejala-gejala muncul tiap musim gugur/musim dingin dan kembali normal (atau bahkan hipomania) pada musim semi atau panas. Gangguan mood ini sering mengenai wanita muda, memperlihatkan gambaran depresi atipikal (banyak tidur, banyak makan, berat badan meningkat). 6Kelainan tidur berupa gangguan tidur-insomnia awal dan terminal, terbangun berulang kali (multiple awekning), hipersomnia-adalah gejala yang klasik dan sering ditemukan pada deperesi. Kelainan yang sering ditemukan adalah perlambatan onset tidur, pemendekan latensi REM (yaitu waktu antara tertidur dan periode REM pertama), peningkatan panjang periode REM pertama, dan tidur delta yang abnormal. 1,2

2.6 Pemeriksaan Status Mentala. Gambaran Umum Retardasi psikomotorik menyeluruh merupakan gejala yang paling lazim timbul, walaupun agitasi juga terlihat terutama pada pasien lanjut usia. Meremas-remas tangan dan menarik-narik rambut merupakan gejala tersering agitasi. Umumnya, pasien depresi memiliki postur tubuh yang bengkok; tidak ada gerakan spontan, serta tatapan mata menghindar dengan memandang ke bawah. Pada pemeriksaan klinis, pasien depresi yang menunjukkan gejala yang nyata retardasi prikomotor dapat serupa dengan pasien skizofrenia katatonik. Fakta ini dimasukkan dalam DSM-IV-TR sebagai gejala yang menyerupai ciri katatonik: pada berbagai gangguan mood.1,2b. Mood, afek perasaanDepresi merupakan kunci gejala. Walaupun 50% pasien menyangkal perasaan depresi serta seraca umum tidak tampak depresi. Anggota keluarga atau rekan kerja sering membawa atau mengirim pasien ini untuk ditangani karena penarikan diri secara sosial dan aktivitas umum yang berkurang.1,2c. PembicaraanBanyak pasien depresi yang mengalami panurunan laju dan volum bicara; meraka memberikan jawaban terhadap pertanyaan yang hanya membutuhkan satu kata dan tampak melambat menjawab pertanyaan. Pemeriksa dapat menunggu hingga 2 atau 3 menit sebelum pertanyaannya dijawab.1,2d. Gangguan persepsiPasien depresi dengan waham atau halusinasi dikatakan memiliki episode depresi berat dengan gambaran psikotik. Bahkan tidak ditemukan waham atau halusinasi. Beberapa klinis menggunakan istilah depresi psikotik terhadap pasien yang secara umum mengalami depresi tidak bersuara, tidak mandi, membuang kotoran sembarangan. Pasien tersebut lebih baik dijelaskan memiliki ciri katatonikWaham dan halusinasi yang sesuai dengan mood depresi dikatakan kongruen mood. Waham yang kongruen mood pada pasien depresi mecakup rasa bersalah, berdosa, tidak berharga, miskin, gagal, dikejar, serta mengalami penyakit somatik terminal seperti kanker dan otak yang membusuk). Waham dan halusinasi pada pasien dengan gangguan mood tidak kongruen tidak sesuai dengan mood depresi. Waham yang tidak kongruen mood pada orang depresi meliputi tema kebesaran berupa kekuatan, pengetahuan, dan rasa berharga yang berlebihan- misalnya keyakinan bahwa seseorang disiksa karena ia merupakan seorang juru selamat. Walaupun relatif jarang, halusinasi dapat terjadi saat episode berat dengan ciri psikotik.1,2e. Isi pikirPasien depresi umumnya memiliki pandangan negatif mengenai dunia dan diri mereka. Isi pikiran mereka biasanya mecakup pikiran berulang yang tidak bersifat waham mengenai kehilangan, rasa bersalah , bunuh diri dan kematian. Sekitar 10 persen pasien depresi memiliki gejala nyata gangguan pikiran biasanya berupa bloking pikiran dan sangat miskin isi pikir.1,2f. Sensorim dan Kognisi OrientasiHampir seluruh pasien depresi masih memiliki orientasi terhadap waktu, tempat dan orang, walaupun beberapa pasien mungkin tidak memiliki cukup energi atau minat untuk menjwab pertanyaan mengenai hal ini selama wawancara MemoriSekitar 50-75% pasien depresi memiliki hendaya kognitif, kadang-kadang disebut dengan istililah pseudidemensia depresif. Pasien ini sering mengeluh konsentrasi terganggun dan mudah lupa.1,2g. Kontrol impulsSekitar 10-15 % pasien depresi melakukan bunuh diri dan sekitar 2/3 pasien