cp 1 novya

Case Presentation 1

ENDOFTALMITIS

DENGAN PROLAPS ISI BOLA MATA OS

Oleh:

Novya Prabawati

H1A 010 005

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITRAAN KLINIK MADYA

BAGIAN ILMU PENYAKIT MATA

RUMAH SAKIT UMUM PROVINSI NTB

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM

2015

1

BAB I

PENDAHULUAN

Endoftalmitis merupakan peradangan berat dalam bola mata, biasanya

akibat infeksi setelah trauma atau bedah, atau endogen akibat sepsis.

Berbentuk radang supurtif di dalam rongga mata dan dan struktur di

dalamnya. Peradangan supuratif di dalam bola mata akan memberikan abses di

dalam badan kaca. Penyebab endoftalmitis supuratif adalah kuman dan jamur

yang masuk karena trauma tembus (eksogen) atau sistemik melalui peredaran

darah (endogen). Endoftalmitis eksogen dapat terjadi akibat trauma tembus

atau infeksi sekunder pada tindakan pembedahan. Endoftalmitis endogen

terjadi akibat penyebaran bakteri, jamur, ataupun parasite dari focus infeksi di

dalam tubuh.

Bakteri yang sering sebagai penyebab adalah stafilokokus, streptokokus,

pneumokokus, dan pseudomonas. Jamur yang sering mengakibatkan

endoftalmitis supuratif adalah aktinomises, aspiregilus, fitomikosis sportikum

dan kokidioides.

Peradangan yang disebabkan bakteri akan memberikan gambaran klinis

rasa sakit yang sangat, kelopak merah dan bengkak, kelopak sukar dibuka,

konjungtiva kemotik dan merah, kornea keruh, bilik mata depan keruh yang

bisa disertai dengan hipopion. Bila sudah terlihat hipopion keadaan sudah

lanjut sehingga prognosis lebih buruk.

Endoftalmitis diobati dengan antibiotik bida topical atau sistemik.

Sikloplegikdiberikan 3 kali sehari tetes mata, apabila pengobatan gagal dapat

dilakukan pembedahan dengan eviserasi.

Penylit endoftalmitis adalah bila proses peradangan mengenai ketiga

lapisan mata (retina, koroid, dan sclera) dan badan kaca maka akan

mengakibatkan panoftalmitis.

2

BAB II

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Inaq Adam

Umur : 45 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Batujai- Praya Barat

Pekerjaan : petani

Pendidikan : SD

Agama : Islam

No RM : 559102

Tanggal Pemeriksaan : 23 April 2015

II. ANAMNESIS

a) Keluhan Utama :

Tidak bisa melihat pada mata kiri

b) Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke IGD RSUP NTB mengeluh mata kiri tidak bisa melihat

sejak 1 hari yang lalu (22/04/2015). Pasien mengaku sebelumnya terkena siratan

daun padi pada mata kiri 7 hari yang lalu (16/04/2015) pada sore hari saat bekerja

di sawah, pasien tidak langsung muncici matanya hanya digosok dengan tangan

yang tidak dicuci sebelumnya. Setelah kejadian pasien tidak mengeluhkan apapun

sehingga dapat melanjutkan pekerjaannya, dan dapat beraktivitas seperti biasa.

Satu hari kemudian saat terbangun di pagi hari pasien mengeluhkan mata kiri

sangat nyeri sampai kepala terasa sakit. Selain itu pasien juga mengeluhkan mata

kiri mata merah, berair, dan silau . Dua hari kemudian pasien mengeluh

penglihatan mata kiri kabur, mata bengkak dan nyeri semakin memberat sehingga

pasien tidak bisa tidur, serta terdapat kotoran mata kiri.

3

Hari rabu pagi (22/04/2015) pasien merasa matanya semakin parah dan

tidak bisa melihat lagi, dan keluar cairan kental dari mata kiri. Pasien menyangkal

keluhan melihat seperti melihat pelangi, silau, demam, mual, muntah. Riwayat

memakai kacamata atau lensa kontak juga disangkal.

c) Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien mengaku tidak pernah mengalami penyakit mata lain sebelumnya.

