Cr Ulkus Metro

BAB I

PENDAHULUAN

Ulkus kornea adalah keadaan patologik kornea yang ditandai oleh adanya

infiltrat supuratif disertai defek kornea bergaung, diskontinuitas jaringan kornea

dapat terjadi dari epitel sampai stroma. Ulkus kornea adalah suatu kondisi yang

berpotensi menyebabkan kebutaan yang membutuhkan penatalaksanaan secara

langsung.

Di Indonesia gangguan penglihatan dan kebutaan masih menjadi masalah

kesehatan. Survey Kesehatan Indera tahun 1993 – 1996 menunjukkan 1,5%

penduduk Indonesia mengalami kebutaan disebabkan oleh katarak (0,78%),

glaukoma (0,2%), kelainan refraksi (0,14%) gangguan retina (0,13%), kelainan

kornea, (0,10%) dan penyakit mata lain-lain (0,15%).

Kelainan kornea yang dimaksud, termasuk ulkus kornea. di Indonesia

insidensi ulkus kornea tahun 1993 adalah 5,3 per 100.000 penduduk, sedangkan

predisposisi terjadinya ulkus kornea antara lain terjadi karena trauma, infeksi,

pemakaian lensa kontak, dan kadang-kadang tidak diketahui penyebabnya.

. Ulkus kornea yang luas memerlukan penanganan yang tepat dan cepat

untuk mencegah perluasan ulkus dan timbulnya komplikasi berupa descematokel,

perforasi, endoftalmitis, bahkan kebutaan. Ulkus kornea yang sembuh akan

menimbulkan kekeruhan kornea dan merupakan penyebab kebutaan nomor lima

di Indonesia. Kekeruhan kornea ini terutama disebabkan oleh infeksi

mikroorganisme berupa bakteri, jamur, dan virus dan bila terlambat didiagnosis

atau diterapi secara tidak tepat akan mengakibatkan kerusakan stroma dan

meninggalkan jaringan parut yang luas yang akhirnya mengarah pada kebutaan

fungsional. Kebanyakan gangguan penglihatan ini dapat dicegah, namun hanya

bila diagnosis penyebabnya ditetapkan secara dini dan diobati secara memadai.

BAB II

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS

Nama : Tn. S

Umur : 30 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Alamat : Ds. Purwodadi RT 16

Kunjungan Poli : 11-02-2014

II. ANAMNESA

Dilakukan autoanamnesa pada 11 Februari 2015

Keluhan utama : Penglihatan mata kiri kabur disertai mata merah sejak 6

bulan yang lalu

Keluhan tambahan : Melihat pelangi di sekitar cahaya

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Enam bulan yang lalu penderita mengeluh mata kirinya terkena pasir saat

sedang bekerja. Pasien menggosok-gosok matanya dan kemudian

merasakan mata kirinya menjadi merah, nyeri, gatal dan berair. Keluhan ini

terus berlangsung selama 1 minggu. Pasien pergi berobat ke dokter spesialis

mata dan keluhan di mata kirinya menghilang setelah menggunakan obat

tetes mata selama 1 minggu. Namun, setelah itu pasien merasakan ada bintik

putih di tengah pupil mata kirinya yang semakin lama semakin besar. Sejak

adanya bintik putih ini pasien merasakan pandangannya agak kabur dan

melihat pelangi di sekitar cahaya. Saat ini keluhan mata merah (+), mata

terasa nyeri (-), mata berair (+), belekan (-).

IV. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pasien tidak pernah mengalami keluhan yang sama.

. 

V. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Tidak ada riwayat hipertensi ataupun diabetes di dalam keluarganya.

VI. PEMERIKSAAN FISIK 

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Kompos mentis

Tanda Vital :

Tekanan Darah : 110/80 mmHg

Nadi : 80 x/mnt

Respirasi : 20x/mnt

Suhu : 36,5 oC

Status oftalmologis :

DEXTRA SINISTRA

6/6 VISUS 6/60

Tidak dilakukan Koreksi Tidak dilakukan

Dalam batas normal Supersilia Dalam batas normal

Edema (-), spasme (-) Palpebra superior Edema (-), spasme (-)

Edema (-), spasme (-) Palpebra inferior Edema (-), spasme (-)

Dalam batas normal Silia Dalam batas normal

Orthoforia (-),

eksoftalmus (-),

strabismus (-)

Bulbus oculi

Orthoforia (-),

eksoftalmus (-),

strabismus (-)

Baik ke segala arah Gerakan bola mata Baik ke segala arah

Injeksi Konjungtiva (-) Conjungtiva bulbi Injeksi Konjungtiva (+)

Sekret (-) Conjungtiva fornices Sekret (-)

Hiperemis (-)

Sikatrik (-)Conjungtiva palpebra

Hiperemis (-)

Sikatrik (-)

Siliar injeksi (-) Sclera Siliar injeksi (-)

Jernih, infiltrat (-),

Ulkus (-)Cornea Keruh

Ulkus (+) ϴ 2mm

Kedalaman cukup,

beningCamera oculi Anterior

Kedalaman cukup,

bening

Gambaran Kripta Baik,

warna coklatIris

Gambaran Kripta Baik,

warna coklat

Bulat, regular, sentral,

ϴ 3 mm, reflek cahaya

(+)

Pupil

Bulat, regular, sentral,

ϴ 3 mm, reflek cahaya

(+)

Jernih Lensa Jernih

Tidak diperiksa Fundus refleks Tidak diperiksa

Tidak diperiksa Corpus vitreum Tidak diperiksa

T dig N Tensio oculi T dig N

Dalam batas normal Sistem canalis Lacrimalis Dalam batas normal

Gambar 1. Pemeriksaan Fisik pada Oculi Dextra

Gambar 2. Pemeriksaan Fisik pada Oculi Dextra dan Sinistra

VII. RESUME

Enam bulan yang lalu penderita mengeluh mata kirinya terkena pasir saat

sedang bekerja. Pasien menggosok-gosok matanya dan kemudian

merasakan mata kirinya menjadi merah, nyeri, gatal dan berair. Keluhan ini

terus berlangsung selama 1 minggu. Pasien pergi berobat ke dokter spesialis

mata dan keluhan di mata kirinya menghilang setelah menggunakan obat

tetes mata selama 1 minggu. Namun, setelah itu pasien merasakan ada bintik

putih di tengah pupil mata kirinya yang semakin lama semakin besar. Sejak

adanya bintik putih ini pasien merasakan pandangannya agak kabur dan

melihat pelangi di sekitar cahaya. Saat ini keluhan mata merah (+), mata

terasa nyeri (-), mata berair (+), belekan (-).