memiliki ide bunuh diri. Pasien depresi dengan ciri psikotik sering berpikir untuk membunuh orang lain sehubungan dengan sistem wahamnya, tetapi kebanyakan pasien depresi seringnya tidak mempunya motivasi atau kekuatan untuk bertindak secara impulsif atau kasar. Pasien dengan gangguan depresi berisiko lebih tinggi terhadap bunuh diri saat keadaan mereka membaik dan memperoleh energi yang dibutuhkan untuk merancang dan melakukan usaha bunuh diri (bunuh diri paradoks). Peresepan antidepresan dalam jumlah besar pada pasien merupakan tindakan klinis yang tidak bijak, terutama obat trisiklik, saat pasien di pulangkan dari rumah sakit.1,2h. Daya nilai dan tilikanDaya nilai pasien paling baik di periksa dengan memperhatikan tindakan pasien di masa lalu serta perilaku mereka saat wawancara. Tilikan pasien depresi terhadap kelainan yang mereka alami biasanya berlebihan: pasien melibatkan gejala, gangguan, dan masalah hidup mereka. Sulit untuk meyakinkan pasien bahwa dapat terjadi perbaikan.1,2i. Taraf dapat dipercayaDalam wawancara dan pembicaraan, pasien depresi melebih-lebihkan hal yang buruk dan menutupi hal yang baik. Kesalahan klinis yang sering terjadi adalah begitu saja mempercayai pasien yang mengaku bahwa pengobatan antidepresan sebelumnya tidak berhasil. Pernyataan meraka mungkin salah dan mereka mencari informasi dari tempat lain. Psikiater sebaiknya tidak melihat informasi pasien yang salah ini sebagai suatu kebohongan yang dibuat-buat; penyampaian informasi yang membantu mungkin mustahil pada seseorang dengan pikiran depresi. 1,2

j. Skala penilaian objektif depresiSkala penilaian objek depresi dapat berguna dalam praktik klinik untuk pencatatan keadaan klinis pasien depresi Zung. Skala penilaian depresi Zung adalah skala pelaporan 20 hal nilai normal adalah 34 kebawah; keadaan depresi adalah 50 keatas. Nilai ini memberikan indeks keseluruhan intensitas gejala pasien depresif, termasuk ekspresi afektif depresi Raskin. Skala penilain Raskin adalah skala penilain yang mengukur keparahan depresi pada psien, seperti yang dilaporkan pasien dan diamati pemeriksa, dengan skala 5 poin yang mencakup tiga dimensi : laporan verbal, perilaku yang terlihat dan gejala yang menyertai. Skala ini memiliki kisaran 3 hingga 13; nilai normal adalah 3 dan nilai depresi adalah 7 ke atas. Hamliton. Skala penilaian depresi halmilton (HAM-D) merupakan skala depresi yang digunakan secara luas dengan 24 hal, yang masing-masing bernilai 0 hingga 4 atau hingga 2, dengan total nilai 0 hingga 76. Klinis mengevaluasi jawaban pasien terhadap pertanyaan menangani rasa bersalah, pikiran bunuh diri, kebiasaan tidur dan gejala lain depresi. Angka didapatkan melalui penilaian klinis. 1,2

2.7 Kriteria DiagnosisUntuk mendiagnosis episode depresi mayor, pasien harus menunjukkan adanya mood depresi (sedih, down, blue) setiap hari, hampir setiap hari untuk paling sedikit 2 minggu secara terus menerus, diikuti dengan 4 dari 8 gejala neurovegetatif depresi. Atau, pasien menunjukkan gejala anhedonia (kehilangan minat yang menyeluruh terhadap seluruh atau hampir seluruh aktivitasnya) yang terjadi setiap hari, hampir setiap hari untuk paling sedikit 2 minggu secara terus menerus, diikuti dengan 4 dari 7 gejala neurovegetatif depresi lainnya. Gejala neurovegetatif depresi dengan mudah diingat dengan menggunakan mnemonic SIGECAPS yang artinya peresepan kapsul energi. S : Sleep (tidur). Tidur yang berlebihan atau tidur yang berkurang, hampir setiap hari. I : Interest (minat). Hilangnya minat pada seluruh atau hampir seluruh aktivitas, hampir setiap hari, atau seseorang tidak dapat menikmati hal-hal yang seharusnya dapat dinikmati, hampir setiap hari G : Gulit (rasa bersalah). Seseorang merasa sangat bersalah terhadap sesuatu yang diperbuat ataupun yang tidak diperbuat, hampir setiap hari, atau merasa tidak berharga (tidak hanya sekedar hilang harga diri) E : Energy (tenaga). Kehilangan energi, hampir setiap hari C : Concentration (konsentrasi). Konsentrasi menurun. Berbeda dengan distractibilitas mania A : Appetite (nafsu makan). Nafsu makan dapat menurun atau meningkat, hampir setiap hari P : Pscychomotor change (perubahan psikomotor). Retardasi psikomotor yang ditandai dengan gerakan dan berfikir yang melambat dari biasanya, dan agitasi psikomotor yang ditandai dengan kegelisahan. S : Suicide (bunuh diri). Mungkin adanya ide bunuh diri Gejala tersbut harus terjadi hampir setiap waktu, setiap hari dalam 2 minggu atau lebih (dengan pengecualian, jika ada ide bunuh diri walaupun masih dalam periode waktu yang singkat sudah dapat dimaskukkan sebagai kriteria depresi) 32.7.1 Berdasarkan PPDGJ-III 9Dalam menegakkan diagnosis episode depresif (F32) berdasarkan PPDGJ III, adapun gejala utama dan gejala tambahan lainnya berupa :1. Gejala utama (pada derajat ringan, sedang dan berat) Afek depresif Kehilangan minat dan kegembiraan,dan Berkurangnya energi yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah (rasa lelah yang nyata sesudah kerja sedikit saja) dan menurunnya aktivitas.2. Gejala lainnya :a. Konsentrasi dan perhatian berkurangb. Harga diri dan kepercayaan diri berkurangc. Gagasan tentang rasa bersalah dan tidak bergunad. Pandangan masa depan yang suram dan pesimistise. Gagasan atau perbuatan membahayakan diri atau bunuh diri f. Tidur tergganggug. Nafsu makan berkurangUntuk eposide depresif dari ketiga tingkat keparahan tersebut diperlukan masa sekurang-kurangnya 2 minggu untuk penegakkan diagnosis, akan tetapi periode lebih pendek dapat dibenarkan jika gejala luar biasa beratnya dan berlangsung cepat.Kategori diagnosis episode depresif ringan (F32.0), sedang (f32.1) dan berat (F32.2) hanya digunakan untuk episode depresi tunggal (yang pertama). Episode depresif berikutnya harus diklasifikasi di bawah salah satu diagnosis gangguan depresif berulang (F33.-)Pedoman diagnosik episode depresif ringan (F32.0), sedang (f32.1) dan berat (F32.2) berdasarkan PPDGJ III :F32.0 Episode Depresif Ringan Sekurang-kurangnya harus ada 2 dari 3 gejala utama depresi seperti tersebut diatas Ditambah sekurang-kurangnya 2 dari gejala lainnya Tidak boleh ada gejala berat diantaranya Lamanya seluruh episode berlangsung sekurang-kurangnya sekitar 2 minggu Hanya sekiti kesulitan dalam pekerjaan dan kegiatan sosial yang biasa dilakukannyaKarakter kelima : F32.00 = Tanpa gejala somatikF32.01= Dengan gejala somatikF32.1 Episode Depresif Sedang Sekurang-kurangnya harus ada 2 dari 3 gejala utama depresi seperti pada episode depresi ringan (F30.0) Ditambah sekurang-kurangnya 3 (dan sebaiknya 4) dari gejala lainnya) Lamanya seluruh episode berlangsung minimum sekitar 2 minggu Menghadapi kesulitan nyata untuk meneruskan kegiatan sosial, pekerjaan dan urusan rumah tanggaKarakter kelima : F32.00 = Tanpa gejala somatikF32.01= Dengan gejala somatikF32.2 Episode Depresif Berat tanpa Gejala Psikotik Semua 3 gejala utama depresi harus ada Ditambah sekurang-kurangnya 4 dari gejala lainnya dan beberapa diantaranya harus berintensitas berat Bila ada gejala penting (misalnya agitasi atau retardasi psikomotor) yang mencolok, maka pasien mungkin tidak mau atau tidak mampu untuk melaporkan banyak gejalanya secara rinci.Dalam hal demikian, penilaian secara menyeluruh terhadap episode depresif berat masih dapat dibenarkan Episode depresif biasanya harus berlangsung sekurang-kurangnya 2 minggu, akan tetaou jika gejala amat berat dan beronset sangat cepat, maka masih dibenarkan untuk menegakkan diagnosis dalam kurun waktu kurang dari 2 minggu Sangat tidak mungkin pasien akan mampu meneruskan kegiatan sosial, pekerjaan, atau urusan rumah tangga, kecuali pada taraf yang sangat terbatas. F32.3 Episode Depresif berat dengan Gejala Psikotik Episode depresi berat yang memenuhi kriteria menurut F32.2 tersebut diatas; Disertai waham, halusisasi atau stupor depresif. Waham biasanya melibatkan ide tentang dosa, kemiskinan atau