Top Banner
Contoh Anamnesis, Pemeriksaan & Diagnosis Neurologik dr. Edi Mulyanto, M. Kes, Sp.S, M.Si.Med. STIKES AN-NUR PURWODADI
32

Contoh Anamnesis, Pemeriksaan & Diagnosis Neurologik

Jan 03, 2016

Download

Documents

Retno Setyowati
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Page 1: Contoh Anamnesis, Pemeriksaan & Diagnosis Neurologik

Contoh Anamnesis, Pemeriksaan & Diagnosis Neurologik

dr. Edi Mulyanto, M. Kes, Sp.S, M.Si.Med.STIKES AN-NUR PURWODADI

Page 2: Contoh Anamnesis, Pemeriksaan & Diagnosis Neurologik

Fungsional Sistem SarafFungsional Sistem Saraf

• Motorik• Sensorik/ Sensibilitas• Otonom/ Vegetatif• Kognitif/ Fungsi Luhur

• Motorik• Sensorik/ Sensibilitas• Otonom/ Vegetatif• Kognitif/ Fungsi Luhur

Page 3: Contoh Anamnesis, Pemeriksaan & Diagnosis Neurologik

Contoh 1:

Seorang wanita, 20 tahun, datang ke rumah sakit dibawa keluarga karena Kesadaran menurun

Page 4: Contoh Anamnesis, Pemeriksaan & Diagnosis Neurologik

Anamnesis DATA SUBYEKTIF

Riwayat Penyakit SekarangKeluhan utama: Kesadaran menurun- Onset : + 2 hari sebelum masuk RS, mendadak- Lokasi : -- Kualitas : banyak menutup mata, masih membuka

mata jika dipanggil, berbicara dengan kalimat yang kadang sulit dipahami (orientasi waktu dan tempat terganggu), masih bisa berkomunikasi dan diminta melakukan sesuatu

- Kuantitas : aktivitas sehari-hari dibantu keluarga.

Page 5: Contoh Anamnesis, Pemeriksaan & Diagnosis Neurologik

- Kronologis

• + 2 hari SMRS, saat keluar dari kamar mandi penderita mendadak terjatuh, tak dapat berdiri sendiri kesadaran tampak menurun (banyak menutup mata, membuka mata jika dipanggil, berbicara dengan kalimat yang kadang sulit dipahami, masih bisa berkomunikasi dan diminta melakukan sesuatu. Anggota gerak kiri terasa lemah, tampak bergerak saja tapi tak dapat menggeser, anggota gerak kanan masih terasa kuat. Penderita mengeluh nyeri kepala, mulut perot dengan sisi kanan gerakan lebih lemah, pusing seperti mau jatuh, mual, tidak muntah, bicara tidak pelo, tidak kejang dan tidak demam. Tidak mengeluh jimpe/ kesemutan/ rasa tebal pada wajah maupun pada badan dan anggota gerak.

Page 6: Contoh Anamnesis, Pemeriksaan & Diagnosis Neurologik

• Kronologis ( lanjutan..)Penderita dibawa ke RSUD Boyolali dirawat 2 hari , dikatakan curiga stroke perdarahan (Terapi yang sudah diberikan: Infus RL, Inj. Citicholin, Inj. Asam Traneksamat, Parasetamol) belum membaik, keluarga minta dirujuk ke RSDK ok/ kerabat di Semarang, dan rencana mengurus jamkeskot. Selama dirawat di Boyolali, masih bisa makan minum, tidak tersedak, tidak mengeluh nyeri telan. Belum BAB 2 hari, dan bila BAK : kadang disampaikan/ minta kencing, kadang-kadang ngompol. Sebelum sakit BAB dan BAK normal.

• Faktor yang memperberat : -• Faktor yang memperingan : - • Gejala penyerta : nyeri kepala, kelemahan anggota gerak,

merot, pusing, mual

Page 7: Contoh Anamnesis, Pemeriksaan & Diagnosis Neurologik

2 . Riwayat Penyakit Dahulu : Baru pertama kali sakit seperti ini.Riwayat Hipertensi (+) diketahui 11

bulan SMRS, saat periksa hamil. Sekitar 3,5 bulan SMRS : operasi SC di RS Boyolali karena hamil dengan kegawatan hipertensi, serta bengkak pada tubuh (terutama tungkai dan kaki), dan janin meninggal dalam kandungan pulang masih hipertensi, kontrol tak teratur. Riwayat kencing manis, gangguan profil lemak, dan sakit jantung disangkal.