Status oftalmologis

(OD) (OS)

Visus : 6/6 3/60

Conjungtiva bulbi : Injeksi Konjungtiva (-) Injeksi Konjungtiva (+)

Cornea : Jernih Keruh, ulkus ø 2mm

putih (sentral)

VIII. DIAGNOSIS KERJA

OS Ulkus kornea

IX. DIAGNOSIS BANDING

Keratitis bacterial

Keratitis jamur

X. PEMERIKSAAN ANJURAN

Slit Lamp Biomikroskop

Kultur dari goresan ulkus kornea

XI. PENATALAKSANAAN

1. Medikamentosa

Pemberian sikloplegik : SA 1% 3 kali per hari.

Pemberian antibiotik Broad Spectrum dan anti jamur sebelum hasil uji

resistensi keluar : Ceftriaxone forte per 15 menit, Natamicin / jam, Tobro

/ jam, Fungicid tiap 3 jam, Diflucan tiap 30 menit.

Apabila tidak sembuh di rencanakan untuk keratoplasti.

2. Non-medikamentosa

Jangan memegang atau menggosok-gosok mata.

Menggunakan kacamata atau topi jika keluar

XII. PROGNOSIS

Quo Ad Vitam : Ad bonam

Quo Ad Functionam : Dubia ad malam

Quo Ad Sanationam : Dubia ad bonam

BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

1. Embriologi, Anatomi dan Fisiologi Kornea

a. Embriologi Kornea

Mata berkembang dari tiga lapisan embrional primitif, yaitu ektoderm,

neuroektoderm dan mesoderm. Kornea dibentuk dari lapisan nureal crest

cell yang merupakan derivat dari ektoderm.

Pada akhir dari minggu ke 6 gestasional, kornea telah terdiri dari 3

lapis, yaitu lapisan epitel skuamosa superfisial dengan sel basal yang

berbentuk kubus, lapisan stroma dan laisan set endotel. Pada bulan ke

empat, lapisan Bowman dan descement mulai terlihat. Saat lahir ukuran

diameter kornea mencapai 10,00 mm dan terus berkembang kemudian

berhenti ketika telah berusia 1 tahun.

Gambar 4. Gambar kornea dan bagian-bagian di sekitar kornea (tampak samping)

b. Anatomi dan Fisiologi Kornea

Kornea adalah jaringan transparan, yang ukurannya sebanding dengan

kristal sebuah jam tangan kecil. Kornea ini disisipkan ke sklera di limbus,

Kornea

lengkung melingkar pada persambungan ini disebut sulkus skleraris. Kornea

dewasa rata-rata mempunyai tebal 0,52 mm di tengah, sekitar 0,65 di tepi,

dan diameternya sekitar 12,5 mm dari anterior ke posterior, kornea

mempunyai lima lapisan yang berbeda-beda: lapisan epitel (yang

bersambung dengan epitel konjungtiva bulbaris), lapisan Bowman, stroma,

membran Descement, dan lapisan endotel. Batas antara sklera dan kornea

disebut limbus kornea. Kornea merupakan lensa cembung dengan kekuatan

refraksi sebesar + 43 dioptri. Kalau kornea oedema karena suatu sebab,

maka kornea juga bertindak sebagai prisma yang dapat menguraikan sinar

sehingga penderita akan melihat halo.

Gambar 5. Anatomi Kornea

Kornea terdiri dari 5 lapisan dari luar ke dalam:

1. Lapisan epitel

-Tebalnya 40 µm , terdiri atas 5 lapis sel epitel tidak bertanduk yang

saling tumpang tindih; satu lapis sel basal, sel polygonal dan sel

gepeng.

-Pada sel basal sering terlihat mitosis sel, dan sel muda ini terdorong

kedepan menjadi lapis sel sayap dan semakin maju kedepan

menjadi sel gepeng, sel basal berikatan erat dengan sel basal

disampingnya dan sel polygonal didepannya melalui desmosom

dan makula okluden; ikatan ini menghambat pengaliran air,

elektrolit dan glukosa yang merupakan barrier.

-Sel basal menghasilkan membrane basal yang melekat erat

kepadanya. Bila terjadi gangguan akan menghasilkan erosi rekuren.

-Epitel berasal dari ektoderm permukaan.

2. Membran Bowman

-Lapisan Bowman adalah lapisan yang terkuat dan terbentuk dari

lapisan fibril kolagen yang tersusun secara random.

-Ketebalan lapisan ini sekitar 8-14 mikro meter. Bila terjadi luka yang

mengenai bagian ini maka akan digantikan dengan jaringan parut

karena tidak memiliki daya regenerasi.

3. Jaringan Stroma

-Terdiri atas lamela yang merupakan susunan kolagen yang sejajar

satu dengan yang lainnya. Pada permukaan terlihat anyaman yang

teratur sedang dibagian perifer serat kolagen ini bercabang;

terbentuknya kembali serat kolagen memakan waktu lama yang

kadang-kadang sampai 15 bulan. Keratosit merupakan sel stroma

kornea yang merupakan fibroblast terletak diantara serat kolagen

stroma. Diduga keratosit membentuk bahan dasar dan serat kolagen

dalam perkembangan embrio atau sesudah trauma. Jenis kolagen

yang dibentuk adalah tipe I, III dan VI.

-Transparansi kornea juga ditentukan dengan menjaga kandungan air

di stroma sebesar 78%.

4. Membran Descement

-Merupakan membrana aselular dan merupakan batas belakang stroma

kornea dihasilkan sel endotel dan merupakan membrane basalnya.

-Bersifat sangat elastis dan berkembang terus seumur hidup,

mempunyai tebal 40 µm.

5. Endotel

- Berasal dari mesotelium, berlapis satu, bentuk heksagonal, besar

20-40 m. Endotel melekat pada membran descement melalui

hemidosom dan zonula okluden.

- Sel endotel mempunyai fungsi transport aktif air dan ion yang

menyebabkan stroma menjadi relatif dehidrasi sehingga terut

menjaga kejernihan kornea.

