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Compendio Fisio Neumologia

Oct 29, 2015

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Dany Solnep
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  • COMPENDIO DE FISIOLOGIA RESPIRATORIA 2011 AEMH SMP

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    COMPENDIO DE

    FISIOLOGIA RESPIRATORIA

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    ABREVIATURAS:

    FR Frecuencia Respiratoria

    O2 Oxgeno

    CO2 Dixido de carbono

    N2 nitrgeno

    CO Monxido de carbono

    FrO2 Fraccin inspirada de oxigeno

    PAO2 Presin Alveolar de oxigeno

    PaO2 Presin arterial de oxigeno

    PvO2 Presin venosa de oxigeno

    PACO2 Presin alveolar de CO2

    PaCO2 Presin arterial de CO2

    PvCO2 Presin venosa de CO2

    Pb Presin baromtrica

    GAaO2 gradiente alveolo-arterial O2

    Pva Presin de vapor de agua

    VO2 Consumo de oxigeno

    VC Volumen Corriente

    VR Volumen Residual

    VRI Volumen de Reserva Inspiratoria

    VRE Volumen de Reserva Espiratoria

    CI Capacidad Inspiratoria

    CRF Capacidad Residual Funcional

    CV Capacidad Vital

    CPT Capacidad Pulmonar Total

    PFP Prueba de Funcin Pulmonar

    VEF1 Volumen Espiratorio Forzado

    CVF Capacidad Vital Forzada

    FMEM Flujo Meso Espirado Mximo

    PEF Pico Flujo Espiratorio

    V/q ventilacin-perfusin

    Hb Hemoglobina

    MetaHb Meta hemoglobina

    SatO2Hb Saturacin de O2 en la Hb

    ContO2Hb Contenido de O2 en la Hb

    ApO2 Aporte de oxigeno

    CartO2 Contenido arterial de O2

    CvO2 Contenido venoso de O2

    T Temperatura

    QR Quimiorreceptores

    Aprox aproximadamente

    p.ej. por ejemplo

    PA Presin Arterial

    VM Volumen Minuto

    GC, Qt Gasto Cardiaco

    Alumnos que realizaron las Degrabadas de ao 2010:

    Grizell Milagros Romero Damas Martn Gerardo Vera Rey

    Editor del Compendio de Fisiologia Cardiovascular 2011:

    Samuel Linares Ferro

    Este compendio es una recopilacin de las degrabadas escritas de los audios de las clases teoricas del Curso de Fisiologa Humana 2010. Su uso es de manera conjunta con las diapositivas de las 7 clases tericas.

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    FISIONEUMO CLASE 1: NEUMOFISIOLOGIA

    Funcin respiratoria no significa simplemente el funcionamiento del aparato respiratorio, sino lo que significa es que logre el objetivo final de la funcin respiratoria, que es oxigenar la clula. Entonces para que podamos oxigenar esta clula obviamente necesitamos toda una serie de parmetros que cumplan la funcin respiratoria y eso significa tener diferentes funciones respiratorias, entonces podemos dividir algunas funciones respiratorias desde:

    Funcin ventilatoria

    Funcin de difusin

    Funcin de perfusin

    Funcin de relacin perfusin-difusin

    Transporte de gases

    Funcin de los mecanismos de defensa

    Entonces tenemos para que esta clula se pueda oxigenar tiene que pasar por estas diferentes funciones. Entonces, Qu cosa es funcin respiratoria? En el Guyton para hablar de cada una de las diferentes funciones hay un capitulo, sobre la leyes de los gases, entonces cuando tocaremos de las leyes de los gases va a ser en el momento pertinente de lo que corresponda a los eventos fisiolgicos, no se va a tocar como un captulo aparte sino integrado en los diferentes

    momentos de la fisiologa respiratoria, por otro lado tenemos en el Guyton captulos sobre el control de la respiracin, captulo de la mecnica respiratoria, captulo de la prueba de funcin pulmonar, captulo de la perfusin, difusin, ventilacin, transporte de gases, oxigenacin tisular, inclusive de equilibrio acido-bsico del punto de vista respiratorio. Lo que vamos a tocar durante estas clases, va a ser tambin todos estos parmetros funcionales pero de forma integrada, osea que vamos a integrar todos esos conceptos para poder entender fisiologa respiratoria.

    Funcin ventilatoria fundamentalmente esta determinado al llevar el O2 al alveolo, osea la funcin respiratoria debe garantizar la oxigenacin alveolar o que el O2 llegue al alveolo, llamada textualmente como ventilacin alveolar, es entonces el objetivo final de la funcin ventilatoria. Entonces con esto no vamos a lograr oxigenar la clula ni hacer la respiracin celular, simplemente el O2 llega al alveolo. Ese oxigeno se desplaza y viene del aire, el aire el cual estamos respirando que tiene una concentracin ya conocida fundamentalmente, y la composicin del aire Cul es?:

    Oxigeno: 21%

    Nitrgeno: 78%

    CO2: 1% Ese es el aire que estamos respirando, y con ese aire nosotros tenemos que oxigenar a nuestras clulas, y la funcin ventilatoria garantiza que llegue el O2 al nivel del alveolo. Para que eso ocurra tiene que ocurrir diferentes eventos:

    Nosotros tenemos una va area y esta va area llega al alveolo y la unidad antomo-funcional viene a ser alveolo-capilar. Entonces cuando respiramos el aire ambiental que tiene esta composicin de O2 21% cuando respiramos o mejor dicho cuando inspiramos en el momento inspiratorio, llamaremos en ese momento la FRACCIN INSPIRADA DE OXIGENO (FrO2) osea la FrO2 va a estar en funcin a la proporcin de O2 que existe en el aire inspirado, esta FrO2 va a tener un valor de 0.21 cuando estamos en el medio ambiente, porque el ambiente maneja una proporcin de 21%. Si cambiamos la concentracin de O2 en este medio al 50 70 - 80% de oxigeno tendremos una FrO2 de 50 -70 80 de FrO2 en el momento que inspiramos. En el ambiente: O2 21% y FrO2 de 0.21. El O2 es una molcula gaseosa y fundamentalmente tiene un comportamiento determinado en un ambiente gaseoso, entonces hay muchas leyes ac; una de las leyes de los gases nos dice que p.ej. la molcula de O2 en un compartimiento ejerce una presin directamente proporcional al nmero de las molculas, Qu significa? Que si nosotros aumentamos el nmero de molculas en estos compartimientos, p.ej. en un alveolo, incrementamos la presin de O2 en ese compartimiento, entonces el O2 se va a expresar en una presin dentro del alveolo y por consiguiente va a existir lo que llamamos una PRESIN ALVEOLAR (PAO2) que viene a ser la presin que ejerce el O2 en el alveolo, pero tambin existe una PRESIN INSPIRADA DE OXIGENO (PrO2) que es la presin que ejerce el O2 cuando inspiramos el aire ambiental llevando un contenido de O2, osea fraccin inspirada de 0.21 va a ejercer una presin en la va area y eso se llama PrO2. Qu dice la ley? una de la ley de los gases, dice que la molcula de O2 en un compartimiento gaseoso como es la va area se va expresar en una presin

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    dependiendo del nmero de molculas de O2, por consiguiente, si incrementamos el nmero de molculas, incrementamos la presin; pero no es la nica variable, existe otras que influyen en esa FrO2, que va a ser la presin baromtrica, en la medida que subo y asciendo, la presin baromtrica va descendiendo y por consiguiente, la presin que ejerce el O2 en ese aire inspirado que es la FrO2 empieza a disminuir, entonces la disminucin de la presin baromtrica va a disminuir la PrO2. Es por eso que cuando vamos a la altura, p.ej. en la oroya, respiramos aire ambiental de la Oroya y cmo es la concentracin de O2 que hay en la oroya o en el Ticlio? 21% de O2 igual que a nivel del mar pero sin embargo hacemos hipoxemia Por qu? Porque obviamente hay menos presin baromtrica, entonces esta determinado que esa es una variable, entonces la PrO2 est influenciada por la presin baromtrica; pero no es la nica, tambin est influenciada por la presin de vapor de agua y obviamente por la presin inspirada de O2, entonces PrO2 es igual a (presin baromtrica menos presin de vapor de agua) por (FrO2):

    Presin inspirada de oxgeno (PrO2) = [Presin baromtrica (Pb) Presin de vapor de agua (Pva)] x Fraccin inspiratoria (FrO2) PrO2 = (Pb Pva) x FrO2

    Y la ley dice eso, incremento el nmero de molculas de O2, significa que incremento la FrO2, si comienzo a respirar un aire ambiental que tenga una proporcin de 50% de O2, 49% de nitrgeno y 1% de CO2, podemos hacer esa mezcla tcnicamente y me pongo a respirar esa mezcla gaseosa, voy a tener una FrO2 de 0.50, Qu significa? Que puedo incrementar el nmero de molculas de O2 por consiguiente estoy aumentando la FrO2, al incrementar la FrO2, automticamente con la misma presin baromtrica (Pb) y la misma presin de vapor de agua, incremento la PrO2, por consiguiente el incremento del nmero de molculas de O2 incrementa la PrO2, esa es una ley. Pero tambin no solamente est influenciada por la FrO2, sino tambin est influenciada por la Pb, la disminucin de la Pb que es cuando asciendo, disminuye automticamente la PrO2, y al disminuir la PrO2 si me va a repercutir, voy a tener menos O2 en mi organismo. La Pb est influenciada por la altitud, y la presin de vapor de agua (Pva) esta influenciada por la temperatura y la Pva se contempla en relacin a la temperatura corporal osea 37 C, entonces esta Pva que est influenciada por la temperatura corporal en realidad no va influenciar mucho sobre la PrO2 porque en altura no baja mi temperatura porque supuestamente uno se abriga para mantener sus 37C, entonces la Pva prcticamente no va a influenciar en la prctica, salvo que est en grado de hipotermia, un accidente que me caigo sobre agua congelada y obviamente hago hipotermia influenciando a la Pva que disminuir tremendamente. Entonces la PrO2 viene a ser: la Pb a nivel del mar que es 760 mmHg 47 mmHg que es la Pva a 37C x la FrO2 que es 0,21 del aire ambiental: PrO2 = (Pb Pva) x FrO2 PrO2 = (760 47) x 0.21 PrO2 = (713) x 0,21 PrO2 = 150 mmHg aproximadamente (149.73) Entonces tenemos PrO2 150 mmHg, ahora, la PrO2 tambin va a influenciar con respecto a la PAO2, Qu cosa es presin alveolar? PAO2 es igual a la PrO2 menos la presin arterial de CO2 (PaCO2) sobre una constante que es 0.8: PAO2 = PrO2 PaCO2 0.8 Desde ahora cuando ponemos A mayscula nos estamos refiriendo a la presin en el alveolo, cuando ponemos a minscula nos estamos refiriendo a la presin en la sangre arterial.

    Las leyes de los gases, Qu nos dice?: 1. La presin del gas esta ejercido por el nmero de molculas, incremento el nmero de molculas incremento la

    presin del gas. 2. Otra ley est en medida de la presin, a medida que disminuyo el volumen en el compartimiento manteniendo el

    mismo nmero de molculas, Qu pasa con la presin? Se incrementa, si p.ej. el saln sea el alveolo y que cada uno somos una molcula de O2, ejercemos una presin a este compartimiento (saln), si ac metemos 500 personas ms, obviamente la presin del compartimiento va a aumentar, el nmero de molculas aumenta la presin, pero que pasa si manteniendo el mismo nmero de molculas reducimos el ambiente, reducimos el volumen, la presin automticamente incrementa.

