CR PUA+Susp. ITP

LAPORAN KASUS

I. Identitas PasienNama:Nn. WEUmur:15 tahunJenis Kelamin:PerempuanAgama:HinduPekerjaan:PelajarAlamat:Restu Rahayu Kec. Raman Utara

II. AnamnesisKeluhan utama : haid lama dan banyak

Anamnesis umum Pasien datang dengan keluhan haid lama dan banyak sejak 2 bulan yang lalu. Darah yang keluar merupakan darah segar dan bergumpal-gumpal sehingga pasien harus ganti pembalut 6-9 kali dalam sehari. Pasien juga sering mengeluh pusing dan lemas dan terkadang pingsan saat beraktivitas. Pasien juga mengeluh perdarahan dari gusi yang baru terjadi +- 3 hari yang lalu. Perdarahan yang dialami pasien tanpa disertai nyeri perut, BAB/BAK normal. Keluhan ini berlangsung semakin berat hingga akhirnya pasien memutuskan untuk datang ke IGD RSAY.

Anamnesis khususRiwayat menstruasiPasien menarche umur 14 tahun, dengan siklus haid yang tidak teratur. Sejak pasien berumur 15 tahun pasien mendapat haid dalam waktu lebih lama (2 bulan) dengan jumlah yang lebih banyak hingga harus mengganti pembalut 6-9 kali dalam sehari. Pada saat menstruasi pasien tidak mengalami nyeri perut yang bermakna, namun pasien mengeluhkan kehilangan nafsu makan dan mengeluh lemas.Riwayat obstetriTidak adaRiwayat pernikahanPasien belum menikahRiwayat KBPasien tidak memakai KBRiwayat penyakit terdahuluTidak adaRiwayat penyakit dalam keluargaPasien memiliki seorang tante yang mengalami penyakit kanker serviks dan telah mendapatkan terapi.Riwayat alergi obatTidak adaIII. Pemeriksaan FisikStatus PresentKU: tidak baikKesadaran : compos mentis (E4V5M6)TD: 100/60 mmHgN: 120x/menitRR: 24x/menitSuhu: 38 C

Status generalMata: konjungtiva anemisTHT: tampak tenangThorax: Cor: Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat Palpasi : iktus kordis teraba di ICS 5 MCLS Perkusi : dullness, batas jantung tidak ada kelainan Auskultasi: S1S2 tunggal regular murmur (-) Pulmo: Inspeksi: simetris pada saat statis dan dinamis Palpasi : VF N/N Perkusi : Sonor / sonor Auskultasi: Vesikuler +/+ Rhonki-/- Wheezing -/-Abdomen : sesuai status ginekologiExtremitas: dingin, edema(-) purpura (+) pada paha kiri

Status Ginekologi PL: Abdomen datar, lemas, simetris, FUT tidak teraba, massa (-), nyeri tekan (-), tanda cairan bebas (-) : Inspeksi : distensi (-)Insp: Tidak dilakukanRT: TSA baik, mukosa licin, ampulla kosong, CUT sesuai normal, AP ka/ki lemas, normal, himen intak

IV. Pemeriksaan LaboratoriumLeukosit= 3.820/mm3 Eritrosit= 1,01 x 106/mm3Trombosit= 8.000/mm3Hemoglobin= 3,6 mg/dlHematokrit= 9,6%MCV= 95 um3MCH= 35,6 PG3

V. Pemeriksaan USGTidak tampak adanya massa pada uterus dan adneksa

VI. ResumePasien perempuan umur 15 tahun datang dengan keluhan haid lama dan banyak sejak 2 bulan yang lalu. Darah yang keluar selama menstruasi merupakan darah segar dengan jumlah yang banyak sehingga pasien harus ganti pembalut hingga 6-9 kali. Selain itu pasien juga mengeluh pusing dan lemas dan pernah sampai pingsan terutama pada saat menstruasi. Keluarga pasien (tante) mengidap penyakit kanker serviks.Dari pemeriksaan didapatkan tekanan darah 100/60 mmHg, nadi 120x/menit, konjungtiva pasien pucat dan terdapat purpura pada paha kiri pasien. Hasil laboratorium menunjukkan Trombosit 8.000/mm3, Hemoglobin 3,6 mg/dl

