BAB I PENDAHULUAN 1.1 LATAR BELAKANG Kornea adalah bagian depan bola mata yang transparan yang merupakan tempat lewatnya cahaya merupakan tempat terjadinya banyak infeksi dan luka karena terekspos dari objek-objek asing. Infeksi dan luka menyebabkan inflamasi kornea suatu kondisi yang disebut juga dengan keratitis. Infeksi dan inflamasi dari kornea menyebabkan pelepasan lapisan epitel sampai pada lapisan stroma dari kornea dan menimbulkan sebuah ulkus. Ulkus ini dapat berlokasi di sentral yang menyebabkan gangguan penglihatan atau berlokasi di perifer. 1,4 Ulkus kornea adalah penyakit mata yang banyak dijumpai dan banyak ditemukan pada orang yang tinggal di daerah tropis dan pada daerah pertanian. Di negara-negara berkembang, ulkus kornea merupakan penyebab yang sering yang menimbulkan angka kesakitan karena rendahnya status ekonomi seseorang dan keluarganya. Anak-anak yang menderita kekurangan vitamin A memiliki resiko tinggi terkenanya ulkus kornea dan dapat menimbulkan kebutaan pada kedua mata secara permanen yang menyebabkan penderita ditolak oleh komunitas masyarakat sekitar. Kira-kira terjadi 30.000 kasus bakterial ulkus kornea di Amerika Serikat setiap tahunnya. 4 Tingginya angka kejadian ulkus kornea di negara berkembang dan negara tropis maupun negara pertanian juga akibat yang ditimbulkan hingga dapat menimbulkan kebutaan merupakan alasan mengapa penulis membahas kasus mengenai ulkus kornea. 1.2 RUMUSAN MASALAH 1. Bagaimana tanda dan gejala klinis ulkus kornea? 2. Bagaimana menegakkan diagnosa dan penatalaksanaan untuk ulkus kornea? 3. Apa saja komplikasi ulkus kornea? 4. Bagaimana prognosis dari penderita ulkus kornea?
1
1.3 TUJUAN 1. 2. ulkus kornea. 3. 4. 1.4 MANFAAT Menambah pengetahuan bagi penulis dan pembaca mengenai patofisiologi, dasar diagnosis, penatalaksaan, komplikasi dan prognosis penderita ulkus kornea Mengetahui komplikasi ulkus kornea. Mengetahui prognosis dari penderita ulkus kornea. Mengetahui tanda dan gejala ulkus kornea. Mengetahui cara menegakkan diagnosis dan penatalaksanaan
2
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1 ANATOMI KORNEA Kornea adalah struktur transparan yang merupakan lapisan terluar dari mata. Kornea membiaskan cahaya dan melindungi isi mata. Ketebalan kornea berkisar antara 410 sampai dengan 610 mikrometer dan ketebalan rata-rata kornea orang caucasia 550 mikrometer. Sedangkan pada orang Indian ketebalan rata-ratanya lebih tipis yaitu kurang dari 510 mikrometer. Nervus trigeminus mensyarafi kornea melalui nervus ciliaris longus. Terdapat reseptor nyeri di lapisan terluar dan reseptor tekanan pada lapisan yang lebih dalam. 4 Kondisi transparan disebabkan karena tidak adanya pembuluh darah, pigmentasi, dan keratin dan lapisan-lapisan ini merupakan serat-serat kolagen. Serat kolagen melalui seluruh diameter dari kornea secara paralel dan menerima 99% cahaya yang melalui mata dengan membiaskannya dengan pembiasan 40 dioptri dari 50 dioptri pembiasan sinar masuk kornea dilakukan oleh kornea. 4 Terdapat lima lapisan kornea dari luar ke dalam :
Epithelium Lapisan Bowman Stroma Membrana Descemet Endothelium 4
1. Epithelium Tebalnya terdiri atas 5 lapis sel epitel tidak bertanduk yang saling tumpang tindih satu lapis sel basal, sel poligonal dan sel gepeng. Memiliki ketebalan sekitar 25 sampai 40 mikrometer Sel basal sering terlihat mitosis sel dan sel muda ini terdorong ke depan menjadi lapis sel sayap dan semakin maju ke depan menjadi sel gepeng, sel basal berkaitan 3
erat dengan sel basal di sampingnya dan sel poligonal di depannya melalui desmosom dan makula okluden; ikatan ini menghambat pengaliran air, elektrolit, dan glukosa yang merupakan barrier. Epithelium ini menahan lapisan air mata dan juga mencegah air yang masuk ke kornea dan mengganggu serat kolagen. Hal ini melindungi terjadinya edema kornea, yang dapat menyebabkan pandangan berkabut. 2. 3. Sel basal menghasilkan membran basal yang melekat erat kepadanya. Bila terjadi gangguan akan mengakibatkan erosi rekuren Epitel berasal dari ektoderm permukaan. 6 Lapisan Bowman Terletak di bawah membran basal epitel kornea yang merupakan kolagen yang tersusun tidak teratur seperti stroma dan berasal dari bagian depan stroma. Lapisan ini tidak memiliki daya regenerasi. 6 Stroma Terdiri atas lamel yang merupakan susunan kolagen yang sejajar satu dengan lainnya, pada permukaan terlihat anyaman yang teratur sedang di bagian perifer serat kolagen ini bercabang; terbentuknya kembali serat kolagen memakan waktu lama yang kadang-kadang sampai 15 bulan. Keratosit merupakan sel stroma kornea yang merupakan fibroblast terletak diantara serat kolagen stroma. Disuga keratosit membentuk bahan dasar dan serat kolagen dalam perkembangan embrio atau sesudah trauma. Stroma kornea merupakan 90 % ketebalan kornea Posterior dari stroma adalah membrana descemet, dan pada bagian dasarnya adalah endothelium kornea. 6 4. Membrana Descemet Merupakan membran aselular dan merupakan batas belakang stroma kornea yang dihasilkan sel endotel dan merupakan membran basalnya