    3. Otro tema es con respecto a la temperatura (T), si incremento la T manteniendo el mismo nmero de molculas en el compartimiento, Qu pasa con el volumen? Aumenta, miren, manteniendo el mismo nmero de molculas en un compartimiento, incrementando la T a ese mismo compartimiento, el volumen aumenta manteniendo el mismo nmero de molculas, es otra ley. Ustedes pueden hacer un experimento, agarran un prex lo ponen en una hornilla, ponen un globo y prenden la hornilla, Qu va a pasar? El globo se infla, pero no es que ests metiendo mas aire, simplemente ests haciendo que se distiendan las molculas se dispersan manteniendo el mismo nmero de molculas, el volumen incrementa en relacin al aumento de la T. Pero esta ley no influye significativamente en la persona y en el volumen pulmonar, porque para que esto ocurra debo tener unas T altsimas unos 60 - 80 C, y eso no va a ocurrir en el organismo porque tolero una T de 40c cuanto tengo fiebre, por eso que finalmente no influye significativamente la Pva porque est en relacin con los 37C del cuerpo.

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    Entonces ahora miren este O2, que ingreso a la va area, perdi su presin inspirada y a medida que llegaba al alveolo ejerca la PAO2, esta presin alveolar que es igual a la PrO2 que es 159mmHg menos la presin arterial de CO2, el valor de la Pa de CO2 es de 40mmHg normalmente entre una constante que es 0.8. PAO2 = PrO2 PaCO2 0.8 PAO2 = 150 mmHg 40mmHg 0.8 PAO2 = 150 50 PAO2 = 100 mmHg

    Por consiguiente la PAO2 es aprox 100mmHg, presin alveolar del oxigeno, entonces esto ya est en el alveolo osea este O2 ya llego a este alveolo, este alveolo tena un capilar, ac tengo una membrana alveolo capilar que tiene un epitelio alveolar dado por los neumocitos tipo I y neumocitos II que nos van a producir el surfactante, por otro lado tengo el endotelio con mis clulas endoteliales y en el medio tengo el intersticio o la membrana alveolo capilar y el O2 que llego a este alveolo se expresa en una presin alveolar, este O2 tiene que difundir y cuando hablemos de la funcin de difusin analizaremos todas las leyes correspondientes como difunde un gas en una membrana, la ley de Fick que habla de cmo difunde un gas a una membrana, pero una vez que difundi el O2, este llega a la sangre y alli se expresa tambin en una presin y ah se comporta un gas en una solucin; osea el gas tiene un comportamiento determinado en un ambiente gaseoso, la leyes generales de los gases, la ley de Boyle, la ley de Charles, la ley de Gay-Lussac, la ley de Dalton, etc., la sumatoria de los gases, p.ej. as como analizo el O2 puedo analizar el N2 y el CO2 que tambin ingresan a la va area y por consiguiente voy a tener una presin inspirada de N2, una presin inspirada de CO2, una PrO2 y esas van a ejercer una presin a nivel de la va area, la sumatoria de las presiones que ejercen los gases es la sumatoria total. Lo cierto es que este O2 que llega a la sangre va a tener una presin arterial de oxigeno (PaO2), entonces recuerden cuando tocamos sobre la perfusin va a ser la sangre no oxigenada que llaga al alveolo y Cul es? La sangre que va por la arteria pulmonar, recuerden viene la sangre no oxigenada de la vena cava superior e inferior trayendo de la circulacin venosa va a la AD de ah al VD pasa a la arteria pulmonar llevando sangre no oxigenada a todos los alveolos del pulmn derecho y del pulmn izquierdo. De ah el O2 tambin va a ejercer una presin y va a llamarse presin venosa de oxigeno (PvO2), pero no solamente es el nico gas sino tambin tenemos la presin venosa del CO2 (PvCO2), entonces tenemos PvO2, PvCO2, PAO2 y tambin tenemos una presin alveolar de CO2 (PACO2), por consiguiente vamos a tener una presin arterial de oxigeno (PaO2) y tambin voy a tener una presin arterial de CO2 (PaCO2) y voy a tener valores normales de estas presiones:

    PAO2 = 100mmHg que antes lo sacamos

    Existe una definicin que es la gradiente alveolo-arterial de oxigeno (GAaO2) que no viene a ser otra cosa ms que la presin alveolar de oxigeno (PAO2) menos la presin arterial de oxigeno (PaO2), es una diferencia, una gradiente, una diferencial entre la presin del alveolo y la presin de la arteria, esta gradiente tiene un valor normal entre 0 a 20mmHg, significa que si tengo una PAO2 de 100mmHg con una gradiente de 0mmHg, la PaO2 seria de 100mmHg. Entonces podra ser PAO2 = 100mmHg y PaO2 = 80 a 100 mmHg. En esta unidad alveolo capilar cuando hablemos, veremos que esta difusin de los gases se detiene prcticamente cuando existe el equilibrio entre la PAO2 y la PaO2 por consiguient ser gradiente de 100mmHg, entonces conocemos la PaO2, la PAO2, ac deca la presin arterial de CO2 que es de 40mmHg, la presin venosa de O2 que es de 40mmHg y la presin venosa de CO2 es de 45mmHg y la presin alveolar de CO2 es de 40mmHg.

    PACO2 = 40 mmHg

    PvO2 = 40 mmHg

    PvCO2 = 45 mmHg

    PaO2 = 80 -100 mmHg

    PaCO2 = 40 mmHg

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    Como este es un pasaje de O2 y CO2 por gradiente de difusin, cuando hablemos de difusin la presin venosa de 40 mmHg se enfrenta a una presin alveolar de 100mmHg entonces el O2 va a pasar del alveolo a la sangre hasta mantener un equilibrio de 100mmHg; como ac viene CO2 de 45mmHg y se enfrenta a un CO2 de 40mmHg el CO2 sale hasta 40mmHg que hay en el alveolo.

    Entonces cuando hablamos de funcin ventilatoria, garantizamos que el O2 llegue a este alveolo entonces estamos llevando, se expresaba por las diferentes leyes en una presin y que estaban influenciados por las molculas, presin y temperatura, pero esta temperatura no influencia significativamente en esos valores.

    Qu es lo que sucede? Tenemos el sistema nervioso central, perifrico, una caja torcica con la va rea en la caja torcica, la unidad alveolo capilar, un pulmn derecho y pulmn izquierdo y tenemos un msculo importante que es el diafragma, ac el nervio frnico que va al diafragma, tenemos el callado de la aorta y la cartida interna, en ellos se encuentran unos quimioreceptores perifricos, que detecta los valores o las variaciones del oxigeno, CO2 y pH a nivel de la sangre arterial, pero tambin existen quimioreceptores centrales que se encuentran a nivel de la leptomeninges y la protuberancia, que obtienen los valores de CO2, O2 y pH a nivel del LCR. Entonces los quimioreceptores (QR) son unos corpsculos que detectan las variaciones de reaccin de mmHg de O2 en CO2 y la variacin del pH, ya sea en la sangre arterial (QR perifricos) o a nivel del LCR (QR centrales). Estos QR no vienen hacer otra cosa que unos transformadores de seales, van a detectar una seal, fundamentalmente bioqumica como es el CO2 y pH, van a convertir en un impulso neural de informacin neural por eso es que es como un transformador de seal. Entonces los QR perifricos fundamentalmente van a estar estimulados a la difusin del O2 y los QR centrales fundamentalmente estn estimulados al incremento de CO2 en el LCR, uno u otro, detectan esta variacin y le informan al centro respiratorio que se encuentra en la protuberancia que tengo disminuido el oxigeno en mi sangre arterial (QR perifricos) o tengo incrementado mi CO2 (QR centrales). El centro respiratorio con sus impulsos inspiratorios va inmediatamente a analizar esa informacin y enviar un impulso neural por el nervio frnico estimulando una contraccin del msculo diafragmtico, el msculo ms importante de la respiracin, que estaba relajado en reposo, se va a contraer inmediatamente y va a optar una posicin aplanada, eso es que la inspiracin es un movimiento activo de consumo de energa y la expiracin es un movimiento pasivo donde los msculos se relajan, entonces al contraerse el diafragma va a generar en esta caja torcica un cambio en la configuracin y tambin un cambio en la presin intratoracica y el pulmn y la caja torcica va a generar en ese momento una presin fundamentalmente negativa con respecto a la presin baromtrica, por eso la presin baromtrica es del 160 y esta va hacer ligeramente negativa a esto osea va a bajar 1,2,3 unidades por debajo de esta presin baromtrica, entonces se genera una presin intratoracica negativa, esa presin es cuando nosotros jalamos el embolo de una jeringa, el embolo es el diafragma y desde la jeringa al bajar el embolo estamos haciendo presin negativa y el aire se desplaza de una ambiente de mayor presin a un ambiente de menor presin, ingresa el aire por la va rea, llevando el aire ingresante generando la presin inspirada de oxigeno y generando una presin alveolar de oxigeno. Cuanto ms contraiga mi diafragma ms presin negativa ejerzo y por consiguiente mi inspiracin va a generar mayor ingreso de volumen.

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    Si comenzamos a graficar, vamos a tener presiones positivas y presiones negativas, cuando inspira la persona generara una presin (-) y esta presin negativa cuando ms negativa sea, mayor volumen de sangre ingresar en pulmones, y la expiracin no viene hacer otra cosa ms que la disminucin de la presin negativa hasta el punto de balance elstico que es la presin cero (0) Por qu cuando voy a llegar a presin 0? Cuando termine la espiracin por eso es que es una relajacin, entonces tengo una inspiracin con presin negativa y tambin una expiracin con menor presin negativa y voy a ejercer menor presin negativa y cuando mas descienda, mayor volumen ingresara al pulmn.

    No solamente existe el diafragma como msculo de la respiracin, existen otros msculos como los intercostales, entonces tenemos msculos inspiratorios y msculos espiratorios que funcionan en la expiracin forzada. La espiracin normal genera relajacin de los msculos inspiratorios pero cuando ejerzo una expiracin forzada osea soplo y estoy haciendo una expiracin forzada en ese momento acta msculos espiratorios. Entonces el diafragma, pero no es el nico msculo inspiratorio, tambin estn los intercostales externos que son inspiratorios, otro seria el esternocleidomastoideo, cuando esa contraccin del ECM se hace visible, se dice que el paciente tiene un esfuerzo inspiratorio mximo lo que se llama en clnica los triajes intercostales o los triajes supraclaviculares.

    Durante la espiracin forzada Qu va a ocurrir? Implementar la presin a presin positiva Por qu? Porque estoy comprimiendo mi trax y ejerciendo presin positiva en mi caja torcica, y esta espiracin positiva se va a ejercer porque existen msculos espiratorios de la expiracin forzada que vienen ser los intercostales internos, rectos y oblicuos abdominales, inclusive el trapecio y los pectorales empiezan a trabajar. Entonces tenemos la espiracin forzada en la caja torcica una presin positiva, este evento no queda ah nomas.