VII. Diagnosis kerja PUA + anemia berat + Susp. ITP

VIII. Diagnosis Banding- PUA- ITP- Anemia Aplastik- von Willbrend disease

IX. PrognosisQuo ad vitam : dubiaQuo ad functionam : dubia

X. Rencana KerjaMRS (bed rest)Perbaiki KUTransfusi PRC sampai Hb > 10g/dLAsam TraneksamatAntibiotikHB VitR/ cek lab: SADT, CT, BT

Follow up (24 Maret 2015) S: Keluhan : Pusing, LemasO: Status Present :KU: tidak baikKesadaran : compos mentis (E4V5M6)TD: 100/60 mmHgN: 112x/menitRR: 24x/menitSuhu: 38,2 C

Status general :Mata: konjungtiva anemisTHT: tampak tenangThorax: Cor: Inspeksi: iktus kordis tidak terlihat Palpasi: iktus kordis teraba di ICS 5 MCLS Perkusi: dullness, batas jantung tidak ada kelainan Auskultasi: S1S2 tunggal regular murmur (-) Pulmo: Inspeksi: simetris pada saat statis dan dinamis Palpasi : VF N/N Perkusi : Sonor / sonor Auskultasi: Vesikuler +/+ Rhonki-/- Wheezing -/-Abdomen : sesuai status ginekologiExtremitas: dingin, edema(-), purpura (+) pada tungkai kiri

Status Ginekologi :PL: Abdomen datar, lemas, simetris, FUT tidak teraba, massa (-), nyeri tekan (-), tanda cairan bebas (-) : Inspeksi : distensi (-)Insp: Tidak dilakukanRT: TSA baik, mukosa licin, ampulla kosong, CUT sesuai normal, AP ka/ki lemas, normal, himen intak

A: D/ PUA e.c ITPP: Konsul Dokter Spesialis Penyakit DalamTh/ Bed rest Transfusi PRC 2 kolf Asam Tranexamat AntibiotikSaran dr. Ronald, Sp.PD : Anjuran pemeriksaan SADT, CT. BT, PT, APTT, INR, Tes agregsi trombosit. Transfusi Trombosit 8 kolf. Kortikosteroid 2 x 125 gr. IVFG (bila keluarga bersedia).

Follow up (25 Maret 2015) S: Keluhan : -O: Status Present :KU: BaikKesadaran : compos mentis (E4V5M6)TD: 100/70 mmHgN: 104x/menitRR: 24x/menitSuhu: 38 CStatus general :Mata: konjungtiva anemisTHT: tampak tenangThorax: Cor: Inspeksi: iktus kordis tidak terlihat Palpasi: iktus kordis teraba di ICS 5 MCLS Perkusi: dullness, batas jantung tidak ada kelainan Auskultasi: S1S2 tunggal regular murmur (-) Pulmo: Inspeksi: simetris pada saat statis dan dinamis Palpasi : VF N/N Perkusi : Sonor / sonor Auskultasi: Vesikuler +/+ Rhonki-/- Wheezing -/-Abdomen : sesuai status ginekologiExtremitas: dingin, edema(-), purpura (+) pada tungkai kiri

Status Ginekologi :PL: Abdomen datar, lemas, simetris, FUT tidak teraba, massa (-), nyeri tekan (-), tanda cairan bebas (-) : Inspeksi : distensi (-)Insp: Tidak dilakukanRT: TSA baik, mukosa licin, ampulla kosong, CUT sesuai normal, AP ka/ki lemas, normal, himen intak

A: D/ PUA + Anemia Berat + Susp. ITPP: Rencana Alih Rawat ke Penyakit DalamTh/ Bed rest Transfusi PRC 1 kolf Asam Tranexamat Antibiotik

Follow up (26 Maret 2015) Pasien sudah di Ruang Penyakit Dalam

KASUSI. IdentitasSeorang nona 15 tahun datang dengan perdarahan dari kemaluan sejak 2 bulan yang lalu, disertai dengan perdarahan pada gusi, pusing dan lemas. Pasien juga mengeluh sempat pingsan sebelum masuk RSAY.