Gambar 6. Potongan Melintang Kornea

Kornea dipersarafi oleh banyak saraf sensorik terutama berasal dari

saraf siliar longus, saraf nasosiliar, saraf ke V, saraf siliar longus berjalan

supra koroid, masuk ke dalam stroma kornea, menembus membran

Bowman melepaskan selubung Schwannya. Bulbus Krause untuk sensasi

dingin ditemukan diantaranya. Daya regenerasi saraf sesudah dipotong

di daerah limbus terjadi dalam waktu 3 bulan.

Sumber nutrisi kornea adalah pembuluh-pembuluh darah limbus,

humour aquous, dan air mata. Kornea superfisial juga mendapat oksigen

sebagian besar dari atmosfir. Transparansi kornea dipertahankan oleh

strukturnya seragam, avaskularitasnya dan deturgensinya.

Kornea berfungsi sebagai membran pelindung dan jendela yang

dilalui berkas cahaya menuju retina. Sifat tembus cahayanya disebabkan

strukturnya yang uniform, avaskuler dan deturgenes. Deturgenes, atau

keadaan dehidrasi relative jaringan kornea dipertahankan oleh pompa

bikarbonat aktif pada endotel dan oleh fungsi sawar epitel dan endotel.

Endotel lebih penting daripada epitel dalam mekanisme dehidrasi dan

cidera kimiawi atau fisik pada endotel jauh lebih berat daripada cedera

pada epitel. Kerusakan sel-sel endotel menyebabkan edema kornea dan

hilangnya sifat transparan. Sebaliknya cedera pada epitel hanya

menyebabkan edema lokal stroma kornea sesaat yang akan menghilang

bila sel-sel epitel itu telah beregenerasi. Penguapan air dari film air mata

prakornea akan mengkibatkan film air mata akan menjadi hipertonik;

proses itu dan penguapan langsung adalah faktor-faktor yang yang

menarik air dari stroma kornea superfisialis untuk mempertahankan

keadaan dehidrasi.

Penetrasi kornea utuh oleh obat bersifat bifasik. Substansi larut

lemak dapat melalui epitel utuh, dan substansi larut air dapat melalui

stroma yang utuh. Karenanya agar dapat melalui kornea, obat harus larut

lemak dan larut air sekaligus.

2. Ulkus Kornea

a. Definisi

Ulkus kornea adalah hilangnya sebagian permukaan kornea akibat

kematian jaringan kornea, yang ditandai dengan adanya infiltrat supuratif

disertai defek kornea bergaung, dan diskontinuitas jaringan kornea yang

dapat terjadi dari epitel sampai stroma.

Ulkus kornea adalah suatu kondisi yang berpotensi menyebabkan kebutaan

yang membutuhkan penatalaksanaan secara langsung.

b. Etiologi

1) Infeksi

- Infeksi Bakteri : P. aeraginosa, Streptococcus pneumonia dan spesies

Moraxella merupakan penyebab paling sering. Hampir semua ulkus

berbentuk sentral. Gejala klinis yang khas tidak dijumpai, hanya

sekret yang keluar bersifat mukopurulen yang bersifat khas

menunjukkan infeksi P aeruginosa.

- Infeksi Jamur : disebabkan oleh Candida, Fusarium, Aspergilus,

Cephalosporium, dan spesies mikosis fungoides.

- Infeksi virus

Ulkus kornea oleh virus herpes simplex cukup sering dijumpai.

Bentuk khas dendrit dapat diikuti oleh vesikel-vesikel kecil dilapisan

epitel yang bila pecah akan menimbulkan ulkus. Ulkus dapat juga

terjadi pada bentuk disiform bila mengalami nekrosis di bagian

sentral. Infeksi virus lainnya varicella-zoster, variola, vacinia

(jarang).

- Acanthamoeba

Acanthamoeba adalah protozoa hidup bebas yang terdapat didalam

air yang tercemar yang mengandung bakteri dan materi organik.

Infeksi kornea oleh acanthamoeba adalah komplikasi yang semakin

dikenal pada pengguna lensa kontak lunak, khususnya bila memakai

larutan garam buatan sendiri. Infeksi juga biasanya ditemukan pada

bukan pemakai lensa kontak yang terpapar air atau tanah yang

tercemar.

2) Noninfeksi

- Bahan kimia, bersifat asam atau basa tergantung PH.

Bahan asam yang dapat merusak mata terutama bahan anorganik,

organik dan organik anhidrat. Bila bahan asam mengenai mata maka

akan terjadi pengendapan protein permukaan sehingga bila

konsentrasinya tidak tinggi maka tidak bersifat destruktif. Biasanya

kerusakan hanya bersifat superfisial saja. Trauma kimia asam adalah

trauma pada kornea dan konjungtiva yang disebabkan karena adanya

kontak dengan bahan kimia asam yang dapat menyebabkan

kerusakan permukaan epitel bola mata, kornea dan segmen anterior

yang cukup parah serta kerusakan visus permanen baik unilateral

maupun bilateral. Sebagian besar bahan asam hanya akan

mengadakan penetrasi terbatas pada permukaan mata, namun bila

penetrasi lebih dalam dapat membahayakan visus. Asam sulfat

merupakan penyebab paling sering dari seluruh trauma kimia asam.

Asam bereaksi dengan air mata yang melapisi kornea dan

mengakibatkan temperatur meningkat (panas) dan terbakarnya epitel

kornea. Semua asam cenderung untuk mengkoagulasi dan

mengendapkan protein. Sel-sel terkoagulasi pada permukaan

berfungsi sebagai penghalang relatif pada penetrasi asam yang lebih

parah. Protein jaringan juga memiliki efek buffer pada asam, yang

berkontribusi pada sifat terlokalisir luka bakar asam.

Pada bahan alkali antara lain amonia, cairan pembersih yang

mengandung kalium/natrium hidroksida dan kalium karbonat akan

terjadi penghancuran kolagen kornea. Trauma basa biasanya lebih

berat daripada trauma asam, karena bahan-bahan basa memiliki dua

sifat yaitu hidrofilik dan lipolifik dimana dapat mengijinkan  mereka

secara cepat untuk penetrasi sel membran dan masuk ke bilik mata

depan, bahkan sampai retina. Sementara trauma asam akan

menimbulkan koagulasi protein permukaan, dimana merupakan

suatu sawar perlindungan agar asam tidak penetrasi lebih dalam. 