4
-
Bersifat sangat elastik dan berkembang terus seumur hidup, mempunyai tebal 40 mikrometer. 6
5. -
Endothelium Berasal dari mesotelium, berlapis satu, bentuk heksagonal, besar 20 40 mikrometer. Endothelium melekat pada membran descemet melalui hemidesmosom dan zonula okluden. 6
2.2 DEFINISI ULKUS KORNEA Ulkus kornea adalah erosi atau luka terbuka pada lapisan luar kornea. 3 Disebabkan oleh trauma, terkadang disebabkan oleh bagian tumbuh-tumbuhan, juga luka chemis, lensa kontak dan infeksi. Kondisi mata juga dapat menimbulkan ulkus kornea seperti entropion, distichiae, distrophy kornea, dan keratoconjunctivitis sicca (mata kering). 4 Banyak mikroorganisme yang menyebabkan ulkus kornea. Yaitu bakteri, jamur, virus, protozoa, dan chlamidia. Keratitis bakterial disebabkan oleh Staphylococcus aureus, Streptococcus viridans, Escherichia coli, Enterococci, Pseudomonas, Nocardia dan bakteri lainnya. 1,3,4, 2.3 PATOGENESIS DAN PATOLOGI ULKUS KORNEA Epithelium yang rusak terinfeksi oleh agen patologik yang muncul pada perkembangan ulkus kornea dapat dideskribsikan menjadi empat stadium, yaitu infiltrasi, ulkus aktif, regresi, dan sikatrik. Hasil akhir dari ulkus kornea tergantung kepada virulensi agen infektif, mekanisme daya tahan tubuh, dan terapi yang diberikan. Bergantung kepada tiga faktor tersebut, maka ulkus kornea dapat menjadi : a. ulkus terlokalisir dan sembuh b. penetrasi lebih dalam sampai dapat terjadi perforasi, atau c. Menyebar secara cepat pada seluruh kornea dalam bentuk ulkus kornea. 5
5
Patologi Ulkus Kornea yang Terlokalisir 1. Stadium infiltrasi progresif Karakteristik yang menonjol adalah infiltrasi dari polymorphonuklear dan/atau limfosit ke epithelium dari suplementasi sirkulasi perifer melalui stroma jika jaringan ini juga terkena. Nekrosis pada jaringan juga dapat terjadi, tergantung pada virulensi agen dan ketahanan daya tahan tubuh pasien. 5 2. Stadium ulkus aktif Ulkus aktif adalah suatu hasil dari nekrosis dan pelepasan epithelium. Lapisan Bowman dan stroma. Dinding dari ulkus aktif membengkak pada lamella dengan menginhibisi cairan dan sel-sel leukosit yang ada diantara lapisan bowman dan stroma. Zona infiltrasi memberikan jarak antara jaringan sekitar dan tepi ulkus. Pada stadium ini, sisi dan dasar ulkus tampak infiltrasi keabu-abuan dan pengelupasan. Pada stadium ini, akan menimbulkan hiperemia pada pembuluh darah jaringan circumcorneal yang menimbulkan eksudat purulen pada kornea. Muncul juga kongesti vaskular pada iris dan badan silier dan beberapa derajat iritis yang disebabkan oleh absorbsi toksin dari ulkus. Eksudasi menuju kamera okuli anterior melalui pembuluh darah iris dan badan silier dapat menimbulkan hipopion. Ulserasi mungkin terjadi kemajuan dengan penyebaran ke lateral yang ditunjukkan pada ulkus superfisial difus atau kemajuan itu lebih ke arah dalam dan dapat menyebabkan pembentukan desmetocele dan dapat menyebabkan perforasi. Bila agen infeksius sangat virulen dan/atau daya tahan tubuh menurun maka dapat penetrasi ke tempat yang lebih dalam pada stadium ulkus aktif. 5 3. Stadium regresi Regresi dipicu oleh daya tahan tubuh natural (produksi antibodi dan immune selular) dan terapi yang dapat respon yang baik. Garis demarkasi terbentuk disekeliling ulkus, yang terdiri dari leukosit yang menetralisir dan phagosit yang menghambat organisme dandebris sel nekrotik. Proses ini didukung oleh vaskularisasi superfisial yang meningkatkan respon imun humoral dan sesuler. Ulkus pada stadium ini mulai membaik dan epithelium mulai tumbuh pada sekeliling ulkus. 5 4. Stadium sikatrik Stadium ini, proses penyembuhan berlanjut dengan semakin progresifnya epithelisasi yang membentuk lapisan terluar secara permanen. Selain epithelium, jaringan fibrous
6
