Desa1REKAPAN PUSKESMASREKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN PHBS TATANAN KELUARGA TINGKAT RTTahun:..Semester:Desa:..Kecamatan:..NoDUSUNJML KKINDIKATORS T R A T A KKStrata DusunStrata dusun123456789101112131415IIIIIIPHBSIIIIII% PHBS(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)(9)(10)(11)(12)(13)(14)(15)(16)(17)(18)(19)(20)(21)(22)(23)(24)(25)(26)1..00000000000000000000000002..00000000000000000000000003..00000000000000000000000004..00000000000000000000000005..00000000000000000000000006..00000000000000000000000007..00000000000000000000000008..00000000000000000000000009..000000000000000000000000010..000000000000000000000000011..000000000000000000000000012..000000000000000000000000013..000000000000000000000000014..000000000000000000000000015..000000000000000000000000016..000000000000000000000000017..000000000000000000000000018..000000000000000000000000019..000000000000000000000000020..000000000000000000000000021..000000000000000000000000022..000000000000000000000000023..000000000000000000000000024..000000000000000000000000025..0000000000000000000000000Jumlah00000000000000000000INDIKATOR :1.Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan2. Memberi bayi ASI ekskusif3. Menimbang bayi dan balita setiap bulan4. Menggunakan air bersih5. Mencuci tangan dengan air bersih yang mengalir dan sabun6. Menggunakan jamban sehat7. Memberantas jentik di rumah8.Melakukan aktivitas fisik setiap hari9. Makan sayur dan buah setiap hari10. Tidak merokok di dalam rumah11. Ibu Hamil memeriksakan kehamilan12. Bayi di imunisasi secara lengkap sesuai usianya13. Gosok gigi minimal 2 kali sehari sehabis makan pagi dan sebelum tidur malam14. Mengelola sampah dan limbah cair rumah tangga15. Mempunyai Jaminan Pemeliharaan Kesehatan (jamkesmas, Jamkesos, askes, asuransi kesehatan, dll)PETUNJUK PENGISIAN :1. Kolom 1: di isi dengan nomor2. Kolom 2: di isi dengan nama dusun3. Kolom 3: di isi dengan jumlah KK yang dipantau di dusun tersebut4. Kolom 4 s/d 18: di isi dengan jumlah KK yang di pantau dan memenuhi indikator5. Kolom 20 s/d 23: di isi dengan jumlah KK yang dipantau dan memenuhi strataBantul,Kepala Puskesmas.Ttd dan cap(Nama)NIP.
Sheet1REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN PHBS TATANAN KELUARGA TINGKAT RT DESA SELOHARJOTahun:2013Semester:RT:1Dusun:Desa:Kecamatan:NoNama KKINDIKATORS T R A T A123456789101112131415161718192021222324252627282930313233343536IIIIIIPHBS1Slamet1111111111111001111000010101101101102500002Sukiman1111111111111101111000010000111110112600003Sukijan1111111110111111101000010010001101112400004Tukir1111111111111110101010000001001111112500005Kertowinadi1111111111111110101010000001001101102300006Sumaryadi1110111111111101111001110000001111112600007Hendra Irawan1111111110111101111001110011111111113000008Sumijo1111111110111101111000010000001101102200009Tukijem11111111111011111010000100000001000019000010Dalijo11111111111110011110010100111011011127000011Sadinem11111111111011011010000000001011111022000012Suhadi Wiyono11111111111110011011111111111111111133000013Parso11111111101111011011000100001011011023000014Wajinem11101111111111111000010000000101000120000015Ahmad Supiapto11111111111111010110101100010011011126000016Warjio11101111101111011010100101111001111126000017Sawiyan11111111111111110111101101111111011132000018Suwijo11111111111111011111111111111011111134000019Sudarto11111111111111000110000100001011011123000020Sukijo11101111101111110110000100000011111123000021Suradi11111111111111011010110100001011101126000022Rutijo01111111000011011111000100011011011122000023Wardi Wiyono11111111110111011011110100001011111127000024Gimo11111111111011011110010101111011111129000025Wardio11111111101011011011111110010110101127000026Mukijan11111111111011111111110100001011111129000027Wijanarto11111111111111111111111110010011111132000028Triyanto11111011111111111110100101111111111131000029Samio11101111101011011010100100000011111122000030Alfauzi11111111111111111111100101111111111133000031Maryanto11111111111111111111100111111111111134000032Slamet1111111111111101101011110001011000112600003300000340000035000003600000370000038000003900000400000041000004200000430000044000004500000Jumlah3132322732313232312330253229268470000INDIKATOR :1.Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan2. Ibu Hamil memeriksakan kehamilan3.ibu hamil mengkonsumsi tablet FE secara teratur4. pus mengikuti kB5. bayi telah diimunisasi6. bayi diberi asi eksklusif7. balita ditimbang secra rutin tiap bulan8. Buang Air Besar (BAB) di jamban9. menggunakan air bersih untuk kebutuhan pokok sehari-hari10. tidak ada sampah berserakan11.penampungan air( bak mandi, wc, vas bunga,minum burung, dan barang lain di luar rumah) bebas jentik nyamuk12. lantai rumah bukan dari tanah dan luasnya sesuai dengan jumlah penghuni13. kebiasaan gosok gigi minimal 2x sehari14. cuci tangan dengan sabun sebelum makan dan sesudah BAB dan kuku bersih15. semua anggota keluarga tidak merokokPETUNJUK PENGISIAN :Centang pada kolom jika:16.makan buah dan sayur1. Jawaban "YA" (artinya perilaku sesuai dengan indikator)17.semua anggota keluarga 10th keatas melakukan aktifitas fisik setiap hari 30 menit setiap hari2. Tidak ada sasaran18. tahu tentang penyakit TBC,HIV/aids, DBDI19. menjadi anggota jpkm ( askes, dana sehat, jamsostek, jamkesos, askeskin,dll)20.memiliki toga/persediaan obat di rumah/ kotak obatStrata :21. sholat berjamaah dalm keluarga setiap hariI : 1 -9 indikator terpenuhi22.membaca al-quran setiap hariII : 10-18 indikator terpenuhi23.melaksanakan puasa wajib dan sunahIII : 19-27 indikator terpenuhi24. mengeluarkan zakat, infaq dan sadaqoh secara rutinPHBS : Jika indikator 1 sampai dengan indikator 36 terpenuhi25 mempunyai tabungan haji26.memiliki biaya anggaran/ tabungan untuk biaya sekolah27. semua anggota keluarga minimal telah menempuh pendidikan wajib 9 tahun28. ada jam wajib belajar dalam keluarga29. memberikan pendidikan non formal seperti tpa, dan kelompok belajar30. memiliki tabungan untuk keperluan mendadak31. anggota keluarga aktif dalam kegiatan masyarakat/ kegiatan sosial32. membiasakan makan dalam kelurga33. melaksanakan rekreasi minimal 1x setahun34. tidak terjadi kdrt35. telah memiliki kartu keluarga/ ktp/ sim36. menghindari melihat tv yang dapat mempengaruhi perkembangan psikologi anak ( ex : sinetron, film kekerasan,dll)
Sheet2
Sheet3
