Home >Documents >Contoh Lap Jaga Prof Darwin

Contoh Lap Jaga Prof Darwin

Date post:26-Dec-2015
Category:
View:22 times
Download:6 times
Share this document with a friend
Transcript:

LAPORAN JAGA KAMIS / 10 Oktober 2013RUANGPASIENJumlah

LamaBaruPindahPulangMeninggal

PRIA111-2-10

WANITA114-3-10

1. Ny. Sam suarni, Wanita, 41 tahun, MR.845187, Masuk jam: 12.25 WIBKeluhan Utama: Penurunan kesadaranRiwayat Penyakit Sekarang:Penurunan kesadaran sejak 4 jam sebelum masuk RS terjadi tiba-tiba ketika pasien sedang selesai dari kamar mandi. awalnya pasien mengeluh nyeri kepala, kemudian lengan kiri dan tungkai kiri terasa berat, telepon genggam yang dipegang tangan kiri pasien terjatuh, kemudian pasien berjalan dipapah ke kamar oleh suami pasien, saat duduk di sisi tempat tidur pasien terkulai ke sisi kiri, kemudian tampak tertidur, namun masih berespon dan membuka mata saat dipanggil keluarga. Keluhan disertai muntah 2 kali berisi makanan. Kemudian pasien dibawa ke rumah sakit M. Djamil. Karena keluhan ini pasien hanya dapat berbaring ditempat tidur. Riwayat Penyakit Dahulu: Riwayat hipertensi diketahui sejak 6 tahun yang lalu, TD paling tinggi 200/100 mmHg, kontrol tidak teratur, obat yang diminum tidak diketahui. Riwayat DM, penyakit jantung dan stroke sebelumnya tidak ada.Riwayat Penyakit Keluarga:Orang tua kandung dan 7 kakak pasien menderita hipertensiOrang tua kandung, paman serta 1 orang kakak pasien menderita strokeTidak ada anggota keluarga yang menderita DM dan penyakit jantung.Riwayat Pekerjaan, Sosial Ekonomi, Kejiwaan dan Kebiasaan:Penjual kue, aktivitas fisik cukup, tidak minum kopi (-)

Pemeriksaan FisikKeadaan umum: sakit beratFrekuensi nafas: 25 x/menitKesadaran: somnolenSuhu: 36,6oCTekanan darah: 190/100 mmHgFrekuensi nadi: 73 x/menit, Reguler

Status Internus:Mata:konjunctiva tidak anemis, sklera ikterik (-/-)Leher:JVP 5-2 cmH2O, bising karotis (-)Paru:simetris kiri dan kanan, suara nafas vesikuler, ronkhi (-), wheezing (-).Jantung:iktus tak terlihat, iktus teraba 2 jari lateral LMCS RIC V, irama jantung tidak teratur, HR 73x/menitAbdomen:tidak membuncit, hepar tidak membesar, lien tidak teraba, bising usus (+) normalEkstremitas:status neurologiStatus Neurologi:Kesadaran: GCS E3M5V4 = 12Tanda rangsang meningeal: kaku kuduk (-), Brudzinski I&II (-), Kernig (-)Tanda peningkatan tekanan intrakranial: (+)Funduskopi ODS:papil batas tegas, warna kuning jingga, cupping (+), aa:vv = 1:3, kesan fundus hipertensi KW I Pemeriksaan saraf kranialis: N I:sukar dinilai N II:sukar dinilai N III, IV, VI:pupil isokor, 3 mm/3mm, refleks cahaya +/+, dolls eye movement bergerak N V:reflek kornea (+) pada kedua mata N VII:motorik : ekspresi wajah asimetris, plika nasolabialis kiri lebih datarsensorik: dengan rangsang nyeri, gerakan wajah kiri lebih tertinggal N VIII:refleks okuloauditorik(+) N IX, X:arcus faring simetris, uvula di tengah, reflek muntah (+) N XI:sukar dinilai N XII:sukar dinilaiMotorik: hipoaktif, eutonus, eutropiDengan tes jatuh, anggota gerak kiri lebih dulu jatuhDengan rangsang nyeri, anggota gerak kiri kurang aktifKesan: lateralisasi ke kiriSensorik: pasien bergerak dengan rangsangan nyeri sedangOtonom : neurogenic bladder (-)