3.Riwayat Penyakit Keluarga Keluarga tidak ada yang sakit seperti ini, Riwayat hipertensi dan

kencing manis pada keluarga tidak tahu, 4 . Riwayat Sosial Ekonomi Sebelum sakit, penderita buruh di Boyolali, suami bekerja sebagai

pekerja pabrik di Solo, tinggal di Boyolali. Menikah usia 18 tahun, belum punya anak. Kesan sosial ekonomi kurang. Biaya pengobatan : Rencana mengurus Jamkeskot. (Keterangan: disetujui Dinkeskot Semarang, tapi tidak 100 % ditanggung).

Page 8: Contoh Anamnesis, Pemeriksaan & Diagnosis Neurologik

Pemeriksaan Fisik: Data Objektif

1. Status praesensKeadaan umum: tampak lemah, kesadaran menurunKesadaran : GCS: E3M6V4=13Tanda vital :

TD : 190/115 mmHg Nadi : 84 x/ menit, regRR : 20 x/ menit, teratur Suhu : 36,9 ºC.

BB: 60 kg, TB: 168 cm (anamnesis dengan suami, pengukuran sekitar 3 bulan SMRS), sampai sekarang oleh suami dinilai relatif tetap (belum ditimbang lagi). BMI; 21,26 kg/m2 (Normoweight)

Page 9: Contoh Anamnesis, Pemeriksaan & Diagnosis Neurologik

2. Status internus

Kepala : simetrisMata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)Leher : pembesaran Nn. Ll (-), JVP tak meningkat.Dada : konfigurasi jantung tak melebar, suara jantung I dan II

dbn, bising (-), paru: SD: vesikuler, ST: Rh - / -

Abdomen : supel, hepar & lien tak teraba, bising usus (+) NEkstremitas: oedem (-), turgor cukup

Page 10: Contoh Anamnesis, Pemeriksaan & Diagnosis Neurologik

Status Neurologis• Kesadaran :GCS : E3 M6 V4 =13• Kepala: Bentuk : Mesosefal

Nyeri tekan : (-)

Simetri : Simetris

Pulsasi : (+)• Mata : Pupil bulat isokor Φ2 mm/2mm, ref. cahaya (+/+)

• Nn Cranialis : Sulit dinilai,kesan :Paresis N.VII dekstra perifer• Leher : Sikap : lurus

Pergerakan : Bebas

Kaku duduk : (-), rangsang meningeal (-)

Page 11: Contoh Anamnesis, Pemeriksaan & Diagnosis Neurologik

Motorik Superior InferiorGerak : +/+ +/+Kekuatan : sulit dinilai, kesan lateralisasi kiriTonus : N/↑ N/↑Trofi : E/E E/ERefleks Fisiologis : +/+↑ +/+↑Refleks patologis : -/- -/+(B,C)Klonus : -/+

Sensibilitas : sulit dinilaiVegetatif : sulit dinilai

Page 12: Contoh Anamnesis, Pemeriksaan & Diagnosis Neurologik

• Koordinasi, Gait dan Keseimbangan– Cara berjalan : tidak dilakukan– Tes Romberg : tidak dilakukan– Disdiadokokinesis : tidak dilakukan– Ataksia : tidak dilakukan– Rebound phenomen : tidak dilakukan– Dismetri : tidak dilakukan

• Gerakan-gerakan abnormal– Tremor : (-)– Athetose : (-)– Mioklonik : (-)– Khorea : (-)

Page 13: Contoh Anamnesis, Pemeriksaan & Diagnosis Neurologik

IV. RINGKASAN Seorang Wanita, 20 tahun, + 2 hari SMRS, mendadak terjatuh, diikuti

kesadaran menurun. Anggota gerak kiri terasa lemah, nyeri kepala, mulut merot, pusing dan mual.. Penderita dirawat 2 hari di RSUD Boyolali, dirujuk ke RSDK. Selama sakit masih bisa makan minum, tidak tersedak, tak mengeluh nyeri telan. BAB dan BAK: sebelum sakit normal, selama sakit sulit dinilai.Riwayat hipertensi (+) diketahui 11 bulan SMRS, berobat tak teratur. Riwayat SC (3,5 bln SMRS) dg IUFD, disertai hipertensi & edem.

