chronic kidney desease

BAB I

LATAR BELAKANG

1.1 Latar Belakang

Gagal ginjal kronik adalah suatu sindroma klinis yang disebabkan oleh

adanya kerusakan ginjal atau adanya penurunan fungsi ginjal selama tiga bulan

atau lebih. Pada keadaan ini, ginjal kehilangan kemampuannya untuk

mempertahankan volume dan komposisi cairan tubuh dalam keadaan asupan

diet normal (Wilson, 1995). Pada stadium lanjut ini ditandai dengan kelemahan,

ketidakberdayaan dan dapat menyebabkan kematian. Sedangkan pengobatan

yang diberikan hanya bersifat menghilangkan gejala dan meningkatkan kualitas

hidup dari pasien (Ernawati, 2004).

Di Amerika Serikat, 2 dari 1000 penduduk menderita gagal ginjal, dan

sekitar 284.000 orang mendapat transplantasi ginjal pada tahun 1996.

Berdasarkan data dari United States Renal Data Systems (USRDs), pada tahun

1996, rata-rata pasien gagal ginjal tahap akhir berusia 61 tahun dengan 46%

adalah wanita. Berdasarkan diagnosa diketahui bahwa penyebab gagal ginjal

tahap akhir tersering adalah diabetes melitus (42%), hipertensi (22%), dan lain-

lain. Di Indonesia, diperkirakan setiap satu juta penduduk, 20 diantaranya

mengalami gagal ginjal pertahun. Peningkatan jumlah pasien gagal ginjal ini

akan meningkatkan jumlah pasien yang harus di hemodialis (Suhardjono, 2001).

Hemodialisis (HD) adalah salah satu terapi gagal ginjal yang berfungsi untuk

mengganti fungsi ginjal yang telah terganggu. Namun hemodialisis hanyalah

suatu proses yang mengunakan mesin buatan manusia yang tidak dapat

menggantikan sepenuhnya fungsi ginjal (Rahardjo, 2001).

1.1 Rumusan Masalah

1. Bagaimana dasar diagnosis dari CKD?

2. Hal-hal apa saja yang perlu diperhatikan pada penatalaksanaan CKD?

1.2 Tujuan

1. Untuk mengetahui dasar diagnosis dari CKD.

2. Untuk mengetahui hal-hal apa saja yang perlu diperhatikan pada

penatalaksanaan CKD.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Gagal ginjal adalah suatu keadaan klinis yang ditandai dengan

penurunan fungsi ginjal yang irreversibel, pada suatu derajat yang memerlukan

terapi pengganti ginjal yang tetap yaitu berupa dialisis atau transplantasi ginjal.

Sedangkan kriteria untuk gagal ginjal kronik adalah sebagai berikut :

1. Kerusakan ginjal >3 bulan, yaitu kelainan struktur atau fungsi ginjal, dengan

atau tanpa penurunan laju filtrasi glomerulus, dengan manifestasi:

- Kelainan patologi

- Terdapat tanda kelainan ginjal termasuk kelainan dalam tes

pencitraan

2. Laju filtrasi glomerulus kurang dari 60 ml/menit/1,73 m3 selama >3 bulan

dengan atau tanpa kerusakan ginjal.

2.2 Klasifikasi

Klasifikasi gagal ginjal kronik didasarkan atas 2 hal, yaitu derajat penyakit

( stage ) dan etiologi. Klasifikasi berdasarkan derajatnya dibuat berdasarkan

GFR ( Glomerular Filtration Rate ), yang dihitung berdasarkan rumus Cockroft –

Gault :

GFR = (140-umur) x BB *

72 x kreatinin plasma

* wanita dikalikan 0.85

Classification of Chronic Kidney Disease (CKD)

Stage GFR, mL/min per 1.73 m2

0 >90a 

1 90b 

2 60–89

3 30–59

4 15–29

5 <15

a dengan faktor resiko

b terdapat kerusakan ginjal ( persistent proteinuria, abnormal sediment urine,

abnormal kimia darah dan urine, abnormal pencitraan ).