Reflek fisiologis :KananKiri Biseps+++++ Triseps+++++ KPR+++++ APR+++++Reflek patologis : Babinski -+ Hoffman tromner-- Chaddock-- Gordon-- Oppenheim-- Schaefer--Pemeriksaan Penunjang:Laboratorium IGD:Hb: 13,2 g/dLGDS: 184mg/dLNatrium: 139 mmol/ltLeukosit: 15.800 /mm3Ureum: 14 mg/dLKalium: 2,8mmol/ltHt: 39 %Kreatinin: 0,7mg/dLClorida: 107mmol/ltTrombosit: 336.000 /mm3EKG: irama asinus, HR 73 x/menit, ST elevasi (-), ST depresi (-) dan T inverted (-), SV1+RV5 > 35 mmKesan : LVH Sistem Skoring:ASGM:penurunan kesadaran (+)sakit kepala (+)kesan: stroke hemoragikrefleks babinski (+)SSS:(2,5x1) + (2x1) + (2x1) + (0,1x100) (3x0) 12 = +4,5kesan: stroke hemorragikBrain CT Scan tanpa kontras : tampak lesi hiperdense di paraventrikel lateral kanan dengan oedema perifokal yang mengobliterasi ventrikel lateral kiri, midline shift ke kiri, pons, cpa, cerebellum baik, sulci dan giry menyempit.Kesan: perdarahan intraserebral + oedem serebri

Diagnosis:Diagnosis Kerja:Penurunan Kesadaran (Somnolen) + hemiparese sinistra + parese N.VII sinistra tipe sentralDiagnosis Topik:paraventrikel lateral dekstra Diagnosis Etiologi:Perdarahan IntraserebralDiagnosis Sekunder:Hipertensi stage IIPenatalaksanaan:Umum: Elevasi kepala 30o O2 3 L /menit IVFD RL 12 jam/kolf Pasang NGT, Diet MC RG II 6x300cc/kkall Pasang kateter urine, hitung volume urin Fisioterapi pasif (miring kiri miring kanan setiap 2 jam) Khusus: Kalnex 6 x 1 gram (iv) Citicolin 2 x 250 mg (iv) Alinamin 1 x 25 mg (iv) Ranitidin 2 x 50 mg (iv) Manitol 20% tappering off (dosis 0,25-0,5 gram/kgbb/kali)Rencana Pemeriksaan:1. Faal Hemostatik : PT, APTT, INR2. Kimia klinik: GDP dan GD2JPP, ureum, kreatinin, asam urat, kolesterol total, HDL, LDL, trigliserida, elektrolit (Na, K, Cl) 3. Rontgen thorax PAKomponen Anamnesis Onset : 4 jam Lokasi : Intrakranial dan anggota gerak kiri Kronologis : Penurunan kesadaran sejak 4 jam sebelum masuk RS terjadi tiba-tiba ketika pasien sedang selesai dari kamar mandi. awalnya pasien mengeluh nyeri kepala, kemudian lengan kiri dan tungkai kiri terasa berat, telepon genggam yang dipegang tangan kiri pasien terjatuh, kemudian pasien berjalan dipapah ke kamar oleh suami pasien, saat duduk di sisi tempat tidur pasien terkulai ke sisi kiri, kemudian tampak tertidur, namun masih berespon dan membuka mata saat dipanggil keluarga. Severitas : membuka mata dan berespon saat dipanggil keluarga Kualitas : pasien hanya dapat terbaring di tempat tidur Associated factor : muntah Modifying factor : -

