cluster type headache

MATERI PENGAYAAN DOKTER MUDA

Approach to Diagnosis and Management of Cluster

Headache

Oleh :Maulana Hasymi Hutabarat

0810710074

Pembimbing :dr. Widodo Mardi S, Sp.S

LABORATORIUM / SMF ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA

RSUD DR.SAIFUL ANWAR MALANG

2012

1.1 Definisi Nyeri Kepala Tipe Cluster

Nyeri Kepala adalah nyeri yang timbul di daerah antara

orbita dan oksipital, oleh karena struktur sensitif nyeri di

kepala terangsang.1 Struktur sensitif nyeri di kepala ini dibagi

menjadi dua, yaitu struktur intrakranial dan ekstrakranial.

Struktur intrakranial di antaranya adalah arteri sirkulus Willis,

Arteri meningeal, vena-vena besar dan sinus dural, dan

duramater yang berdekatan dengan vena. Struktur

ekstrakranial yang sensitif nyeri adalah arteri karotis eksternal

dan percabangannya, kulit kepala dan otot leher, nervus

servicalis dan radiks nervus, mukosa sinus, dan gigi.2 Nyeri

kepala muncul akibat (1) terjadinya distensi, traksi, atau

dilatasi dari arteri-arteri intrakranial ataupun ekstraranial, (2)

traksi atau displacement dari vena-vena besar intrakranial

ataupun selubung dural vena-vena itu, (3) Kompresi, traksi,

atau inflamasi pada nervus kranialis dan spinalis, (4) spasme,

inflamasi, atau trauma pada muskulus kranialis atau sevikalis,

(5) iritasi meningeal dan peningkatan tekanan intrakranial,

atau (6) mekanisme lainnya.3 Nyeri kepala yang berasal dari

struktur-struktur sensitif nyeri ini dibawa ke CNS melalui

nervus V, VII, IX, dan X.2

Nyeri kepala dibagi menjadi tiga, yaitu nyeri kepala

primer; nyeri kepala sekunder; dan nyeri kranial, nyeri facial,

dan nyeri kepala lainnya. Nyeri kepala primer adalah nyeri

kepala yang murni disebabkan oleh terangsangnya struktur

sensitif nyeri di kepala, sedangkan nyeri kepala sekunder

adalah nyeri kepala yang timbul karena didasari oleh suatu

penyakit, seperti tumor, meningitis, atau ensefalitis. Terdapat

2

Nyeri Kepala

Pertama kali atau Semakin ParahGambaran pemeriksaan neurologis yang abnormal

Riwayat nyeri kepala > 1 tahunHasil pemeriksaan neurologis normalPernah merasakan nyeri kepala yang sama

