Home >Documents >Contoh Lap Jaga Prof Darwin

Contoh Lap Jaga Prof Darwin

Date post:26-Dec-2015
Category:
View:19 times
Download:6 times
Share this document with a friend
Transcript:

LAPORAN JAGA KAMIS / 10 Oktober 2013RUANGPASIENJumlah

LamaBaruPindahPulangMeninggal

PRIA111-2-10

WANITA114-3-10

1. Ny. Sam suarni, Wanita, 41 tahun, MR.845187, Masuk jam: 12.25 WIBKeluhan Utama: Penurunan kesadaranRiwayat Penyakit Sekarang:Penurunan kesadaran sejak 4 jam sebelum masuk RS terjadi tiba-tiba ketika pasien sedang selesai dari kamar mandi. awalnya pasien mengeluh nyeri kepala, kemudian lengan kiri dan tungkai kiri terasa berat, telepon genggam yang dipegang tangan kiri pasien terjatuh, kemudian pasien berjalan dipapah ke kamar oleh suami pasien, saat duduk di sisi tempat tidur pasien terkulai ke sisi kiri, kemudian tampak tertidur, namun masih berespon dan membuka mata saat dipanggil keluarga. Keluhan disertai muntah 2 kali berisi makanan. Kemudian pasien dibawa ke rumah sakit M. Djamil. Karena keluhan ini pasien hanya dapat berbaring ditempat tidur. Riwayat Penyakit Dahulu: Riwayat hipertensi diketahui sejak 6 tahun yang lalu, TD paling tinggi 200/100 mmHg, kontrol tidak teratur, obat yang diminum tidak diketahui. Riwayat DM, penyakit jantung dan stroke sebelumnya tidak ada.Riwayat Penyakit Keluarga:Orang tua kandung dan 7 kakak pasien menderita hipertensiOrang tua kandung, paman serta 1 orang kakak pasien menderita strokeTidak ada anggota keluarga yang menderita DM dan penyakit jantung.Riwayat Pekerjaan, Sosial Ekonomi, Kejiwaan dan Kebiasaan:Penjual kue, aktivitas fisik cukup, tidak minum kopi (-)

Pemeriksaan FisikKeadaan umum: sakit beratFrekuensi nafas: 25 x/menitKesadaran: somnolenSuhu: 36,6oCTekanan darah: 190/100 mmHgFrekuensi nadi: 73 x/menit, Reguler

Status Internus:Mata:konjunctiva tidak anemis, sklera ikterik (-/-)Leher:JVP 5-2 cmH2O, bising karotis (-)Paru:simetris kiri dan kanan, suara nafas vesikuler, ronkhi (-), wheezing (-).Jantung:iktus tak terlihat, iktus teraba 2 jari lateral LMCS RIC V, irama jantung tidak teratur, HR 73x/menitAbdomen:tidak membuncit, hepar tidak membesar, lien tidak teraba, bising usus (+) normalEkstremitas:status neurologiStatus Neurologi:Kesadaran: GCS E3M5V4 = 12Tanda rangsang meningeal: kaku kuduk (-), Brudzinski I&II (-), Kernig (-)Tanda peningkatan tekanan intrakranial: (+)Funduskopi ODS:papil batas tegas, warna kuning jingga, cupping (+), aa:vv = 1:3, kesan fundus hipertensi KW I Pemeriksaan saraf kranialis: N I:sukar dinilai N II:sukar dinilai N III, IV, VI:pupil isokor, 3 mm/3mm, refleks cahaya +/+, dolls eye movement bergerak N V:reflek kornea (+) pada kedua mata N VII:motorik : ekspresi wajah asimetris, plika nasolabialis kiri lebih datarsensorik: dengan rangsang nyeri, gerakan wajah kiri lebih tertinggal N VIII:refleks okuloauditorik(+) N IX, X:arcus faring simetris, uvula di tengah, reflek muntah (+) N XI:sukar dinilai N XII:sukar dinilaiMotorik: hipoaktif, eutonus, eutropiDengan tes jatuh, anggota gerak kiri lebih dulu jatuhDengan rangsang nyeri, anggota gerak kiri kurang aktifKesan: lateralisasi ke kiriSensorik: pasien bergerak dengan rangsangan nyeri sedangOtonom : neurogenic bladder (-)