Pasien menyangkal memili penyakit darah tinggi, penyakit jantung maupun

diabetes. Pasien juga menyangkal pernah minum obat dalam waktu lama.

d) Riwayat Penyakit Keluarga :

Pasien menyangkal adanya riwayat penyakit mata pada keluarga pasien.

e) Riwayat Pengobatan :

Saat dirumah pasien tidak memberikan obat apapun, pasien hanya mencuci

mata dengan air saja. Pasien berobat ke klinik mata Lombok 1 hari sebelum MRS

diberikan obat oral ciprofloxacin tablet 2 x 750 mg dan Na Diklofenac 2 x 50 mg.

f) Riwayat Alergi :

Riwayat alergi makanan dan obat disangkal.

g) Riwayat Sosial:

Pasien adalah seorang petani dan masih aktif bekerja.

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Generalis

Keadaan umum : sedang

Kesadaran : Composmentis E4V5M6

Tekanan darah : 120/70 mmHg

Frekuensi napas : 18 x/menit reguler

Nadi : 88x/menit regular, kuat angkat

Suhu : 36,8 C

4

B. Status lokalis

No Pemeriksaan OD OS 1 Visus

- Naturalis - Dengan pinhole - Dengan koreksi

6/6Tidak dilakukan Tidak dilakukan

NLPTidak dilakukan Tidak dilakukan

2 Posisi bola mata Ortoforia Ortotropia

Sulit di evaluasi

3 Pergerakan bola mata Tidak dilakukan Tidak dilakukan

4 Lapang pandang Sama dengan pemeriksa

Sulit dievaluasi(tidak melihat)

5 Palpebra superior - Hiperemia- Edema - spasme- hematoma- laserasi

(-) (-) (-) (-) (-)

(+) (+) (-)(-) (-)

6 Palpebra inferior - Hiperemi - Edema

(-) (-)

(+) (+)Tampak vitreous dan sebagian isi bola mata keluar

7 Pungtum lakrimalis Dalam batas normal Sulit dievaluasi8 Fisura palpebra 10 mm 3 mm 9 Konjungtiva palpebra superior

- Hiperemi - sekret - Edema - Massa - Folikel - Papil Konjungtiva palpebra inferior - Hiperemi - Edema - Massa - Folikel - Papil

(-) (-) (-) (-) (-) (-)

(-) (-) (-) (-) (-)

Sulit dievaluasi

Sulit dievaluasi

9 Konjungtiva bulbi - Injeksi konjungtiva - Injeksi silier

(-) (-)

(+) (+)

10 Kornea - Permukaan

- Kejernihan

Bulat, Cembung, kesan rata

Jernih

Irregular, perforasi (+) parasentralis arah jam 7

5

- Sikatrik - benda asing (-)

(-)

Sulit dievaluasi

menyatu dengan prolaps iris

11 Bilik mata depan- Kedalaman - hipopion

Kesan dalam (-)

Sulit dievaluasi Sulit dievaluasi

12 Iris - Warna - Bentuk

Coklat Reguler

Prolaps jaringan uvea, guratan menghilang

13 Pupil - Bentuk - Refleks langsung - Refleks tidak langsung

Bulat (+) (+)

Sulit dievaluasi Sulit dievaluasi Sulit dievaluasi

14 Lensa - Kejernihan - Iris shadow

jernih(-)

Sulit dievaluasiSulit dievaluasi

15 Tekanan intraokular - Palpasi Kesan normal Tidak dilakukan

16 Pemeriksaan funduskopi - Refleks fundus - Gambaran fundus

(+) Dalam batas normal

Tidak dilakukan

IV. GAMBARAN MATA PASIEN

Gambar mata kanan dan kiri pasien

6

7

V. IDENTIFIKASI MASALAH

SUBJEKTIF OBJEKTIF

- Tidak bisa melihat pada mata kiri

- nyeri pada mata kiri

- nyeri kepala

- mata kiri perih

- mata kiri berair

- mata kiri merah

- mata kiri bengkak

- keluar cairan kental dari mata kiri

- sulit membuka kelopak mata kiri

- Riwayat terkena daun padi

- Riwayat menggosok mata kiri

dengan tangan yang tidak dicuci

- Riwayat penyakit tertentu

disangkal.