    Cuando hablamos de este mecanismo de la respiracin, entonces el aire y el O2 ingresaban, llegaba al alveolo, el O2 por la ley pasaba y al pasar a la sangre incrementa el O2, este QR perifrico en el callado de la aorta y la cartida interna o este QR central leptomeninges y con la difusin del CO2, le va a decir que no es necesario que siga conteniendo la inspiracin si ya cumpli su objetivo de que no salga el O2, se va a dar un impulso inhibitorio, por consiguiente, se le va decir al diafragma que ya no es necesario que se siga contrayendo, se va a relajar, al relajarse adopta su posicin habitual formando una cpula y eso hace que esta reaccin negativa sea menos negativa y se produzca la espiracin. Presin negativa en la inspiracin, presin negativa en la espiracin, presin positiva en la espiracin forzada. Este evento es el famoso capitulo de control de la respiracin.

    Por otro lado, cuando se contrae mucho el diafragma genera una expansin pulmonar, pero el pulmn tiene una particularidad que tiende a colapsarse, no se colapsa porque existe una sustancia que se llama surfactante que se encuentra en las paredes alveolares evita que se colapse, pero el pulmn tiene una tendencia a colapsarse y la caja torcica tiene una tendencia a expandirse y entre ambos se encuentra el espacio pleural, la pleura visceral que reviste todo el componente visceral del pulmn y luego la pleura parietal que reviste toda la caja torcica, entre ambos el espacio pleural, que viene hacer un espacio virtual que se hace real en las patologas. Entonces el espacio pleural est entre dos fuerzas: la caja torcica que trata de expandirse y el pulmn que trata de colapsarse, por consiguiente ejerce una presin intrapleural negativa, cuando inspire voy a bajar el diafragma que es el msculo ms importante, y va a ejercer una mayor fuerza como si se estara comportando una fuerza de la caja torcica y va a generar mayor presin negativa en el espacio interpleural, entonces por consiguiente la presin intrapleural negativa tambin se hace ms negativa durante la inspiracin. Durante la espiracin va a suceder todo lo contrario, la caja torcica tiende a expandirse y esta relajada pero el pulmn se va a colapsar, a disminuir su volumen, tiende a colapsarse obviamente tambin va a ejercer una presin negativa durante la espiracin. Entonces la presin intrapleural est negativa en la inspiracin y en la espiracin, pero una situacin donde la presin intrapleural se hace positiva que es en la maniobra de valsalva (que es cuando se toma aire hondo aguanta la respiracin ocluye la glotis y trata de hacer una inspiracin forzada) y obviamente no vota aire invierte una presin positiva intratoracica y tambin intrapleural.

    Este evento en el cual el pulmn trata de distenderse se le denomina la COMPLAINCE PULMONAR o DISTENBILIDAD PULMONAR o ADAPTABILIDAD PULMONAR que no viene hacer una cosa ms que volumen entre presin.

    C=D=A= V P

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    Esa distensibilidad o complaince pulmonar, que viene ser una relacin de V/P, tiene una relacin normal a un volumen del 500 cm3 se ejerce una presin de 5 cm de agua, significa que para cuando ingresa un volumen determinado en este sistema existe una distensibilidad, el aire est ingresando y se est expandiendo, pero este pulmn al ingreso del aire le ejerce una resistencia que se expresa en una presin totalmente diferente a la presin de los gases, una presin en centmetros de agua optimo a la resistencia, esta presin de los gases es a los nmeros de molculas de los gases, esta presin de resistencia se mide en cm de agua, p.ej. conocemos que existen varios globos, agarramos dos globos, uno grande y otro chico, cogemos una pipeta y ejercemos una fuerza para inflarlos y se mete 300 cm3 de aire en cul de ellos requirieron hacer un poco mas de fuerza o someter a mayor presin para poder meter los cm de aire? En el pequeo, porque ese globo es menos distendido, es menos adaptable a la presin, necesita mayor fuerza para poder lograr su distensibilidad, entonces la distensibilidad es una relacin de V y P. La relacin de V y P tienen una relacin normal en el sistema toracorespiratorio que se llama complaince normal, que puede ser: complaince incrementada o complaince disminuida, en una persona que tiene complaince disminuida para meter los mismos 500cm3 en sus pulmones requiere mayor presin, tiene menos volumen es menos complaciente. Mientras que en un pulmn con el mismo volumen se requiere menor presin, significa que es una complaince aumentada.

    Entonces: una complaince disminuida requiere mayor presin para el mismo volumen o el mismo volumen a mayor presin o por otro lado, la misma presin voy a obtener menor volumen complaince disminuida y una complaince incrementada requiere que con la misma presin voy a tener mayor volumen o el mismo volumen lo voy a obtener a menor presin. El pulmn tiene lo que se llama complaince toracopulmonar, porque la caja torcica por si sola ejerce una funcin de complaince y el pulmn que ejerce otra funcin de complaince, entonces tenemos la complaince toracopulmonar, no es otra cosa que la sumatoria de: complaince torcica + complaince pulmonar.

    Esta distensibilidad o complaince va a repercutir obviamente en el pulmn en el que ingresa y eso se va a dar en una mecnica pulmonar determinada, y es as que tenemos los volmenes de inspiracin y espiracin, el volumen cuando hacemos una inspiracin mxima luego volvemos a respirar normalmente, luego hacemos una espiracin mxima y volvemos a respirar normalmente, luego hacemos una inspiracin y espiracin mxima y respiramos normalmente, entonces vamos a tener que existen determinados volmenes pulmonares. El volumen que inspiramos y espiramos en el reposo se va a llamar volumen tiral o volumen corriente(VC). El volumen que ingresa a mis pulmones en una inspiracin mxima osea cuando tomo ms aire de lo normalmente se va a llamar volumen de reserva inspiratoria (VRI), el volumen que expulso en una espiracin normal se llamara volumen de reserva espiratoria (VRE), pero cuando expulso todo el volumen, no expulso todo siempre se queda un volumen en mis pulmones que se va a llamar volumen residual (VR), ahora bien la sumatoria de volumen de total capacidades porque tenemos varias capacidades:

    1ero = si sumamos el V. corriente con el VRI se llamara capacidad inspiratoria (CI).

    2do= si sumamos el VRE y el VR tendramos la capacidad residual funcional (CRF).

    3er= si sumamos los volumen que son cambiables excepto volumen residual se va a llamar capacidad vital (CV).

    4to= si sumamos todos los volmenes seria capacidad pulmonar total (CPT).

    Estos volmenes son medidos en una prueba que se llama espirometra, en la prctica de espirometra vamos a manejar esos volmenes y no solo esos volmenes sino van a interpretar los valores que le dan la prueba espirometra

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    ESPIROMETRA

    La Espirometra es una prueba de funcin pulmonar, que fundamentalmente mide los volmenes pulmonares excepto el VR, no mide VR primer dato importante. La espirometra mide fundamentalmente los volmenes que se intercambian VRI, VC, VRE, CI, CV. Pero quien mide el VR y por consiguiente puede medir la capacidad residual funcional se llama pletismografa, que es una prueba muy similar a la espirometra con la particularidad que mido el VR que debemos aprender a interpretar.

    La espirometra mide los volmenes pulmonares en forma esttica y en forma dinmica. En forma esttica significa que me mide estos volmenes: VRI, VRE y CV lo que le llamamos capacidad vital lenta. Pero tambin hay una parte de espirometra que se llama espirometra dinmica que mide otros parmetros fundamentales.

    La espirometra es una prueba de funcin pulmonar (PFP), va a determinar valores en relacin a los valores previstos de cada uno, p.ej.: el volumen tiral o la capacidad vital (CV) no es el mismo en cada uno de las personas, porque no voy a comparar la CV en una persona de 1.50m con otra de 2m, la persona de 2m va a tener mayor CV, entonces tenemos 1) la talla, que es una variable de los factores que van a influenciar en los valores de la espirometra de cada persona. Otro factor importante que influye es 2) la edad, no es lo mismo la CV de una persona de 7 aos y otra de 25 a 30 aos, obviamente no son los mismo valores. Otro factor importante 3) el sexo, no es lo mismo la CV de una mujer de 25 aos y 1.70m o de un varn de 25 aos y 1.70m, el hecho de sexo diferente da cierta variabilidad en los valores resultantes, esos son factores propios de la persona. Pero existen otros factores que no son propios que son: 1) la presin baromtrica (Pb), alivio la altura, mi parnquima pulmonar va a manejar menores resistencias porque tengo menor Pb, al tener menor resistencia va a condicionar diferencia en el volumen que va a ingresar, no es lo mismo hacer una espirometra a nivel del mar que hacerla a 2500msnm, no es lo mismo hacer a una persona que vive sus 20 primeros aos en altitud que a otra que sube a la altitud hacerse la prueba, osea 2) la altitud es otro factor que va a influenciar, y la Pb esta en relacin a la altitud. El otro factor importante es 3) la temperatura (T), en relacin al vapor de agua, influye pero no significativamente porque generalmente va a influenciar en la T ambiental, osea no es lo mismo hacer a una T a -5C bajo 0 en el altiplano o hacer en Iquitos a 40 C, hay una gran diferencia, pero si mantenemos una temperatura de 2026C, la variable no es muy importante pero hay que considerarla, estos son los factores que influyen. Cada uno tenemos valores de factores predeterminados, estos salen de los diferentes estudios poblacionales, que dicen que los valores de la CV, del volumen tiral, de etc., de toda las pruebas de funcin pulmonar en relacin a los estudios poblacionales que se han hecho y se han validado a nivel internacional; tenemos estudios poblacionales en de poblacin canadiense, estadounidense y de poblacin mexicana, pero no existe de poblaciones de Centroamrica, ni de Sudamrica, osea que los peruanos no tenemos estudios poblacionales propios y los tenemos que comparar en todo caso con algunos de algunas poblaciones antropolgicamente y tnicamente +o- similares, como p.ej. con la poblacin mexicana, o tambin con la poblacin espaola.