II. Permasalahan1. Apakah anamnesa, pemeriksaan fisik dan penunjang sudah sesuai?2. Apakah diagnosis untuk kasus ini sudah tepat?3. Apakah penatalaksanaan pada kasus ini sudah tepat?4. Apa faktor penyebab atau predisposisi?

III. Analisa Kasus1. Apakah anamnesa, pemeriksaan fisik dan penunjang sudah sesuai?Anamnesis yang dilakukan pada kasus ini sudah bisa mengarah kepada perdarahan uterus abnormal, karena pada anamnesis didapatkan bahwa lama dan jumlah perdarahan dari uterus tidak normal yang merupakan salah satu pola perdarahan uterus abnormal (menoragia). Hal penting yang perlu ditanyakan pada kasus perdarahan uterus adalah bagaimana mulainya perdarahan, apakah pasien hamil, bagaimanakah siklus menstruasi pasien, apakah perdarahan didahului siklus yang pendek atau oleh oligomenorea/amenorea, bagaimana sifat perdarahan (banyak atau sedikit-sedikit, sakit atau tidak), dan lamanya perdarahan.

Pemeriksaan fisik yang dilakukan juga sudah bisa mengarahkan kepada diagnosis PUA, yaitu pemeriksaan luar ginekologi dan pemeriksaan rektal toucher. Dari pemeriksaan luar ginekologi didapatkan hasil abdomen datar, lemas, simetris, FUT tidak teraba, massa (-), nyeri tekan (-), tanda cairan bebas (-). Sedangkan dari pemeriksaan RT didapatkan hasil TSA baik, mukosa licin, ampulla kosong, CUT sesuai normal, AP ka/ki lemas, normal, himen intak. Pada pemeriksaan ginekologi juga perlu dilihat apakah ada tidaknya kelainan-kelainan organik, yang dapat menyebabkan perdarahan abnormal seperti polip, ulkus, tumor dan kehamilan terganggu. Dan juga perlu dilakukan pemeriksaan status general (head to toe) untuk menyingkirkan penyebab-penyebab lain dari perdarahan uterus, seperti kelainan perdarahan yang dapat dilihat luar, contohnya pada kasus ini didapatkan adanya purpura pada ekstremitas inferior sinistra. Sehingga, kemungkinan penyebab dari perdarahan uterus abnormal pada kasus ini adalah gangguan perdarahan yang mengarah ke ITP (Idiopathic Thrombositopenic Purpura). Namun hal ini tetap harus diperkuat dengan pemeriksaan penunjang.

Pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan dalam kasus ini juga sudah baik dan dapat mengarahkan kepada diagnosis kerja, pada pemeriksaan laboratorium darah didapatkan hasil bahwa terjadi penurunan jumlah trombosit dan leukosit. Nilai hematokrit dan hemoglobin pasien juga mengalami penurunan yang sangat signifikan. Pada kasus ini juga perlu dilakukan pemeriksaan penunjang lain untuk menyingkirkan kemungkinan diagnosis lain, yaitu SADT, clotting time dan bleeding time yang pada kasus ini juga sudah dilakukan dan didapatkan hasil terjadi penurunan trombosit, dan nilai faktor pembekuan darah.Dari pemeriksaan USG tidak ditemukan adanya massa pada uterus, adnexa maupun vagina. Hal ini dapat digunakan untuk menyingkirkan kelainan organik yang mungkin dapat menyebabkan perdarahan, contohnya mioma, neoplasma atau keganasan.

2. Apakah diagnosa untuk kasus ini sudah tepat?Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemerikasaan penunjang yang sudah dilakukan, maka diagnosa awal yang ditegakkan dalam kasus ini benar. Kasus ini juga sudah dikonsulkan dengan bagian penyakit dalam untuk menangani lebih lanjut gangguan hematologinya.