2. Ny. Handayani, wanita, 22 tahun, MR. 845196, Masuk jam 14.15 WIBKeluhan Utama:Lemah anggota gerak kananRiwayat Penyakit Sekarang:Lemah anggota gerak kanan sejak 13 jam sebelum masuk rumah sakit, terjadi tiba-tiba saat pasien selesai makan malam. Pasien terjatuh ke kanan, terlihat oleh keluarga lengan kanan dan tungkai kanan pasien tidak bergerak. Beberapa saat kemudian pasien tidak dapat berbicara, namun pasien masih mengerti pembicaraan keluarga. Keluhan ini disertai dengan mulut mencong. Karena keluhan ini pasien harus dibantu dalam memakai pakaian dan makan, pasien lebih banyak berbaring di tempat tidur.Riwayat Penyakit Dahulu: Riwayat penyakit jantung diketahui sejak 4 hari yang lalu. Pasien berobat ke RSUD dengan sesak napas dan nyeri dada, dinyatakan terdapat pembengkakan jantung, obat yang diberikan tidak diketahui pasien. Tidak ada riwayat hipertensi, DM dan stroke sebelumnya.Riwayat Penyakit Keluarga: Tidak ada anggota keluarga yang menderita hipertensi, DM, penyakit jantung, dan stroke.Riwayat Pekerjaan, Sosial Ekonomi, Kejiwaan dan Kebiasaan:Pasien seorang petani karet, sejak 1 bulan ini pasien tidak bekerja lagi, tidak minum kopi. Pemeriksaan Fisik:Keadaan umum: sakit sedangFrekuensi nafas: 18 x/menitKesadaran: CM tidak kooperatifSuhu: 36,7 oCTekanan darah: 100/60 mmHgFrekuensi nadi: 94 x/menit, regulerHeart rate: 94 x/menitStatus Internus:Mata:konjunctiva tidak anemis, sklera tidak ikterik.Leher:JVP 5-2 cmH2O, bising karotis (-)Paru:simetris kiri dan kanan, suara nafas vesikuler, ronkhi (-), wheezing (-).Jantung:iktus teraba 2 jari lateral LMCS RIC V, batas jantung melebar, irama jantung reguler, HR 94x/menit, pansistolik murmur (+)Abdomen:tidak membuncit, hepar dan lien tidak teraba, bising usus (+) normalEkstremitas:status neurologiStatus Neurologi:Kesadaran: Glasgow pittsburg coma scale: Refleks cahaya : +4Refleks bulu mata : +2Refleks muntah: +2 Refleks kornea : +2Dolls eye manuver : +2 Jumlah : 12Tanda rangsang meningeal: kaku kuduk (-), Brudzinski I&II (-), Kernig (-)Tanda peningkatan tekanan intrakranial: (-)Funduskopi ODS: papil batas tegas, warna kuning jingga, cupping (+), aa:vv = 2:3, av crossing (-)kesan : dbnPemeriksaan saraf kranialis: N I:sukar dinilai N II:sukar dinilai N III, IV, VI:pupil isokor, 3 mm/3 mm, refleks cahaya (+), bola mata dapat bergerak ke segala arah N V:reflek kornea (+) pada kedua mata N VII: ekspresi wajah asimetris, plika nasolabialis kanan lebih datar N VIII:refleks occuloauditorik (+) N IX, X:arkus faring simetris, uvula di tengah, reflek muntah (-) N XI:sukar dinilai N XII: deviasi lidah, atrofi (-), fasikulasi (-) Motorik: hipoaktif, eutonus, eutropiDengan tes jatuh, anggota gerak kanan lebih dulu jatuhDengan rangsang nyeri, anggota gerak kanan kurang aktifKesan: lateralisasi ke kanan

Sensorik: pasien bergerak dengan rangsangan nyeri sedangOtonom : neurogenik bladder (-)Reflek fisiologis :KananKiri Biseps+++++ Triseps+++++ KPR+++++ APR+++++Reflek patologis : Hoffman Trommer-- Babinski +- Hoffman trommer - - Oppenheim - - Chaddoks - - Schaefer - - Gordon - -Fungsi Berbahasa:Fluensi : tergangguPengertian berbahasa : tidak tergangguPengulangan : tergangguMenamai : tergangguMembaca : tergangguMenulis : tergangguKesan: Afasia Motorik

Pemeriksaan Penunjang:Laboratorium IGD:Hb: 8,9 g/dlGDS: 110 mg/dlNatrium: 136 mmol/lLeukosit: 34.600 /mm3Ureum: 14 mg/dlKalium: 3,6 mmol/lHt: 29 %Kreatinin: 0,4mg/dlClorida: 108 mmol/lTrombosit: 489.000 /mm3

EKG: Irama sinus, deviasi aksis ke kanan, HR 96 x/menit, ST elevasi (-), ST depresi (-), T inverted (-)kesan : RVH