PrimerSekunder

ToksikMetabolikVaskularInfeksiPeningkatan TIKTrauma

MigrainNyeri Kepala TegangNyeri Kepala CLuster

tiga jenis nyeri kepala primer, yaitu migrain, nyeri kepala

tegang, dan nyeri kepala cluster.4

Gambar 1. Algoritme penentuan jenis nyeri kepala5

Tabel 1. Karakteristik Nyeri Kepala Primer5

Karakteristik Migrain Tension Cluster

Age at

Onset

10-30 y Any Age Middle Age

Sex F>M F>M M>F

3

Duration 4-72 h 30 min – 7d 15-180 min

Frequency Variable Occasional to

daily

At least daily

for weeks to

months

Time of day Any time Later in day Nocturnal

Location Retroorbital,

temporal,

hemicranial,

or

holocephalic

Bilateral,

temporal, or

occipitonuchal

Unilateral,

retroorbital

Quality Pulsatile Dull, aching,

bandlike

Severe,

boring

Associated

symptoms

Nausea,

vomitting,

photophobia

Other

symptoms

rare,

associated

with stress

Ipsilateral

autonomic

symptoms

Nyeri kepala cluster dibagi menjadi dua, yaitu nyeri

cluster episodik dan kronik. Nyeri cluster episodik adalah nyeri

kepala yang muncul dengan jumlah serangan 1 hingga 3 kali

dalam sehari, selama periode 4 sampai 8 minggu, diikuti

dengan fase bebas nyeri selama rata-rata 1 tahun. Nyeri

kepala cluster kronik ditandai dengan hilangnya periode

remisi.3

4

1.2 Epidemiologi

Prevalensi penyakit ini sangat kecil, yaitu 0,07% dari

total populasi.6 Laki-laki terkena penyakit ini lebih banyak

daripada wanita dengan rasio 8:1. Umumnya tidak

dipengaruhi faktor herediter. Onset biasanya pada umur 25

sampai 50 tahun.3

1.3 Etiologi

Penyebab timbulnya nyeri kepala cluster adalah oleh

karena aktivasi substansi grisea pada daerah hipotalamus

posterior yang menyebabkan aktivasi trigeminus yang diikuti

dengan aktivasi parasimpatis.7 Selain itu, terdapat faktor-faktor

yang memprovokasi timbulnya serangan antara lain adalah

ketinggian, konsumsi alkohol, dan konsumsi nitrogliserin.8

1.4 Gambaran Klinis

Pola yang normal adalah terdapatnya dua cluster dalam

satu tahun. Selama cluster, pasien merasakan 1 hingga 3 kali

serangan dalam 1 hari, dan serangan tersebut umumnya

muncul dalam waktu yang sama. Serangan cluster umumnya

muncul 1-2 jam setelah tidur (50% pasien mengalami keluhan

nyeri kepala nokturnal) dan hal ini sampai membuat pasien

terbangun dan menghindari tidur.3 Nyeri tidak didahului

dengan aura dan tidak diikuti dengan muntah. Seiring waktu,

cluster terjadi semakin lama dan terjadi semakin sering. Nyeri

terasa unilateral dan tetap di sisi kepala yang sama dari tiap

cluster. Nyeri terasa umumnya di retroorbital dan regio

5

temporal dan bisa terasa maksimal di dagu ataupun rahang

(disebut dengan lower syndrome). Nyeri itu dirasakan tetap

dengan intensitas yang begitu hebat (pasien umumnya

mengeluhkan perasaan mata seperti didorong keluar ataupun

mata terasa seperti ditusuk suatu benda). Onset umumnya

terjadi secara tiba-tiba atau didahului adanya sensasi singkat

seperti ada peningkatan tekanan di daerah yang selanjutnya

akan menjadi daerah nyeri. Intensitas nyeri kepala ini terjadi

sangat cepat, yaitu 5-10 menit, dan kemudian bertahan

selama 45 menit – 2 jam. Pada beberapa kasus, serangan

antar cluster bergabung menjadi satu, menyebabkan

serangan yang berlangsung hingga 12 jam.2 Nyeri kepala ini

tidak didahului dengan aura sebelumnya. Nyeri kepala ini

dapat diikuti dengan fenomena vasomotor sisi ipsilateral, yaitu

berupa hidung yang tersumbat, rhinorea, injeksi konjungtiva,

lakrimasi, miosis, kemerahan, edema di pipi, ptosis, dan

hiperalgesia kulit wajah dan kepala.i Nyeri kepala ini biasanya

muncul selama 6 sampai 12 minggu, kemudian diikuti

hilangnya gejala selama beberapa bulan ataupun tahun, dan

kemudian akan muncul kembali. Semakin lama nyeri akan

berlangsung lebih lama dan periode remisi akan semakin

menghilang.9

Pada saat timbul serangan nyeri, nostril sisi yang sakit

akan tertutup, menyebabkan terjadinya peningkatan overflow

air mata sisi ipsilateral, sehingga timbul lakrimasi yang