3. Apakah penatalaksanaan pada kasus ini sudah tepat?Penatalaksanakan awal yang dilakukan pada kasus ini sudah tepat yaitu dengan memperbaiki keadaan umum pasien, karena pasien datang dalam kondisi presyok dan anemia berat maka yang harus dilakukan adalah menstabilkan hemodinamik dengan cairan (infus). Lalu mempersiapkan transfusi darah dan memberikan obat untuk menghentikan perdarahan serta antibiotik untuk mencegah infeksi.Pada kasus ini, karena Hb pasien hanya 3,6 mg/dl seharusnya pasien langsung mendapat transfusi darah sampai Hb mencapai > 10 mg/dl. Namun dikarenakan ketiadaan darah yang cocok dengan pasien, pada awal perawatan pasien hanya mendapatkan 1 kolf prc. Hari selanjutnya sampai pasien di alih rawat ke penyakit dalam pasien telah mendapat 3 kolf prc.

4. Apa faktor penyebab atau predisposisi terjadinya kasus ini?Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang, penyebab PUA pada kasus ini sulit diketahui secara pasti, tetapi kemungkinan penyebabnya adalah adanya penyakit gangguan perdarahan yaitu ITP yang diderita oleh pasien dan belum terdeteksi dengan baik. Selain itu, faktor genetik juga mungkin memegang peranan dalam terjadinya PUA dalam kasus ini.

PERDARAHAN UTERUS ABNORMAL

A. DefinisiPerdarahan uterus abnormal termasuk didalamnya adalah perdarahan menstruasi abnormal, dan perdarahan akibat penyebab lain seperti kehamilan, penyakit sistemik, atau kanker. Diagnosis dan manajemen dari perdarahan uterus abnormal saat ini menjadi sesuatu yang sulit dalam bidang ginekologi. Pasien mungkin tidak bisa melokalisir sumber perdarahan berasal dari vagina, uretra, atau rektum. Pada wanita menyusui, komplikasi kehamilan harus selalu dipikirkan, dan perlu diingat adanya dua keadaan sangat mungkin terjadi secara bersamaan (misal mioma uteri dan kanker leher rahim).3Pola dari perdarahan uterus abnormalPenggolongan standar dari perdarahan abnormal dibedakan menjadi 7 pola:1) Menoragia (hipermenorea) adalah perdarahan menstruasi yang banyak dan memanjang. Adanya bekuan-bekuan darah tidak selalu abnormal, tetapi dapat menandakan adanya perdarahan yang banyak. Perdarahan yang gushing dan open-faucet selalu menandakan sesuatu yang tidak lazim. Mioma submukosa, komplikasi kehamilan, adenomiosis, IUD, hiperplasia endometrium, tumor ganas, dan perdarahan disfungsional adalah penyebab tersering dari menoragia.2) Hipomenorea (kriptomenorea) adalah perdarahan menstruasi yang sedikit, dan terkadang hanya berupa bercak darah. Obstruksi seperti pada stenosis himen atau serviks mungkin sebagai penyebab. Sinekia uterus (Ashermans Syndrome) dapat menjadi penyebab dan diagnosis ditegakkan dengan histerogram dan histeroskopi. Pasien yang menjalani kontrasepsi oral terkadang mengeluh seperti ini, dan dapat dipastikan ini tidak apa-apa.3) Metroragia (perdarahan intermenstrual) adalah perdarahan yang terjadi pada waktu-waktu diantara periode menstruasi. Perdarahan ovulatoar terjadi di tengah-tengah siklus ditandai dengan bercak darah, dan dapat dilacak dengan memantau suhu tubuh basal. Polip endometrium, karsinoma endometrium, dan karsinoma serviks adalah penyebab yang patologis. Pada beberapa tahun administrasi estrogen eksogen menjadi penyebab umum pada perdarahan tipe ini.4) Polimenorea berarti periode menstruasi yang terjadi terlalu sering. Hal ini biasanya berhubungan dengan anovulasi dan pemendekan fase luteal pada siklus menstruasi.5) Menometroragia adalah perdarahan yang terjadi pada interval yang iregular. Jumlah dan durasi perdarahan juga bervariasi. Kondisi apapun yang menyebabkan perdarahan intermenstrual dapat menyebabkan menometroragia. Onset yang tiba-tiba dari episode perdarahan dapat mengindikasikan adanya keganasan atau komplikasi dari kehamilan.6) Oligomenorea adalah periode menstruasi yang terjadi lebih dari 35 hari. Amenorea didiagnosis bila tidak ada menstruasi selama lebih dari 6 bulan. Volume perdarahan biasanya berkurang dan biasanya berhubungan dengan anovulasi, baik itu dari faktor endokrin (kehamilan, pituitari-hipotalamus) ataupun faktor sistemik (penurunan berat badan yang terlalu banyak). Tumor yang mengekskresikan estrogen menyebabkan oligomenorea terlebih dahulu, sebelum menjadi pola yang lain.7) Perdarahan kontak (perdarahan post-koitus) harus dianggap sebagai tanda dari kanker leher rahim sebelum dilakukan pemeriksaan lebih lanjut. Penyebab lain dari perdarahan kontak yang lebih sering yaitu servikal eversi, polip serviks, infeksi serviks atau vagina (Tichomonas) atau atropik vaginitis. Hapusan sitologi negatif tidak menyingkirkan diagnosis kanker serviks invasif, kolposkopi dan biopsi sangat dianjurkan untuk dilakukan.3Perdarahan Bukan HaidYang dimaksudkan disini ialah perdarahan yang terjadi dalam masa antara 2 haid. Perdarahan itu tampak terpisahdan dapat dibedakan dari haid, atau 2 jenis perdarahan ini menjadi satu; yang pertama dinamakan metroragia,yang kedua menometroragia. Metroragia atau menometroragia dapat disebabkan oleh kelainan organik pada alat genital atau oleh kelainan fungsional.1