Pemeriksaan fisik: Kesadaran : GCS :E3M6V4 = 13; TD: 190/115 mmHgNn.Kraniales : sulit dinilai, kesan Paresis N.VII dekstra periferMotorik: Hemiparesis sinistra spastikaSensorik: sulit dinilai; Vegetatif : Sulit dinilai

Page 14: Contoh Anamnesis, Pemeriksaan & Diagnosis Neurologik

V . DIAGNOSISI. DK : Kesadaran menurun

Hemiparesis sinistra spastik Nyeri kepala

Paresis N VII dekstra perifer Dizziness Mual

DT : Suspek batang otakDE : Suspek Stroke Hemoragik

II . Hipertensi grade II

Page 15: Contoh Anamnesis, Pemeriksaan & Diagnosis Neurologik

Contoh 2: Seorang laki-laki, 70 tahun, datang ke RS

diantar keluarga karena lemah anggota gerak dan sulit bicara

Page 16: Contoh Anamnesis, Pemeriksaan & Diagnosis Neurologik

1. Riwayat Penyakit Sekarang Keluhan Utama : Lemah anggota gerak kananLokasi : Anggota gerak kananOnset : ± 4 jam SMRS, mendadak

Kualitas : Anggota gerak kanan baik atas maupun bawah tidak dapat diangkat, tidak dapat

digeser, hanya tampak bergetar tapi tak mampu berpindah

tempat.Kuantitas : Aktivitas harian dibantu keluarga.

Data Subjektif

16

Page 17: Contoh Anamnesis, Pemeriksaan & Diagnosis Neurologik

Kronologis : ± 4 jam SMRS, ketika sedang duduk di kursi di rumah, mendadak pasien tampak lemah, separoh tubuh sebelah kanan tampak sulit bergerak, hanya bergetar tak bisa menggeser, mengerti bila diajak bicara, tapi sulit berkata-kata (berusaha bicara tapi sulit berkata-kata, kadang keluar satu-dua kata yang tak jelas/ tak nyambung), tak mengeluhkan nyeri kepala , tidak muntah, tidak pingsan. Mulut tampak merot, bibir sisi kanan tampak tak banyak bergerak dibanding yang kiri. Oleh keluarga, penderita dibawa ke Puskesmas Gubug, oleh dokter dirujuk ke RSUP DK. Riw. BAK/ BAB lancar.

Faktor yang memperberat : tidak adaFaktor yang memperingan : tidak adaGejala penyerta : bicara tak lancar, mulut merot

17

Page 18: Contoh Anamnesis, Pemeriksaan & Diagnosis Neurologik

2. Riwayat Penyakit Dahulu – + 6 bulan SMRS, penderita pernah mengalami kelemahan pada

anggota gerak kanan & sedikit merot, periksa ke pengobatan alternatif & pijat saraf sekitar 3 hari membaik, perot (-), masih bisa berjalan dan melakukan aktivitas tangan dengan baik, tapi anggota gerak kanan tak sekuat kiri, bicara baik.

– Riwayat tekanan darah tinggi diketahui + 5 tahun, tak berobat teratur.

– Riwayat sakit kencing manis & sakit jantung disangkal3. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang sakit seperti ini4. Riwayat Sosial Ekonomi

Sebelum sakit penderita bekerja sebagai petani, istri bertani, anak 10 orang, 9 orang sudah menikah. Pasien tinggal dgn anak ke-9. Biaya perawatan ditanggung keluarga . Kesan sos ek : menengah ke bawah/ kurang 18

Page 19: Contoh Anamnesis, Pemeriksaan & Diagnosis Neurologik

IV. DATA OBYEKTIFStatus praesensKeadaan umum : tampak lemahKesadaran : komposmentisTanda vital : TD : 170/100 mmHg Nadi : 86 x/ menit RR : 18 x/ menit Suhu : 36,5 ºC. BB : 65 kg, TB : 170 cm BMI = 22,49 (N)

19

Page 20: Contoh Anamnesis, Pemeriksaan & Diagnosis Neurologik

2. Status internus Kepala : simetris Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) Leher: pembesaran Nn. Ll (-), JVP tak meningkat. Thorax # Jantung: Inspeksi : ictus cordis tak tampak Palpasi : ictus cordis teraba di SIC IV, + 2 cm medial LMCS Perkusi : konfigurasi jantung dalam batas normal Auskultasi : BJ I-II murni, bising (-) # Paru : Inspeksi : simetris statis dinamis Palpasi : stem fremitus kanan = kiri Perkusi : sonor seluruh lapangan paru Auskultasi : suara dasar vesikuler, ronkhi (+), wheezing (-) Abdomen : supel, hepar dan lien tak teraba, bising usus (+). Ekstremitas : oedem (-), turgor baik

20

Page 21: Contoh Anamnesis, Pemeriksaan & Diagnosis Neurologik

3. Status Neurologis Kesadaran: GCS: E4 M6 Vafasia Kepala : simetris, nyeri tekan daerah

kepala (-) Mata : pupil bulat isokor ø 3 mm/3 mm, refleks cahaya (+/+)

21

Page 22: Contoh Anamnesis, Pemeriksaan & Diagnosis Neurologik

Nn. craniales : Paresis N VII & XII dextra sentralLeher : kaku kuduk (-)Motorik superior inferior