malapetak yang mengancam, dan pasien merasa bertanggung jawab atas hal itu. Halusinasi auditorik atau olfatorik biasanya berupa suara yang menghina atau menuduh, atau bau kotoran atau daging membusuk. Retardasi psikomotor yang berat dapat menuju pada stuporJika diperlukan, waham atau halusinasi dapat ditentukan sebagai serasi atau tidak serasi dengan afek (mood-congruent)F32.8 Episode Depresif lainnyaF32.9 Episode Depresif YTTDalam menegakkan diagnosis gangguan depresi berulang (F33) berdasarkan PPDGJ III, adapun pedoman diagnosis berupa : Gangguan ini tersifat dengan episode berulang dari : Episode depresi ringan (F32.0) Episode depresi sedang (F32.1) Episode depersi berat (F32.2 dan F32.2)Episode masing-masing rata-rata lamanya sekitar 6 bulan akan tetapi frekuensinya lebih jarang dibandingkan dengan gangguan bipolar. Tanpa riwayat adanya episode tersendiri dari peninggian afek dan hiperaktivitas yang memenuhi kriteria mania (F30.1 dan F.30.2)Namun, kategori ini tetap harus digunakan jika ternyata ada episode singkat dari peninggian afek dan hiperaktivitas ringan yang memenuhi kriteria hipomania (F30.0) segera sesudah suatau episode depresif (kadang-kadang tampaknya dicetuskan oleh tindakan pengobatan depresi) Pemulihan keadaan biasanya sempurna diantara episode namun sebagian kecil pasien mungkin mendapat depresi yang akhirnya menetap, terutama pada usia lanjut (untuk keadaan ini, kategori ini harus tetap digunakan) Episode masing-masing, dalam berbagai tingkat keparahan, seringkali dicetuskan oleh peristiwa kehidupan yang penuh stress atau trauma mental lain (adanya stress tidak esensia; untuk penegakkan diagnosis)F.33.0 Gangguan depresif berulang, episode kini ringan Untuk diagnosis pasti :a. Kriteria untuk gangguan depresif berulang (F33.-) harus dipenuhi, dan episode sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif ringan (F32.0) danb. Sekurang-kurangnya dua episode telah berlangsung masing-masing selama minimal 2 minggu dengan sela waktu beberapa bulan tanpa gangguan afektif yang bermakna.Karakter kelima : F32.00 = Tanpa gejala somatikF32.01= Dengan gejala somatikF33.1 Gangguan depresif berulang, episode kini sedang Untuk diagnosis pasti :a. Kriteria untuk gangguan depresif berulang (F33.-) harus dipenuhi, dan episode sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif sedang (F32.1) danb. Sekurang-kurangnya dua episode telah berlangsung masing-masing selama minimal 2 minggu dengan sela waktu beberapa bulan tanpa gangguan afektif yang bermakna.Karakter kelima : F32.00 = Tanpa gejala somatikF32.01= Dengan gejala somatikF33.2 Gangguan depresi berulang, episode kini berat tanpa gejala psikotik Untuk diagnosis pasti :a. Kriteria untuk gangguan depresif berulang (F33.-) harus dipenuhi, dan episode sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif berat tanpa gejala psikotik (F32.2) danb. Sekurang-kurangnya dua episode telah berlangsung masing-masing selama minimal 2 minggu dengan sela waktu beberapa bulan tanpa gangguan afektif yang bermakna.F33.3 Gangguan depresi berulang, episode kini berat dengan gejala psikotik Untuk diagnosis pasti :a. Kriteria untuk gangguan depresif berulang (F33.-) harus dipenuhi, dan episode sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif berat dengan gejala psikotik (F32.3) danb. Sekurang-kurangnya dua episode telah berlangsung masing-masing selama minimal 2 minggu dengan sela waktu beberapa bulan tanpa gangguan afektif yang bermakna.F33.4 Gangguan depresi berulang, kini dalam remisi Untuk diagnosis pasti :a. Kriteria untuk gangguan depresif berulang (F33.