Rontgen thoraks PA:Pulmo: tidak tampak infiltrat dikedua lapangan paruPinggang jantung menghilang, CTR>55%. Kesan: Cardiomegali

Sistem Skoring:ASGM:penurunan kesadaran (-)sakit kepala (-)kesan: stroke iskemikrefleks babinski (+)SSS:(2,5x0) + (2x0) + (2x0) + (0,1x 60 ) 12 - 0 = -6kesan: stroke iskemik Hasil konsul jantung: kesan: VSD Anjuran: echocardiografi bila keadaan stabilDiagnosis:Diagnosis Kerja:Hemiparese dekstra + parese N VII dan XII dekstra tipe sentral + Afasia motorikDiagnosis Topik:Korteks serebri hemisfer sinistra Diagnosis Etiologi:Cardioemboli serebriDiagnosis Sekunder:VSDAnemiaPenatalaksanaan:Umum: IVFD RL 12 jam / kolf Diet MB RG II 1900 kkal/hari Fisioterapi pasif (miring kiri-kanan dan menggerakkan anggota gerak yang lemah tiap 3 jam)Khusus: Aspilet 2 x 80 mg ( po) Citicholin 2 x 500 mg (iv) Tab Fe 3 x 1 tab (po) Asam folat 2 x 5 mg (po)Rencana Pemeriksaan:1. Darah rutin: Hb, leukosit, hematokrit, trombosit, LED, Hitung jenis, Eritrosit1. Kimia klinik: GDP dan GD2JPP, ureum, kreatinin, asam urat, kolesterol total, HDL, LDL, trigliserida, elektrolit (Na, K, Cl). Profil anemia (SI, TIBC, MCH, MCV, MCHC)1. Brain CT-Scan tanpa kontras1. Echocardiografi1. Konsul penyakit dalam

Komponen Anamnesis Onset : 13 jam Lokasi : Anggota gerak kanan Kronologis : Lemah anggota gerak kanan sejak 13 jam, terjadi tiba-tiba saat selesai makan malam. Pasien terjatuh ke kanan, lengan kanan dan tungkai kanan pasien tidak bergerak. Pasien juga tidak dapat berbicara, namun masih mengerti pembicaraan. Keluhan ini disertai dengan mulut mencong. Severitas : lengan kanan dan tungkai kanan pasien tidak dapat bergerak Kualitas : Karena keluhan ini pasien harus dibantu dalam memakai pakaian, mandi, memotong makanan dan dalam melakukan kegiatan sehari-hari lainnya. Associated factor : mulut mencong. Modifying factor : -

3. Ny. Nurma, Wanita, 78 tahun, MR.845245, Masuk jam: 01.40 WIBKeluhan Utama: Penurunan kesadaranRiwayat Penyakit Sekarang:Penurunan kesadaran sejak 18 jam yang lalu, terjadi tiba-tiba ketika pasien selesai mandi. Awalnya, pasien merasakan lengan kiri dan tungkai kiri terasa berat, sehingga pasien tidak dapat berjalan, kemudian pasien dipapah ke tempat tidur oleh keluarga, saat sampai di tempat tidur pasien terkulai, dan tidak menyahut lagi ketika dipanggil oleh keluarga.

Riwayat Penyakit Dahulu: Riwayat stroke 4 tahun yang lalu dengan lemah anggota gerak kanan. Pasien dirawat di rumah sakit selama 12 hari, kontrol tidak teratur, obat yang diminum tidak diketahui. Setelah itu pasien hanya dapat duduk di kursi roda, makan, mandi dan berpakaian dibantu. Riwayat hipertensi diketahui sejak 4 tahun yang lalu, kontrol tidak teratur Riwayat DM, penyakit jantung sebelumnya tidak ada.Riwayat Penyakit Keluarga:3 orang kakak pasien menderita hipertensi.1 orang kakak pasien menderita stroke.Tidak ada anggota keluarga yang menderita DM dan penyakit jantung.Riwayat Pekerjaan, Sosial Ekonomi, Kejiwaan dan Kebiasaan:Kebiasaan minum kopi (+) 1 gelas/hari