Bahan ammonium hidroksida dan akustik soda dapat menyebabkan

kerusakan yang berat karena mereka dapat penetrasi secara cepat,

dan dilaporkan bahwa bahan akustik soda dapat menembus ke dalam

bilik mata depan  dalam waktu 7 detik. Kornea, pada organ ini dapat

terjadi edema kornea karena adanya kerusakan dari epitel,

glikosaminoglikan, keratosit, dan endotel, sehingga aquos humor

dari bilik mata anterior dapat masuk kedalam kornea. Selain itu

karena adanya iskemia limbus suplai nutrisi berkurang sehingga

menyebabkan tidak terjadinya reepitelisai kornea dan pada akhirnya

dapat timbul sikatrik pada kornea.

- Radiasi atau suhu

Dapat terjadi pada saat bekerja las, dan menatap sinar matahari yang

akan merusak epitel kornea.

- Sindrom Sjorgen

Pada sindrom Sjorgen salah satunya ditandai keratokonjungtivitis

sicca yang merupakan suatu keadan mata kering yang dapat

disebabkan defisiensi unsur film air mata (akeus, musin atau lipid),

kelainan permukan palpebra atau kelainan epitel yang menyebabkan

timbulnya bintik-bintik kering pada kornea. Pada keadaan lebih

lanjut dapat timbul ulkus pada kornea dan defek pada epitel kornea

terpulas dengan flurosein.

- Defisiensi vitamin A

Ulkus kornea akibat defisiensi vitamin A terjadi karena kekurangan

vitamin A dari makanan atau gangguan absorbsi di saluran cerna dan

ganggun pemanfaatan oleh tubuh.

- Obat-obatan

Obat-obatan yang menurunkan mekanisme imun, misalnya;

kortikosteroid, IDU (Iodo 2 dioxyuridine), anestesi lokal dan

golongan imunosupresif.

- Kelainan dari membran basal, misalnya karena trauma.

- Pajanan (exposure)

Dapat timbul pada situasi apapun dengan kornea yang tidak cukup

dibasahi dan dilindung oleh palpebra.

- Neurotropik

Ulkus yang terjadi akibat gangguan saraf ke V atau ganglion Gaseri.

Pada keadaan ini kornea atau mata menjadi anestetik dan reflek

mengedip hilang. Benda asing pada kornea bertahan tanpa

memberikan keluhan selain daripada itu kuman dapat berkembang

biak tanpa ditahan daya tahan tubuh. Terjadi pengelupasan epitel dan

stroma kornea sehingga menjadi ulkus kornea.

3) Sistem Imun (Reaksi Hipersensitivitas)

- SLE

SLE adalah gangguan autoimun multisistem dengan komplikasi

okular di segmen anterior dan posterior, termasuk keratitis sicca,

episkleritis, ulkus kornea, uveitis, dan vasculitis retina.

- Rheumathoid arthritis

RA adalah gangguan vaskulitis sistemik yang paling sering

melibatkan permukaan okular. Pasien dengan RA berat sering hadir

dengan ulserasi progresif indolen dari kornea perifer atau pericentral

dengan peradangan minimal yang pada akhirnya dapat

mengakibatkan perforasi kornea.

c. Epidemiologi Ulkus Kornea

Di Amerika insiden ulkus kornea bergantung pada penyebabnya. Insidensi

ulkus kornea tahun 1993 adalah 5,3 per 100.000 penduduk di Indonesia,

sedangkan predisposisi terjadinya ulkus kornea antara lain terjadi karena

trauma, pemakaian lensa kontak, infeksi dan kadang-kadang tidak di

ketahui penyebabnya. Walaupun infeksi jamur pada kornea sudah

dilaporkan pada tahun 1879 tetapi baru mulai periode 1950 keratomikosis

diperhatikan. Banyak laporan menyebutkan peningkatan angka kejadian

ini sejalan dengan peningkatan penggunaan kortikosteroid topikal,

penggunaan obat imunosupresif dan lensa kontak. Singapura melaporkan

selama 2.5 tahun dari 112 kasus ulkus kornea 22 beretiologi jamur.

Mortalitas atau morbiditas tergantung dari komplikasi dari ulkus kornea

seperti parut kornea, kelainan refraksi, neovaskularisasi dan kebutaan.

Berdasarkan kepustakaan di USA, laki-laki lebih banyak menderita ulkus

kornea, yaitu sebanyak 71%, begitu juga dengan penelitian yang dilakukan

di India Utara ditemukan 61% laki-laki. Hal ini mungkin disebabkan

karena banyaknya kegiatan kaum laki-laki sehari-hari sehingga

meningkatkan resiko terjadinya trauma termasuk trauma kornea.

d. Klasifikasi Ulkus Kornea

Berdasarkan lokasi , dikenal ada 2 bentuk ulkus kornea , yaitu:

1) Ulkus kornea sentral

a) Ulkus kornea bakterialis

Ulkus Streptokokus :

Khas sebagai ulkus yang menjalar dari tepi ke arah tengah kornea

(serpiginous). Ulkus bewarna kuning keabu-abuan berbentuk

cakram dengan tepi ulkus yang menggaung. Ulkus cepat menjalar

ke dalam dan menyebabkan perforasi kornea, karena eksotoksin

yang dihasilkan oleh streptokok pneumonia.

Ulkus Stafilokokus :

Pada awalnya berupa ulkus yang bewarna putih kekuningan disertai

infiltrat berbatas tegas tepat dibawah defek epitel. Apabila tidak

diobati secara adekuat, akan terjadi abses kornea yang disertai

edema stroma dan infiltrasi sel leukosit. Walaupun terdapat

hipopion ulkus seringkali indolen yaitu reaksi radangnya minimal.

Gambar 7. Ulkus Kornea Bakterialis

Ulkus Pseudomonas :

Lesi pada ulkus ini dimulai dari daerah sentral kornea. ulkus sentral

ini dapat menyebar ke samping dan ke dalam kornea. Penyebaran

ke dalam dapat mengakibatkan perforasi kornea dalam waktu 48

jam. gambaran berupa ulkus yang berwarna abu-abu dengan

kotoran yang dikeluarkan berwarna kehijauan. Kadang-kadang

bentuk ulkus ini seperti cincin. Dalam bilik mata depan dapat

terlihat hipopion yang banyak.

Gambar 8. Ulkus Kornea Pseudomonas

Ulkus Pneumokokus :

Terlihat sebagai bentuk ulkus kornea sentral yang dalam. Tepi

ulkus akan terlihat menyebar ke arah satu jurusan sehingga

memberikan gambaran karakteristik yang disebut Ulkus Serpen.