-) harus dipenuhi, dan episode sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif berat tanpa gejala psikotik (F32.2) danb. Sekurang-kurangnya dua episode telah berlangsung masing-masing selama minimal 2 minggu dengan sela waktu beberapa bulan tanpa gangguan afektif yang bermakna.F33.8 Gangguan depresi berulang lainnyaF33.9 Gangguan depresi berulang YTTF34.1 Distimia Ciri esensial ialah afek depresif yang berlangsung sangat lama yang tidak pernah atau jarang sekali cukup parah untuk memenuhi kriteria ganggan depresif berulang ringan atau sedang (F33.0 atau F 33.1) Biasanya mulai pada usia dini dari masa dewasa dan berlangsung sekurang-kurangnya beberapa tahun, kadang-kadang untuk jangka waktu tidak terbatas.Jika onsetnya pada usia lanjut, gangguan ini seringkali merupakan lanjutan suatu episode depresif tersendiri (F32.) dan berhubungan dengan masa berkabung atau stress lain yang tampak jelas. 2.7.2 Berdasarkan DSM-IV-TR2 Kriteria DSM-IV-TR Episode depresi BeratA. Lima atau lebih gejala dibawah ini telah ada selama periode waktu 2 minggu dan menunjukkan perubahan fungsi sebelumnya; setidaknya satu gejalanya adalah (1) mood menurun atau (2) kehilangan minat dan kesenangan1. Mood menurun hampir sepanjang hari, hampir setiap hari, seperti yang ditunjukkan baik melalui laporan atau pengamatan orang lain2. Menurunnya minat atau kesenangan yang nyata pada semua atau hampir semua aktivitas hampir sepanjang hari, hampei setiap hari 3. Penurunan barat badan yng bemakna walaupun tidak diet atau berat badan bertambah, atau menurun maupun meningkatnya nafsu makan hampir setiap hari4. Insomnia atau hipersomnia hampir setiap hari5. Agitasi atau retardasi psikomotor hampir setiap hari6. Lelah atau hilang energi hampir setiap hari7. Rasa tidak berharga atau rasa bersalah yang tidak sesuai atau berlebihan (dapat berupa waham) hampir setiap hari (tidak hanya menyalahkan diri atau rasa bersalah karena sakit)8. Berkurangnya kemampuan berpikir dan berkonsentrasi, atau keragu-raguan, hampir setiap hari (baik dengan keluhan pribadi atau diamati oleh orang lain)9. Pikiran berulang akan kematian (tidak hanya takut mati ), ide bunuh diri berulang tanpa rencana khusus atau upaya bunuh diri atau rencana khusus untuk melakukan bunuh diri B. Gejala tidak memenuhi kriteria episode campuranC. Gejala menyebabkan penderitaan yang secara klinis bermakna atau hendaya di dalam fungsi sosial, pekerjaa, atau area fungsi lain.D. Gejala tidak disebabkan pengaruh fisiologis langsung zat, atau kondisi medis umumE. Gajala sebaiknya tidak disebabkan berkabung, yaiytu setelah kehilangan orang yang dicintai, gejala bertahan hingga lebih lama dari 2 bulan, atau ditandai hendaya fungsi yang nyata, preokupasi patologis mengenai ketidakberartian, gagasan bunuh diri, gejala psikotik, dan retardasi psikomotor. Kriteria DSM-IV-TR untuk Keparahan/Psikotik/Remisi Episode Depresi Berat KiniRingan : gejala sedikit, jika ada, lebih banyak daripada gejala yang diperlukan untuk menegakkan diagnosis, dan gejala hanya menimbulkan hendaya ringan fungsi pekerjaan atau pada aktivitas sosial yang biasa atau hubungan dengan orang lainSedang : gejala atau hendaya funsional di antara ringan dan beratBerat tanpa ciri psikotik : sejumlah gejala lebih banyak dari gejala yang diperlukan untuk menegakkan diagnosis, dan gejala secara nyata mengganggu fungsi pekerjaan atau mengganggu aktivitas sosial yang biasa atau huubungan dengan orang lain.Berat dengan ciri psikotik : waham atau halusinasi, jika mungkin, tentukan apakah psikotik kongruen mood atau tidak kongruen mooda. Ciri psikotik koongruen mood : waham dan halusinasi yang seluruh isisnya konsisten dengan tema depresi khas yaitu ketidakmampuan pribadi, rasa bersalah, penyakit, kematian, nihilism, atau hukuman yang pantasb. Ciri psikotik tidak kongruen mood: waham atau halusinasi yang isisnya tidak meliputi tema depresi khas yaitu ketidakmampuan pribadi, rasa bersalah, penyakit, kematian, nihilism, atau hukuman yang pantas. Waham yang termasuk adalah seperti waham kejar (tidak terkait langsung dengan tema depresi), insersi pikiran, siar pikiran, dan waham kendali.Dalam remisi parsial : gejala episode depresi berat ada tetapi kriteria tidak terpenuhi secara lengkap, atau terdapat periode tanpa gejala episode depresi berat yang bermakna dan