Pemeriksaan FisikKeadaan umum: sakit beratFrekuensi nafas: 30 x/menitKesadaran: soporSuhu: 38oCTekanan darah: 140/90 mmHgFrekuensi nadi: 70 x/menit, RegulerStatus Internus:Mata:konjunctiva tidak anemis, sklera ikterik (-/-)Leher:JVP 5-2 cmH2O, bising karotis (-)Paru:simetris kiri dan kanan, suara nafas vesikuler, ronkhi (-), wheezing (-).Jantung:iktus tak terlihat, iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V, irama jantung teratur, HR 70x/menitAbdomen:tidak membuncit, hepar tidak membesar, lien tidak teraba, bising usus (+) normalEkstremitas:status neurologiStatus Neurologi:Kesadaran: GCS E2M4V2 = 8Tanda rangsang meningeal: kaku kuduk (-), Brudzinski I&II (-), Kernig (-)Tanda peningkatan tekanan intrakranial: (-)Funduskopi ODS:papil batas tegas, warna kuning jingga, cupping (+), aa:vv = 1:3, av crossing (+). kesan fundus hipertensi KW II Pemeriksaan saraf kranialis: N I:sukar dinilai N II:sukar dinilai N III, IV, VI:pupil isokor, 3 mm/3mm, refleks cahaya +/+, dolls eye movement bergerak N V:reflek kornea (+) pada kedua mata N VII:motorik : ekspresi wajah asimetris, plika nasolabialis kiri lebih datarsensorik: dengan rangsang nyeri, gerakan wajah kiri lebih tertinggal N VIII:refleks okuloauditorik(+) N IX, X:sukar dinilai, reflek muntah (+) N XI:sukar dinilai N XII:sukar dinilaiMotorik: DextraSinistraEkstremitas Superiorhipertonus, eutrofieutonus, eutrofiEkstremitas Inferiorhipertonus, eutrofieutonus, eutrofiDengan tes jatuh, anggota gerak kiri lebih dulu jatuhDengan rangsang nyeri, anggota gerak kiri kurang aktifKesan: lateralisasi ke kiriSensorik: pasien bergerak dengan rangsangan nyeri sedangOtonom : neurogenic bladder (-)

Reflek fisiologis :KananKiri Biseps+++++ Triseps+++++ KPR+++++ APR+++++Reflek patologis : Babinski ++ Hoffman tromner -- Chaddock-- Gordon-- Oppenheim-- Schaefer--Pemeriksaan Penunjang:Laboratorium IGD:Hb: 14,6 g/dLGDS: 205 mg/dLNatrium: 132 mmol/ltLeukosit: 5.000 /mm3Ureum: 24 mg/dLKalium: 5,2 mmol/ltHt: 43 %Kreatinin: 0,9 mg/dLClorida: 101 mmol/ltTrombosit: 216.000 /mm3EKG: irama asinus, HR 70 x/menit, ST elevasi (-), ST depresi (-) dan T inverted (-), SV1+RV5 < 35 mmKesan : dalam batas normal Sistem Skoring:ASGM:penurunan kesadaran (+)sakit kepala ( -) kesan: stroke hemoragikrefleks babinski (+)SSS:(2,5x2) + (2x0) + (2x0) + (0,1x80) (3x0) 12 = +1kesan: stroke hemorragikBrain CT Scan tanpa kontras : tampak lesi hiperdens di frontotemporal dextra yang mengoblbiterasi ventrikel lateral dextra. Sulkus dan gyrus melebar, mid line shift tidak ada, Pons, cerebelum dan CPA baikKesan: Perdarahan Intra Serebral + brain atrofi

Rontgen thorax PAJantung dan paru dalam batas normalDiagnosis:Diagnosis Kerja:Penurunan Kesadaran (Sopor) + hemiparese sinistra + parese N.VII sinistra tipe sentral + rest hemiparese dextraDiagnosis Topik:frontotemporal dekstraDiagnosis Etiologi:Perdarahan IntraserebralDiagnosis Sekunder:Hipertensi stage I