Ulkus terlihat dengan infiltrasi sel yang penuh dan berwarna

kekuning-kuningan. Penyebaran ulkus sangat cepat dan sering

terlihat ulkus yang menggaung dan di daerah ini terdapat banyak

kuman. Ulkus ini selalu di temukan hipopion yang tidak selamanya

sebanding dengan beratnya ulkus yang terlihat.diagnosa lebih pasti

bila ditemukan dakriosistitis.

Gambar 9. Ulkus Kornea Bakterialis dengan hipopion

b) Ulkus kornea fungi

Mata dapat tidak memberikan gejala selama beberapa hari sampai

beberapa minggu sesudah trauma yang dapat menimbulkan infeksi

jamur ini.

Pada permukaan lesi terlihat bercak putih dengan warna keabu-

abuan yang agak kering. Tepi lesi berbatas tegas irregular dan

terlihat penyebaran seperti bulu pada bagian epitel yang baik.

Terlihat suatu daerah tempat asal penyebaran di bagian sentral

sehingga terdapat satelit-satelit disekitarnya. Tukak kadang-kadang

dalam, seperti tukak yang disebabkan bakteri. Pada infeksi kandida

bentuk tukak lonjong dengan permukaan naik. Dapat terjadi

neovaskularisasi akibat rangsangan radang. Terdapat injeksi siliar

disertai hipopion.

Gambar 10. Ulkus Kornea Fungi

c) Ulkus kornea virus

Ulkus Kornea Herpes Zoster :

Biasanya diawali rasa sakit pada kulit dengan perasaan lesu. Gejala

ini timbul satu 1-3 hari sebelum timbulnya gejala kulit. Pada mata

ditemukan vesikel kulit dan edem palpebra, konjungtiva hiperemis,

kornea keruh akibat terdapatnya infiltrat subepitel dan stroma.

Infiltrat dapat berbentuk dendrit yang bentuknya berbeda dengan

dendrit herpes simplex. Dendrit herpes zoster berwarna abu-abu

kotor dengan fluoresin yang lemah. Kornea hipestesi tetapi dengan

rasa sakit keadaan yang berat pada kornea biasanya disertai dengan

infeksi sekunder.

Ulkus Kornea Herpes simplex :

Infeksi primer yang diberikan oleh virus herpes simplex dapat

terjadi tanpa gejala klinik. Biasanya gejala dini dimulai dengan

tanda injeksi siliar yang kuat disertai terdapatnya suatu dataran sel

di permukaan epitel kornea disusul dengan bentuk dendrit atau

bintang infiltrasi. terdapat hipertesi pada kornea secara lokal

kemudian menyeluruh. Terdapat pembesaran kelenjar preaurikel.

Bentuk dendrit herpes simplex kecil, ulceratif, jelas diwarnai

dengan fluoresin dengan benjolan diujungnya.

Gambar 11. Ulkus Kornea Dendritik

Gambar 12. Ulkus Kornea Herpetik

d) Ulkus kornea acanthamoeba

Awal dirasakan sakit yang tidak sebanding dengan temuan

kliniknya, kemerahan dan fotofobia. Tanda klinik khas adalah

ulkus kornea indolen, cincin stroma, dan infiltrat perineural.

Gambar 13. Ulkus Kornea Acanthamoeba

2) Ulkus kornea perifer

a) Ulkus marginal

Bentuk ulkus marginal dapat simpel atau cincin. Bentuk simpel

berbentuk ulkus superfisial yang berwarna abu-abu dan terdapat

pada infeksi stafilococcus, toksik atau alergi dan gangguan sistemik

pada influenza disentri basilar gonokok arteritis nodosa, dan lain-

lain. Yang berbentuk cincin atau multiple dan biasanya lateral.

Ditemukan pada penderita leukemia akut, sistemik lupus

eritromatosis dan lain-lain.

Gambar 14. Ulkus Marginal

b) Ulkus mooren (ulkus serpinginosa kronik/ulkus roden)

Merupakan ulkus yang berjalan progresif dari perifer kornea

kearah sentral. ulkus mooren terutama terdapat pada usia lanjut.

Penyebabnya sampai sekarang belum diketahui. Banyak teori yang

diajukan dan salah satu adalah teori hipersensitivitas tuberculosis,

virus, alergi dan autoimun. Biasanya menyerang satu mata.

Perasaan sakit sekali. Sering menyerang seluruh permukaan kornea

dan kadang meninggalkan satu pulau yang sehat pada bagian yang

sentral.

A

B

C

Gambar 15. Mooren's Ulcer (A : Gambaran awal ulkus Mooren, B : Gambaran lanjut Ulkus Mooren, C: Ulkus Mooren dengan penyebaran lesi ke tengah)

c) Ulkus cincin (ring ulcer)

Terlihat injeksi perikorneal sekitar limbus. Di kornea terdapat

ulkus yang berbentuk melingkar dipinggir kornea, di dalam limbus,

bisa dangkal atau dalam, kadang-kadang timbul perforasi. Ulkus

marginal yang banyak kadang-kadang dapat menjadi satu

menyerupai ring ulcer. Perjalanan penyakitnya menahun.

Gambar 16. Ulcer Ring

e. Patofisiologi

Kornea merupakan bagian anterior dari mata, yang harus dilalui cahaya,

dalam perjalanan pembentukan bayangan di retina, karena jernih, sebab

susunan sel dan seratnya tertentu dan tidak ada pembuluh darah. Biasan

cahaya terutama terjadi di permukaan anterior dari kornea. Perubahan

dalam bentuk dan kejernihan kornea, segera mengganggu pembentukan

bayangan yang baik di retina. Oleh karenanya kelainan sekecil apapun di

kornea, dapat menimbulkan gangguan penglihatan yang hebat terutama

bila letaknya di daerah pupil.

Karena kornea avaskuler, maka pertahanan pada waktu peradangan tidak

segera datang, seperti pada jaringan lain yang mengandung banyak

vaskularisasi. Maka badan kornea, wandering cell dan sel-sel lain yang

terdapat dalam stroma kornea, segera bekerja sebagai makrofag, baru

kemudian disusul dengan dilatasi pembuluh darah yang terdapat dilimbus

dan tampak sebagai injeksi perikornea. Sesudahnya baru terjadi infiltrasi

dari sel-sel mononuclear, sel plasma, leukosit polimorfonuklear (PMN),

yang mengakibatkan timbulnya infiltrat, yang tampak sebagai bercak

berwarna kelabu, keruh dengan batas-batas tak jelas dan permukaan tidak

licin, kemudian dapat terjadi kerusakan epitel dan timbullah ulkus kornea.