Pada OS didapatkan:

- NLP

- lapang pandang sulit dievaluasi

(tidak dapat melihat)

- proptosis

- Hiperemia, edema, palpebral

superior dan inferior

- Injeksi konjungtiva dan Injeksi

silier pada konjungtiva bulbi

- kornea irregular, terdapat perforasi

dan prolapse vitreus di arah jam 7

- iris, pupil, lensa sulit dievaluasi,

terdapat prolapse jaringan uvea

Pada OD didapatkan: visus naturalis

6/6. Dan pemeriksaan lain masih

dalam batas normal.

VI. DIAGNOSIS DAN DIFERENSIAL DIAGNOSIS

– Endoftalmitis

– Panoftalmitis

– Ulkus kornea

VII. ANALISIS KASUS

Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik dapat diperkirakan

kemungkinan adanya endoftalmitis, panoftalmitis, ulkus kornea.

Berdasarkan anamnesis diketauhi pasien mengalami trauma pada mata kiri

yang mengakibatkan kemungkinan terjadinya ulkus kornea. Hal tersebut juga

didukung dari gejala yang dikeluhkan oleh pasien yaitu mata nyeri dan tidak bisa

8

melihat, berair, dan mata merah. Setelah dilakukan pemeriksaan fisik didapatkan

visus NLP, hiperemia, dan edema, palpebral superior dan inferior. Hal tersebut

membuat pasien sulit membuka kelopak mata kiri dan nyeri. Selain itu juga

didapatkan injeksi konjungtiva, injeksi silier, yang membuat keluhan mata merah.

Tetapi didapatkan juga kornea irregular dan terdapat perforasi serta

prolapse vitreus di arah jam 7 yang kemungkinan disebabkan oleh trauma tembus,

juga terdapat prolapse jaringan uvea dan membuat pupil serta lensa sulit

dievaluasi. Hal tersebut dapat menyingkirkan kemungkinan ulkus kornea.

Diagnosis yang paling memngkinkan pada kasus ini adalah endoftalmitis.

Dimana hal tersebut sesuai dengan gejala dan tanda yang ditemukan pada psien,

dan diperkuat oleh adanya riwayat trauma daun padi yang kemungkinan

mengakibatkan trauma tembus (eksogen) sehingga membuat prolapse isi bola

mata, dimana pada pasien ini terdapat vitreus dan jaringan uvea tampak keluar

dari mata.

Panoftalmitis juga dapat menimbulkan gejala yang hampir sama dengan

ulkus korena dan endoftalmitis. Tetapi pada endoftalmitis peradangan terjadi pada

seluruh bola mata, termasuk sclera dan kapsul tenon. Sedangkan pada kasus di

atas, pada sclera tidak didapatkan peradangan sehingga diagnosis panoftalmitis

dapat disingkirkan.

Kemungkinan patofisiologi yang terjadi pada kasus diatas adalah: trauma

daun padi mengakibatkan lesi pada epitel kornea yang dapat mempengaruhi dari

tear file sehingga terjadi gejala nyeri dan epifora. ulkus tersebut dapat menjadi

jalan masuk pathogen sehingga terjadi reaksi antigen-antibodi yang melepaskan

mediator inlamasi sehingga mengakibatkan invasi progresifepitel, membrane

bowman dan stroma yang membuat ukuran ulkus bertambah. Bila infeksi

menyebar ke seluruh kornea, hal tersebut membuat stroma mencair dan membrane

descmant protrusi ke anterior sehingga terjadi perforasi kornea dan prolapse bulbi.