Penatalaksanaan:Umum: Elevasi kepala 30o O2 3 L /menit IVFD NaCl 0,9% 12 jam/kolf Pasang NGT, Diet MC 6x300cc/kkall Pasang kateter urine, hitung volume urinKhusus: Kalnex 6 x 1 gram (iv) Citicolin 2 x 250 mg (iv) Alinamin 1 x 25 mg (iv) Ranitidin 2 x 50 mg (iv) Paracetamol 4 x 500 mg (po)Rencana Pemeriksaan:Faal Hemostatik : PT, APTT, INRKimia klinik: GDP dan GD2JPP, ureum, kreatinin, asam urat, kolesterol total, HDL, LDL, trigliserida, elektrolit (Na, K, Cl)

Komponen Anamnesis Onset : 18 jam Lokasi : Intrakranial dan anggota gerak kiri Kronologis : Penurunan kesadaran sejak 18 jam yang lalu, terjadi tiba-tiba ketika pasien selesai mandi. Awalnya, pasien merasakan lengan kiri dan tungkai kiri terasa berat, sehingga pasien tidak dapat berjalan, kemudian pasien dipapah ke tempat tidur oleh keluarga, saat sampai di tempat tidur pasien terkulai, dan tidak menyahut lagi ketika dipanggil oleh keluarga. Severitas : tidak membuka mata dan berespon saat dipanggil keluarga Kualitas : pasien tidak lagi dapat melakukan aktivitas sehari-hari, dan sepenuhnya bergantung pada keluarga. Associated factor : Modifying factor : -

4. Nurlatifah, wanita, 15 tahun, MR. 845241, Masuk jam 03.49 WIB

KELUHAN UTAMAKejang berulang

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Kejang berulang sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Kejang diawali dengan kaku seluruh tubuh sekitar 30 detik, diikuti kelojotan selama kurang lebih 1 menit. frekuensi kejang > 10x, jarak antara kejang 1 jam, semakin lama semakin sering, diantara kejang dan setelah kejang pasien tidak sadar. Sesampai di IGD pasien kejang 3x dan masih tidak sadarkan diri.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Pasien telah didiagnosa menderita epilepsi sejak 6 tahun yang lalu. Pasien rutin minum obat anti epilepsi carbamazepin 4 x 1 tablet. Namun sejak 2 minggu yang lalu tidak minum obat lagi. Pasien demam sejak 1 minggu yang lalu disertai batuk pilek

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGATidak ada anggota keluarga yang menderita epilepsi

RIWAYAT PEKERJAAN, SOSIAL EKONOMI, KEJIWAAN dan KEBIASAANPasien berhenti sekolah sampai kelas IV SD karena tidak dapat mengikuti pelajaran.Riwayat kelahiran normal,cukup bulan. Riwayat tumbuh kembang normal

PEMERIKSAAN FISIKKeadaan umum: sedangFrekuensi nafas: 22 x/menitKesadaran: samnolenSuhu: 37,8 oCTekanan darah: 120/80 mmHgBB/TB: 40 kg / 150 cmFrekuensi nadi: 120 x/menit

Status InternusMata:konjunctiva tidak anemis, sklera tidak ikterik.Leher:JVP 5-2 cmH2O, bising karotis kiri dan kanan tidak ada.ParuInspeksi : simetris kiri sama dengan kanan, Palpasi: Fremitus sukar dinilaiPerkusi; sonor Auskultasi :suara nafas vesikuler normal,ronchi (-), wheezing (-).JantungInspeksi : iktus tidak terlihatPalpasi: iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V,Perkusi; Batas jantung normalAuskultasi :Irama teratur,frekuensi jantung 120 x/menit, bising (-)Abdomen:tidak membuncit, hepar dan lien tidak teraba, bising usus (+) normalEkstremitas:status neurologi

Status NeurologiKesadaran samnolen, GCS E3M6V3 = 12Tanda rangsang meningeal (TRM) : kaku kuduk (-), Brudzinski I dan II (-), Kernig (-)Tanda peningkatan tekanan intrakranial (TIK) : (-)

Pemeriksaan saraf kranialis : N I:Fungsi penciuman sukar dinilai N II :Pupil isokor, reflek cahaya (+/+), 3mm/3mmFunduskopi ODS :papil batas tegas, warna kuning jingga, cupping (+) aa : vv 2 : 3, AV Kesan Fundus dalam batas normal N III, IV, VI:Doll eye manuver bergerak N V:reflek kornea (+) pada kedua mata N VII:wajah simetris, plika nasolabialis kiri=kanan N VIII:Fungsi pendengaran sukar dinilai N IX:reflek muntah (+) N X:arcus faring simetris kiri = kanan, uvula ditengah. N XI:Sukar dinilai N XII:Sukar dinilaiReflek batang otak: Doll eye manuver bergerak, Reflek kornea (+), Reflek oculoauditorik (+), reflek muntah (+)Motorik: Dengan rangsangan nyeri, lateralisasi tidak ada, eutropi dan eutonusSensorik:Dengan rangsangan nyeri,respon (+)Otonom: neurogenic bladder (-)