juga mengambil bagian dengan membentuk fibroblast pada kornea dan sebagian sel endotelial untuk membentuk pembuluh darah baru. Stroma yang menebal dan mengisi lapisan bawah epithelium , mendorong epithel ke anterior. Derajat jaringan parut (scar) pada penyembuhan bervariasi. Jika ulkus sangat superfisial dan hanya merusak epithelium saja, maka akan sembuh tanpa ada kekaburan pada kornea pada ulkus tersebut. Bila ulkus mencapai lapisan Bowman dan sebagian lamella stroma, jaringan parut yang terbentuk disebut dengan nebula. Makula dan leukoma adalah hasil dari proses penyembuhan pada ulkus yang lebih dari 1/3 stroma kornea. 5 Patologi Ulkus Kornea yang Perforasi Perforasi ulkus kornea dapat terjadi bila proses ulkus lebih dalam dan mencapai membrana descemet. Membran ini keluar sebagai descemetocele. Pada stadium ini, tekanan yang meningkat pada pasien secara tiba-tiba seperti batuk, bersin, mengejan, dll akan menyebabkan perforasi, kehilangan aqueous, tekanan intraokuler yang menurun dan dispraghma iris dan lensa yang pindah ke anterior. Efek dari perforasi ini tergantung pada posisi dan ukuran perforasi. Bila perforasi kecil, dapat terjadi proses penyembuhan dan pembentukan sikatrik yang cepat. Leukoma adheren adalah tampilan yang paling sering terdapat pada kondisi akhir ini. 5 2.4 JENIS ULKUS KORNEA Klasifikasi berdasarkan lokasinya sebagai berikut: 1. Ulkus kornea sentral Etiologi ulkus sentral biasanya karena bakteri (pseudomonas, pneumokok, Moraxela liquefaciens, Sreptococcus hemoliticus, Klebsiella pneumosi, E. Coli, proteus), jamur (Candida albicans, Fusarium solani, Nocardia Sp., sefalosporium, dan aspergilus), virus (herpes simpleks, herpes zoster). Mikroorganisme ini tidak mudah masuk ke dalam kornea dengan epitel sehat. Terdapat faktor predisposisi untuk terjadinya tukak kornea seperti erosi pada kornea, keratitis neurotrofik, pemakai kortikosteroid atau immunosupresan, pemakai obat lokal anastetika, pemakai IUD, pasien DM, dan ketuaan. 6 2. Ulkus kornea perifer (marginal)
7
Merupakan peradangan kornea bagian perifer berbentuk khas yang biasanya terdapat daerah jernih antara limbus kornea dengan tempat kelainannya. Sumbu memanjang daerah peradangan biasanya sejajar dengan limbus kornea. Diduga karena reaksi toksik, alergi, autoimun, dan infeksi (kuman stafilokok aureous, H.influenza dan M. lacunata) 6
Gambar 1. Lapisan Kornea
Ulkus kornea bakterial Banyak ulkus kornea bakteri mirip sau sama lain dan hanya bervariasi dalam beranya penyakit. Ini terutama berlaku untuk ulkus yang disebabkan bakteri opportunistik (mis: Sreptococcus alfa-hemolyticus, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Nocardia, dan M. Fortuitum-chelonei). 7 a. Manifestasi klinis Ulkus kornea bakterial dapat bermanifestasi sebagai: 1. Ulkus kornea purulen tanpa hipopion 2. Ulkus kornea hipopion 5 Secara umum didapatkan gejala dan tanda sebagai berikut : Gejala :
8
1. Nyeri dan sensasi benda asing, terjadi efek mekanik dari kelopak mata dan efek kimia dari toksin pada ujung saraf yang terekspos 2. Mata berair, terjadi karena reflek hiperlakrimasi 3. Fotofobi, terjadi karena stimulasi ujung-ujung saraf 4. Pandangan kabur akibat corneal haze 5. Mata merah, terjadi karena kongesti pembuluh darah disekitar kornea 5 Tanda : 1. Kelopak mata bengkak 2. Blefarospasme 3. Konjungtiva kemosis dan hiperemi serta kongesti silier 4. Diawali dengan defek epitelial berupa infiltrat putih keabu-abuan. Kemudian membesar dan berkembang menjadi edema stroma. Gambarannya bisa berbentuk oval dan ireguler, tepinya bengkak dan meninggi, dasar ditutupi material nekrotik, edema stromal di sekitar ulkus 5. Pupil bisa mengecil karena toksin mengakibatkan iritis 6. Tekanan intraokuli kadang meningkat 5 Ulkus kornea hipopion dapat disebabkan oleh berbagai organisme piogenik, tetapi yang paling berbahaya yaitu pseudomonas pyocyanea dan pneumococcus. Ulkus kornea hipopion yang disebabkan oleh pneumococcus disebut ulcus serpens. Gejala dan tandanya sebagai berikut : Gejala : Sama dengan gejala ulkus kornea secara umum, tetapi pada stadium awal nyeri yang dirasakan sedikit sekali. Hal ini yang menyebabkan terapi sering terlambat. Tanda : Sama dengan tanda ulkus kornea secara umum, tetapi pada ulkus serpens terdapat tanda-tanda khas yaitu 1. Ulkus berbentuk disk berwarna putih keabu-abuan atau kekuningan terjadi di dekat sentral kornea 2. Mempunyai kecenderungan meluas dan mamiliki resiko terjadi perforasi lebih tinggi.
9
3. Violent iridocyclitis 4. Hipopion bertambah dengan cepat dan sering menimbulkan glaukoma sekunder 5 b. Pemeriksaan laboratorium Pewarnaan Gram dan giemsa dan kultur di blood agar medium.