berlebihan di sisi mata ipsilateral.9

6

1.5 Patogenesis

Patogenesis nyeri kepala cluster sebenarnya belum

sepenuhnya dipahami. Namun, oleh karena nyeri cluster khas

muncul secara siklik, maka terdapat kemungkinan bahwa

terdapat disfunsi hipotalamus. Hal ini terlihat dari adanya

perbedaan kadar melatonin, kortisol, prolaktin, endorfin, dan

testosteron antara serangan cluster dan periode remisi. Hal ini

ditunjang dengan pemeriksaan neuroimaging (PET), yaitu

adanya aktivasi pada substansi grisea daerah ventral

hipotalamus sisi ipsilateral saat terjadinya serangan cluster.2

Hipotalamus yang teraktivasi menyebabkan pacemaker

termodulasi melalui proyeksi serotonergic dorsal raphe, dan

timbullah neurotransmisi yang abnormal pada jalur

serotonergik.3 Hal ini akan mengaktivasi nervus trigeminus

dan menyebabkan nyeri, khususnya di daerah mata. Aktivasi

nervus trigeminus terlihat dari adanya peningkatan kadar

peptida kalsitonin terkait-gen di dalam vena jugularis eksterna

ipsilateral saat serangan cluster. Di dalam vena kranialis juga

terjadi peningkatan vasoactive intestinal polypeptide saat

serangan. Hal ini mengindikasikan adanya aktivasi sistem

nervus parasimpatis di kranial.2 Selain itu, pada individu yang

mengalami nyeri kepala cluster, terdapat pembengkakan

dinding arteri karotis interna, yang membuat gangguan di

pleksus simpatetik perikarotis.9

Aktivasi sistem parasimpatis ini memunculkan sindrom

Horner, yang biasa muncul bersamaan dengan nyeri kepala

7

cluster. Akibat aktivasi parasimpatis dan gangguan di pleksus

simpatik perikarotis, terjadi gangguan inervasi simpatis di

daerah mata, yaitu penyempitan fisura palpebra (akibat

hilangnya fungsi m. tartalis superior), miosis (akibat hilangnya

fungsi m. dilator pupillae, sehingga menyebabkan efek

konstriksi m. sfingter pupilae menjadi lebih dominan), dan

enoftalmus (akibat hilangnya fungsi m. orbitalis).8

Gambar 2. Sindrom Horner 8

1.6 Pemeriksaan fisik

8

Pada sebagian besar pasien, diagnosis nyeri kepala

cluster begitu jelas sehingga pemeriksaan neurologi tidak

diperlukan. Namun, permeiksaan fisik dapat dilakukan untuk

menghilangkan diagnosis banding lainnya. Pemeriksaan

tekanan bola mata dapat dilakukan untuk menilai apakah ada

tanda-tanda glaukoma atau peningkatan TIK.2 Peningkatan

ketegangan pada otot-otot perikranial dan adanya nyeri yang

bertambah saat pasien menggerakkan leher dapat

mengindikasikan adanya nyeri kepala tegang.5

1.7 Diagnosis

Tabel 2. Kriteria Diagnosis Nyeri Kepala Cluster (IHS, 2006)10

A. Setidaknya 5 serangan memenuhi kriteria B-D

B. Nyeri hebat yang berlangsung 15-180 menit di daerah

orbital, supraorbital, dan atau temporal yang unilateral.

C. Nyeri kepala diikuti dengan setidaknya satu hal di bawah

ini:

Injeksi konjungtiva dan atau lakrimasi ipsilateral

Kongesti nasal dan atau rhinorea ipsilateral

Edema palpebra ipsilateral

Berkeringat di dahi dan atau di wajah ipsilateral

Miosis dan atau ptosis ipsilateral

Perasaan sulit istirahat

D. Frekuensi serangan berlangsung dari satu serangan

dalam beberapa hari hingga delapan serangan per hari

E. Tidak dikaitkan dengan gangguan lainnya

9

Tabel 3. Kriteria Diagnosis Nyeri Cluster Episodik dan Kronik

(IHS, 2006)10

Kriteria Diagnosis Nyeri Cluster Episodik =

A. Serangan nyeri memenuhi kriteria A-E pada tabel 1

B. Setidaknya terdapat 2 periode cluster yang berlangsung

selama 7-365 hari dan dipisahkan oleh periode bebas

nyeri selama > 1 bulan

Kriteria diagnosis Nyeri Cluster Kronik =

A. Serangan nyeri memenuhi kriteria A-E pada tabel 1

B. Serangan berlangsung selama > 1 tahun tanpa periode

remisi atau dengan periode remisi < 1 bulan

1.8 Diagnosis Banding

Diagnosis banding nyeri kepala cluster adalah:7

1. Migrain

2. Trigeminal neuralgia

3. Arteritis temporal

4. Postherpetic neuralgia

1.9 Pengobatan

Terdapat dua jenis pengobatan pada nyeri cluster, yaitu

yang bersifat abortif dan preventif atau profilaktif.