Reflek fisiologis :ReflekKananKiri Biseps++++ Triseps++++ KPR++++ APR++++Reflek patologis : Babinski -/-, Oppenheim -/-, Chaddoks -/-, Schaefer -/-, Gordon -/

PEMERIKSAAN PENUNJANGLaboratorium IGD :Hb: 11,4 g/dLGDS: 97 mg/dLNatrium: 137 mmol/ltLeukosit: 12.500 /mm3Ureum: 10 mg/dLKalium: 3,3 mmol/ltHt: 34,7 %Kreatinin: 0,7 mg/dLClorida: 107 mmol/ltTrombosit: 201.000 /mm3EKG: irama sinus, HR 120 x/menit, ST depresi (-), ST elevasi (-) Kesan: sinus takikardi

DIAGNOSISDiagnosis Kerja:Status EpileptikusDiagnosis Topik:IntrakranialDiagnosis Etiologi:IdiopatikDiagnosis Sekunder:HipokalemiaISPAPENATALAKSANAAN :Umum : Elevasi kepala 30o O2 3-4 L/menit IVFD Nacl 0,9% 12 jam/kolf Pasang kateter: Hitung balance cairan Pasang NGT: Diet MC 1800 kkal/hari Pasang monitor EKG

Khusus : Injeksi diazepam 0,2 mg/ KgBB IV (jika kejang masih ada boleh diulang 2x dengan interval 15 menit dengan kecepatan 2-5 mg/menit) Drip fenitoin 6 ampul dalam NaCl 0,9% 50 cc (dosis 15 mg/kgbb) Alinamin F 1x25 mg (IV) Dexamethason 4 x 5 mg (iv) tappering off per hari Ranitidin 2 x 50 mg (iv) Ceftriaxone 2 x 1 gr (iv) skin test Paracetamol 3x500 mg (po) KSR 2 x 600 mg (po)

RENCANA PEMERIKSAAN :1.Analisa Gas Darah 2.Kimia klinik: GDP dan GD2JPP, ureum, kreatinin, SGOT, SGPT Elektrolit (Na, K, Cl, Ca, Mg)3.EEG4.Rontgen thorax PA

5. Subaini, Pria, 36 tahun, MR. 845208, Masuk jam 18.24 WIBKeluhan Utama: Penurunan kesadaranRiwayat Penyakit Sekarang: Penurunan kesadaran sejak 2 hari SMRS, terjadi perlahan-lahan. Pasien tampak lebih banyak tidur namun masih membuka mata dan menyahut bila dipanggil keluarga. Keluhan ini diawali muntah dan diare sejak 4 hari yang lalu. Diare dan muntah lebih dari 10 kali perhari Sejak diare pasien kurang mau makan dan minum. Akibat dari keluhan ini pasien lebih banyak berbaring di tempat tidur. Hampir semua aktivitas sehari hari membutuhkan bantuan keluarga. Riwayat Penyakit Dahulu: Pasien mengalami sesak nafas dan batuk-batuk berdahak sejak 1 minggu yang lalu, namun tidak berobat Tidak pernah mengalami sakit seperti ini sebelumnya

Riwayat Penyakit Keluarga:Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang samaRiwayat Pekerjaan, Sosial Ekonomi, Kejiwaan dan Kebiasaan:Pasien seorang petani, aktivitas fisik cukup