B. EtiologiSebab-sebab organikPerdarahan dari uterus, tuba, dan ovarium disebabkan oleh kelainan pada:a) Serviks uteri, seperti polipus servisis uteri, erosio porsionis uteri, ulkus pada porsio uteri, karsinoma servisis uteri; b) Korpus uteri, seperti polip endometrium, abortus iminens, abortus sedang berlangsung, abortus inkompletus, mola hidatidosa, koriokarsinoma, subinvolusio uteri, karsinoma korporis uteri, sarkoma uteri, mioma uteri;c) Tuba Falopii, seperti kehamilan ektoplik terganggu, radang tuba, tumor tuba;d) Ovarium, seperti radang ovarium, tumor ovarium.

Sebab-sebab fungsionalPerdarahan dari uterus yang tidak ada hubungannya dengan sebab organik, dinamakan perdarahan disfungsional. Perdarahan disfungsional dapat terjadi pada setiap umur antara menarche dan menopause. Tetapi , kelainan ini lebih sering dijumpai sewaktu masa permulaan dan masa akhir fungsi ovarium. Dua pertiga dari wanita-wanita yang dirawat di rumah sakit untuk perdarahan disfungsional berumur diatas 40 tahun, dan 3% dibawah 20 tahun. Sebetulnya dalam praktek banyak dijumpai pula perdarahan disfungsional dalam masa pubertas, akan tetapi karena keadaan ini biasanya dapat sembuh sendiri, jarang diperlukan perawatan di rumah sakit.1

C. PatofisiologiSchrder pada tahun 1915, setelah penelitian histopatologik pada uterus dan ovarium pada waktu yang sama, menarik kesimpulan bahwa gangguan perdarahan yang dinamakan metropatia hemoragika terjadi karena persistensi folikel yang tidak pecah sehingga tidak terjadi ovulasi dan pembentukan korpus luteum. Akibatnya, terjadilah hiperplasia endometrium karena stimulasi estrogen yang berlebihan dan terusmenerus. Penjelasan ini masih dapat diterima untuk sebagian besar kasus-kasus perdarahan disfungsional.1,4Gambar 1. Siklus Menstruasi Manusia Akan tetapi, penelitian menunjukkan pula bahwa perdarahan disfungsional dapat ditemukan bersamaan dengan berbagai jenis endometrium, yakni endometrium atrofik, hiperplastik, proliferatif, dan sekretoris, dengan endometrium jenis nonsekresi merupakan bagian terbesar. Pembagian endometrium dalam endometrium jenis nonsekresi dan endometrium jenis sekresi penting artinyaa arena dengan dengan demikian dapat dibedakan perdarahan yang anovulatoar dan yang ovulatoar. Klasifikasi ini mempunyai nilai klinik karena kedua jenis perdarahan disfungsional ini mempunyai dasar etiologi yang berlainan dan memerlukan penanganan yang berbeda. Pada perdarahan disfungsional yang ovulatoar gangguan dianggap berasal dari faktor-faktor neuromuskular, vasomotorik, atau hematologik, yang mekanismenya belum seberapa dimengerti, sedangkan perdarahan anovulatoar biasanya dianggap bersumber pada gangguan endokrin.1