1.9.1 Terapi Abortif

Pada nyeri kepala tipe cluster, terdapat onset yang tiba-

tiba dengan waktu yang relatif cepat untuk mencapai puncak

10

nyeri (5-10 menit). Dibutuhkan obat-obatan simptomatik yang

sifatnya bekerja cepat dan bisa meredakan nyeri kepala saat

timbul serangan. Obat-obatan yang dipakai dalam terapi

abortif adalah:

a. Sumatriptan dengan dosis 6 mg injeksi subkutan, mampu

meredakan nyeri kepala cluster dalam waktu 10 menit.

Pasien dapat mengkonsumsi sumatriptan selama beberapa

periode dalam waktu berminggu-minggu tanpa mengalami

rebound headache.5

b. DHE (Dihidroergotamin) dengan dosis 1 mg subkutan atau

intramuskular. Onset kerjanya adalah 5 – 10 menit.5

c. Ergotamin sublingual, 1 mg saat onset timbul, dan jika

diperlukan, setiap 30 menit sekali, ergotamin 1 mg boleh

dikonsumsi, dengan dosis maksimum per hari adalah

sebanyak 6 mg. Penggunaan ergotamin yang sering (lebih

dari 10 hari per bulan) ataupun dengan dosis harian yang

berlebihan dapat menyebabkan timbulnya rebound atau

withdrawal headache.5

d. Inhalasi oksigen 100% 8-10 liter per menit. Onset kerjanya

adalah dalam waktu beberapa menit. Oksigen memiliki

efek vasokonstriktor sehingga mampu mengurangi nyeri

kepala.2

Tabel 4. Penggunaan Obat-Obatan Abortif5

Obat Dosis

Sumatriptan 6 mg IM, ulangi tiap 4 jam

jika diperlukan

DHE 1 mg IM. Ulangi tiap 1

11

jam sekali jika diperlukan

Ergotamin 1 atau 2 tablet. Jika

diperlukan, ulangi tiap 30

menit (maksimal 6

tablet/hari)

1.9.2 Terapi Preventif (Profilaktif)

Selain obat-obat abortif, juga diberikan obat-obat

preventif. Obat-obat preventif yang digunakan adalah:

1. Prednison (kortikosteroid). Pemberian prednison akan

menimbulkan efek relief dalam 24-48 jam. Dosis awalnya

adalah 60 mg/hari, dan setelah 3 hari pemakaian, dosis

perlahan-lahan diturunkan sebanyak 5 mg setiap dua hari.

Namun, pemberian prednison tidak boleh diberikan pada

pasien dengan hipertensi, DM, penyakit infeksi, ulkus

peptikum, dan divertikulosis. Efek samping pemberian

kortikosteroid adalah nausea, nyeri epigastrik, retensi

cairan, agitasi, dan insomnia.6

2. Verapamil (Penyekat gerbang kalsium). Pemberian

prednison diikuti dengan pemberian verapamil, untuk

mencegah timbulnya serangan akibat dosis prednison yang

diturunkan. Sediaan terbaik adalah dalam bentuk tablet

SR. Dosis yang diberikan adalah sebanyak 120 mg untuk

setiap 12 jam dan dinaikkan tiap minggu sebanyak 120 mg.