Pemeriksaan FisikKeadaan umum: sedangFrekuensi nafas: 24 x/menitKesadaran: somnolenSuhu: 38.0oCTekanan darah: 130/80 mmHgFrekuensi nadi: 90 x/menitStatus Internus:Kulit: turgor menurunMulut: Mukosa lidah keringMata:konjunctiva tidak anemis, sklera tidak ikterik.Leher:JVP 5-2 cmH2O, bising karotis (-)Paru:Simetris kiri dan kanan, suara nafas bronkovesikuler, ronkhi (+/+), wheezing (-).Jantung:Iktus tak terlihat, teraba 1 jari medial LMCS RIC V, tidak kuat angkat, irama jantung teratur, HR 90 x/menitAbdomen:tidak membuncit, hepar dan lien tidak teraba, bising usus (+) normalEkstremitas:status neurologiStatus Neurologi:Kesadaran: GCS E3M5V4 = 12Tanda rangsang meningeal: kaku kuduk (+), Brudzinski I&II (-), Kernig (-)Tanda peningkatan tekanan intrakranial: (-)Funduskopi ODS:papil batas tegas, warna kuning jingga, cupping (+), aa:vv = 1:3, kesan fundus hipertensi KW IPemeriksaan saraf kranialis: N I:sukar dinilai N II:sukar dinilai N III, IV, VI:pupil isokor, 3 mm, refleks cahaya (+), dolls eye movement bergerak N V:reflek kornea (+) pada kedua mata N VII:motorik : ekspresi wajah simetris, plika nasolabialis kiri = kanansensorik: dengan rangsang nyeri, gerakan wajah simetris N VIII:refleks okuloauditorik(+) N IX, X:arkus faring simetris, uvula di tengah, reflek muntah (+) N XI:sukar dinilai N XII: sukar dinilaiMotorik: aktif, eutonus, eutropiDengan tes jatuh, anggota gerak kiri dan kanan jatuh bersamaanDengan rangsang nyeri, anggota gerak kanan dan kiri aktifSensorik: pasien bergerak dengan pemberian rangsang nyeri Otonom : Neurogenic bladder (-)Reflek fisiologis :KananKiri Biseps++++ Triseps++++ KPR++++ APR++++Reflek patologis : Babinski groups++

Pemeriksaan Penunjang:Laboratorium IGD:Hb: 13,6 g/dLGDS: 118 mg/dLNatrium: 119 mg/dLLeukosit: 10.300/mm3Ureum: 29 mg/dLKalium: 3,8 mg/dLHt: 41%Kreatinin: 0,7 mg/dLClorida: 90 mg/dLTrombosit: 254.000/mm3

EKG : irama sinus, HR 90 x/menit, ST elevasi (-) dan T inverted (-), SV1 + RV5 < 35 mmKesan : dbnRontgen thorax PA: pulmo: tampak infiltrat di kedua lapangan paru. Corakan bronkovaskular meningkat Cor: CTR

of 28/28
LAPORAN JAGA KAMIS / 10 Oktober 2013 RUANG PASIEN Jumlah Lama Baru Pindah Pulang Meningg al PRIA 11 1 - 2 - 10 WANITA 11 4 - 3 - 10 1. Ny. Sam suarni, Wanita, 41 tahun, MR.845187, Masuk jam: 12.25 WIB Keluhan Utama: Penurunan kesadaran Riwayat Penyakit Sekarang: Penurunan kesadaran sejak 4 jam sebelum masuk RS terjadi tiba- tiba ketika pasien sedang selesai dari kamar mandi. awalnya pasien mengeluh nyeri kepala, kemudian lengan kiri dan tungkai kiri terasa berat, telepon genggam yang dipegang tangan kiri pasien terjatuh, kemudian pasien berjalan dipapah ke kamar oleh suami pasien, saat duduk di sisi tempat tidur pasien terkulai ke sisi kiri, kemudian tampak tertidur, namun masih berespon dan membuka mata saat dipanggil keluarga. Keluhan disertai muntah 2 kali berisi makanan. Kemudian pasien dibawa ke rumah sakit M. Djamil. Karena keluhan ini pasien hanya dapat berbaring ditempat tidur. Riwayat Penyakit Dahulu: Riwayat hipertensi diketahui sejak 6 tahun yang lalu, TD paling tinggi 200/100 mmHg, kontrol tidak teratur, obat yang diminum tidak diketahui. Riwayat DM, penyakit jantung dan stroke sebelumnya tidak ada. Riwayat Penyakit Keluarga: Orang tua kandung dan 7 kakak pasien menderita hipertensi 1
Embed Size (px)
Recommended