Gambar 2. Ulkus Kornea Bakterial
Ulkus serpens akut Ulkus serpenginosa akut berbentuk tukak kornea sentral yang menjalar dengan bentuk khusus seperti binatang melata pada kornea. Ulkus serpens adalah ulkus kornea sentral yan berjalan cepat kebanyakan disebabkan kuman pneumokok. Penyakit ini banyak dijangkiti oleh petani, buruh tambang, orang-orang jompo, atau pecandu alcohol dan obat bius. Biasanya ulkus ini terjadi didahului oleh trauma yang merusak epitel kornea dan akibat cacat pada kornea tersebut maka mudah terjadi invasi kuman ke dalam kornea. 6 Gejala : Tanda : Nyeri pada mata dan kelopak Silau Nrocoh Pandangan kabur
10
Kekeruhan kornea mulai dari sentral dengan cirri khas ulkus yang berbatas tegas pada sisi-sisi yang aktif disertai infiltrate yang berwarna kekuningan yang mudah pecah dan menyebabkan pembentukan ulkus
Hipopion steril akibat rangsangan toksin kuman pada badan siliar. Injeksi konjungtiva Injeksi siliar 6
Gambar 3. Nocardia keratitis with multiple pinhead infiltrates and hypopyon
Ulkus kornea jamur (Mycotic corneal ulcer) 1. Gambaran klinis yang khas Gejala : sama Tanda : a. Ulkus tampak kering, putih keabu-abuan, dengan tepi meninggi b. Feathery finger-like extensions c. Sterile immune ring (garis demarkasi kuning) d. Lesi satelit yang kecil-kecil dan multipel 5 2. Ulkus yang memburuk secara kronis 3. Laboratorium. Meliputi pemeriksaan KOH basah, Calcoflour white, Gram dan giemsa ditemukan hifa fungi serta kultur pada Saborauds agar. 5 dengan ulkus kornea bakterial tetapi lebih ringan dan perkembangannya lambat
11
Gambar 4. Ring infiltrate in fungal Keratitis
Ulkus kornea virus 1. Herpes Simpleks a. Manifestasi Klinis Gejala : 1) 2) 3) awal. Tanda : 1) Lesi paling khas adalah ulkus dendritik. 2) Ulserasi geografis. 3) Keratitis epitelial blotchy, keratitis epitelial stellata, keratitis filamentosa yang bersifat sementara dan kemudian menjadi dendritik yang khas. 4) Kekeruhan subepitelial 5) Pada stroma terjadi keratitis diskiformis. 6) Endapan presipitat di bawah lesi diskiformis atau menyebar ke seluruh endotel. b. Laboratorium Kerokan dari lesi epitel keratitis HSV dan cairan lesi mengandung sel-sel raksasa multinuklear. Virus ini dapat dibiakkan pada membran korio-allantois embrio telur ayam dan sel jaringan lain seperti sel HeLa dengan bentuk plak-plak khusus.5
Awal berupa iritasi, fotofobia, dan berair mata. Sedikit gangguan penglihatan jika kornea bagian pusat terkena Kadang terdapat anestesi sehingga pasien tidak datang lebih
12
Gambar 5. Ulkus Kornea pada Herpes Simplex
2. Virus Varicella-Zoster a. Manifestasi Klinis Gejala : demam, malaise, nyeri neuralgia, dan lesi di kulit Tanda : 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) Ulkus Kornea Acanthamoeba a. Manifestasi klinis Gejala : Rasa sakit yang lebih hebat dibanding tanda klinisnya Tanda : 1) Mata kemerahan dan fotofobia. 2) Khas : ulkus kornea indolen, cincin stroma, dan inflitrat perineural. b. Laboratorium 13 Konjungtivitis Zooster keratitis : keratitis epitelial pungtat,
mikrodendritik, numular, disciform, ulserasi neuroparalitik. Episkleritis dan skleritis Iridosiklitis Nekrosis retina akut Nekrosis segmen anterior dan phthisis bulbi Glaukoma sekunder 5
1) KOH menunjukkan adanya bentukan amoeba (kista atau trofozoit). 2) Calcofluor white stain 3) Lactophenol cotton blue stained film 4) Kultur di agar nor nutrient 5
Gambar 6. Ring infiltrate in Acanthamoeba keratitis Ulkus neoroparalitik Ulkus yang terjadi akibat gangguan nervus trigeminus atau ganglion Gaseri yang mempersarafi kornea terputus karena trauma, tindakan bedah, tumor, peradangan, atau karena cara lain. Akibatnya adalah kornea kehilangan kepekaan (anastetik) dan refleks berkedip benda asing pada kornea bertahan tanpa memberikan keluhan selain daripada itu kuman dapat berkembang biak tanpa ditahan daya tahan tubuh. Gejala yang khas adalah tidak didapatkan rasa nyeri, tidak ada lakrimasi dan kehilangan sensari kornea total. 6 Tanda : 1. Kongesti siliar 2. Perubahan awal kornea berupa erosi pungtat epitel pada daerah interpalpebral diikuti dengan ulserasi karena eksfoliasi epitel kornea. Ulkus kornea phlyctenular Penyakit hipersensitivitas ini (akibat hipersensitivitas tipe lambat terhadap produk bakteri, misal basil tuberkel manusia) dulunya merupakan penyebab kebutaan di Amerika Serikat. Phlycten adalah akumulasi seempa limfosi, monosit, makrofag dan akhirnya
14