D. Gambaran KlinikPerdarahan OvulatoarPerdarahan ini merupakan kurang lebih 10% dari perdarahan disfungsional dengan siklus pendek (polimenorea) atau panjang (oligomenorea). Untuk menegakkan diagnosis perdarahan ovulatoar, perlu dilakukan kerokan pada masa mendekati haid. Jika karena perdarahan yang lama dan tidak teratur siklus haid tidak dikenali lagi, maka kadang-kadang bentuk kurve suhu badan basal dapat menolong. Jika sudah dipastikan bahwa perdarahan berasal dari endometrium tipe sekresi tanpa adanya sebab organik, maka harus dipikirkan sebagai etiologinya:1. Korpus luteum persistens; dalam hal ini dijumpai perdarahan kadang-kadang bersamaan dengan ovarium membesar. Sindrom ini harus dibedakan dari kehamilan ektopik karena riwayat penyakit dan hasil pemeriksaan panggul sering menunjukkan banyak persamaan antara keduanya. Korpus luteum persistens dapat pula menyebabkan pelepasan endometrium tidak teratur (irregular shedding). Diagnosis irregular shedding dibuat dengan kerokan yang tepat pada waktunya, yakni menurut Mc Lennon pada hari ke-4 mulainya perdarahan. Pada waktu ini dijumpai endometrium dalam tipe sekresi disamping tipe nonsekresi.2. Insufisiensi korpus luteum dapat menyebabkan premenstrual spotting, menoragia, atau polimenore. Dasarnya ialah kurangnya produksi progesteron disebabkan oleh gangguan LH releasing factor. Diagnosis dibuat, apabila hasil biopsi endometrial dalam fase luteal tidak cocok dengan gambaran endometrium yang seharusnya didapat pada hari siklus yang bersangkutan.3. Apopleksia uteri : pada wanita dengan hipertensi dapat terjadi pecahnya pembuluh darah dalam uterus.4. Kelainan darah, seperti anemia, purpura trombositopenik, dan gangguan dalam mekanisme pembekuan darah.Perdarahan anovulatoarStimulasi dengan estrogen menyebabkan tumbuhnya endometrium. Dengan menurunnya kadar estrogen dibawah tingkta tertentu, timbul perdarahan yang kadang-kadang bersifat siklis, kadang-kadang tidak teratur sama sekali.Fluktuasi kadar estrogen ada sangkut-pautnya dangan jumlah folikel yang pada suatu waktu fungsional aktif. Folikel-folikel ini mengeluarkan estrogen sebelum mengalami atresia, dan kemudian diganti oleh folikel-folikel baru. Endometrium dibawah pengaruh estrogen tumbuh terus, dan dari endometrium yang mula-mula proliferatif dapat terjadi endometrium bersifat hiperplasia kistik. Jika gambaran itu dijumpai pada sediaan yang diperoleh dengan kerokan, dapat diambil kesimpulan bahwa perdarahan bersifat anovulatoar.Walaupun perdarahan disfungsional dapat terjadi pada setiap waktu dalam kehidupan menstrual seorang wanita, namun hal ini paling sering terdapat pada masa pubertas dan pada masa pramenopause. Pada masa pubertas sesudah menarche, perdarahan tidak normal disebabkan oleh gangguan atau terlambatnya proses maturasi pada hipotalamus, dengan akibat bahwa pembuatan Releasing Factor dan hormon gonadotropin tidak sempurna. Pada wanita dalam masa pramenopause proses terhentinya fungsi ovarium tidak selalu berjalan lancar.Bila pada masa pubertas kemungkinan keganasan kecil sekali dan ada harapan bahwa lambat laun keadaan menjadi normal dan siklus haid menjadi ovulatoar, pada seorang wanita dewasa dan terutama dalam masa pramenopause dengan perdarahab tidak teratur mutlak diperlukan kerokan untuk menentukan ada tidaknya tumor ganas.Perdarahan disfungsional dapat dijumpai pada penderita-penderita dengan penyakit metabolik, penyakit endokrin, penyakit darah, penyakit umum yang menahun, tumor-tumor ovarium, dan sebagainya.1,5 Akan tetapi, disamping itu, terdapat banyak wanita dengan perdarahan disfungsional tanpa adanya penyakit-penyakit tersebut diatas. Dalam hal ini stress yang dialami dalam kehidupan sehari-hari, baik didalam maupun di luar pekerjaan, kejadian-kejadian yang mengganggu keseimbangan emosional seperti kecelakaan, kematian dalam keluarga, pemberian obat penenang terlalu lama, dan lain-lain, dapat menyebabkan perdarahan anovulatoar. Biasanya kelinan dalam perdarahan ini hanya untuk sementara waktu saja.