    Entonces cuando uno hace una espirometra tiene que conocer, con qu valores se compara, y ah tenemos diferentes tablas, entonces las tablas aceptadas y validadas internacionalmente para la poblacin hispana son la tabla mexicana de Prez Parilla y la tabla de SETAR que es de la sociedad espaola, que son con las que debemos programar el espirmetro, que es el aparato que va a medir los volmenes, es una computadora en la cual tiene todas las tablas, norteamericanas, inglesas, holandesas, alemanas, canadienses, espaolas y tambin mexicanas, entonces es propio que tengamos que usar las tablas espaola o mexicana, porque si no estara comparando errneamente con otra poblacin, el espirmetro se configura, y una vez configurado se pone los datos de la persona: edad, sexo, talla,

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    presin baromtrica, y la temperatura en la cual se realiza. Luego la espirometra va a reportar parmetros de funcin respiratorio, reporta las unidades de medicin, reporta el valor previsto dependiendo de la tabla que utilice y de los valores que ponga de la persona, reporta un valor medido y reporta el porcentaje, entonces va a reportar diferentes valores, recuerden que la CPT la mide la plenismografa, tambin reporta el medido que es lo que hago durante la prueba y va a medir los volmenes correspondientes y va a comparar lo que hago con lo que debo hacer, y va a sacar un porcentaje, porque alguien puede decir doctor me he hecho una espirometra y resulta que mi CV esta en 4.855 litros, la pregunta es estar bien, alta, baja, etc.? No s, o que venga y diga doctor me han hecho una espirometra y me han dicho que mi CV esta en un 50%, quiere decir que ah reducido un 50%; mi CV esta en un 70%, osea se ah reducido un 30%; mi CV esta en un 120%, entonces esta sobrepasada en un 20%, est mal. Entonces si alguien dice un porcentaje se puede interpretar, pero si alguien dice que mi CV esta en 4.855litros no se puede interpretar, porque cada uno tiene un valor predeterminado individual que es propio de cada uno, dependiendo de las tablas de estudio poblacional. Entonces en el estudio obviamente sale: esta columna del previsto, la columna del medido y la columna del porcentaje. Cules son? veamos los parmetros que mide la espirometra:

    Cuando la persona esta inspirando, espira, inspira, espira, inspira, espira, esta respirando con calma, y se le pide que inspire profundamente osea toma aire, aguanta la respiracin momentneamente, y en un momento determinado se le pide que vote todo el aire lo ms rpido que pueda en un solo soplido osea en una sola espiracin forzada mxima, para que vote todo lo que pueda y se quede sin nada en los pulmones, esa es una espiracin palmeable, pero partiendo de una inspiracin mxima, osea que toma todo el aire que pueda, aguanta la respiracin y que sople todo el aire que pueda en un solo soplido. Entonces la persona en el tiempo va a expulsar todo el aire, en el 1 segundo, en el 2, en el 3, en el 4, en el 5 y en el 6 segundo. Por eso que se le llama espirometra dinmica; la esttica nos media los valores del volumen.

    Entonces tenemos el punto donde empezaba la expiracin mxima (A), 1 segundo, 2 segundos, 3 seg, 4 seg, 5 seg, 6 seg, osea se le pide que espire o vote durante 6 segundos, eso es la espiracin mxima, entonces el volumen que elimine o expulse durante el primer segundo se va a llamar volumen espiratorio forzado en el primer segundo (VEF 1), es un volumen que expulse en toda esta espiracin mxima se llamara CV que recordando es igual a la suma de volumen de reserva inspiratorio (VRI) + volumen tiral o corriente (VT) + volumen de reserva espiratorio (VRE), y abajo tenemos volumen residual (VR), pero como es forzada se le llamara capacidad vital forzada (CVF); entonces la espirometra tiene: 1) primer valor CVF, que es un volumen y su unidad de medicin Cul es? Litros, mi CV es 4580 lit, luego tiene 2) el otro valor que es el VEF 1 que es el volumen que expulso en esa espiracin mxima en el 1er segundo y como es un volumen se mide en litros, osea mi CV era 5lit y expulse en el 1er segundo 4lit, ese VEF 1 es 4 lit, mi CV es 5 lit, luego tiene 3) un tercer valor que es la razn porcentual entre VEF 1 y la capacidad vital forzada (%VEF1/CVF) osea este es un porcentaje de los 2 anteriores, si tengo una CV de 5 lit y expulso en el 1er seg en una espiracin forzada 4 lit, Cunto es mi razn porcentual? 80% una razn porcentual; si tengo 5 lit y en el 1er seg expulso 5 lit Cul es mi razn porcentual? 100%; si tengo 5 lit y en el 1er seg expulso 2.5 litros mi razn porcentual es 50%, entonces esto es una medicin matemtica, es una razn porcentual, por consiguiente la unidad de medicin es %, ya tengo 3 valores y esos son los ms importantes, luego tenemos 4) un cuarto valor que es el flujo meso espirado

    mximo 25% - 75% (FMEM 25-75%) Qu cosa es? En 1er lugar, flujo qu es flujo, que unidades tiene? Volumen / tiempo, p.ej.: hacemos un experimento, en un cao de su casa ponen el balde, y abren el cao durante un minuto, obtienen un volumen al minuto, cierran el cao y obtienen un volumen de 10 lit, van a decir que este cao tiene un flujo de 10 litros por minuto, unidad de V/T, luego hipotticamente ese mismo cao se empieza a obstruir la luz, el oxido el sarro, lo han dejado de abrir y despus de 20 aos abren el cao igual en un tiempo de 1 minuto y obtienen un volumen de 5 lit, y dicen ahora este cao tiene un flujo de 5 litros por minuto, Qu paso con el flujo? Disminuyo, pero a expensas de quien, no es por el volumen porque el volumen es una resultante de la disminucin del flujo, el flujo disminuyo porque se reduce el calibre o la luz del cao, a medida que reduzcan la luz del tubo

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    disminuye el flujo, los bronquios son sistemas tubulares, y por consiguiente por ah pasa un volumen que es el aire, y le ponen un una unidad de tiempo y por consiguiente voy a tener un flujo; porque p.ej. al soplar estoy votando un volumen y tambin lo estoy haciendo en una unidad de tiempo puede ser un seg o lo puedo medir en min, lo cierto es que puedo obtener la unidad del flujo porque es una relacin entre el volumen y el tiempo, entonces cuando disminuya mi flujo, quiere decir que la luz de mi bronquio est disminuyendo, se est reduciendo, y eso, en trminos de componente bronquial, quiere decir obstruccin bronquial, entonces en otras palabras, la disminucin de los flujos, de los parmetros de la espirometra estn traduciendo obstruccin bronquial, primer concepto claro, y FMEM25-75% es un flujo o no? Si, porque su nombre lo dice flujo meso expirado mximo 25-75%, osea est traduciendo un componente de patrones obstructivos de la va area respiratorio, ahora bien ya entendimos lo que es un flujo, meso que cosa es? Promedio, espiracin mxima? Ah entonces el flujo promedio de la espiracin mxima entre el 25 y 75 % de quin? De mi CVF, pero qu es eso?, miren si nosotros tenemos ac (dibujo pagina 8), antes de eliminar el aire, tenemos el 0% de mi CV, no eh eliminado absolutamente nada y ac cuando termine de eliminar todo Cunto es? 100% de mi CV, la mitad vendra a ser el 50%, luego 25% y 75%, y en 100% elimine el 100% de mi CV, esto (FMEM25-75%) me est diciendo entre el 25 y 75%, osea tengo una zona de la curva entre el 25 y 75%, entonces que me dice, flujo meso espirado mximo osea flujo promedio en una espiracin mxima entre el 25 y 75% de mi CV y Por qu es importante este FMEM25-75%? Porque obviamente mide la va area menor de 2 milmetros de dimetro que est ubicada en el bronquiolo terminal osea que en otras palabras me est midiendo la funcin del bronquiolo terminal yDnde est ubicado? En el acino pulmonar que son asientos de enfermedades que van a conocer ms adelante. Entonces finalmente el FMEM25-75% se mide V/T en consecuencia se mide en lit/seg. Luego tenemos un ltimo parmetro que viene a ser el pico espiratorio flujo (PEF), el PEF se visualiza, no en la curva de V/T, sino se visualiza en la curva flujo sobre volumen (F/V), cual es la curva F/V?, la espiracin (ESP) es positiva, la inspiracin (INS) es negativa, esto es 0 y esta es una escala negativa y la espiracin como es una espiracin forzada es positiva y ac tengo una escala de flujos positivos osea tengo una escala con flujos negativos y positivos la ESP (+) y la INS (-) y tengo una escala de volmenes y eso se mide en litros y este flujo se mide fundamentalmente en litros/minuto (Lts/m).

    No quiere decir que la espiracin es de minutos, sino que la espiracin de 6 segundos se multiplica al minuto (0.1 minuto), por eso que estos valores van a ser tan altos, desde 600 a -600, flujos inspiratorios negativos y flujos espiratorios positivos y cantidades altas porque estamos llevndolo al min, esta curva que vamos a hacer es una curva dinmica, as como esta curva era dinmica donde la persona hacia un inspiracin mxima y luego espiracin mxima, igual es ac va a hacer una inspiracin, aguanta la respiracin y en ese momento va a hacer una espiracin mxima y le vamos a decir que espire rpidamente todo el aire que tenga y la persona va a graficar una curva aprox as, osea lo mismo que se est graficando del 0% al 100% equivale a esta curva osea los 4 lit de mi CV. Entonces tengo espiracin forzada, la curva flujo volumen tiene en la vertical la medicin de flujos 0 hasta la parte superior medicin de flujos positivos porque la espiracin mxima es positiva y hacia la parte inferior flujos negativos porque la inspiracin es negativa voy a tener desde -100 hasta -600 y de 100 hasta 600 unidades lit/min, flujos inspiratorios y espiratorios y en la horizontal tengo una escala de lit que viene ser el volumen. El punto A (dibujo de la pag 8) equivale a esta altura, eh tomado aire profundamente, eh aguantado la respiracin y le pido a la persona una espiracin mxima y espira en esta curva V/T, espira del punto A al punto B y expulsa CVF, eso es lo que eh dicho en la curva V/T. En la curva F/V, el punto A esta en el momento que eh tomado aire, eh aguantado la respiracin, expulsado aire y grafica una curva que va desde el punto A hasta el punto B, lo que pasa es que mide ac flujos, y ac vamos a tener al pico espiratorio flujo (PEF) en 600 que es donde se ah expulsado la mayor cantidad de volumen. Entonces ac tengo el 0% y ac tengo el 100%, ac tenemos el 50%, el 25% y el 75%, si proyecto esta curva en el 255 y en el 75% obtengo una zona entre el 25 y 75% y si le saco promedio a todos estos flujos como se va a llamar FMEM25-75% que es diferente al pico flujo espiratorio (PEF). Este es el FMEM25-75% graficado en la curva F/V y este es el FMEM25-75% graficado en la curva V/T (dibujo pag8) y entonces entendemos los parmetros, la unidad de flujo PEF es lit/min por eso los grandes valores.

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    FISIONEUMO CLASE 2: FUNCIN VENTILATORIA, ESPIROMETRA, DIFUSIN, CONTROL DE LA VENTILACIN

    Hablamos lo que es fisiologa respiratoria, de funcin ventilatoria, por la cual el O2 llega al alveolo y la ventilacin alveolar, la que est dada fundamentalmente por el SNC y SNP, por la caja torcica y la va area, son factores importantes que contribuyen a la ventilacin, no existe ventilacin alveolar si no hay un funcionamiento adecuado de la bomba respiratoria que son los centros respiratorios correspondientes y la va rea que contribuye a la respiracin alveolar, el O2 que entra genera una presin a nivel del alveolo y esta presin es DP al nmero de molculas que hay en el compartimiento; luego tenemos que esta respiracin controlada por los QR central y perifrico influenciados por los niveles de O2, CO2 y pH en el LCR y/o a nivel de la sangre arterial, y por el impulso neural a nivel del nervio frnico por la contraccin muscular del diafragma; de ah se da la mecnica en los volmenes pulmonares de la espirometra y hablamos de espirometra dinmica y esttica, la espirometra esttica fundamentalmente los valores de volmenes y capacidades y poda medir estos volmenes excepto el VR, el que lo media es la plenismografa, sus interpretaciones son muy similares, vimos las curvas F/V y V/T; hablamos tambin la complaince pulmonar que era relacin de volumen y presin y que exista una complaince pulmonar y otra torcica por las presiones negativas a travs del espacio torcico y a nivel de la pleura osea de la inspiracin y espiracin, siendo la inspiracin un movimiento activo y la espiracin un movimiento pasivo e. influencibamos funcin espiratoria y inspiratoria, ajustando el balance elstico a nivel del final de la espiracin donde se da la relajacin muscular total, todo eso es un resumen de la clase anterior.