Prolap bulbi juga dapat tidak didahului dengan proses diatas, dimana prolapse

bulbi dapat terjadi secara langsung akibat trauma tembus pada mata (eksogen).

9

VII. ASSESMENT

Diagnosa kerja :

1. Endoftalmitis dengan prolaps isi bola mata OS

VIII. PLANNING

a. Planning Terapi

Atasi kegawat daruratan, rencana eviserasi dengan general anestesi .

Persiapan operasi:

- Laboratorium

- Ro Thorax

- EKG

- Konsultasi ke dokter penyakit dalam

- Puasa 6-8 jam sebelum tindakan operasi

Terapi Ruangan:

- IVFD RL 10 tpm dengan terapi berikut:

- inj IV Ceftriaxone 1 g/12 jam

- inj IV Ketorolac 3 % 1 ampul/8 jam

- inj IV Metilprednisolon 125 mg/24 jam

- Ofloxacin (Cendo floxa) e.d o.h dd gtt 1 OS

IX. KIE

- Edukasi pasien untuk selalu mencuci tangan

- Anjuran memenuhi kebutuhan nutrisi

- Tirah baring yang cukup.

- Lindungi mata dari paparan benda luar.

- Janagan menarik cairan kental yang keluar

- Informasikan dan edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai tidakan

operasi yang akan dilakukan, baik dari prosedur, teknik, dan komplikasi yang

dapat terjadi.

10

X. PROGNOSIS

Prognosis endoftalmitis tergantung pada tingkat keparahan dan cepat

lambatnya mendapat pertolongan, jenis mikroorganisme penyebabnya, dan ada

tidaknya komplikasi yang timbul. Pada pasien ini prognosis quo ad vitam bonam,

karena tanda-tanda vitalnya masih dalam batas normal dan tidak diikuti oleh

penyakit sistemik, sedangkan quo ad functionam malam karena sudah terjdai

prolaps isi bola mata dan walaupun dengan tindakan operasi tidak akan

mengembalikan penglihatan pasien.

11

XI. RINGKASAN AKHIR

Pada kasus ini pasien perempuan usia 45 tahun dengan pekerjaan petani

datang ke IGD RSUP NTB dengan keluhan mata kiri tidak dapat melihat.

Sebelumnya pasien mengalami trauma pada mata kiri 8 hari yang lalu, dan pasien

merasakan keluhan pada mata keesokan harinya, dan semakin lama semakin

memburuk sampai 1 hari sebelum MRS keluar cairan kental dari matanya dan

pasien tidak bisa melihat sehingga dibawa berobat.

Keadaan umum pasien sedang dengan GCS E4V5M6. Tekanan darah

120/70 mmHg, frekuensi napas 18 x/menit regular, nadi 88x/menit regular, suhu

36,8 C. Pada OS didapatkan visus NLP, lapang pandang sulit dievaluasi, palpebral

superior hiperemia dan edema, palpebral inferior tampak isi bola mata keluar,

punctum lakrimalis sulit dievaluasi, konjungtiva tarsalis sulit dievaluasi, injeksi

konjungtiva, injeksi silier. Kornea irregular dan terdapat perforasi di daerah

parasentralis di arah jam 7, kejernihan sulit dievaluasi karena menyatu dengan iris.

Bilik mata depan sulit dievaluasi, prolapse jaringan uvea, lensa sulit dievaluasi,

TIO tidak dilakukan pemeriksaan, dan funduskopi tidak dilakukan.

Ditegakkan diagnosis edoftalmitis dengan prolap isi bola mata OS. Terapi

yang dilakukan adalah tidakan operatif eviserasi, dan diruangan diberikan terapi

antibiotic topical dan sistemik serta analgesic. Prognosis quo ad vitam bonam dan

quo ad functionam malam.