neutrofil. Lesi ini mula-mula muncul di limbus, namun pada serangan-serangan berikutnya akan mengenai konjungtiva bulbi dan kornea. 7 Keratokonjungtivitis phlyctenular dapat berbentuk ulcerative dan diffuse infiltratif. Ulcerative phlyctenular keratitis dapat berupa 3 bentuk: ulkus sacrofulous, ulcus fascicular dan ulcus military. Ulcus sacrofulous tampak berupa ulcus yang dangkal. Tidak ada jarak yang jelas antara ulkus dan limbus dan aksisnya sering perpendicular terhadap limbus. Ulkus fasikular berupa pembuluh darah parallel yang permanent. Ulkus military berupa ulkus kecil yang multiple. Diffuse infiltrative phlyctenular konjunctivits berebntuk infiltrasi sentral dengan vaskularisasi dari perifer disekitar limbus. 7 Ulkus Mooren Penyebab ulkus mooren belum diketahui, namun diduga autoimun. Ulkus Mooren paling sering terdapat pada usia tua namun tidak berhubungan dengan penyakit sistemik yang sering diderita orang tua. 7 Terdapat dua bentuk : 1. Pasien tua terutama laki-laki, 75 %, unilateral dengan rasa sakit yang tidak berat, prognosis sedang, dan jarang perforasi 2. Pasien muda laki-laki, 75 % binokular, dengan rasa sakit dan berjalan progresif. Prognosis buruk, 1/3 kasus terjadi perforasi kornea. 6 Gejala yang ditemukan adalah nyeri yang tidak hebat, fotofobi, lakrimasi dan defek penglihatan. 5 Tanda yang ditemukan adalah : Merupakan ulkus superfisial yang dimulai pada tepi kornea berupa bercak infiltrat berwarna abu-abu Ulcus menggaung dibagian epitel dan lamelar stroma superfisial, membentuk tepi yang menggantung. Dasar ulkus segera mengalami vaskularisasi. Penyebaran dapat self limiting atau progresif Ulkus jarang menimbulkan perforasi dan tidak melibatkan sklera. 5
Ulkus Kornea akibat Defisiensi Vitamin A
15
Ulkus kornea tipikal avitaminosis A terletak di pusat dan bilateral, berwarna kelabu dan indolen, disertai kehilangan kilau kornea di daerah sekitarnya. Kornea melunak dan nekrotik (keratomalacia), dan sering timbul perforasi. Epitel konjungtiva berlapis keratin, yang terlihat di bintik bitot. Bintik bitot adalah daerah berbentuk baji pada konjungtiva, biasanya pada tepi temporal, dengan limbus dan apeksnya melebar ke arah katus lateral. Di dalam segitiga ini konjungtiva berlipat-lipat konsentris terhadap limbus, dan materi kering bersisik dapat rontok dari daerah ini ke dalam cul-de-sac inferior. Kerokan konjungtiva dari bintik bitot, setelah dipulas menampakkan banyak basil xerosis saprofitik (Corynebacterium xerosis; batang-batang berlengkung pendek) dan sel-sel epitel berkeratin. 7 Ulserasi kornea akibat avitaminosis A terjadi karena kekurangan vitamin A dari makanan atau gangguan absorbsi saluran cerna dan gangguan pemanfaatan oleh tubuh. Ulkus dapat terjadi pada bayi yang mempunyai masalah makanan; pada orang dewasa dengan diet ketat atau tidak adekuat; atau pada orang dengan obstruksi bilier, karena empedu dalam saluran cerna diperlukan dalam penyerapan vitamin A. Kekurangan vitamin A menyebabkan keratinisasi umum pada epitel di seluruh tubuh. Perubahan pada konjungtiva dan kornea bersama-sama dikenal sebagai xeropthalmia. Karena epithel jalan nafas juga terkena, banyak pasien, bila tidak diobati, akan meninggal karena pneumonia. Avitaminosis A juga menghambat pertumbuhan tulang. Ini terutama penting pada bayi; misalnya jika tulang-tulang tengkorak tidak tumbuh dan otak tumbuh terus, timbullah peningkatan tekanan intrakranial dan papiledema. 7 Defisiensi vitamin A ringan harus diterapi; pada orang dewasa dengan dosis 30.000 unit/hari selama 1 minggu. Kasus-kasus berat mula-mula memerlukan dosis yang jauh lebih tinggi (20.000/kg/hari). Salep sulfonamida atau antibiotika dapat digunakan secara lokal pada mata untuk mencegah infeksi bakteri sekunder. Rata-rata keperluan harian vitamin A adalah 1500-5000 IU untuk anak-anak, menurut usia, dan 5000 IU untuk dewasa. 7
2.5 DIAGNOSIS Diagnosis dilakukan dengan observasi langsung menggunakan :
16
slit lamp pada ulkus di kornea Penggunaan pengecatan fluorescein yang berguna untuk mengetahui eksposure stroma dari kornea dan terlihat hijau, membantu menentukan batas ulkus kornea, dan dapat melihat detail epithelium di sekitarnya. Ulkus pada herpes simplex menunjukkan gambaran pola dendritik pada pengecatan.
Pengecatan menggunakan tinta Rose-Bengal, tetapi pengecatan ini sangat iritatif pada mata. Pada descemetoceles, membrana descemet akan terlihat keluar dan setelah pengecatan akan timbul sebagai lingkaran gelap dengan pinggir berwarna hijau, karena membrana descemet tidak mengabsorbsi tinta.
Melakukan swab pada kornea dan melihatnya dengan mikroskop dengan pengecatan Gram dan preparasi KOH mungkin dapat melihat adanya bakteri dan jamur dengan jelas.
Kultur mikroba penting untuk mengisolate organisme penyebab pada beberapa kasus. Test lainnya yang mungkin penting adalah test Schimer untuk keratokonjungtivitis sicca dan menganalisa fungsi nervus facialis. 1,4
2.6 TERAPI Diagnosa tepat sangat penting untuk memberikan terapi secara optimal. Ulkus kornea bakterial membutuhkan antibiotik yang intensif untuk mengobati infeksi, seperti: Aminoglikosida, efektif terhadap pseudomonas, streptokokus, dan stafilokokus Basitrasin, efektif untuk kokus gram positif, niseria, hemofilus, dan basil gram (+). Cefazolin, stafilokokus gram (+) Eritromisin, efektif untuk gram (+), niseria, spiroketa, dan hemofilus Gentamisin, kokus gram (+),gram (-) basil, dan pseudomonas. Kloramfenikol, gram (-) dan (+), klamidia, dan riketsia. Penisilin, efektif terhadap streptokokus, neiseria, haemophillus, klebsiella, stafilokokus, dan actinomices (filamen gram +) Polimiksin, pseudomonas, bakteri gram (-) kecuali proteus dan neiseria Sefalosporin, stafilookus, streptokokus, dan gram (-) tertentu.