Dosis yang optimal untuk mencegah nyeri cluster adalah

240 mg – 600 mg (pada cluster episodik) dan 240 - 960 mg

(pada cluster kronik). Namun, pemberian verapamil harus

diikuti kontrol fungsi jantung dengan ECG ataupun EKG

12

saat dosis verapamil > 480 mg. Kontra indikasi pemberian

verapamil adalah jika terdapat blok atrioventrikular dan sick

sinus syndrome. Efek samping pemberian verapamil

adalah hipotensi dan konstipasi.6

3. Lithium (mood stabilizing drug). Jika pemberian verapamil

tetap tidak bisa menghilangkan nyeri cluster atau jika

timbul gejala hipotensi dan konstipasi akibat penambahan

dosis verapamil, maka harus ditambahkan litium pada

dosis batas toleransi maksimum, yaitu sebanyak 150-300

mg dua kali per hari. Selain dikombinasikan dengan

verapamilm lithium juga dapat digunakan sebagai dosis

tunggal, namun dengan dosis yang tinggi, yaitu 900-1200

mg/hari. Kontra indikasi pemberian verapamil adalah jika

terdapat imbalans elektrolit dan jika pasien harus menjalani

terapi diuretik. Efek sampingnya adalah nausea, tremor,

dan diare. Pemberian lithium harus dikontrol melalui kadar

serumnya, yaitu harus dipertahankan di bawah 1,5 mEq/L.

Jika terjadi toksisitas lithium, dapat terjadi tremor hingga

kejang.7

4. Methysergide.

Tabel 5. Efektivitas Obat Preventif pada Cluster Episodik dan

Kronik6

Obat Nyeri Cluster Episodik

(%)

Nyeri Cluster Kronik

(%)

Verapamil 73 60

Lithium 90 87

Prednison 77 40

13

Selain ketiga obat di atas, zolmitriptin dan lidocain intranasal

juga dapat digunakan untuk menghilangkan simptom nyeri

kepala cluster.2

1.10 Pencegahan

Menghindari konsumsi alkohol dan mengurangi waktu

tidur siang.f Selain itu, menghindari penggunaan histamin,

nitrogliserin, dan atau merokok saat serangan timbul.7

1.11 Resume

Nyeri Kepala adalah nyeri yang timbul di daerah antara

orbita dan oksipital, oleh karena struktur sensitif nyeri di

kepala terangsang. Struktur sensitif nyeri di kepala ini dibagi

menjadi dua, yaitu struktur intrakranial dan ekstrakranial. Nyeri

kepala yang berasal dari struktur-struktur sensitif nyeri ini

dibawa ke CNS melalui nervus V, VII, IX, dan X.

Nyeri kepala dibagi menjadi tiga, yaitu nyeri kepala

primer; nyeri kepala sekunder; nyeri kranial, nyeri facial, dan

nyeri kepala lainnya. Nyeri kepala primer adalah nyeri kepala

yang murni disebabkan oleh terangsangnya struktur sensitif

nyeri di kepala, sedangkan nyeri kepala sekunder adalah nyeri

kepala yang timbul karena didasari oleh suatu penyakit,

seperti tumor, meningitis, atau ensefalitis.

Untuk membedakan nyeri kepala primer dengan nyeri

kepala sekunder, dilihat dari riwayat nyeri kepala itu, dari hasil

pemeriksaan neurologis, dan apakah pernah merasakan nyeri

kepala yang sama. Jika riwayat nyeri kepala > 1 tahun,

dengan hasil pemeriksaan neurologis yang normal, dan

14

penderita mengeluh pernah merasakan nyeri kepala yang

sama, maka besar kemungkinan bahwa nyeri kepala yang

dirasakan adalah nyeri kepala primer.

Untuk membedakan nyeri kepala primer apa yang

dirasakan penderita, perlu dilihat usia mulai timbulnya nyeri

kepala, jenis kelamin penderita, durasi, frekuensi, kapan nyeri

itu dirasakan, lokasi, kualitas, dan gejala yang menyertai.