bertahan kurang dari 2 bulan setelah akhir episode depresi beratGangguan remisi penuh : selama 2 bulan terakir, tidak ada tanda atau gejala gangguanTidak tergolongkan Kriteria Diagnostik DSM-IV-TR Gangguan DistimikA. Mood depresi hampir sepanjang hari selama berhari-hari, lebih banyak depresi daripada tidak, sebagaimana ditunjukkan secara subjektif atau melalui pengamatan orang lain, untuk setidaknya 2 tahun.B. Saat depresi terdapat dua (atau lebih) hal berikut :1. Nafsu makan memburuk atau makan berlebihan2. Insomnia atau hypersomnia3. Kurang tenaga atau lelah4. Harga diri rendah5. Konsentrasi buruk atau sulit mengambil keputusan6. Rasa putus asaC. Selama periode 2 tahun gangguan (1 tahun untuk anak-anak atau remaja), atau orang tersebut tidak pernah bebas gejala dalam kriteria A dan B lebih dari 2 bulanD. Tidak pernah ada episode depresi berat selama 2 tahun pertama gangguan (1 tahun untuk anak-anak atau remaja); yaitu gangguan tidak lebih baik dimasukkan ke dalam gangguan depresi berat kronis, atau gangguan depresi berat, dalam remisi parsialE. Tidak pernah ada episode manik, episode campuran, atau episode hipomanik, dan kriteria tidak pernah terpenuhi untuk gangguan siklotimikF. Gangguan tidak hanya timbul selama perjalanan gangguan psikotik kronis, seperti skizofrenia atau gangguan wahamG. Gejala bukan disebabkan efek fisiologis langsung suatu zat atau keadaan medis umum.H. Gejala secara klinis menyebabkan penderitaan atau hendaya bermakna fungsi sosial, pekerjaan, atau area fungsi lain. Kriteria riset DSM-IV-TR Gangguan Depresi RinganA. Gangguan mood, didefinisikan sebagai berikut :1. Sedikitnya dua ( tetapi kurang dari lima) gejala berikut ini telah ada selama periode waktu 2 minggu yang sama dan menunjukkan perubahan fungsi sebelumnya. Sedikitnya satu gejala adalah gejala (a) atau (b):a. Mood depresi hampir sepanjang hari hampir setiap hari, yang ditunjukkan baik melalui lapran subjektif atau pengamatan yang dilakukan orang lain.b. Berkurangnya minat atau kesenangan yang jelas disemua atau hampir semua aktivitas hampir sepanjang haric. Berat badan turun signifikan tanpa diet atau berat badan bertambah, atau menurunnya maupun meningkatnya nafsu makan hampir setiap hari.d. Insomnia atau hipersomnia hampir setiap harie. Agitasi atau retardasi psikomotor hampir setiap harif. Lelah atau hilang energi hampir setiap harig. Rasa tidak berharga atau rasa bersalah yang tidak sesuai atau berlebihan (dapat berupa waham) hampir setiap hari (tidak hanya menyalahkan diri atau rasa bersalah karena sakit)h. Berkurangnya kemampuan berpikir dan berkonsentrasi, atau keragu-raguan, hampir setiap hari (baik dengan keluhan pribadi atau diamati oleh orang lain)i. Pikiran berulang akan kematian (tidak hanya takut mati ), ide bunuh diri berulang tanpa rencana khusus atau upaya bunuh diri atau rencana khusus untuk melakukan bunuh diri 2. Gejala menyebabkan penderitaan yang secara klinis bermakna atau hendaya fungsi sosial, pekerjaan atau arae fungsi lain3. Gejala tidak disebabkan pengaruh fisiologi langsung zat ( contoh , penyalahgunaan obat, pengobatan) atau keadaan medis umum (contoh, hipotiroidisme)4. Gejala sebaiknya tidak dimasukkan ke dalam berkabungB. Tidak pernah terdapat episode depresi berat dan kriteria tidak terpenuhi untuk gangguan distimikC. Tidak pernah ada episode manik, episode campuran atau episode hipomanik dan kriteria tidak memenuhi gangguan siklotimikD. Gangguan mood tidak hanya terjadi selama gangguan skizofrenia,, gangguan skizofreniform, gangguan skizoafektif, gangguan waham, atau gangguan psikotik yang tidak tergolongkan Kriteria riset DSM-IV-TR Gangguan Depresi Singkat BerulangA. Kriteria, kecuali untuk durasi, terpenuhi untuk episode depresi beratB. Periode depresi pada kriteria A bertahan sedikitnya 2 hari tetapi kurang dari 2 mingguC. Periode depresif terjadi sedikitnya sekali dalam sebulan selama 12 bulan berturut-turut dan tidak terkait dengan siklus