Kornea mempunyai banyak serabut saraf maka kebanyakan lesi pada

kornea baik superfisial maupun profunda dapat menimbulkan rasa sakit

dan fotofobia. Rasa sakit juga diperberat dengan adanya gesekan palpebra

(terutama palbebra superior) pada kornea dan menetap sampai sembuh.

Kontraksi bersifat progresif, regresi iris, yang meradang dapat

menimbulkan fotofobia, sedangkan iritasi yang terjadi pada ujung saraf

kornea merupakan fenomena reflek yang berhubungan dengan timbulnya

dilatasi pada pembuluh iris.

Penyakit ini bersifat progresif, regresif atau membentuk jaringan parut.

Infiltrat sel leukosit dan limfosit dapat dilihat pada proses progresif. Ulkus

ini menyebar kedua arah yaitu melebar dan mendalam. Jika ulkus yang

timbul kecil dan superficial maka akan lebih cepat sembuh dan daerah

infiltrasi ini menjadi bersih kembali, tetapi jika lesi sampai ke membran

Bowman dan sebagian stroma maka akan terbentuk jaringan ikat baru yang

akan menyebabkan terjadinya sikatrik.

f. Manifestasi Klinis

Gejala klinis pada ulkus kornea secara umum dapat berupa :

Gejala Subjektif

a. Eritema pada kelopak mata dan konjungtiva

b. Sekret mukopurulen

c. Merasa ada benda asing di mata

d. Pandangan kabur

e. Mata berair

f. Bintik putih pada kornea, sesuai lokasi ulkus

g. Silau

h. Nyeri

i. Infiltat yang steril dapat menimbulkan sedikit nyeri, jika ulkus

terdapat pada perifer kornea dan tidak disertai dengan robekan

lapisan epitel kornea.

Gejala Objektif

a. Injeksi siliar

b. Hilangnya sebagian jaringan kornea, dan adanya infiltrat

c. Hipopion

g. Diagnosis Ulkus Kornea

Diagnosis dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik,

pemeriksaan klinis dengan menggunakan slit lamp dan pemeriksaan

laboratorium.

Anamnesis pasien penting pada penyakit kornea, sering dapat diungkapkan

adanya riwayat trauma, benda asing, abrasi, adanya riwayat penyakit

kornea yang bermanfaat, misalnya keratitis akibat infeksi virus herpes

simplek yang sering kambuh. Hendaknya pula ditanyakan riwayat

pemakaian obat topikal oleh pasien seperti kortikosteroid yang merupakan

predisposisi bagi penyakit bakteri, fungi, virus terutama keratitis herpes

simplek. Juga mungkin terjadi imunosupresi akibat penyakit sistemik

seperti diabetes, AIDS, keganasan, selain oleh terapi imunosupresi khusus.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan gejala obyektif berupa adanya injeksi

siliar, kornea edema, terdapat infiltrat, hilangnya jaringan kornea. Pada

kasus berat dapat terjadi iritis yang disertai dengan hipopion.

Disamping itu perlu juga dilakukan pemeriksaan diagnostik seperti :

- Ketajaman penglihatan

- Tes refraksi

- Pemeriksaan slit-lamp

- Keratometri (pengukuran kornea)

- Respon reflek pupil

- Pewarnaan kornea dengan zat fluoresensi.

Gambar 17. Ulkus Kornea dengan fluoresensi

- Goresan ulkus untuk analisa atau kultur (pulasan gram, giemsa atau

KOH)

Pada jamur dilakukan pemeriksaan kerokan kornea dengan spatula

kimura dari dasar dan tepi ulkus dengan biomikroskop dilakukan

pewarnaan KOH, gram atau Giemsa. Lebih baik lagi dengan biopsi

jaringan kornea dan diwarnai dengan periodic acid Schiff. Selanjutnya

dilakukan kultur dengan agar sabouraud atau agar ekstrak maltosa.

Gambar 18. Pewarnaan gram ulkus kornea fungi

Gambar 19. Pewarnaan gram ulkus kornea herpes simpleks

Gambar 20. Pewarnaan gram ulkus kornea herpes zoster

A BGambar 21. A. Pewarnaan gram ulkus kornea bakteri , B : Pewarnaan gram ulkus

kornea akantamoeba

h. Penatalaksanaan Ulkus Kornea

Ulkus kornea adalah keadan darurat yang harus segera ditangani oleh

spesialis mata agar tidak terjadi cedera yang lebih parah pada kornea.

Pengobatan pada ulkus kornea tergantung penyebabnya, diberikan obat

tetes mata yang mengandung antibiotik, anti virus, anti jamur, sikloplegik

dan mengurangi reaksi peradangan dengann steroid. Pasien dirawat bila

mengancam perforasi, pasien tidak dapat memberi obat sendiri, tidak

terdapat reaksi obat dan perlunya obat sistemik.

Penatalaksanaan ulkus kornea di rumah

- Jika memakai lensa kontak, secepatnya untuk melepaskannya

- Jangan memegang atau menggosok-gosok mata yang meradang

- Mencegah penyebaran infeksi dengan mencuci tangan sesering

mungkin dan mengeringkannya dengan handuk atau kain yang bersih

- Berikan analgetik jika nyeri

Penatalaksanaan medis

1. Pengobatan konstitusi

Oleh karena ulkus biasannya timbul pada orang dengan keadaan

umum yang kurang dari normal, maka keadaan umumnya harus

diperbaiki dengan makanan yang bergizi, udara yang baik, lingkungan

yang sehat, pemberian roboransia yang mengandung vitamin A,

vitamin B kompleks dan vitamin C. Pada ulkus-ulkus yang disebabkan

kuman yang virulen, yang tidak sembuh dengan pengobatan biasa,

dapat diberikan vaksin tifoid 0,1 cc atau 10 cc susu steril yang

disuntikkan intravena dan hasilnya cukup baik. Dengan penyuntikan

ini suhu badan akan naik, tetapi jangan sampai melebihi 39,5°C.

Akibat kenaikan suhu tubuh ini diharapkan bertambahnya antibodi

dalam badan dan menjadi lekas sembuh.

2. Pengobatan lokal

Benda asing dan bahan yang merangsang harus segera dihilangkan.

Lesi kornea sekecil apapun harus diperhatikan dan diobati sebaik-

baiknya. Konjungtuvitis, dakriosistitis harus diobati dengan baik.