    Bien decamos que hablamos de la espirometra que maneja dos patrones fundamentales de diagnsticos, tenemos un patrn ventilatorio (ah estamos hablando de funcin ventilatoria de tipo obstructivo), un patrn ventilatorio restrictivo y un patrn ventilatorio mixto, fundamentalmente son los tres patrones ventilatorios que dan un diagnostico espiromtrico, no significa enfermedades que veremos ms adelante, son patrones funcionales, les voy a poner un algoritmo que es la parte ms sencilla, pero no significa que interpreten a nivel del algoritmo sino que interpreten y entiendan el porqu de esto. La espirometra daba valores p.ej. de la relacin porcentual de VEF 1 con la capacidad vital forzada (%VEF1/CVF), recuerden lo que calcula la espirometra: CVF, VEF 1, %VEF1/CVF, FMEM25-75%, PEF, esos 5 parmetros leemos, hablamos, los definimos y los explicamos, ahora bien en relacin a la interpretacin de una espirometra primero analizamos VEF1/CVF, tenemos dos alternativas, que esta razn porcentual tenga un valor normal, quiere decir que esa proporcin de VEF1/CVF sea mayor al 75% o tambin eh dicho que mi VEF 1 debe ser ms del 75% de mi CVF, es un valor normal, si tengo 5 litros y mi VEF 1 es de 4 litros que sera entonces un 80%, entonces es un VEF 1 normal, en otras palabras mi VEF 1 debe ser mayor al 75% de mi CV, por consiguiente todo lo que est por encima de 75% es una razn porcentual normal, y todo lo que est por debajo del 75% osea disminuido ser una razn porcentual disminuida cuando est en menos de 75%, luego de analizar esto vemos la CVF en esta espirometra y tengo dos posibilidades mas, que esta CVF sea normal o sea disminuida; esta otra CVF sea normal o que este disminuida, por consiguiente tengo 4 posibilidades de diagnsticos espiromtricos:

    Que tenga una razn porcentual normal y que tenga una CVF normal, esta es una espirometra normal; que tenga una razn porcentual disminuida y una CVF normal, este es un patrn obstructivo; que tenga una razn porcentual normal y una CVF disminuida, esto es un patrn restrictivo; y que tenga una razn porcentual disminuida y un CVF disminuido, es un patrn mixto, estos son los cuatros patrones espiromtricos que van a interpretar en una espirometra. Los patrones son patrones funcionales, no hay que confundirlos con enfermedades, las enfermedades pueden caer en diferentes patrones, pero no significa que siempre es un patrn caracterstico de una enfermedad, eso para cuando estn en clnica.

    Por otro lado si vamos a la parte de las curvas, que vendran a ser la interpretacin, osea las interpretaciones pueden ser dependiendo de mi curva flujo/volumen p.ej., esta es una curva F/V normal donde estos son los previstos de un paciente en una curva F/V, al hacerse la prueba se supone que para que sea normal debe coincidir los valores previstos con los valores medidos y por consiguiente debe tener una curva muy similar, entonces puedo tener que el previsto puede ser de color blanco y el medido de color amarillo la curva es normal porque es similar al previsto:

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    Igual esta es la curva normal y veamos las diferentes curvas que podemos tener al hacer la espirometra, estn en la capacidad de dar diagnostico, miren la horizontal es volumen de la capacidad vital forzada CVF, entonces la curva superior era mi espiracin y la de abajo es mi inspiracin de 5 litros, por consiguiente en este caso:

    1. CVF disminuido entonces es restrictivo y porque no es obstructivo, porque no tengo disminucin del flujo.

    2. En este caso tengo disminucin del flujo mas no del CVF entonces es de carcter obstructivo, ac tengo que disminuye el espiratorio porque el espiratorio era + y el espiratorio -, en este caso este es el valor normal y mi paciente tiene una disminucin del flujo y que les dije toda disminucin de flujo traduca obstruccin, por consiguiente tena una obstruccin pero esta obstruccin en qu fase esta, en espiracin entonces esta es una obstruccin espiratoria, porque existe obstruccin inspiratoria.

    3. Este caso de ac si seria obstructivo inspiratorio porque tengo CVF normal, flujo espiratorio normal, pero mi flujo inspiratorio esta disminuido por consiguiente esta es una obstruccin inspiratoria, estamos hablando de la parte inspiratoria de la curva.

    4. Y este es un mixto pero que tiene obstruccin espiratoria, obstruccin inspiratoria y reduccin de la capacidad vital, osea tengo restriccin, obstruccin respiratoria e inspiratoria, no solamente es poner mixto sino lo dems.

    Ahora eso es una curva flujo volumen, los exmenes en la actualidad son exmenes que tienen bastante interaccin, por consiguiente se puede pedir un examen con diferentes curvas, en capacidad de sacar el diagnostico correspondiente, y hay muchas curvas mas por si acaso, entonces vayamos revisando.

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    Esta fue la curva flujo/volumen pero recuerden ustedes la curva volumen/tiempo, en la curva V/T que tambin existan algunas caractersticas, en el tiempo la persona hacia una espiracin forzada, en el primer segundo, segundo, tercero, cuarto, quinto y sexto segundo, y decamos que este primer segundo era el VEF1 y que este VEF 1 no debe ser menor a 75% de la CVF, cuando la persona hacia la espirometra tena una curva parecida y entonces van a dar diagnostico, que pasara p.ej., obviamente es una curva normal, entonces es un previsto:

    Entonces tenemos 3 curvas volumen/tiempo A, B, C:

    A) Cul es el diagnostico de la A, igualito ustedes tienen obstructivo, restrictivo, mixto, o normal. Entonces tenemos restrictivo.

    B) La curva B es obstructivo:

    C) La curva C es mixto:

    Si tengo una pendiente adecuada con respecto al valor normal no es obstructivo, porque cuando la curva blanca que es normal tiene una buena pendiente significa que la mayor cantidad lo voto en el primer segundo, cuando menos pendiente o mas horizontal o mas tendencia tiene a ser horizontal obviamente se hace mas obstructivo; y la otra cuando ms pequea es la curva teniendo la misma pendiente quiere decir que es restrictivo; si es pequea y encima no tiene mucha pendiente obviamente se comporta como mixto, eso tiene su razn de ser en las cifras, osea tampoco se trata de aprenderse de memoria, porque tiene su razn de ser, porque el FMEM25-75% en esas curvas en la que es obstructivo el FMEM25-75% esta disminuido, el PEF est disminuido por los factores obstructivos correspondientes. Entonces entendemos la curva volumen/tiempo, ahora haremos la interpretacin de los valores correspondientes.

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    Vamos a poner un ejemplo:

    Tenemos CVF, %VEF1/CVF y tengo el VEF 1, son parmetros espiromtricos que ya hemos explicado, son los valores. Una persona tiene valores previstos CVF = 5litros, VEF1= 4litros y %VEF1/CVF = 80; y tiene valores medidos si es normal en espirometra y tengo CVF = 2,5 litros, VEF1= 2 litros porque no se puede tener un VEF1 mayor a la CV y %VEF1/CVF = 80, luego se saca porcentaje y tenemos CVF = 50%, VEF1= 50% Y %VEF1/CVF = 100%:

    Parmetros Previsto Medido %

    CVF 5 litros 2.5 litros 50%

    VEF1 4 litros 2 litros 50%

    %VEF1/CVF 80% 80% 100%

    Este es un diagnostico restrictivo porque tenemos %VEF1/CVF que es normal pero mi CVF esta disminuido.

    Igual otro caso tengo mis tres parmetros fundamentales para tener mis valores espiromtricos:

    Parmetros Previsto Medido %

    CVF 5 5 100

    VEF1 4 2 50

    %VEF1/CVF 80% 40% 50

    Este es un diagnostico obstructivo porque tengo mi %VEF1/CVF disminuido pero mi CV esta normal.

    Y si tuviese lo siguiente:

    Parmetros Previsto Medido %

    CVF 5 2 40

    VEF1 4 1 25

    %VEF1/CVF 80% 50 60

    Este es un diagnostico mixto porque esta disminuido la razn porcentual y la CVF.

    Si se dan cuenta, estoy midiendo solamente la curva espiratoria porque estoy midiendo VEF1, en esta curva V/T solo estoy midiendo una fase espiratoria mas no estoy viendo la fase inspiratoria, que si la veia en la curva F/V, por eso que la curva F/V permite dar diagnsticos obstructivos inspiratorios, porque hay enfermedades que obstruyen la va area en forma inspiratoria, y otras que obstruyen la va area en forma espiratoria, eso vern en clnica. Pero si a esta curva V/T hago una fase inspiratoria les complico la vida, porque ah si les tienen que diagnosticar obstruccin inspiratoria, osea cuando el paciente tenga un patrn obstructivo tienen que decirle si esa obstruccin es inspiratoria o espiratoria, porque van a ver ms adelante que hay enfermedades propias que producen solamente obstruccin inspiratoria, hay otras que producen solamente obstruccin espiratoria y hay otras que producen las dos.

    DIFUSIN DE GASES

    Hasta ah vimos funcin ventilatoria y espirometra. Ahora miren, una vez que hemos hecho funcin espiratoria viene la parte de difusin, osea que los gases van a difundir del alveolo al capilar, eso hacen de acuerdo a la ley de difusin, por consiguiente, la ley de difusin esta en base a una ley de los gases que se llama la ley de Fick. La ley de Fick dice que los gases van difundir dependiendo de variables y factores importantes, una de ellas es la presin del gas, porque esta es una difusin por un mecanismo pasivo, tengo una membrana y tengo ambos compartimientos, un ambiente gaseoso o un ambiente determinado, y va a difundir el gas por esa membrana dependiendo de la gradiente que puede existir de mayor a menor presin, porque obviamente es una gradiente por diferencia de presiones, de ah la importancia de la presin del O2 en el alveolo y va a difundir hasta que se equipare las presiones, tanto a nivel del alveolo y a nivel de la sangre ah acaba la difusin, una variable por consiguiente es la presin misma del gas, pero una variable importante viene a ser la disobilidad o la solubilidad que tiene el gas, cuanto ms soluble sea el gas la velocidad de difusin va a ser mayor, y obviamente el gas va a difundir pero hasta un nivel, hasta equiparar igual las

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    presiones, una variable tambin que se considera en esta ley es que existe un grosor en la membrana de difusin, si la membrana de difusin es muy grueso, obviamente el gas se va a demorar ms en la difusin que se va a disminuir, por consiguiente la difusin del gas es IP al grosor de la membrana, a mayor grosor menor difusin del gas. En el libro van a encontrar diferentes trminos, uno ser el grosor de la membrana, otros lo llaman tiempo de transito del gas, otro le llama distancia de transferencia del gas, los tres tienen la misma finalidad, estn hablando del grosor de la membrana, me demoro ms tiempo en el gas, el grosor es mayor, la distancia es mayor, si pongo una membrana muy gruesa entonces obviamente el gas va a difundir con mayor dificultad, entonces la difusin del gas es IP al grosor de la membrana; lo otro es el rea de difusin, no es lo mismo poner una membrana alveolo-capilar de 1 metro cuadrado a que ponga una membrana de 2 metros cuadrados, obviamente cuanto ms rea de difusin tenga mayor van a difundir los gases, Cunto mide el rea de difusin alveolo-capilar de la membrana si tuvisemos la posibilidad de distenderla? Mide +- una cancha de tenis 78 metros cuadrados esa es nuestra capacidad de reserva y poder difundir gases a nivel de la membrana, entonces si disminuyo esa rea de membrana, tambin disminuyo la difusin, por consiguiente, la difusin va a ser DP al rea de la membrana, va a ser DP a la concentracin del gas, y va a ser IP al grosor de la membrana alveolo-capilar, eso dice la ley de Fick.