menstruasiD. Periode mood depresi menyebabkan penderitaan yang secara klinis bermakna atau hendaya fungsi sosial, pekerjaan, atau area fungsi lainE. Gejala tidak disebabkan pengaruh fisiologis langsung zat, atau keadaan medis umumF. Tidak pernah ada episode depresi berat dan kriteria tidak memenuhi gangguan distimikG. Tidak pernah ada episode manik, episode campuran, atau episode hipomanik, dan kriteria tidak memenuhi gangguan siklotimikH. Gangguan mood tidak hanya terjadi selama gangguan skizofrenia,, gangguan skizofreniform, gangguan skizoafektif, gangguan waham, atau gangguan psikotik yang tidak tergolongkan

2.7 Perjalanan Gangguana. Awitan Sekitar 50% pasien yang mengalami episode pertama gangguan depresi memiliki gejala depresif yang bermakna sebelum episode pertama yang diidentifikasi. Satu implikasi observasi ini adalah bahwa identifikasi awal dan terapi gejala awal dapat mencegah timbulnya episode depresif penuh. Walaupun gejala mungkin telah ada, pasien dengan gangguan depresi berat biasanya tidak memiliki gangguan kepribadian pramorbid. Episode depresif pertama terjadi di usia 40 pada sekitar 50% pasien. Awitan yang lebih lambat terkait dengan tidak adanya riwayat gangguan mood dalam keluarga, gangguan kepribadian dan penyalahguaan alkohol.1,2

b. Lama Gangguan Episode depresif yang tidak diobati akan bertahan 6-13 bulan; sebagianbesar episode yang diobati bertahan sekitar selama 3 bulan. Putus obat antidepresan sebelum 3 bulan hampir selalu mengakibatkan kekakmbuhan gejala. Ketika perjalanan gangguan berkembang, pasien cenderung mengalami episode lebih sering yang bertahan lebih lama. Selama periode 20 tahun, jumlah rerata episode adalah lima atau enam.1,2

c. Perkembangan Episode ManikSekitar 5-10% pasien dengan diagnosis awal gangguan depresif berat mengalami episode manik 6 sampai 10 tahun setelah episode depresif pertama. Usia rerata perubahan ini adalah 32 tahun dan sering terjadi setelah dua atau empat episode depresif. Walaupun data tidak kosisten dan kontroversial, sejumlah klinisi melaporkan bahwa depresi pada pasien yang kemudian diklasifikasikan memiliki gangguan bipolar I sering ditandai dengan hipersomnia, retardasi psikomotor, gejala psikotik, riwayat episode pascamelahirkan, riwayat keluarga dengan gangguan dipolar I, dan riwayat hipomania yang diinduksi obat. 1,2

2.8 Prognosis Gangguan depresi bukan merupakan gangguan ringan. Gangguan ini cenderung menjadi kronis dan pasien cenderung mengalami kekambuhan. Pasien yang dirawat untuk episode pertama gangguan depresi memiliki kemungkinan sekitar 50% untuk pulih pada tahun pertama. Persentasi pasien yang pulih setelah rawat inap menurun seiring waktu. Banyak pasien yang tidak pulih tetap mengalami gangguan distimik. Kekambuhan pada episode depresif berat juga lazim terjadi. Sekitar 25 % pasien mengalami kekemabuhan pada 6 bulan peryama setelah keluar dari rumah sakit, sekitar 30-50% pada 2 tahun pertama, dan sekitar 50-75% dalam 56 tahun. Insiden kekambuhan lebih rendah pada pasien yang meneruskan terapi farmakologis profilaksis dan pada pasien yang hanya memiliki satu atau dua episode depresif. Umumnya, ketika pasien mengalami episode depresif lebih sering, waktu antara episode berkurang dan keparahan masing-masing episode meningkat.1,22.8.1 Indikator prognostikEpisode ringan, tanpa adanya gejala psikotik, serta lama tinggal di rumah sakit yang singkat merupakan indikator prognostik yang baik. Indikator psikososial dalam perjalanan gangguan yang baik mencakup riwayat persahabatan yang kokoh selama masa remaja, fungsi keluarga yang stabil, serta fungsi sosial yang secara umum baik selama 5 tahun sebelum penyakit. Tanda prognostik tambahan lain adalah tidak adanya gangguan psikiatri komorbid dan tidak adanya gangguan kepribadian, tidak lebih dari satu kali rawat inap sebelumnya untuk gangguan depresf berat, serta awitan usia lanjut. Kemungkinan prognostik buruk meningkat dengan adanya gangguan distmik yang timbul bersama, penyalahgunaan alkohol dan zat lainnya, gejala gangguan ansietas, serta riwayat lebih dari satu episode depresif sebelumnya. Laki-laki cenderung mengalami perjalanan gangguan secara kronis bila dibandingkan perempuan. 1,2