Pada nyeri kepala cluster, usia awal timbulnya nyeri biasanya

pada usia muda, dengan prevalensi yang lebih tinggi pada

pria (rasio terhadap wanita adalah 8:1). Serangan

berlangsung 15-180 menit, dengan frekuensi setiap hari

sampai berbulan-bulan, biasa timbul saat malam hari,

unilateral dan retroorbital, intensitasnya sangat hebat, dan

diikuti gejala autonomic yang ipsilateral. Sedangkan nyeri

kepala primer lainnya dapat dibedakan dari nyeri kepala

cluster karena tanda khas seperti pada nyeri kepala tegang

terasa kekakuan otot sehingga sulit menggerakkan leher atau

nyeri kepala bertambah hebat jika menggerakkan leher, dan

pada migrain yaitu terasa nyeri kepala yang pulsatil dan dapat

diikuti oleh aura.

Nyeri kepala cluster dibagi lagi menjadi dua tipe, yaitu

nyeri cluster episodik dan kronik. Nyeri cluster episodik adalah

nyeri kepala yang muncul dengan jumlah serangan 1 hingga 3

kali dalam sehari, selama periode 4 sampai 8 minggu, diikuti

dengan fase bebas nyeri selama rata-rata 1 tahun. Nyeri

kepala cluster kronik ditandai dengan hilangnya periode

remisi.

15

Penyebab timbulnya nyeri kepala cluster adalah oleh

karena aktivasi substansi grisea pada daerah hipotalamus

posterior yang menyebabkan aktivasi trigeminus yang diikuti

dengan aktivasi parasimpatis. Sebenarnya mekanisme

pastinya belum diketahui. Namun, oleh karena nyeri cluster

khas muncul secara siklik, maka terdapat kemungkinan bahwa

terdapat disfunsi hipotalamus. Hal ini terlihat dari adanya

perbedaan kadar melatonin, kortisol, prolaktin, endorfin, dan

testosteron antara serangan cluster dan periode remisi. Hal ini

ditunjang dengan pemeriksaan neuroimaging (PET), yaitu

adanya aktivasi pada substansi grisea daerah ventral

hipotalamus sisi ipsilateral saat terjadinya serangan cluster.

Hipotalamus yang teraktivasi menyebabkan pacemaker

termodulasi melalui proyeksi serotonergic dorsal raphe, dan

timbullah neurotransmisi yang abnormal pada jalur

serotonergik. Hal ini akan mengaktivasi nervus trigeminus dan

menyebabkan nyeri, khususnya di daerah mata. Aktivasi

nervus trigeminus terlihat dari adanya peningkatan kadar

peptida kalsitonin terkait-gen di dalam vena jugularis eksterna

ipsilateral saat serangan cluster. Di dalam vena kranialis juga

terjadi peningkatan vasoactive intestinal polypeptide saat

serangan. Hal ini mengindikasikan adanya aktivasi sistem

nervus parasimpatis di kranial.b Selain itu, pada individu yang

mengalami nyeri kepala cluster, terdapat pembengkakan

dinding arteri karotis interna, yang membuat gangguan di

pleksus simpatetik perikarotis.

Gambaran klinis yang muncul adalah adanya dua

cluster dalam satu tahun. Selama cluster, pasien merasakan 1

16

hingga 3 kali serangan dalam 1 hari, dan serangan tersebut

umumnya muncul dalam waktu yang sama. Serangan cluster

umumnya muncul 1-2 jam setelah tidur (50% pasien

mengalami keluhan nyeri kepala nokturnal) dan hal ini sampai

membuat pasien terbangun dan menghindari tidur. Nyeri tidak

didahului dengan aura dan tidak diikuti dengan muntah.

Seiring waktu, cluster terjadi semakin lama dan terjadi

semakin sering. Nyeri terasa unilateral dan tetap di sisi kepala

yang sama dari tiap cluster. Nyeri terasa umumnya di

retroorbital dan regio temporal dan bisa terasa maksimal di

dagu ataupun rahang (disebut dengan lower syndrome). Nyeri

itu dirasakan tetap dengan intensitas yang begitu hebat

(pasien umumnya mengeluhkan perasaan mata seperti

didorong keluar ataupun mata terasa seperti ditusuk suatu

benda). Onset umumnya terjadi secara tiba-tiba atau didahului

adanya sensasi singkat seperti ada peningkatan tekanan di

daerah yang selanjutnya akan menjadi daerah nyeri.