17
-
Sulfonamida kokus dan basil gram (+) dan (-), klamidia, aktinomices, dan nokardia Surbenisilin pseudomonas dan bakteri anaerob Tetrasiklin baktri (+) dan (-), klamidia, dan mikoplasma. Vancomicin kokus gram (+) dan batang gram (-)4,6 Ulkus kornea jamur membutuhkan agen anti-fungal topikal secara intensif, seperti
: Natamisin (pimafulin), efektif untuk kandida dan fusarium aspergilus, Nistatin (mycostatin) efektif untuk kandida Amfoterisina (fungisida) efektif untuk aspergillus, histoplasma,
penicillium, cephalosporium
blastomyces, dan coccidiodes Amvoterisin B, turunan streptomyces nodosus. 4,6
Ulkus kornea viral yang disebabkan herpes virus mungkin membutuhkan anti viral topikal seperti topikal acyclovir dalam bentuk salep 3% yang diberikan 4 jam sekali, sedikitnya lima kali sehari . 4 Selain itu, terapi suportif seperti anti nyeri juga diberikan, termasuk topikal cycloplegic seperti atropin atau homatropin untuk mendilatasi pupil dan menghilangkan spasme muskulus siliaris. Ulkus superfisial dapat sembuh kurang dari satu minggu. Ulkus dalam dan descemetoceles mungkin membutuhkan graft conjunctiva atau flap conjunctiva, kontek lensa lunak, atau transplantasi kornea. Nutrisi yang baik, termasuk intake protein dan vitamin C selalu disarankan. Pada kasus Keratomalacia, dimana ulkus kornea disebabkan oleh defisiensi vitamin A, suplemen vitamin A peroral atau intramuskular diberikan. 4 Obat yang biasanya menjadi kontraindikasi pada ulkus kornea adalah corticosteroid topikal dan anesthetic ini tidak boleh diberikan pada tipe ulkus kornea apapun karena dapat menghalangi proses penyembuhan, mungkin dapat menyebabkan superinfeksi jamur dan bakteri lainnya dan dapat menyebabkan kondisi semakin parah. 4
18
2.7 KOMPLIKASI 1. Iridosiklitis toksik : seringkali dikaitkan dengan ulkus kornea yang purulen karena terjadinya absorbsi toksin dari segmen anterior 5 2. Glaukoma sekunder : timbul karena adanya blok dari eksudat yang fibrinous pada sudut segmen anterior (inflamatori glaukoma) 3,5 3. Descemetocel : beberapa ulkus disebabkan oleh agen virulen yang menembus kornea dengan cepat menuju membran descemet, yang dapat menimbulkan resistensi yang hebat, tetapi karena terdapat tekanan intraokuler, maka terjadi herniasi sebagai vesikel yang transparan yang disebut dengan descemetocele. Ini adalah tanda dari perforasi yang mengancam dan sering kali menimbulkan nyeri hebat. 5 4. Perforasi ulkus kornea : tekanan tiba-tiba seperti batuk, bersin atau spasme otot orbikularis dapat membuat perforasi yang mengancam menjadi perforasi yang sebenarnya. Pada saat terjadi perforasi, nyeri berkurang dan pasien merasakan adanya cairan hangat (aqueous) yang keluar dari mata. 5 Sekuel dari perforasi ulkus kornea, termasuk : 5 Prolaps iris : muncul segera mengikuti perforasi. Subluksasi atau dislokasi anterior dari lensa dapat muncul karena adanya peregangan dan ruptur zonula secara tiba-tiba. Anterior capsular katarak : terbentuk saat lensa dan ulkus terjadi kontak pada saat perforasi pada area pupillary. Fistula kornea : terbentuk saat perforasi pada area pupillary tidak diikuti oleh iris dan dibatasi oleh epithelium yang membuat jalan secara cepat. Menimbulkan kehilangan aqueous melalui fistula ini. Uveitis purulen, endoftalmitis, bahkan panoftalmitis yang berkembang karena penyebaran infeksi secara intraolkular. Perdarahan intraokuler dalam bentuk perdarahan vitreus atau perdarahan choroid yang muncul pada beberapa pasien karena terjadinya penurunan tekanan bola mata secara mendadak.