Reflek fisiologis :KananKiri Biseps+++++ Triseps+++++ KPR+++++ APR+++++Reflek patologis : Babinski -+ Hoffman tromner-- Chaddock-- Gordon-- Oppenheim-- Schaefer--Pemeriksaan Penunjang:Laboratorium IGD:Hb: 13,2 g/dLGDS: 184mg/dLNatrium: 139 mmol/ltLeukosit: 15.800 /mm3Ureum: 14 mg/dLKalium: 2,8mmol/ltHt: 39 %Kreatinin: 0,7mg/dLClorida: 107mmol/ltTrombosit: 336.000 /mm3EKG: irama asinus, HR 73 x/menit, ST elevasi (-), ST depresi (-) dan T inverted (-), SV1+RV5 > 35 mmKesan : LVH Sistem Skoring:ASGM:penurunan kesadaran (+)sakit kepala (+)kesan: stroke hemoragikrefleks babinski (+)SSS:(2,5x1) + (2x1) + (2x1) + (0,1x100) (3x0) 12 = +4,5kesan: stroke hemorragikBrain CT Scan tanpa kontras : tampak lesi hiperdense di paraventrikel lateral kanan dengan oedema perifokal yang mengobliterasi ventrikel lateral kiri, midline shift ke kiri, pons, cpa, cerebellum baik, sulci dan giry menyempit.Kesan: perdarahan intraserebral + oedem serebri

Diagnosis:Diagnosis Kerja:Penurunan Kesadaran (Somnolen) + hemiparese sinistra + parese N.VII sinistra tipe sentralDiagnosis Topik:paraventrikel lateral dekstra Diagnosis Etiologi:Perdarahan IntraserebralDiagnosis Sekunder:Hipertensi stage IIPenatalaksanaan:Umum: Elevasi kepala 30o O2 3 L /menit IVFD RL 12 jam/kolf Pasang NGT, Diet MC RG II 6x300cc/kkall Pasang kateter urine, hitung volume urin Fisioterapi pasif (miring kiri miring kanan setiap 2 jam) Khusus: Kalnex 6 x 1 gram (iv) Citicolin 2 x 250 mg (iv) Alinamin 1 x 25 mg (iv) Ranitidin 2 x 50 mg (iv) Manitol 20% tappering off (dosis 0,25-0,5 gram/kgbb/kali)Rencana Pemeriksaan:1. Faal Hemostatik : PT, APTT, INR2. Kimia klinik: GDP dan GD2JPP, ureum, kreatinin, asam urat, kolesterol total, HDL, LDL, trigliserida, elektrolit (Na, K, Cl) 3. Rontgen thorax PAKomponen Anamnesis Onset : 4 jam Lokasi : Intrakranial dan anggota gerak kiri Kronologis : Penurunan kesadaran sejak 4 jam sebelum masuk RS terjadi tiba-tiba ketika pasien sedang selesai dari kamar mandi. awalnya pasien mengeluh nyeri kepala, kemudian lengan kiri dan tungkai kiri terasa berat, telepon genggam yang dipegang tangan kiri pasien terjatuh, kemudian pasien berjalan dipapah ke kamar oleh suami pasien, saat duduk di sisi tempat tidur pasien terkulai ke sisi kiri, kemudian tampak tertidur, namun masih berespon dan membuka mata saat dipanggil keluarga. Severitas : membuka mata dan berespon saat dipanggil keluarga Kualitas : pasien hanya dapat terbaring di tempat tidur Associated factor : muntah Modifying factor : -