Gerak : ↓ / + ↓ / +Kekuatan : 1-1-1/ 5 1-1-0/ 5Tonus : N/N N/NTrofi : E/E E/ER. Fisiologis : +/+ +/+R. Patologis : - /- +(B,C) /-

Klonus : -/-Sensibilitas : sulit dinilaiVegetatif : dbn

22

Page 23: Contoh Anamnesis, Pemeriksaan & Diagnosis Neurologik

Gerakan abnormal- Tremor : (-)- Athetose : (-)- Mioklonik: (-)- Khorea : (-)Koordinasi, gait dan keseimbangan

Cara berjalan : tidak dilakukanTes Romberg : tidak dilakukanDisdiadokinesis : tidak dilakukanAtaksia : (–)Rebound phenomen : tidak dilakukanDismetri : tidak dilakukan

23

Page 24: Contoh Anamnesis, Pemeriksaan & Diagnosis Neurologik

Pemeriksaan untuk afasia: Klasifikasi Afasia (Boston) :

- Kelancaran perkataan : tidak lancar- Pemahaman : +- Meniru : -- Suspek Afasia Broca / afasia motorik

24

Page 25: Contoh Anamnesis, Pemeriksaan & Diagnosis Neurologik

5. Pemeriksaan penunjang Laboratorium : Hb : 14,90 gr % Na : 138 mmol/L Ht : 46,0% K : 4,1 mmol/L Leukosit : 7.400/mmk Cl : 106 mmol/L Trombosit : 167.000/mmk Ca : 2,16 mmol/L Creatinin : 0,77 mg/dl Ureum : 18 mg/dl GDS : 109 mg/dl Osm. : 293,25 mOsm FD : - EKG (UGD) : irama sinus

iskemik anterior 25

Page 26: Contoh Anamnesis, Pemeriksaan & Diagnosis Neurologik

X Foto thorak :

Kesan- Cor tak membesar- Pulmo tak tampak kelainan

26

Page 27: Contoh Anamnesis, Pemeriksaan & Diagnosis Neurologik

CT-scan kepala tanpa kontras

Kesan : • Infark pada putamen kiri &

korona radiata kiri• Infark lama pada lobus

frontalis serta periventikuler kornu anterior kanan

27

Page 28: Contoh Anamnesis, Pemeriksaan & Diagnosis Neurologik

CT Scan kepala tanpa kontras ( Cont’)

28

Page 29: Contoh Anamnesis, Pemeriksaan & Diagnosis Neurologik

V. RESUME• Seorang laki- laki, 73 tahun, datang ke RSDK dengan

keluhan utama kelemahan anggota gerak. + 4 jam SMRS ketika sedang duduk, mendadak separoh tubuh/ anggota gerak kanan lemah, tampak hanya bergetar tak bisa bergeser. Pasien mengerti bila diajak bicara, tapi sulit berkata-kata (tampak berusaha bicara, kesulitan dalam mengucapkan maksudnya), tak menyatakan nyeri kepala, tidak muntah, tidak pingsan. Mulut tampak merot, tertarik ke sisi kiri. Pasien dibawa ke Pusk. Gubug, kemudian dirujuk ke RSUP DK. Riwayat BAK/ BAB lancar.

29

Page 30: Contoh Anamnesis, Pemeriksaan & Diagnosis Neurologik

Dari hasil pemeriksaan didapatkan :KU : tampak lemahKesadaran : GCS: E4 M6 Vafasia motorik Tanda vital : TD : 170/100 mmHg Nadi, RR, suhu : dbnNn. Craniales : Paresis N VII & XII dekstra sentralLeher : kaku kuduk (-)Motorik : hemiparesis dekstra spastikSensibilitas : sulit dinilaiVegetatif : dbn

Pemeriksaan u/ afasia: afasia motorikEKG : iskemik anteriorLaboratorium : dbnX Foto thorak : cor tak membesar, pulmo : tak tampak kelainanCT-scan kepala tanpa kontras :• Infark pada putamen kiri & korona radiata kiri• Infark lama lobus frontalis & periventrikuler kornu anterior kanan30

Page 31: Contoh Anamnesis, Pemeriksaan & Diagnosis Neurologik

VI. DIAGNOSIS1. Diagnosis klinis : - Hemiparesis dextra spastika

- Paresis N VII & XII dextra sentral - Suspek Afasia motorik

Diagnosis topis : - putamen & korona radiata kiri (CT) - Susp. Lobus frontalis ( inferior

posterior) Diagnosis etiologi : Stroke Non Hemoragik (ulang)

2. Hipertensi St. II

31

Page 32: Contoh Anamnesis, Pemeriksaan & Diagnosis Neurologik

32

TERIMA KASIH