Infeksi lokal pada hidung, telinga, tenggorok, gigi atau tempat lain

harus segera dihilangkan.

Infeksi pada mata harus diberikan :

Sulfas atropine sebagai salap atau larutan,

Kebanyakan dipakai sulfas atropine karena bekerja lama 1-2

minggu.

Efek kerja sulfas atropine :

- Sedatif, menghilangkan rasa sakit.

- Dekongestif, menurunkan tanda-tanda radang.

- Menyebabkan paralysis M. siliaris dan M. konstriktor pupil.

Dengan lumpuhnya M. siliaris mata tidak mempunyai daya

akomodsi sehingga mata dalan keadaan istirahat. Dengan

lumpuhnya M. konstriktor pupil, terjadi midriasis sehinggga

sinekia posterior yang telah ada dapat dilepas dan mencegah

pembentukan sinekia posterior yang baru

Skopolamin sebagai midriatika.

Analgetik.

Untuk menghilangkan rasa sakit, dapat diberikan tetes pantokain,

atau tetrakain tetapi jangan sering-sering.

Antibiotik

Antibiotik yang sesuai dengan kuman penyebabnya atau yang

berspektrum luas diberikan sebagai salap, tetes atau injeksi

subkonjungtiva. Pada pengobatan ulkus sebaiknya tidak diberikan

salap mata karena dapat memperlambat penyembuhan dan juga

dapat menimbulkan erosi kornea kembali.

Anti jamur

Terapi medika mentosa di Indonesia terhambat oleh terbatasnya

preparat komersial yang tersedia berdasarkan jenis keratomitosis

yang dihadapi bisa dibagi :

1. Jenis jamur yang belum diidentifikasi penyebabnya

: topikal amphotericin B 1, 2, 5 mg/ml, Thiomerosal 10 mg/ml,

Natamycin > 10 mg/ml, golongan Imidazole

2. Jamur berfilamen : topikal amphotericin B,

thiomerosal, Natamicin, Imidazol

3. Ragi (yeast) : amphotericin B, Natamicin, Imidazol

4. Actinomyces yang bukan jamur sejati : golongan

sulfa, berbagai jenis anti biotik

Anti Viral

Untuk herpes zoster pengobatan bersifat simtomatik diberikan

streroid lokal untuk mengurangi gejala, sikloplegik, anti biotik

spektrum luas untuk infeksi sekunder analgetik bila terdapat

indikasi.

Untuk herpes simplex diberikan pengobatan IDU, ARA-A, PAA,

interferon inducer.

Perban tidak seharusnya dilakukan pada lesi infeksi supuratif

karena dapat menghalangi pengaliran sekret infeksi tersebut dan

memberikan media yang baik terhadap perkembangbiakan kuman

penyebabnya. Perban memang diperlukan pada ulkus yang bersih

tanpa sekret guna mengurangi rangsangan.

Untuk menghindari penjalaran ulkus dapat dilakukan :

Kauterisasi

a. Dengan zat kimia : Iodine, larutan murni asam karbolik,

larutan murni trikloralasetat

b. Dengan panas (heat cauterisasion) : memakai elektrokauter

atau termophore. Dengan instrumen ini dengan ujung

alatnya yang mengandung panas disentuhkan pada pinggir

ulkus sampai berwarna keputih-putihan.

Pengerokan epitel yang sakit

Parasentesa dilakukan kalau pengobatan dengan obat-obat

tidak menunjukkan perbaikan dengan maksud mengganti

cairan coa yang lama dengan yang baru yang banyak

mengandung antibodi dengan harapan luka cepat sembuh.

Penutupan ulkus dengan flap konjungtiva, dengan melepaskan

konjungtiva dari sekitar limbus yang kemudian ditarik

menutupi ulkus dengan tujuan memberi perlindungan dan

nutrisi pada ulkus untuk mempercepat penyembuhan. Kalau

sudah sembuh flap konjungtiva ini dapat dilepaskan kembali.

Bila seseorang dengan ulkus kornea mengalami perforasi

spontan berikan sulfas atropine, antibiotik dan balut yang kuat.

Segera berbaring dan jangan melakukan gerakan-gerakan. Bila

perforasinya disertai prolaps iris dan terjadinya baru saja, maka

dapat dilakukan :

- Iridektomi dari iris yang prolaps

- Iris reposisi

- Kornea dijahit dan ditutup dengan flap konjungtiva

- Beri sulfas atripin, antibiotic dan balut yang kuat

Bila terjadi perforasi dengan prolaps iris yang telah

berlangsung lama, kita obati seperti ulkus biasa tetapi prolas

irisnya dibiarkan saja, sampai akhirnya sembuh menjadi

leukoma adherens. Antibiotik diberikan juga secara sistemik.

Gambar 22. Ulkus kornea perforasi (jaringan iris keluar dan menonjol, infiltrat

pada kornea ditepi perforasi)

3. Keratoplasti

Keratoplasti adalah jalan terakhir jika urutan penatalaksanaan diatas

tidak berhasil. Indikasi keratoplasti terjadi jaringan parut yang

mengganggu penglihatan, kekeruhan kornea yang menyebabkan

kemunduran tajam penglihatan, serta memenuhi beberapa kriteria yaitu:

a. Kemunduran visus yang cukup menggangu aktivitas penderita

b. Kelainan kornea yang mengganggu mental penderita.

c. Kelainan kornea yang tidak disertai ambliopia.

Gambar 23. Keratoplasti

i. Komplikasi Ulkus Kornea

Komplikasi yang paling sering timbul berupa:

a. Kebutaan parsial atau komplit dalam waktu sangat singkat

b. Kornea perforasi dapat berlanjut menjadi endoptalmitis dan

panopthalmitis

c. Prolaps iris

d. Sikatrik kornea

e. Katarak

f. Glaukoma sekunder

j. Prognosis Ulkus Kornea

Prognosis ulkus kornea tergantung pada tingkat keparahan dan cepat

lambatnya mendapat pertolongan, jenis mikroorganisme penyebabnya, dan

ada tidaknya komplikasi yang timbul. Ulkus kornea yang luas memerlukan

waktu penyembuhan yang lama, karena jaringan kornea bersifat avaskular.

Semakin tinggi tingkat keparahan dan lambatnya mendapat pertolongan

serta timbulnya komplikasi, maka prognosisnya menjadi lebih buruk.

Penyembuhan yang lama mungkin juga dipengaruhi ketaatan penggunaan

obat. Dalam hal ini, apabila tidak ada ketaatan penggunaan obat terjadi

pada penggunaan antibiotika maka dapat menimbulkan resistensi.