2. Ny. Handayani, wanita, 22 tahun, MR. 845196, Masuk jam 14.15 WIBKeluhan Utama:Lemah anggota gerak kananRiwayat Penyakit Sekarang:Lemah anggota gerak kanan sejak 13 jam sebelum masuk rumah sakit, terjadi tiba-tiba saat pasien selesai makan malam. Pasien terjatuh ke kanan, terlihat oleh keluarga lengan kanan dan tungkai kanan pasien tidak bergerak. Beberapa saat kemudian pasien tidak dapat berbicara, namun pasien masih mengerti pembicaraan keluarga. Keluhan ini disertai dengan mulut mencong. Karena keluhan ini pasien harus dibantu dalam memakai pakaian dan makan, pasien lebih banyak berbaring di tempat tidur.Riwayat Penyakit Dahulu: Riwayat penyakit jantung diketahui sejak 4 hari yang lalu. Pasien berobat ke RSUD dengan sesak napas dan nyeri dada, dinyatakan terdapat pembengkakan jantung, obat yang diberikan tidak diketahui pasien. Tidak ada riwayat hipertensi, DM dan stroke sebelumnya.Riwayat Penyakit Keluarga: Tidak ada anggota keluarga yang menderita hipertensi, DM, penyakit jantung, dan stroke.Riwayat Pekerjaan, Sosial Ekonomi, Kejiwaan dan Kebiasaan:Pasien seorang petani karet, sejak 1 bulan ini pasien tidak bekerja lagi, tidak minum kopi. Pemeriksaan Fisik:Keadaan umum: sakit sedangFrekuensi nafas: 18 x/menitKesadaran: CM tidak kooperatifSuhu: 36,7 oCTekanan darah: 100/60 mmHgFrekuensi nadi: 94 x/menit, regulerHeart rate: 94 x/menitStatus Internus:Mata:konjunctiva tidak anemis, sklera tidak ikterik.Leher:JVP 5-2 cmH2O, bising karotis (-)Paru:simetris kiri dan kanan, suara nafas vesikuler, ronkhi (-), wheezing (-).Jantung:iktus teraba 2 jari lateral LMCS RIC V, batas jantung melebar, irama jantung reguler, HR 94x/menit, pansistolik murmur (+)Abdomen:tidak membuncit, hepar dan lien tidak teraba, bising usus (+) normalEkstremitas:status neurologiStatus Neurologi:Kesadaran: Glasgow pittsburg coma scale: Refleks cahaya : +4Refleks bulu mata : +2Refleks muntah: +2 Refleks kornea : +2Dolls eye manuver : +2 Jumlah : 12Tanda rangsang meningeal: kaku kuduk (-), Brudzinski I&II (-), Kernig (-)Tanda peningkatan tekanan intrakranial: (-)Funduskopi ODS: papil batas tegas, warna kuning jingga, cupping (+), aa:vv = 2:3, av crossing (-)kesan : dbnPemeriksaan saraf kranialis: N I:sukar dinilai N II:sukar dinilai N III, IV, VI:pupil isokor, 3 mm/3 mm, refleks cahaya (+), bola mata dapat bergerak ke segala arah N V:reflek kornea (+) pada kedua mata N VII: ekspresi wajah asimetris, plika nasolabialis kanan lebih datar N VIII:refleks occuloauditorik (+) N IX, X:arkus faring simetris, uvula di tengah, reflek muntah (-) N XI:sukar dinilai N XII: deviasi lidah, atrofi (-), fasikulasi (-) Motorik: hipoaktif, eutonus, eutropiDengan tes jatuh, anggota gerak kanan lebih dulu jatuhDengan rangsang nyeri, anggota gerak kanan kurang aktifKesan: lateralisasi ke kanan

Sensorik: pasien bergerak dengan rangsangan nyeri sedangOtonom : neurogenik bladder (-)Reflek fisiologis :KananKiri Biseps+++++ Triseps+++++ KPR+++++ APR+++++Reflek patologis : Hoffman Trommer-- Babinski +- Hoffman trommer - - Oppenheim - - Chaddoks - - Schaefer - - Gordon - -Fungsi Berbahasa:Fluensi : tergangguPengertian berbahasa : tidak tergangguPengulangan : tergangguMenamai : tergangguMembaca : tergangguMenulis : tergangguKesan: Afasia Motorik

Pemeriksaan Penunjang:Laboratorium IGD:Hb: 8,9 g/dlGDS: 110 mg/dlNatrium: 136 mmol/lLeukosit: 34.600 /mm3Ureum: 14 mg/dlKalium: 3,6 mmol/lHt: 29 %Kreatinin: 0,4mg/dlClorida: 108 mmol/lTrombosit: 489.000 /mm3

EKG: Irama sinus, deviasi aksis ke kanan, HR 96 x/menit, ST elevasi (-), ST depresi (-), T inverted (-)kesan : RVH

Rontgen thoraks PA:Pulmo: tidak tampak infiltrat dikedua lapangan paruPinggang jantung menghilang, CTR>55%. Kesan: Cardiomegali

Sistem Skoring:ASGM:penurunan kesadaran (-)sakit kepala (-)kesan: stroke iskemikrefleks babinski (+)SSS:(2,5x0) + (2x0) + (2x0) + (0,1x 60 ) 12 - 0 = -6kesan: stroke iskemik Hasil konsul jantung: kesan: VSD Anjuran: echocardiografi bila keadaan stabilDiagnosis:Diagnosis Kerja:Hemiparese dekstra + parese N VII dan XII dekstra tipe sentral + Afasia motorikDiagnosis Topik:Korteks serebri hemisfer sinistra Diagnosis Etiologi:Cardioemboli serebriDiagnosis Sekunder:VSDAnemiaPenatalaksanaan:Umum: IVFD RL 12 jam / kolf Diet MB RG II 1900 kkal/hari Fisioterapi pasif (miring kiri-kanan

Click here to load reader

Embed Size (px)
Recommended