E. Penegakan DiagnosisPembuatan anamnesis yang cermat penting untuk diagnosis. Perlu ditanyakan bagaimana mulainya perdarahan, apakah didahului siklus yang pendek atau oleh oligomenorea/amenorea, sifat perdarahan (banyak atau sedikit-sedikit, sakit atau tidak), lama perdarahan, dan sebagainya. Pada pemeriksaan umum perlu diperhatikan tanda-tanda yang menunjuk ke arah kemungkinan penyakit metabolik, penyakit endokrin, penyakit menahun, dan lain-lain. Kecurigaan terhadap salah satu penyakit tersebut hendaknya menjadi dorongan untuk melakukan pemeriksaan dengan teliti ke arah penyakit yang bersangkutan. Pada pemeriksaan ginekologik perlu dilihat apakah tidak ada kelainan-kelainan organik, yang menyebabkan perdarahan abnormal (polip, ulkus, tumor, kehamilan terganggu). Dalam hubungan dengan pemeriksaan ini, perlu diketahui bahwa di negeri kita keluarga sangat keberatan dilakukan pemeriksaan dalam pada wanita yang belum kawin, meskipun kadang-kadang hal itu tidak dapat dihindarkan. Dalam hal ini dapat dipertimbangkan untuk melakukan pemeriksaan dengan menggunakan anestesia umum.Pada wanita dalam masa pubertas umumnya tidak perlu dilakukan kerokan guna pembuatan diagnosis. Pada wanita berumur antara 20 dan 40 tahun kemungkinan besar ialah kehamilan terganggu, polip, mioma submukosum, dan sebagainya. Disini kerokan diadakan setelah dapat diketahui benar bahwa tindakan tersebut tidak mengganggu kehamilan yang memberi harapan untuk diselamatkan. Pada wanita dalam pramenopause dorongan untuk melakukan kerokan ialah untuk memastikan ada tidaknya tumor ganas.