2.8 Ilustrasi Kasus 1 bulan yang lalu os muncul gejala seperti ini, hal ini dipicu karena tidak terima istri ke-3 os selingkuh. Semenjak istrinya selingkuh, os mulai bersikap aneh, sering menyendiri, melamun, mengangis tanpa sebab, dan sering marah-marah, kemudian os sering merasa lelah dan putus asa, seakan-akan berbicara dengan orang lain yang tidak dapat dilihat oleh orang lain kecuali os. Dan os juga sering mengatakan bahwa anak perempuannya adalah istrinya.Keadaan ini terus berlanjut, Os semakin sering berbicara sendiri. Os pernah berobat kedukun tetapi tidak ada perubahan. Sampai akhirnya os sering mendengar bisikan-bisikan yang sedang membicarakan dirinya. Os sudah tidak dapat melakukan aktivitas hidup sehari-hari secara mandiri (makan, mandi, berpakaian). Keadaan os semakin parah, saat ini os sudah suka marah-marah, mengamuk kepada setiap orang tanpa sebab, bicara tidak jelas serta suka mengambil barang-barang milik orang lain. 1 Minggu os menyakiti warga karena dianggap warga tersebut ingin menyakitinya, marah-marah dan berbicara dengan bahasa yang tidak jelas. Sehingga keluarga os membawa os ke RSJD Jambi untuk berobat.Riwayat trauma capitis (-), NAPZA (-), Alkohol (-), Kejang (-), Demam Tinggi(-), Suicide (-).

BAB IVKESIMPULAN

1. Depresi merupakan gangguan mental yang ditandai dengan munculnya gejala penurunan mood (mood depresi), kehilangan minat terhadap sesuatu, perasaan bersalah, gangguan tidur atau nafsu makan, kehilangan energi, dan penurunan konsentrasi.2. Depresi lebih sering terjadi pada wanita dibandingkan pria. Rata-rata usia onset untuk gangguan depresi adalah kira-kira 40 tahun. 3. Faktor penyebab dapat dibagi menjadi faktor biologis, faktor genetika dan faktor psikosoial.4. Patofisiologi depresi berhubungan dengan ketidakseimbangan biogenik amin dan hiperaktivasi sistem HPA.5. Gejala neurovegetatif depresi dengan mudah diingat dengan menggunakan mnemonic SIGECAPS yaitu sleep (tidur yang berlebihan atau tidur yang berkurang), interest (hilangnya minat), gulit (perasaan bersalah), energy (kehilangan energi), concentration (konsentrasi menurun), appetite (nafsu makan menurun) , pscychomotor change (perubahan psikomotor), dan suicide (ide bunuh diri). 6. Diagnosis episode depresi berdasarkan PPDGJ-III dan berdasarkan DSM-IV-TR7. Episode depresif yang tidak diobati akan bertahan 6-13 bulan. Sebagian besar episode yang diobati bertahan sekitar selama 3 bulanDAFTAR PUSTAKA

1. Kaplan HI, Sadock BJ, Grebb JA. Kaplan dan Sadock, Sinopsis Psikiatri. Jilid Satu. Tanggerang : Binarupa Aksara. 2010. Hal 2. Sadock BJ, Sadock VA. Kaplan & Sadock, Buku Ajar psikiatri Klinis. Edisi 2. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC. 2010. Hal3. Ghaemi SN. Mood Disorder, A Practical Guide. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins. 2003. p. 3-274. World Health Organization. Depression A Global Public Health Concern. Diakses 29 Januari 2013. Di unduh dari : http://www.who.int/mental_health/management/depression/who_paper_depression_wfmh_2012.pdf5. Halverson JL. Depression. MedScape. 2013. Diakses 29 Januari 2013. Di unduh dari : http://emedicine.medscape.com/article/286759-overview#a01566. Amir N. Depresi Aspek Neurobiologi Diagnosis dan Tatalaksana. Jakarta : Balai Penerbit FKUI. 2005. Hal 7. Katona C, Cooper C, Robertson M. At a Glance Psikiatri. Edisi 4. Jakarta : Penerbit Erlangga. 2008. Hal8. Silbernagl S, Lang F. Teks & Atlas Berwarna Patofisiologi. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC. 2007. Hal 9. Maslim R. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa, Rujukan Ringkas dari PPDGJ-III. Jakarta: Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atma Jaya. 2001

2