    En la membrana alveolo capilar, tenemos nuestro alveolo, nuestro epitelio alveolar con sus neumocitos I y II y obviamente nuestro capilar y ac tengo mi endotelio capilar, y nuestro intersticio que tiene fibras colgenas y fibras elsticas, tiene componente vascular y tiene componente linftico, entonces ese intersticio tiene la propiedad de elasticidad, elasticidad es la propiedad que tiene un cuerpo de aumentar su tamao dado una fuerza determinada y cesada la fuerza retoma su tamao de reposo, eso es elstico, p.ej. una liga, la tienen en reposo con una distancia y tamao determinado, est en reposo sin ninguna fuerza, ejercemos una fuerza en la liga y hemos aumentado el tamao mientras estemos ejerciendo la fuerza sobre la liga, pero una vez cesada, soltamos y la liga toma su dimensin normal, eso es ser elstico que es totalmente diferente a la complaince, ojo, muchas veces confunden complaince con elasticidad no es lo mismo, ahora el pulmn es elstico y es complaciente tambin, hemos hablado de complaince aumentada, complaince disminuida, etc., la elasticidad es una funcin del pulmn, porque cuando someto una fuerza, estoy contrayendo mi diafragma, mi pulmn a aumentado de tamao para permitir que ingrese aire, pero estoy aumentando y manteniendo la fuerza por la contraccin diafragmtica, pero una vez que relajo mi diafragma, suelto la fuerza, mi pulmn retoma su dimensin normal, osea es elstico porque cumple la definicin de lo que es un cuerpo elstico, esa elasticidad se debe a una fibra que es la fibra elstica, que se encuentra en el intersticio. Normalmente nuestro organismo y todos rganos tienen lo que se llama la teora de la remodelacin, que es tambin pulmonar, es la remodelacin celular, todas las clulas en nuestro organismo tienen un tiempo de vida, los glbulos rojos viven 120 das, la clula epitelial, la nefrona, la hepatocito, las clulas de la suprarrenal. Todas con un tiempo diferente donde tiene una blstica clula, obviamente se programa la muerte y destruccin de esa clula y se recambia por otra nueva, las fibras elsticas sucede lo mismo, se reproducen y obviamente hay que degradarlas, destruirlas y producir una nueva para mantener esa funcin elstica, porque si esa fibra elstica persiste, se va a convertir en una fibra colgena y va hacer que el pulmn ya no se distienda entonces tiene que ir remodelndose, la teora de la remodelacin, es todo un capitulo donde estn todos los intercambios que estamos hablando. Ahora miren, esa elasticidad se debe a eso precisamente, hay un equilibrio entre la formacin y la destruccin de fibra elstica que permite que el pulmn se mantenga en un grado de elasticidad permanente durante todo el periodo largo de la vida, pero ese equilibrio se va rompiendo, volvindose negativo y obviamente la persona va perdiendo elasticidad en el transcurso de los aos, p.ej. la piel va perdiendo que sea tensa, igual va a suceder con todos los rganos de nuestra anatoma y eso es propio del envejecimiento, con factores que van a influenciar, el pulmn tambin va perdiendo su equilibrio, por la fibra elstica. Entonces en el alveolo tenemos el O2 que se expresa en PAO2, pero tambin tenemos el CO2 que se expresa en PACO2, y por la sangre venosa no oxigenada que viene de la arteria pulmonar del VD, de la AD y que recorre todo el organismo por la VCI y la VCS, viene la presin venosa de oxigeno (PvO2) de 40mmHg y viene la presin venosa de CO2 (PvCO2) de 45mmHg, se exponen al alveolo que maneja una PAO2 de 100mmHg, que hablamos de la ley de los gases, y se expone al PACO2 con una presin de 40mmHg en el alveolo, entonces el CO2 sale de la arteria porque tiene mayor presin y el O2 ingresa porque es de mayor a menor presin, y como conclusin de toda esa difusin vamos a tener la PaO2 de 100 mmHg que se va a equiparar en este momento, y la PaCO2 que se va a equiparar en 40mmHg, y esa es nuestra sangre arterial, la hemoglobina (Hb) viene saturada ac aprox al 75% (arteria pulmonar), que veremos cuando hablemos de transporte de gases, y la Hb viene saturada al 100% (vena pulmonar), ac tengo un contenido venoso de O2 y ac tengo un contenido arterial de O2, ac tengo un aporte de O2 y ac tengo un consumo de O2 y obviamente tengo un consumo venoso de O2, entonces voy a tener factores, solamente el anlisis de la difusin es el anlisis de la ley de Fick y esta tiene una

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    particularidad, esa difusin que tenemos una membrana muy grande de 80 metros cuadrados, una difusin bastante optima tenemos una frecuencia respiratoria de aprox 15 por minuto en una persona normal en un metabolismo basal en reposo, estamos respirando 15 veces por minuto, tenemos una relacin inspiracin-espiracin de 1 a 3 ( I/E = 1/3), ah est mis 4 seg, si tengo una FR de 15, entonces 4 x 15 me da 60 seg, osea 1 minuto, y mi espiracin siempre fue un poco mayor que mi inspiracin y la relacin de eso es de 1 a 2, 1 a 3, dependiendo de la edad de la persona, el nio va a tener mayor FR que un adulto y manejamos esa relacin, significa que tenemos 1seg inspiratorio y 3seg espiratorios, voy analizar solamente el 1seg inspiratorio en esta grfica, tengo ac 0.25 seg, 0.5 seg, 0.75 seg y 1 seg, este es mi segundo espiratorio. Por la sangre venosa por la arteria pulmonar tiene una PvO2 de 40mmHg saliendo de las uniones alveolo-capilares, las unidades antomo funcionales alveolo-capilares va a obtener una presin arterial de 100mmHg,

    por consiguiente tengo esos 2 puntos, PvO2 de 40mmHg y PaO2 de 100mmHg, normalmente ocurre que en 0.25 segundos obtengo el valor de 100mmHg y prcticamente tengo 0.75 segundos de un seg, donde no tengo mayor finalidad de funcin, porque logre mi objetivo de elevar mi PvO2 de 40mmHg a 100mmHg en 0.25 seg, a eso le llaman tiempo de equilibrio, que viene a ser 0.25, van encontrar en el libro como punto de equilibrio, tiempo equilibrio. Todo esto son pautas para poder entender cuando lean y encuentren esa cifra en su libro, en el seminario de Hb se pregunta cuantos mililitros de O2 se transporta en 1gramo de Hb, o en 1cm3 de sangre, entonces cada uno dice una cifra diferente, quiere decir que haban ledo la cifra

    pero no la haban entendido, estaba enredado, entonces lo que recalco le estamos dando pautas para que puedan entender la lectura y ampliar el conocimiento. Entonces es 0.25, pero cuando tenemos una alteracin de la membrana, se puede demorar un poco ms de tiempo y prolongarse, pero aun as puedo usar 0.75 seg de mi segundo inspiratorio, para poder llegar a este equilibrio de los gases, esas curvas se van a ver en las alteraciones de la membrana capilar, hay un captulo de enfermedades respiratorias, propias de esta membrana, existe pruebas de funcin, como la espirometra para calcular los volmenes, la mecnica pulmonar, la ventilacin alveolar, etc. Tambin existen pruebas que pueden calcular la membrana, se llama la prueba de difusin de monxido de carbono (DLCO), que puede permitir valorar el grado de difusin que tienen los gases a nivel de la membrana alveolo-capilar, es que hacen respirar una mnima concentracin conocida de monxido de carbono (CO), que no va a hacer mayor dao al parnquima pulmonar, concentracin conocida en el aire inspirado de CO, ingresa al organismo, mantengo un inspiracin a presin positiva ejercida por la maquina durante 10seg, el CO est atravesando mi membrana alveolo-capilar, y se est ligando a mi Hb, esta llndose hasta la clula y est regresando, porque no nos sirve por ser CO, llega al pulmn y lo vuelve a soltar, por consiguiente despus de los 10seg voy a hacer nuevamente una espiracin mxima, que me va a calcular la concentracin de CO en el aire espirado, y va a sacar una relacin, cuanto es la concentracin de CO en el aire inspirado conocida por la maquina y cuanto es la de CO en el aire espirado, calculado por la maquina, entre los dos me sacan una diferencia que da un valor normal, cuando ese valor se altera, obviamente hay una alteracin de la membrana, esa es la prueba DLCO, y tiene variables e influencias, esa prueba puede estar influenciada por la Hb, porque se tiene que ligar a la Hb, si tengo 3 gramos de hemoglobina, 3 glbulos rojos, obviamente tengo menos CO que se va a ligar a la Hb, y por consiguiente la tasa de Hb si va a influir en el resultado de la prueba, como va a intervenir el grosor de la membrana, como tambin el rea de la membrana, y como los valores de la presin del CO, pero como son valores conocidos son variables controladas, osea controlo la variable de presin, controlo la variable de la hemoglobina, puedo controlar la variable del rea si el paciente tiene sus dos pulmones tiene el rea completa, si tiene un solo pulmn tiene el 50% de membrana, osea la variable de la membrana puedo controlar, controlo la presin baromtrica, controlo la temperatura, controlo la variable de la Hb, por consiguiente controle todas las variables, y la nica que no controlo es el grosor de la membrana, por eso que la prueba va a mostrar lo que est sucediendo en el grosor de la membrana, esta es una prueba especfica para valorar la membrana alveolo-capilar. Eso es difusin, ley de Fick, tiempo de difusin y prueba de difusin, obviamente van a leer su libro y vern una variedad de cosas pero es en base a estos conceptos.

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    CONTROL DE LA VENTILACION (DIAPOSITIVAS)

    Hablamos que la funcin ventilatoria es la funcin de difusin. Entonces el control de la ventilacin dijimos que podramos comandar nuestro centro respiratorio, eso es porque existe un control voluntario que est por encima del tronco enceflico, luego tengo sensores que vienen hacer los quimiorreceptores (QR) algunos receptores pulmonares fundamentalmente, receptores inspiratorios y receptores espiratorios, que son responsables de los mecanismos inspiratorios, osea no solamente el centro respiratorio es el responsable de la inspiracin, existe QR y receptores pulmonares, y los efectores obviamente son los msculos respiratorios tanto inspiratorios como espiratorios, la espiracin normal es una relajacin de los msculos espiratorios, pero la espiracin forzada si es un mecanismo activo porque consume energa y hay contraccin muscular, tenemos los msculos diafragma, intercostales y abdominales.

    (DIAPOSITIVA 3) Tenemos el centro respiratorio, tenemos los centros de control de la respiracin que en algunos textos lo van a llamar como la bomba respiratoria, tenemos la protuberancia y tenemos el bulbo donde se encuentran estos msculos inspiratorios y msculos espiratorios.