2.2 Etiologi

Etiologi dari gagal ginjal kronik penting untuk diketahui karena sangat

memegang peranan dalam memperkirakan perjalanan klinis dan terhadap

penatalaksanaannya. Penyebabnya antara lain :

- Diabetes mellitus tipe 1 atau 2

- Tekanan darah tinggi

- Kadar koleterol tinggi

- Penyakit jantung

- Penyakit liver

- Penyakit ginjal lainnya

- Amyloidosis

- SLE

- Penyakit vascular, seperti vaskulitis atau displasia fibromuskular

- Refluks vesicoureter

- Keturunan

2.3 Patofisiologi

Patofisiologi gagal ginjal kronik meliputi 2 mekanisme kerusakan, yaitu :

1. Mekanisme yang terkait dengan penyebab dasarnya, seperti imun kompleks

dan mediator inflamasi pada beberapa tipe glomerulonefritis atau paparan

toksin pada kelainan di tubulus maupun interstitial.

2. Mekanisme progresif, yaitu hiperfiltrasi dan hipertrofi nefron, yang merupakan

sesuatu yang biasa terjadi ketika ada pengurangan massa ginjal dalam waktu

lama disertai faktor – faktor penyerta. Pengurangan jumlah nefron

diperantarai oleh hormone – hormone vasoaktif, sitokin, growth factors.

Sebenarnya adaptasi singkat berupa hipertrofi dan hiperfiltrasi ini akan

menjadi maladaptasi bila terjadi peningkatan tekanan dan aliran akibat

sclerosis dan kerusakan nefron. Peningkatan aktifitas RAA ( renin –

angiotensin – aldosteron ) intrarenal juga berperan dalam proses hiperfiltrasi,

hipertrofi, dan sclerosis. RAA ini distimulasi oleh growth factor. Proses ini

menjelaskan mengapa pengurangan massa ginjal dapat menimbulkan

penurunan fungsi ginjal.

2.4 Manifestasi Klinis

1. Sistem gastrointestinal.

a. Gangguan metabolisme protein dalam usus, terbentuknya zat toksik akibat

metabolisme oleh bakteri usus seperti ammonia dan metil guanin, serta

sembabnya mukosa usus.

b. Uremia disebabkan oleh ureum yang berlebihan pada air liur diubah oleh

bakteri di mulut menjadi ammonia, sehingga nafas berbau ammonia. Akibat

lain terjadi stomatitis dan parotitis. Adanya ammonia dalam mulut juga

menyebabkan rasa tidak enak dalam mulut.

2. Kulit.

a. Kulit berwarna pucat akibat anemia dan kekuning-kuningan akibat

penimbunan urokrom.

b. Gatal-gatal dengan ekskoriasi akibat toksin uremia dan pengendapan

kalsium di pori-pori kulit.

c. Ekimosis akibat gangguan hematologi

3. Sistem hematologi.

a. Anemia normokrom normositer dapat disebabkan oleh berbagai faktor,

antara lain:

- Berkurangnya fungsi eritropoitin, sehingga rangsangan eritropoises

pada sumsum tulang menurun

- Hemolisis, akibat berkurangnya masa hidup eritrosit dalam suasana

uremia toksik

- Defisiensi besi, asam folat, nafsu makan menurun

- Perdarahan pada saluran cerna dan kulit.

b. Gangguan fungsi trombosit dan trombositopeni:

- Masa perdarahan memanjang

- Perdarahan akibat agregasi dan adesi trombosit yang berkurang serta

menurunnya faktor trombosit III dan ADP ( adenosine difosfat)

c. Ganguan fungsi leukosit:

- Hipersegmentasi leukosit

- Fagositosis dan kemotaksis berkurang, hingga menimbulkan

mudahnya terjadi infeksi

4. Sistem syaraf otot.

a. Restless leg syndrome, pasien merasa pegal di daerah tungkai bawah dan

selalu menggerakkan kakinya

b. Burning feet syndrome, rasa kesemutan seperti terbakar, terutama di

telapak kaki

c. Ensefalopati metabolik:

- lemah, tak bisa tidur, gangguan konsentrasi

- tremor, kejang-kejang

5. Sistem kardiovaskuler.

a. Hipertensi akibat penimbunan cairan dan garam atau peningkatan

aktivitas renin-angiotensin-aldosteron

b. Nyeri dada dan sesak nafas akibat perikarditis, efusi perikardial, penyakit

jantung koroner akibat aterosklerosis yang timbul dini, dan gagal jantung

akibat penimbunan cairan dan hipertensi

c. Edema akibat penimbunan cairan

6. Sistem endokrin.

a. Gangguan seksual: libido, fertilitas dan ereksi menurun pada laki-laki

akibat produksi testosteron dan spermatogenesis yang menurun, juga

dihubungkan dengan metabolit tertentu (zink, hormone paratiroid ). Pada

wanita timbul gangguan menstruasi, gangguan ovulasi sampai amenorea

b. Gangguan toleransi glukosa

c. Gangguan metabolisme lemak

2.5 Gambaran Laboratorium

Gambaran laboratorium penyakit ginjal kronik meliputi :

a. Sesuai dengan penyakit yang mendasarinya

b. Penurunan fungsi ginjal berupa peningkatan kadar ureum dan kreatinin

serum, serta penurunan GFR

c. Kelainan biokimiawi darah meliputi penurunan kadar hemoglobin,

peningkatan kadar asam urat, hiper atau hipokalemia, hiponatremia, hiper

atau hipokloremia, hiperfosfatemia, hipokalsemia, asidosi metabolic

d. Kelainan urinalisis meliputi proteinuria, hematuria, leukosituria, dan cast

2.6 Gambaran Radiologis

Pemeriksaan radiologis meliputi :

a. Foto polos abdomen, bisa tampak batu radioopak

b. Pielografi intravena, jarang dikerjakan karena kontras sering tidak bisa

melewati filter glomerulus

c. Pielografi antegrad atau retrograde, dilakukan dengan inidikasi

d. Ultrasonografi ginjal bisa memperlihatkan ukuran ginjal yang mengecil,

korteks yang menipis, adanya hidronefrosis atau batu ginjal, kista, massa,

kalsifikasi

e. Renografi, dilakukan bila ada indikasi

2.7 Penatalaksanaan

Penatalaksanaan pasien dengan gagal ginjal kronik meliputi :

1. Terapi spesifik terhadap penyakit dasarnya

2. Pencegahan dan terapi terhadap kondisi komorbid

3. Memperlambat perburukan fungsi ginjal

4. Pencegahan dan terapi terhadap penyakit kardiovaskular

5. Pencegahan dan terapi terhadap komplikasi

6. Terapi pengganti ginjal berupa dialisis atau transplantasi ginjal

Penatalaksanaan penyakit gagal ginjal kronik berdasarkan derajatnya :

Derajat GFR Rencana Tatalaksana

1 >90 Terapi penyakit dasar, kondisi

komorbid, evaluasi perburukan

fungsi ginjal, memperkecil

resiko kardiovaskular

2 60 – 89 Menghambat perburukan fungsi

ginjal

3 30 – 59 Evaluasi dan terapi komplikasi

4 15 – 29 Persiapan untuk terapi

pengganti ginjal

5 <15 Terapi pengganti ginjal

2.8 Komplikasi

Kompilkasi yang dapat timbul sesuai dengan derajatnya, yaitu :