19
5. Jaringan parut kornea : merupakan hasil akhir dari penyembuhan ulkus kornea. Jaringan parut kornea menyebabkan gangguan penglihatan secara permanen mulai dari penurunan penglihatan ringan sampai dengan buta total. Tergantung pada gambaran klinis dari ulkus kornea, jaringan parut mungkin dapat seperti nebula, makula, leukoma, kerectesia (ektatik sikatrik),, leukoma aderen atau staphyloma.3,5
2.8 PROGNOSIS Apabila ulkus kornea segera diterapi, infeksi pada kornea biasanya dapat sembuh, mungkin bahkan tanpa terjadinya ulkus pada kornea. Bagaimanapun, infeksi yang tidak diterapi dapat menyebabkan ulkus kornea yang dapat menimbulkan scar atau bahkan perforasi pada kornea. Masalah lainnya dapat muncul termasuk glaucoma. Pasien dengan penyakit sistemik dapat menghambat proses peyembuhan (seperti diabetes mellitus atau rheumatoid arthritis) yang membutuhkan terapi agresif. Semakin lambat terapi yang diberikan, akan semakin menambah kerusakan yang terjadi dan scar yang lebih luas. Transplantasi kornea adalah standar terapi yang memiliki kemungkinan keberhasilan yang besar. 1 2.9 PENCEGAHAN Pemakaian kontak lensa yang baik akan mengurangu insiden kerusakan kornea dan ulserasi. Kuman pada mulut dan tangan dapat merusak mata, jadi pemakai lensa kontak harus mencuci tangannya sebelum menyentuh lensa tersebut dan tidak boleh menggunakan air ludah untuk melembabkannya. Air pipa tidak boleh digunakan untuk mencuci kontak lensa. Kontak lensa harus dilepas bila terjadi iritasi dan tidak boleh dipakai lagi sampai mata menjadi normal kembali. Tidak disarankan menggunakan kontak lensa untuk berenang atau saat di pemandian air panas. Kontak lensa yang sekali pakai lebih tidak beresiko daripada kontak lensa yang dipakai sepanjang hari (dipakai berulang kali). Organisme yang telah dikultur dari tempat kontak lensa, jadi tempat tersebut harus dicuci menggunakan air panas dan dikeringkan. Tempat tersebut harus diganti setiap tiga bulan sekali. Pasien harus mematuhi jadwal dokter untuk mengganti kontak lensa. 1
20
Perlindungan terhadap mata di tempat kerja, atau dimanapun dimana terdapat partikel kecil beterbangan sangat penting. Pelindung ultraviolet pada kacamata atau kaca mata hitamm dapat membantu melindungi mata dari cahaya matahari. Kacamata dengan pelindung UV harus digunakan saat bermain ski atau saat berada di salon untuk membakar kulit untuk melindungi mata dari sinar UV. Memberikan perhatian pada mata merah dapat mencegah kerusakan yang progresif. Untuk orang yang tidak memiliki air mata yang adekuat, penggunaan tetes mata buatan dapat mencegah kerusakan akibat kekeringan. 1 Pergi ke dokter spesialis mata pada awal-awal terdapatnya tanda infeksi dapat mencegah pemburukan kondisi pada ulkus kornea. 3
BAB III LAPORAN KASUS
21
Identitas Nama No Register Umur Kelahiran Pekerjaan : Tn. Munasir : 10726398 : 50 tahun : 1 Januari 1958 : PNS (Guru)
Alamat : Jl. Urip Sumoharjo 3/no.17 Purworejo Pasuruan Pemeriksaan : 16 Mei 2008 Anamnesa: KU : Mata kanan merah Pasien mengeluh mata kanan merah sejak 9 hari yang lalu. Selain mata merah, pasien juga merasakan kabur dan seperti melihat awan. Sehari sebelum mata merah pasien merasakan nyeri, keluar kotoran mata, silau, dan sakit kepala. Pasien telah memberi insto selama 2-4 hari tetapi tidak sembuh. Pasien juga telah berobat ke RS Purut Pasuruan dan diberi obat, tetapi pasien tidak tahu nama obatnya, keluhan nyeri berkurang tetapi tidak sembuh. Riwayat sakit mata sebelumnya (+) (di mata yang sama) setiap pasien flu, tetapi tidak pernah ada bintik putih di mata dan sembuh setelah 2-4 hari dan hanya diberikan insto tetes mata. Selain iu pasien mengatakan bahwa sejak sakit mata yang terakhir, pasien mengkonumsi jamu untuk sakit mata. Riwayat DM (-), hipertensi (-), trauma (-).
Status Oftalmologi: Visus O.D. Visus O.S.
22
5/12
5/8,5
Ortoforia
PBM
Ortoforia
GBM
Madarosis (-) Entropion (-), Ectropion (-), Trichiasis (-) Massa (-), spasme (+),
Supracilia Cilia Palpebra Conjungtiva Cornea COA Iris Pupil Lensa TIO
Madarosis (-) Entropion (-), Ectropion (-), Trichiasis (-) Massa (-), spasme (-),
edema (+) CI (+), PCI (+), sc hem (-) Defek epitel s/d stroma, infiltrat (+), fl tes (+) Hipopion (-), dalam Coklat, shadow test (-) Bulat, isokor, 3mm, RC (+) Jernih n/p
edema (-) CI (-), PCI (-), sc hem (-) Jernih, infiltrat (-), sikatrik (-) Dalam Coklat, shadow test (-) Bulat, isokor, 3mm, RC (+) Jernih n/p
23
Diagnosa: OD Ulcus Cornea DDx: Ulkus Cornea Bakterial Ulkus Cornea Jamur
Planning Diagnosa: USG Kultur cornea
Planning Terapi: - Tobramycin & Dibekacin ed (1 tetes/jam) - Sulfas Atropin 1% ed 3 x 1 tetes OD - Eye fresh 6x1 OD
BAB IV PEMBAHASAN
Pasien bernama Tn. Munasir, Laki-laki, berusia 50 tahun yang datang ke poli mata RSSA pada tanggal 16 Mei 2008 dengan keluhan utama mata merah. Pasien mengeluh maa kanan merah sejak 9 hari yang lalu. Selain mata merah, pasien juga merasakan kabur dan seperti melihat awan. Sehari sebelum mata merah pasien merasakan nyeri, keluar kotoran mata,silau, dan sakit kepala. Pasien memberi telah memberi insto selama 2-4 hari 24