    (DIAPOSITIVA 4) Y ah ven inclusive lo mismo, como la inspiracin que dura 2seg y la espiracin que casi dura 3seg en relacin a la actividad neuronal, porque obviamente la inspiracin es una actividad neuronal, vemos como va ascendiendo el nivel de neuronas funcionantes en la inspiracin, en la espiracin prcticamente empieza a relajarse y la actividad neuronal tambin disminuye; eso est en relacin tambin al volumen tidal, vemos como ingresa la inspiracin en el volumen tidal, y en la parte espiratoria va descendiendo el volumen tidal, osea se da la inspiracin, ingresa un volumen correspondiente, luego se da la espiracin, sale el volumen, ac hablamos en volmenes y si hablase en presiones, estara diciendo presin negativa inspiratoria y presin negativa espiratoria y esa relacin entre volumen y presin viene ser la Complaince pulmonar.

    (DIAPOSITIVA 5) Ah ven lo mismo, tenemos un poco de ncleo, el centro neumotxico, el centro apnustico, y tenemos dos grupos ventrales y los grupos dorsales, la medula que obviamente sale el vago y el glosofarngeo que son vas efectoras, que van a llevar informacin, esto est en relacin de los QR, de ah la informacin a este grupo inspiracin que es el grupo dorsal y a este grupo ventral que es fundamentalmente inspiratorio y espiratorio, por ac tengo el centro apnustico y el neumotxico a nivel de medula y el puente.

    CONTROLADORES DEL TRONCO ENCEFLICO:

    (DIAPOSITIVA 6) El centro medular es el rea rtmica: donde est el grupo dorsal que es inspiratorio y el grupo ventral que es inspiratorio y espiratorio. El grupo neumotxico viene a ser el que inhibe la inspiracin y el bulbo, y el centro apnustico estimula la inspiracin, si vemos en el bulbo el flujo apnustico esta inferior al neumotxico.

    (DIAPOSITIVA 7) Luego tenemos este centro medular, de este grupo dorsal que es el ncleo del fascculo solitario, el ncleo ventral que es el ncleo ambiguo y retroambiguo, y el centro neumotxico que es el ncleo parabraquial medio.

    CENTRO MEDULAR:

    (DIAPOSITIVA 8) Localizado en la formacin reticular cerca de la parte inferior del 4to ventrculo, actividad espontanea, grupo dorsal y el ncleo ventral.

    (DIAPOSITIVA 11) El nervio vago es importante porque es un regulador del sistema cardiopulmonar. Por sus aferencias al SNC a la medula reflejo Hering-Brewer que es un reflejo fundamentalmente de proteccin a la distensibilidad, luego tenemos lo que dice inervacin sensoria de las vas areas, los QR van a dar las aferencias que es la informacin que le llevan al SNC y las eferencias son broncomotor y secrecin bronquial lleva todo y todos son esos reflejos bsicamente.

    VAS NERVIOSAS:

    (DIAPOSITIVA 12) Las vas ascendentes son la informacin que llevan a los centros respiratorios, los que estamos hablando, de los QR quin? El nervio vago y el glosofarngeo. Las vas descendentes quines son? bsicamente el nervio frnico, que hace inervacin al musculo del diafragma, el musculo mas importante en la respiracin, esto lo hace axones del ncleo del fascculo solitario que dirige la motoneurona del nervio frnico y las del ncleo ambiguo a las neuronas motoras de los msculos respiratorios y accesorios de la respiracin. El ms importante viene ser el nervio frnico y el diafragma.

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    (DIAPOSITIVA 13) El puente, el bulbo y la medula donde tiene el grupo ventral y el grupo dorsal. El grupo ventral que va a llevar los propioceptores de la pared torcica, p.ej. cules son los estmulos que se dan con la respiracin, estos son reflejos propioceptivos que se encuentran en la pared torcica, cuando la persona est moviendo los brazos es un mecanismo propioceptivo que hace respirar a la persona con un reflejo de este tipo. Ac tenemos que los QR le dan la informacin al grupo dorsal, quien le da un efecto al diafragma, a los msculos intercostales y a los accesorios de la respiracin.

    REA RTMICA:

    (DIAPOSITIVA 15) Controla el ritmo bsico de la respiracin, existen neuronas respiratorias e inspiratorias, los impulsos inspiratorios y los impulsos espiratorios, ya hablamos de los inspiratorios que estn en relacin con el diafragma, el nervio frnico y los intercostales externos, y los impulsos espiratorios estn en relacin con los intercostales internos y los msculos abdominales, disminuyendo la cavidad torcica y dando lugar a una espiracin forzada, por eso la espiracin forzada es un mecanismo que consume energa, la inspiracin consume energa, pero la espiracin no consume energa en relajacin muscular, pero la espiracin forzada otra vez se vuelve activa.

    REA NEUMOTXICO:

    (DIAPOSITIVA 16) Seubica en la parte superior de la protuberancia, su funcin es inhibir la inspiracin, est la parte superior, desconecta el rea inspiratoria antes que entre demasiado aire en los pulmones, si corto esta va ocurrira que se deja de inhibir la inhibicin inspiratoria y se da una inspiracin prolongada que tampoco es un mecanismo activo, solo se tiene que hacer una inspiracin, la har por otros mecanismos, ya no por este sino va hacer un mecanismo por otros receptores.

    REA APNUSICA:

    (DIAPOSITIVA 17) Ubicada en la parte inferior de la protuberancia, coordina la transicin entre inspiracin y espiracin, tiene la funcin de inhibir la espiracin y estimular la inspiracin.

    QUIMIORRECEPTORES:

    (DIAPOSITIVA 19) Perifricos= estn en la cartida interna y callado de la aorta y estn estimulados bsicamente por el oxigeno Centrales= estimulados por el CO2

    (DIAPOSITIVA 20) Caractersticas de los cuerpos carotideos: alto flujo sanguneo por gramo de tejido, alto consumo de O2, pequea diferencia arterovenosa.

    (DIAPOSITIVA 22) Al final se dan cuenta que tenemos un incremento de CO2 arterial y un incremento de CO2 de LCR, estimula los QR perifricos y estimula los QR centrales, cuando aumenta los QR aumenta la ventilacin, por eso la persona que tiene hipoxemia o hipercapnia hiperventilar, clnicamente cuando est con incremento de FR de 32 por minuto y esta hiperventilado, entonces que paso? est incrementando su funcin ventilatoria, hiperventila, osea hablando con propiedad, la disminucin de O2 de hipoxemia o hipercapnia estimula estos QR, y obviamente incrementa la ventilacin con la finalidad de incrementar el O2 y de botar el CO2, osea que cuando esta hiperventilando bota el CO2, osea CO2 retenido, y como respuesta a ese CO2 hiperventilo, entonces si estoy hiperventilando debo estar en ese momento con un CO2 bajo, si estoy hiperventilando y el CO2 lo tengo elevado estoy peor ms comprometido porque no soy capaz de poder votar el CO2 alto, esto pasa con el paciente asmtico, hace hipoxemia, empieza a hiperventilar y bota el CO2, entonces va a emergencia, lo encontraremos hipoxmico y con CO2 bajo porque esta hiperventilando, entonces si el CO2 tengo elevado significa que me estoy cansando, no puedo mantener mi FR de 45 por minuto permanentemente 1,2,3 das, me canso, es como les diga corran a 10km por hora tres das, no van a poder aguantar, van a llegar a un momento que bajaran la velocidad, igual sucede con la persona, no aguanta en mantener una FR alta, como producto de hipoxemia se empieza a cansar, a agotar y lo que debera mantener 45 empieza a bajar a 40, a 35, pero 35 sigue siendo por encima de lo normal, porque lo normal es 15, osea a pesar de que esta hiperventilando, empieza a retener CO2 porque es incapaz de eliminarlo, entonces el paciente estar comprometindose cada vez mas, entonces el paciente que hiperventila debe tener CO2 bajo, y si hiperventila y el CO2 est elevado es que esta peor.

    (DIAPOSITIVA 23) Esto es lo mismo de todo lo que hablamos vas aferentes, centros neumotxico, grupo ventral, grupo dorsal, QR perifricos y QR centrales y ah estn todos los que son los receptores, ya se hizo una prctica o un seminario en donde se hablo de neurotransmisores y neuropptidos y se reviso la adrenalina, acetilcolina etc. Aqu se puede ver que todos estos receptores tienen una finalidad.

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    (DIAPOSITIVA 29) RESPUESTAS INTEGRALES DE LOS SENSORES AL CO2

    Esta grafica dice lo mismo, a medida que voy incrementando mi PAO2 de 40 hasta 50 qu ocurre con la ventilacin? Va incrementando manteniendo en una constante la PAO2, osea que est diciendo que el incremento de CO2 incrementa la funcin ventilatoria, entonces si tengo un CO2 alto aumenta mi FR, y la ventilacin es la FR que emite la funcin ventilatoria, si estoy hiperventilando incrementare mi FR, y si hipoventilo baje mi FR, por consiguiente, cuando mido la FR de mi paciente es tan sencillo, que simplemente tomar una FR me puede llevar a elaborar una funcin ventilatoria. Entonces el incremento de CO2 me aumenta la funcin ventilatoria.

    (DIAPOSITIVA 30) Entonces esta grafica me dice lo contrario, igual interpreto esta grafica, tengo PAO2, tengo funcin ventilatoria y tengo CO2, el hecho que baje la PAO2, la funcin ventilatoria se incrementara. Entonces la grafica dice que la hipoxemia est incrementando la funcin ventilatoria.

    (DIAPOSITIVA 31) Lo mismo, O2, pH, CO2, QR, emociones y control voluntario, osea que existe todava el control voluntario en la funcin respiratoria en centros respiratorios superiores y sistema lmbico de los grupos dorsales o ventrales, que ya hablamos.

    (DIAPOSITIVA 35) De todos los reflejos, aqu tenemos otros reflejos, como los yuxtacapilares que responde a la congestin pulmonar en paredes capilares y alveolares dando taquipnea y disnea, en otras palabras tambin puede tener taquipnea por un problema de congestin pulmonar, si esta en hipoxia esta en hipercapnia. Irritantes como la tos fundamentalmente, los reflejos superiores que responden a estmulos mecnicos, en clulas epiteliales de vas superiores, tos, broncoespasmos y estornudos, los agentes irritantes que les hacen tener una respuesta de broncoconstriccin.

    (DIAPOSITIVA 38) DOLOR Y TEMPERATURA:

    Que acta en los mecanismos de la respiracin, si hacen hipertermia, una fiebre de 39 grados, si estn hiperventilando simplemente es por la fiebre y no significa que est haciendo hipoxemia o hipercapnia.

    La estimulacin de los nervios aferentes causan un cambio en la respiracin, el dolor causan apnea e hiperventilacin, el calentamiento de la piel produce hiperventilacin, el descenso de la temperatura corporal produce una disminucin de la FR, la hiperventilacin en la fiebre se debe a estimulacin de termoreceptores hipotalmicos.

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    FISIONEUMO CLASE 3: FISIOLOGA RESPIRATORIA

    Hablamos antes de lo que es funcin ventilatoria, que garantiza el O2 llegue al alveolo, por consiguiente hablamos de la ventilacin alveolar. Ahora veremos lo que es mecnica pulmonar y el mecanismo de respiracin.