Derajat Penjelasan GFR Komplikasi

1 Kerusakan ginjal dengan

GFR normal

>90 -

2 Kerusakan ginjal dengan

penurunan GFR ringan

60 – 89 Tekanan darah mulai

tinggi

3 Penurunan GFR sedang 30 – 59 Hiperfosfatemia,

hipokalemia, anemia,

hiperparatiroid,

hipertensi,

hiperhomositeinemia

4 Penurunan GFR berat 15 – 29 Malnutrisi, asidosis

metabolik, hiperkalemia,

dislipidemia

5 Gagal ginjal <15 Gagal jantung, uremia

BAB III

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn Hari Subinarto

Umur : 47 tahun

Jenis Kelamin : laki-laki

Alamat : Jl. S. Supriadi IIB/2, Malang

Pekerjaan : Pensiunan

Pendidikan : SMP

Status : Kawin

Suku : Jawa

Agama : Islam

MRS : 8 Juni 2009

No Register : 914703

AUTOANAMNESA

Keluhan Utama: Sesak Nafas

Pesien mengeluh sesak nafas sejak 1 tahun sebelum MRS dan dirasakan

semakin memberat sejak 3 hari sebelum MRS. Sesak dirasakan hilang timbul,

terutama pada waktu aktivitas berat, kadang sesak dirasakan lebih berat pada

malam hari sehingga pasien tidak bisa tidur. Selain itu pasien juga mengeluh

bengkak pada wajahnya, tangan dan kaki sejak 3 bulan sebelum MRS.

Pasien mengeluh mual dan muntah yang hilang timbul sejak 3 bulan

terakhir ini, sehingga membuat nafsu makannya menurun. Muntah sebanyak 2-3

x/ hari yang didahului rasa mual. Volume setip kali muntah sebanyak + ½ - 1

gelas, berisi makanan yang dimakan sebelumnya.

Pasien mengeluh kesulitan kencing sejak 3 bulan sebelum MRS. Pasien

mengatakan bahwa kencingnya semakin sedikit dan semakin jarang. Pasien

hanya kencing 2-3 x/ hari dengan volume setiap kali kencing hanya ½ gelas.

Rasa nyeri saat kencing tidak ada, warna kencing normal (tidak berwarna).

Pasien mengeluh lemah badan sejak 1 tahun sebelum MRS. Keluhan

dirasakan memberat terutama dalam 2minggu terakhir.

Pasien mengaku 6 bulan yang lalu pernah mengalami keluhan yang

sama, dan dinyatakan sakit ginjal kemudian pernah cuci darah 2x dan berobat ke

poli, tetapi tidak rutin kontrol.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pasien mempunyai riwayat tekanan darah tinggi sejak 5 tahun sebelum

MRS. Pasien tidak rutin kontrol dan tidak minum obat secara teratur. Pasien

minum obat hanya apabila merasa pusing, karena rasa pusing dianggap

penderita sebagai tanda bahwa tekanan darahnya meningkat. Obat yang

biasanya di minum oleh pasien adalah Captopril.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

No Keluarga Usia Keterangan Riw. Pribadi

1 Ayah Meninggal -

2 Ibu Meninggal -

3 Adik 49 tahun Hidup -

4 Adik 45 tahun hidup -

5 Anak 18 tahun hidup -

Status Present

Tanggal Pemeriksaan : 12 Juni 2009

Anamnesa Umum ( Review of System )