Ulkus kornea harus membaik setiap harinya dan harus disembuhkan

dengan pemberian terapi yang tepat. Ulkus kornea dapat sembuh dengan

dua metode; migrasi sekeliling sel epitel yang dilanjutkan dengan mitosis

sel dan pembentukan pembuluh darah dari konjungtiva. Ulkus superfisial

yang kecil dapat sembuh dengan cepat melalui metode yang pertama,

tetapi pada ulkus yang besar, perlu adanya suplai darah agar leukosit dan

fibroblas dapat membentuk jaringan granulasi dan kemudian sikatrik.

BAB IV

PEMBAHASAN

Pada kasus ini pasien datang dengan keluhan penglihatan mata kiri kabur

dan mata terasa berair serta merah. Karena kornea memiliki banyak serabut nyeri,

kebanyakan lesi kornea, superfisial, maupun dalam (benda asing kornea, abrasi

kornea, phlyctenulae, keratitis interstisial), menimbulkan rasa sakit dan fotofobia.

Rasa sakit ini diperhebat oleh gesekan palpebra (terutama palpebra superior) pada

kornea dan menetap sampai sembuh. Karena kornea berfungsi sebagai jendela

bagi mata dan membiaskan berkas cahaya, lesi kornea umumnya agak

mengaburkan, terutama kalau letaknya di sentral. Meskipun mata berair dan

fotofobi umumnya menyertai penyakit kornea, umumnya tidak ada sekret mata

kecuali pada ulkus bakteri purulen.

.Tukak (ulkus) kornea merupakan hilangnya sebagian permukaan kornea

akibat kematian jaringan kornea. Dikenal dua bentuk pada kornea yaitu sentral

dan marginal atau perifer. Tukak kornea akan memberikan gejala mata merah,

sakit mata ringan hingga berat, fotofobia, penglihatan menurun dan kadang kotor.

Tukak kornea biasanya terjadi sesudah terdapatnya trauma ringan yang

merusak epitel kornea. Pada kasus ini, pasien mengaku kalau sebelum ada keluhan

mata pasien sebelah kiri kemasukan pasir dan kemudian digosok-gosok oleh

pasien dengan tangannya. Epitel kornea merupakan sawar yang efisien terhadap

masuknya mikroorganisme ke dalam kornea. Namun sekali kornea ini cedera,

stroma yang avaskuler dan membran Bowman mudah terkena infeksi oleh

berbagai macam organisme, seperti bakteri, amuba dan jamur. Bakteri yang sering

mengakibatkan tukak kornea adalah Streptokokus alfa hemoliticus,

Staphylococcus aureus, Moraxella likuefasiens, Pseudomonas

aeruginosa, Nocardia asteroides, Streptococcus anaerobik, Streptococcus beta

hemolitikus, Proteus sp, Staphylococcus epidermidis.

Dari pemeriksaan fisik diketahui bahwa ulkus yang terbentuk terletak di

tengah kornea mata kiri (sentral), berbentuk bulat irreguler, dan terdapat infiltrat.

Ulkus sentral biasanya merupakan ulkus akibat infeksi bakteri. Lesi terletak di

sentral, jauh dari limbus yang bervaskuler. Tukak kornea akan memberikan

kekeruhan berwarna putih pada kornea dengan defek epitel yang bila diberi

pewarnaan fluoresein akan berwarna hijau di tengahnya.

Biasanya kokus gram positif, staphilococcus aureus dan

streptokokus pneumonia akan memberikan gambaran tukak yang terbatas,

berbentuk bulat atau lonjong, berwarna putih abu-abu pada tukak yang supuratif.

Bila tukak disebabkan jamur maka infiltrat akan berwarna abu-abu dikelilingi

infiltrat halus disekitarnya (fenomena satelit). Dari gejala dan ciri-ciri klinis yang

terlihat diduga ulkus yang terbentuk tersebut disebabkan oleh bakteri. Namun

demikian untuk memastikan diagnosis diperlukan pemeriksaan penunjang lain

seperti kultur dan pemeriksaan mikroskopik. Pemeriksaan jamur dilakukan

dengan sediaan hapus. Pengobatan umumnya untuk tukak kornea adalah

siklopegik, antibiotika yang sesuai topikal dan subkonjungtiva, dan pasien dirawat

bila mengancam perforasi.

Pada pasien ini karena keluhan sudah berlangsung kurang lebih 6 bulan

maka prognosis bagi fungsi penglihatan (quo ad functionam) adalah dubia ad

malam. Obat-obatan tidak dapat mengembalikan fungsi penglihatan pasien

menjadi normal, hanya mengurangi gejala mata merah dan berair. Sedangkan,

keluhan penglihatan mata kiri kabur dan melihat pelangi di sekitar cahaya akan

tetap ada karena ulkus pada kornea akan menetap sebagai jaringan sikatrik yang

mengganggu masuknya cahaya yang masuk ke mata.

DAFTAR PUSTAKA

Ilyas S. 2010.Trauma Kimia. Dalam Ilmu Penyakit Mata, Edisi 3, Balai

Penerbit FKUI, Jakarta.

Ilyas S. 2010. Tukak (Ulkus) Kornea. Dalam Ilmu Penyakit Mata, Edisi 3,

Balai Penerbit FKUI, Jakarta.

Perdami. 2006. Ilmu Penyakit Mata Untuk Dokter Umum & Mahasiswa

Kedokteran, Perdami.

Perhimpunan Dokter Spesislis Mata Indonesia. 2002. Ulkus Kornea dalam :

Ilmu Penyakit Mata Untuk Dokter Umum dan Mahasiswa Kedokteran, Edisi ke 2,

Penerbit Sagung Seto, Jakarta.

Riordan, P, dkk. 2010. Vaughan & Asbury Oftalmologi Umum, Jakarta;

EGC.

Suhardjo, Widodo F, Dewi MU. 2007. Artikel Tingkat Keparahan Ulkus

Kornea di RS Dr. Sardjito Sebagai Tempat Pelayanan Mata Tertier. Bagian SMF

Penyakit Mata RS Dr. Sardjito, Yogyakarta.

Wijana. N. 1989. Ulkus Kornea, Dalam: Ilmu Penyakit Mata, cetakan ke-4,

Jakarta

Voughan & Asbury. 2010. Oftalmologi Umum edisi 17. Jakarta : EGC.