    Una vez que el O2 llega al alveolo, ese oxgeno tiene que difundir y va a difundir por un mecanismo de difusin que hablamos en la ley de Fick, una vez que el O2 difunde, viene lo que llamamos la relacin ventilacin-perfusin, fundamentalmente eso est dado en una grfica: base del pulmn, pice del pulmn en una persona de pie, entonces tenemos un punto de interseccin, la unidad a ambos lados, ventilacin-perfusin, relacin Vq, lo que dice esa grfica, en una persona de pie, la perfusin es mayor en la base con respecto al pice del pulmn, la ventilacin es mayor en la base con respecto al pice del pulmn, asimismo dice que la perfusin es mayor que la ventilacin en la base y que la ventilacin es mayor que la perfusin en el pice, tambin dice que el Vq (relacin ventilacin-perfusin) es mayor a 1 en el pice y menor a 1 en la base en la base del pulmn, todo eso dice esa grfica, y eso se llama la relacin Vq, eso se ve en una persona de pie debido al efecto propio de la gravedad, ahora entonces, eso va a cambiar en la medida en que cambie la posicin de la persona, p.ej. se pone en decbito lateral derecho, obviamente el pulmn derecho se

    comporta como una base y el pulmn izquierdo se comporta como un pice, por consiguiente la relacin Vq varia y eso va a repercutir en los valores de los gases arteriales, entonces un dato importante es esta relacin Vq, y hablo la q perfusin y V ventilacin, eso tambin me lleva al diferente comportamiento que tienen los gases arteriales en las diferentes partes del pulmn, p.ej. en una persona de pie, graficamos en el pice del pulmn, tengo un Vq>1 porque obviamente la ventilacin es mayor que la perfusin por eso que la relacin Vq es mayor a 1, en el tercio medio del pulmn mi relacin Vq=1, y en la base del pulmn mi relacin Vq

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    La relacin Vq, osea la relacin ventilacin-perfusin, tambin tiene que ver lo que es las diferentes unidades alveolo-capilares, p.ej. tenemos un alveolo y su unidad alveolo-capilar, otro alveolo y su unidad alveolo-capilar, otro alveolo con su capilar y otro alveolo con su capilar, si todo esto lo junto, +o- ah, si lo junto obtengo 4 unidades alveolo-capilares. Vamos a ver en una hiptesis que tenga una presin alveolar de O2 de 100mmHg que es lo normal, y una presin venosa de O2 de 40mmHg, hay un intercambio y va a obtenerse una presin arterial de O2 de 100mmHg, eso es lo normal, tengo 100mmHg en el alveolo, 40mmHg en la sangre venosa, y 100mmHg en la sangre arterial, igual es en las 4 unidades alveolo-capilares, hasta ah estamos de acuerdo, si junto estas 4 unidades, es un ejemplo nada mas, voy a ver ac que tengo 400 de O2 entre 4 alveolos que viene a ser 100mmHg como resultante, la presin arterial resultante es 100mmHg de esas 4 unidades.

    Pero qu pasa si empiezo a hacer un desequilibrio, una alteracin; vamos a poner un ejemplo a este nivel, tengo secreciones en este alveolo y en este alveolo, por consiguiente, el O2 que llega con 100mmHg no va a poder atravesar la membrana, porque recuerden que la ley de Fick, que es la ley de difusin, deca que, a medida que ingreso a la membrana el O2 no difunde si le pongo obstculos a este O2 para que pase a este medio, obviamente si lleno al alveolo con secreciones, el O2 no va a pasar fcilmente, esta presin que viene de 40mmHg, se expone a este alveolo que est totalmente lleno de secreciones, esto no pasara, por consiguiente, se va a quedar con una presin arterial de 40 en esta unidad alveolo capilar, esta otra unidad tambin va a tener un valor de 40mmHg, pero las otras si estn normales, porque estoy respirando una fraccin espirada de medio ambiente (FrO2) de 0.21 que es lo normal, estoy respirando medio ambiente, entonces ahora tendra 280 entre 4 unidades alveolares, por consiguiente voy a tener una PaO2 de 70mmHg, osea esta baja mi PaO2 y mi PaO2 de 70mmHg va a estar +o- equivalente a una saturacin, que cuando veamos la curva de saturacin de Hb, probablemente estar saturando +o- 92-93%, osea estoy desaturado porque ya no es normal, entonces est sucediendo un desequilibrio Vq, osea alteraciones, ya sea de ventilacin o de perfusin.

    Si p.ej. en este alveolo resulta que hago complicaciones en el componente vascular, mi presin venosa de 40mmHg viene y encuentra un obstculo y ac tengo 100, la presin arterial de O2 ser de 0mmHg porque no pasa sangre sencillamente, entonces es una unidad alveolo-capilar no funcional, por consiguiente, tengo 180 mmHg dividido entre 4 unidades que me da una resultante de 45mmHg, entonces el paciente esta ciantico, hipoxmico, con insuficiencia respiratoria, est haciendo un desequilibrio Vq por alteraciones de la ventilacin, o esta haciendo un desequilibrio de Vq por problemas de la perfusin, lo cierto que el Vq se est alterando en esta unidad alveolo-capilar (A). Les pregunto, como est el Vq, ha aumentado, disminuido o variado, Cmo est la relacin Vq? La relacin Vq esta aumentado en esa unidad alveolo-capilar porque mi perfusin ah disminuido, osea que mi relacin Vq es mayor a 1, a pesar de ser patolgico, puedo incrementar mi relacin Vq, el incremento no significa que sea normal o que este bien. En esta unidad alveolo capilar (B) como esta mi relacin Vq, disminuida, porque obviamente ah disminuido mi ventilacin, entonces ese es el desequilibrio Vq. La gran mayora de las diferentes enfermedades van a tener alteracin de Vq, entonces eso es +o- graficado lo que es la relacin Vq, esto es muy homogneo obviamente, porque hablo que todas las unidades tienen los mismo valores, pero de acuerdo al concepto anterior, esto no es as tampoco, porque tiene diferentes valores, pero sin embargo con esos diferentes valores se van a dar la patologa, y por consiguiente voy a tener diferentes razonamientos dependiendo de la zona del pulmn; si tengo una alteracin de mi lbulo superior de un pulmn con respecto a una alteracin de un lbulo inferior, mis relaciones Vq tambin van a ser diferentes, por consiguiente ya estoy dando las claves de los anlisis, llega un paciente, etc., y que fisiolgicamente

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    su Vq del pulmn derecho por tales circunstancias se comporta de la siguiente manera, Vq incrementado, Vq bajo, Vq normal, o el Vq no se altera y les puedo hacer miles de preguntas, pero no crean que les voy a preguntar la relacin Vq que estn viendo ahorita, los exmenes son para que analicen, tengan el concepto y puedan aplicarlo, osea que ac no es nada de memoria.

    FUNCIN DEL APARATO RESPIRATORIO:

    Proporcionar niveles ptimos de O2 para la vida celular, osea que respiracin es respiracin celular, no la respiracin pulmonar, para ello tengo diferentes funciones:

    Ventilacin alveolar

    Difusin alveolo capilar

    Perfusin pulmonar Cuando esto se altera hablamos de insuficiencia respiratoria.

    Funciones:

    Ventilacin

    Difusin

    Perfusin

    Relacin ventilacin/ perfusin

    Transporte de gases

    Y una ms que eran los mecanismos de defensa

    FUNCIN VENTILATORIA:

    Activacin de los msculos, una fuerza muscular que se transmite en una presin y con eso ingresa el aire correspondiente. Existen diferentes neuronas las inspiratorias y espiratorias que estn dentro de estos ncleos: el ncleo ventricular, el ncleo dorsal, ncleo apnustico, neumotxico, el nervio frnico, quimioreceptores, todo ello que hemos hablado. Se dan cuenta que es tan complejo, que hay diferentes neuronas que se van activar en la parte inicial en la inspiracin y al termino de la inspiracin, al inicio de la espiracin y al termino tambin, y haba una grfica en donde estas neuronas pierden su actividad durante el movimiento espiratorio.

    Esta grfica tambin se las puse, que es del O2 y el CO2 (una de las primeras graficas de la pizarra) y como repercute en la funcin ventilatoria, de ah el termino, si hago hipoxemia aumento mi FR, porque la ventilacin no viene ser otra cosa que el movimiento ventilatorio, la FR x volumen tiral, eso es ventilacin, si incremento mi FR incremento mi ventilacin. Entonces la hipoxemia y la hipercampia incrementan la ventilacin porque el paciente empieza hacer hiperventilacin o taquipnea.

    Esta mecnica se traduce en estas presiones y hay una presin:

    Presin transmural: presin interna presin externa

    Que al final de cuenta es una complaince, que es la variabilidad de volumen sobre presin, complaince es la relacin de volumen y presin, esta relacin es un estndar, +o- que la complaince normal puede estar aumentada o puede estar disminuida, van haber enfermedades que lo aumenta o la disminuyen. Complaince se puede definir qu es lo opuesto a elasticidad, porque el termino elasticidad es, lo que sometido a una fuerza un cuerpo, este toma un tamao diferente mientras que este la fuerza en el cuerpo, y una vez cesada la fuerza el cuerpo toma una posicin normal de reposo; y el pulmn es as porque el diafragma ejerce una fuerza, el pulmn lo extiende, y obviamente da la elasticidad correspondiente.

    En este grafico pueden ver que esta es la presin y este el volumen, cuando inspiro aumento mi volumen, y ms presin negativa har, en la espiracin va a regresar el volumen, el volumen que se queda abajo es el volumen residual que no se puede votar. Entonces esa es una complaince.

    La complaince puede manejar un volumen determinado a una presin determinada, y puede estar disminuida en el caso de algunas enfermedades como la fibrosis, y puede estar aumentada en el caso del enfisema. Si hay un edema en la membrana alveolo-capilar, disminuye la complaince porque su distensibilidad va a disminuir, si tengo p.ej. liquido en el alveolo o un compromiso en el intersticio, aumenta la complaince con la edad, osea la persona mayor tiene una complaince incrementada, el enfisema pulmonar como una enfermedad, sin embargo tienen una prdida de la elasticidad, p.ej. la persona senil va a tener una complaince aumentada y una elasticidad disminuida, as hay muchas enfermedades, todas las enfermedades sin excepcin se van a comportar de alguna manera, con complaince aumentada o disminuida.

  • COMPENDIO DE FISIOLOGIA RESPIRATORIA 2011 AEMH SMP

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    Y resumiendo esta parte: la presin transpulmonar es negativa, se hace ms negativa cuando ms se infla el pulmn, se inflara +o- dependiendo de la complaince, de la capacidad de distensibilidad que tiene, tenamos el ejemplo de los globos, pregunt cuantos globos conocen y me decan uno de feliz cumpleaos, el otro de carnaval, etc., pero obviamente dependiendo del tipo de complaince. Luchando contra las fuerzas de retraccin elstica del pulmn.

    Y esta es la complaince expresada en volumen y presin, en donde van a tener una capacidad vital en porcentaje volumen y las presiones, una complaince torcica que est en verde, y una complaince pulmonar que est en azul, y las sumatoria de ambas es la complaince toracopulmonar, en la medida que voy haciendo mayor presin negativa voy incrementado mi volumen,