Intensitas nyeri kepala ini terjadi sangat cepat, yaitu 5-10

menit, dan kemudian bertahan selama 45 menit – 2 jam. Pada

beberapa kasus, serangan antar cluster bergabung menjadi

satu, menyebabkan serangan yang berlangsung hingga 12

jam. Nyeri kepala ini tidak didahului dengan aura sebelumnya.

Nyeri kepala ini dapat diikuti dengan fenomena vasomotor sisi

ipsilateral, yaitu berupa hidung yang tersumbat, rhinorea,

injeksi konjungtiva, lakrimasi, miosis, kemerahan, edema di

pipi, ptosis, dan hiperalgesia kulit wajah dan kepala. Nyeri

kepala ini biasanya muncul selama 6 sampai 12 minggu,

kemudian diikuti hilangnya gejala selama beberapa bulan

17

ataupun tahun, dan kemudian akan muncul kembali. Semakin

lama nyeri akan berlangsung lebih lama dan periode remisi

akan semakin menghilang.

Untuk mendiagnosis apakah penderita tersebut

menderita nyeri kepala cluster atau tidak, harus memenuhi

kriteria seperti pada tabel 2. Selain itu, untuk menentukan

apakah nyeri cluster tersebut episodik atau kronik, harus

memenuhi kriteria seperti pada tabel 3.

Pengobatan yang digunakan untuk menatalaksana

nyeri kepala cluster dibagi menjadi dua, yaitu terapi abortif dan

terapi preventif. Pada terapi abortif, digunakan obat-obatan

yang sifat kerjanya cepat, oleh karena onset serangan yang

cepat. Obat-obat itu adalah sumatriptan, ergotamin, DHE, dan

inhalasi oksigen. Terapi preventif digunakan pada saat remisi,

untuk mencegah timbulnya serangan cluster berikutnya. Obat-

obatan yang digunakan adalah prednison, verapamil, lithium,

dan methysergide.

Untuk mencegah timbulnya nyeri cluster pada individu

yang rentan, maka penderita perlu menghindari alkohol,

konsumsi histamin, rokok, dan nitrogliserin.

18

1.12 Algoritme Penanganan Cluster Headache

19

Nyeri Kepala

Riwayat nyeri kepala > 1 tahun Hasil pemeriksaan neurologis normal Pernah merasakan nyeri kepala yang sama

Nyeri hebat yang berlangsung 15-180 menit di daerah orbital, supraorbital, dan atau temporal yang unilateral.

Nyeri kepala diikuti dengan setidaknya satu hal di bawah ini: Injeksi konjungtiva dan atau lakrimasi ipsilateral Kongesti nasal dan atau rhinorea ipsilateral Edema palpebra ipsilateral Berkeringat di dahi dan atau di wajah ipsilateral Miosis dan atau ptosis ipsilateral Perasaan sulit istirahat

Frekuensi serangan berlangsung dari satu serangan dalam beberapa hari hingga delapan serangan per hari

Cluster Headache

Terapi Abortif Terapi Preventif

Sumatriptan, 6 mg subkutan. Ulangi tiap 4 jam jika diperlukan

Ergotamin 1 atau 2 tablet. Jika diperlukan, ulangi tiap 30 menit (maksimal 6 tablet/hari)

DHE, 1 mg IM. Ulangi tiap 1 jam sekali jika diperlukan

Oksigen inhalasi, 2 lpm

Prednison (60 mg/hari) --> tapering 5 mg per hari

Verapamil (120 mg per 12 jam) --> dikombinasikan dengan prednison

Lithium (150-300 mg, dua kali per hari) --> jika verapamil tidak memberi efek

1.13 Contoh Penulisan Resep

20

Dr. Maulana Hasymi H

SIP : XXX-XXX-XXX

Sigura-gura gang 5 no 30

Tlpn : 085 646 556 315

Malang, 18 juni 2012

R/Ergotamin SR tab NO. VI

∫ 1 dd tab 1 p.r.n saat serangan, diulang setelah 30 menit, maksimal 6 x /hari

R/ Prednison tab 60 mg NO. X

∫ i dd tab 1

R/ Verapamil tab 120 mg NO. XX

∫ 2 dd tab 1

Pro : Tn X

Umur : 27 tahun

1.14 Pertanyaan

1. Apa penyebab timbulnya nyeri kepala?

Nyeri kepala timbul oleh karena struktur sensitif nyeri yang

ada di kepala terangsang.