F. PenatalaksanaanKadang-kadang pengeluaran darah pada perdarahan disfungsional sangat banyak: dalam hal ini penderita harus istirahat baring dan diberi transfusi darah. Setelah pemeriksaan ginekologik menunjukkan bahwa perdarahan berasal dari uterus dan tidak ada abortus inkompletus, perdarahan untuk sementara waktu dapat dipengaruhi dengan hormon steroid. Dapat diberikan:a. Estrogen dalam dosis tinggi, supaya kadarnya dalam darah meningkat dan perdarahan berhenti. Dapat diberikan secara intramuskulus dipropionas estradiol 2,5 mg, atau benzoas estradiol 1,5 mg, atau valeras estradiol 20 mg. Keberatan terapi ini ialah bahwa setelah suntikan dihentikan, perdarahan timbul lagi.b. Progesteron : pertimbangan disini ialah bahwa sebagian besar perdarahan fungsional bersifat anovulatoar, sehingga pemberian progesteron mengimbangi pengaruh estrogen terhadap endometrium. Dapat diberikan kaproas hidroksi-progesteron 125 mg, secara intramuskulus, atau dapat diberikan per os sehri norethindrone 15 mg atau asetas medroksi-progesterone (Provera) 10 mg, yang dapat diulangi. Terapi ini berguna pada wanita dalam masa pubertas.Androgen mempunyai efek baik terhadap perdarahan disebabkan oleh hiperplasia endometrium. Terapi ini tidak dapat diselenggarakan terlalu lama mengingat bahaya virilisasi. Dapat diberikan proprionas testosteron 50 mg intramuskulus yang dapat diulangi 6 jam kemudian. Pemberian metiltestosteron per os kurang cepat efeknya.Kecuali pada wanita dalam masa pubertas, terapi yang paling baik ialah dilatasi dan kerokan. Tindakan ini penting, baik untuk terapi maupun diagnosis. Dengan terapi ini banyak kasus perdarahan tidak terulang lagi. Apabila ada penyakit metabolik, penyakit endokrin, penyakit darah, dan lain-lain yang menjadi sebab perdarahan, tentulah penyakit itu harus ditangani.Apabila setelah dilakukan kerokan perdarahan disfungsional timbul lagi, dapat diusahakan terapi hormonal. Pemberian estrogen saja kurang bermanfaat karena sebagian besar perdarahan disfungsional disebabkan oleh hiperestrinisme. Pemberian progesteron saja berguna apabila produksi estrogen secara endogen cukup. Dalam hubungan dengan hal-hal tersebut diatas, pemberian estrogen dan progesteron dalam kombinasi dapat dianjurkan; untuk keperluan ini pil-pil kontrasepsi dapat digunakan. Terapi ini dapat dilakukan mulai hari ke-5 perdarahan terus untuk 21 hari. Dapat pula diberikan progesteron untuk 7 hari, mulai hari ke-21 siklus haid.Androgen dapat berguna pula dalam terapi terhadap perdarahan disfungsional yang berulang. Terapi per os umumnya lebih dianjurkan daripada terapi suntikan. Dapat diberikan metiltestosteron 5 mg sehari; dalil dalam terapi androgen ialah pemberian dosis yang sekecil-kecilnya dan sependek mungkin.Terapi dengan klomifen, yang bertujuan untuk menimbulkan ovulasi pada perdarahan anovulatoar, umumnya tidak seberapa banyak digunakan. Terapi ini lebih tepat pada infertilitas dengan siklus anovulatoar sebagai sebab.Sebagai tindakan yang terakhir pada wanita dengan perdarahan disfungsional terus-menerus (walaupun sudah dilakukan kerokan beberapa kali, dan yang sudah mempunyai anak cukup) ialah histerektomi.

DAFTAR PUSTAKA

Bulun E Serdar, et al, The Physiology and Pathology of the Female Reproductive Axis, dalam William Textbook of Endocrinology, 10th Edition, Elsevier 2003 : pp 587-599

Chou Betty, Vlahos Nikos, Abnormal Uterine Bleeding, dalam : The John Hopkins Manual of Gynecology and Obstetrics, 2nd Edition , 2002 : p.42

Karkata Kornia Made, et al, Perdarahan Uterus Disfungsional, dalam : Pedoman Diagnosis-Terapi dan Bagan Alir Pelayanan Pasien, 2003 : pp 68 71

Simanjuntak Pandapotan. Gangguan Haid dan Siklusnya. Dalam : Wiknjosastro GH, Saifuddin AB, Rachimhadhi T, editor. Ilmu Kandungan. Edisi 5. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo ; 2005 : pp. 223-228

Silberstein Taaly, Complications of Menstruation; Abnormal Uterine Bleeding. Dalam : DeCherney Alan H; Nathan Lauren, Current Obstetric & Gynecologic Diagnosis and Treatment, 9th Edition, Los Angeles:Lange Medical Books/McGraw-Hill; 2003 : pp 623-630

11