tetapi tidak sembuh. Pasien juga telah berobat ke RS Purut Pasuruan dan diberi obat, tetapi pasien tidak tahu nama obatnya,keluhan nyeri berkurang tetapi tidak sembuh. Selain iu pasien mengatakan bahwa sejak sakit maa ini pasien mengkonumsi jamu untuk sakit mata. Riwayat sakit mata sebelumnya (+) (di mata yang sama) setiap pasien flu, tetapi tidak pernah ada bintik putih di mata dan sembuh setelah 2-4 hari dan hanya biberikan insto tetes mata. Riwayat DM (-), hipertensi (-), trauma (-). Dari status oftalmologi didapatkan visus O.D : 5/12. Tidak ada gangguan gerakan bola mata ke segala arah. Tidak didapatkan madarosis pada kedua supracilia. Tidak didapatkan trichiasis, entropion dan ektropion pada kedua cilia. palpebra didapatkan spasme dan edema. Didapatkan conjuntival injection dan peri corneal injection. Cornea defek epiel sampai dengan stroma, infilrat (+), fluorescein test (+). Pada kedua iris didapatkan radiar line yang positif, berwarna coklat, dan shadow test yang negatif. Kedua pupil berbentuk bulat isokor dengan diameter pupil 3 mm dan refleks cahaya yang positif. Pada kedua lensa jernih. Tidak didapatkan peningkatan tekanan intra okuli yaitu normal per palpasi. Dari anamnesa dan status ofalmologi didapatkan gejala dan tanda yang sesuai dengan ulkus kornea bakterial. didapakan gejala-gejala diantaranya nyeri dan sensasi benda asing, mata berair, fotofobia, pandangan kabur, dan mata merah. Sedangkan dari tanda ulkus kornea didapatkan kelopak mata bengkak, blepharospasme, hiperemi, serta kongesi silier, yang diawali dengan defek epitelial berupa infilrat putih keabu-abuan. Pemberikan terapi secara optimal pada ulkus kornea bakterial membutuhkan antibiotik yang sesuai dengan jenis bakteri yang menginfeksi yang dilakukan dengan pemeriksaan kultur kornea. Selain itu, terapi suportif seperti anti nyeri juga diberikan, termasuk topikal cycloplegic seperti atropin atau homatropin untuk mendilatasi pupil dan menghilangkan spasme muskulus siliaris. Nutrisi yang baik, termasuk intake protein dan vitamin C disarankan. Diberikan vitamin A tetes mata. Pasien ini diterapi dengan tetes mata tobramycin dan dibekacin setiap jam. Tobramycin adalah aminoglikosida yang sensitif terhadap bakteri gram negatif, sementara dibekacin sensitif terhadap bakteri gram positif dan gram negatif. Frekuensi pemberian
25
kemudian dikurangi secara bertahap sesuai respon klinis dan kultur. Siklopegik yang diberikan dapat berupa sulfas atropin 1% topikal 3 kali per hari. Eye fresh adalah suplemen vitamin A untuk membantu reepithelisasi 6 kali sehari. Prognosa pada pasien ini ulkus kornea tergantung pada tingkat keparahan dan cepat lambatnya mendapat pertolongan, jenis mikro organisme penyebabnya, dan ada tidaknya komplikasi yang timbul. Apabila ulkus kornea segera diterapi, infeksi pada kornea biasanya dapat sembuh, mungkin bahkan tanpa terjadinya ulkus pada kornea. Bagaimanapun, infeksi yang tidak diterapi dapat menyebabkan ulkus kornea yang dapat menimbulkan scar atau bahkan perforasi pada kornea. Pasien ini memiliki prognosa yang buruk karena pasien tidak segera diberikan terapi saat awal timbulnya ulkus dan ulkus mencapai jaringan stroma sehingga dapat menimbulkan suatu jaringan parut yang permanen sehingga tajam penglihatan pasien akan menurun secara permanen juga.
BAB V KESIMPULANTelah dilaporkan pasien Tn. Munasir, 50 tahun dengan diagnosa OD ulkus kornea. Diagnosa ditegakkan dari anamnesa pandangan kabur, mata merah, disertai dengan rasa perih, nrocoh, keluar kotoran mata dan silau. Pemeriksaan fisik didapatkan didapatkan spasme dan edema. Didapatkan conjuntival injection dan peri corneal injection. Cornea defek epitel sampai dengan stroma, infilrat (+), fluorescein test (+).. Visus mata kanan pasien ini 5/12.
26
Pasien diterapi dengan antibiotik kombinasi tobramycin dan dibekacin, sikloplegik dan lubricent. Diagnosa pasti penyebab menunggu hasil pemeriksaan pewarnaan gram dan KOH, kultur dan sensitivitas. Prognosis pasien ini buruk karena terapi terlambat diberikan dan ulkus kornea telah mencapai lapisan stroma.
DAFTAR PUSTAKA1. Polsdorfer, J. Ricker, MD. 2002. Corneal. http://www.healthatoz.com/healthatoz /Atoz/common/standard/transform.jsp? requestURI=/healthatoz/Atoz/ency/corneal_ulcers.jsp. 2. St. Luke's Cataract & Laser Institute. 2007. Corneal Ulcer. http://www.stlukes eye.com/conditions/CornealUlcer.asp
27
3. Subramanian, Manju, MD, Assistant Professor in Ophthalmology. Corneal Ulcer And Infection. http://www. nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/001032.htm 4. Wikipedia. 2008. Corneal Ulcer. http://en.wikipedia.org/wiki/Corneal_ulcer. 5. Khurana, AK. 2007. Comprehensive Opthalmology : Disease Of The Cornea. New Age Int : New Delhi. 6. Ilyas, Sidarta. 2003. Ilmu Penyakit Mata. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta. 7. Vaughan, Daniel G; Asburg, Taylor; Riordan-Eva, Paul. 2006. Oftalmologi Umum (General Ophtalmology). Alih bahasa: dr. Jan Tambajong dan dr. Brahm U. Pendit, SpKK. Editor: dr. Y. Joko Suyono. Widya Madika. Jakarta. 8. Scholete, et all. 2006. Pocket Atlas of Ophtalmology. Thime : New york. 9. Garg, Prashant, et all. 1999. Corneal ulcer : Diagnosis & Management. http://www.cehjournal.org/095-6833/12/jceh-12-312021html. 10. Anonymous. 2007. Corneal Ulcer. http://www.images.google.co.id/images?q= picture+corneal+ulcer,18hl=id&start=20&ca=N&nsdp=20
28