2. Sebutkan struktur sensitif nyeri yang ada di kepala?

Struktur sensitif nyeri di kepala adalah arteri sirkulus Willis,

Arteri meningeal, vena-vena besar dan sinus dural, dan

duramater yang berdekatan dengan vena, arteri karotis

eksternal dan percabangannya, kulit kepala dan otot leher,

nervus servicalis dan radiks nervus, mukosa sinus, dan

gigi.

3. Bagaimana membedakan nyeri kepala migrain, cluster, dan

tension??

Pada masing-masing nyeri kepala primer, terdapat ciri

yang berbeda dan juga terdapat ciri khas. Pada nyeri

cluster, nyeri dirasakan di daerah retroorbital, sedangkan

pada nyeri tension terdapat keluhan nyeri yang seperti

diikat pita dan menggerakkan leher akan menambah

keluhan nyeri kepala, dan pada nyeri migrain dapat diikuti

dengan adanya aura.

4. Bagaimana cara mendiagnosis nyeri kepala cluster?

A. Setidaknya 5 serangan memenuhi kriteria B-D

B. Nyeri hebat yang berlangsung 15-180 menit di daerah

orbital, supraorbital, dan atau temporal yang unilateral.

21

C. Nyeri kepala diikuti dengan setidaknya satu hal di bawah

ini:

Injeksi konjungtiva dan atau lakrimasi ipsilateral

Kongesti nasal dan atau rhinorea ipsilateral

Edema palpebra ipsilateral

Berkeringat di dahi dan atau di wajah ipsilateral

Miosis dan atau ptosis ipsilateral

Perasaan sulit istirahat

D. Frekuensi serangan berlangsung dari satu serangan

dalam beberapa hari hingga delapan serangan per hari

E. Tidak dikaitkan dengan gangguan lainnya

5. Apa obat-obatan yang dipakai sebagai terapi abortif?

Sumatriptan, ergotamin, DHE, dan oksigan inhalan.

1.15 Daftar Pustaka:

1. Lindsay neurology and neurosurgery

2. Bradley, W.G, Robert B.D, Gerald M.F, dan Joseph J.

2004. Nneurology in Clinical Practice 4th Ed.

Philadelphia: Elsevier

3. Kasper, D.L, Anthony S.F, Dan L.L, Eugene B,

Stephen L.H, dan J. Larry J. 2005. Harrison’s

Principles of internal medicine 16th Ed. New York:

McGraw-Hill

4. Wedro, B. dan Jay W.M. 2007. Headache.

http://www.medicinenet.com/script/main/mobileart.asp

?articlekey=20628&page=1. diakses tanggal 16 Juni

2012.

22

5. Biller, J. 2009. Practical Neurology, Jose. 3rd Ed.

United States of America: Lippincott Williams &

Wilkins

6. Samuels, M.A. Manual of Neurology Therapeutic 7th

Ed. United States of America: Lippincott Williams &

Wilkins

7. Ferri, F.F. 2008. Ferri’s Clinical Advisor, Instant

Diagnosis and Treatment 10th Ed. Philadelphia:

Elsevier.

8. Baehr, M dan Frotscher, M. 2005. Duus’ Topical

Diagnosis in Neurology 4th Ed. Stuttgart.

9. Ropper A.H, dan Brown R.H. 2005. Adam’s and

Victor’s Principles of Neurology. 8th Ed. New York:

McGraw-Hill

10. Lerner, A.J. 2006. Diagnostic Criteria in Neurology.

New Jersey: Humana Press.

23