UMUM

Lelah : -

Penurunan BB: -

Demam : -

Menggigil : -

Berkeringat : -

KULIT

Rash : -

Gatal : -

Luka : -

Tremor : -

KEPALA LEHER

Sakit kepala : -

Nyeri : -

Kaku leher : -

Trauma : -

MATA

Kaca mata : -

Gatal : -

Ikterus : -

Merah : -

Nyeri : -

Diplopi : -

Visus : normal

TELINGA

Pendengaran : normal

Infeksi : -

Nyeri : -

Tinitus : -

Vertigo : -

HIDUNG

Secret : -

Kering : -

Berdarah : -

Nyeri : -

Buntu : -

Berbau : -

Halusinasi : -

Bersin-bersin : -

MULUT dan TENGGOROKAN

Nyeri : -

Kering : -

Suara serak : -

Menelan : -

Sakit menelan : -

Gigi : -

Gusi : -

Oral thrush : -

PERNAFASAN

Batuk : -

Riak : -

Nyeri : -

Mengi : -

Sesak nafas : +

Hemoptosis : -

Pneumonia : -

Nyeri pleuritik : -

Tuberculosis : -

PAYUDARA

Secret : -

Nyeri : -

Benjolan : -

Perdarahan : -

Infeksi : -

JANTUNG

Angina : -

Sesak nafas : +

Ortopnea : -

PND : -

Edema : -

Murmur : -

Palpitasi : -

Infark : -

Hipetensi : -

VASKULER

Klaudikasio : -

Flebitis : -

Ulkus : -

Arteritis : -

Vena verikose : -

ABDOMEN

Nafsu makan : menurun

Anoreksia : -

Mual : +

Muntah : +

Perdarahan : -

Melena : -

Nyeri : -

Diare : -

Konstipasi : -

BAB : normal

Hemoroid : -

Hernia : -

Hepatitis : -

GINJAL & SALURAN KENCING

Disuri : -

Hematuri : -

Inkontinensia : -

Nokturi : -

Frekuensi : -

Batu : -

Infeksi : -

HEMATOLOGI

Anemia : +

Perdarahan : -

ENDOKRIN/ METABOLIK

Diabetes : -

Penurunan BB: -

Goiter : -

Toleransi thd Temp: -

Asupan cairan : normal

MUSKULOSKELETAL

Trauma : -

Nyeri : -

Bengkak : -

Kaku leher : -

Lemah : +

Nyeri punggung : -

Kram : -

SISTEM SYARAF

Sinkop : -

Kejang : -

Tremor : -

Nyeri : -

Sensorik : normal

Tenaga : normal

Daya ingat : normal

Kecemasan : -

Tidur : normal

Depresi : -

Halusinasi : -

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum

Kesadaran : Compos mentis

Nampak sakit : sedang

Turgor : baik

Gizi : cukup

Berat badan : 60 kg

Tinggi badan : 160 m

BMI : 23,43 kg/m²

Tanda vital

Nadi : 86 x/menit

Tensi : 150/90 mmHg

Pernafasan : 32 x/menit

Suhu axiler : 37,0° C

KULIT

Inspeksi : kering

Palpasi : dBN

KEPALA & LEHER

Inspeksi : bentuk kepala bulat, simetris

Palpasi : tidak didapatkan pembesaran kelenjar limfe

Auskultasi : bruit -

Pemeriksaan : JVP tidak meningkat, tidak didapatkan kaku kuduk

TELINGA

Inspeksi : infeksi -, membrane timpani intak

Palpasi : massa -

HIDUNG

Inspeksi : secret -,perdarahan -. Polip -

Palpasi : nyeri -

RONGGA MULUT & TENGGOROKAN

Inspeksi : lekloplakia-, ulkus-, tumor-, faring hiperemi -

Palpasi : nyeri -, tumor -

MATA

Inspeksi : konjuctiva anemi (+), pupil isokor, diameter 3mm, reflek cahaya

+/+, ikterik -/-

Palpasi : tde

THORAKS

PULMO

Inspeksi : simetris, statis = dinamis→D=S

Palpasi : Stem fremitus D=S

Perkusi : S S

S S

S S

Auskultasi : v v Rh - - wh - -

v v - - - -

v v - - - -

JANTUNG

Inspeksi : iktus invisible

Palpasi : iktus palpable at ICS V, MCL (S)

Perkusi : RHM~ SL (D), LHM~ iktus

Auskultasi : S1S2 single, murmur (-)

ABDOMEN

Inspeksi : flat

Palpasi : soefl

Perkusi : timpani

Auskultasi : bising usus normal

EKSTRIMITAS

Inspeksi : edema - -

- -

Palpasi : akral hangat

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Darah Lengkap

Leukosit : 8700 /μ

Hb : 6,6 g/dl

Hemotokrit : 19,40 %

Trombocyte : 328.000 /ul

MCV/MCH/ :76/24,4

Kimia darah ELEKTROLIT

SGOT : 38 mU/ml natrium : 136 mmol/l

SGPT : 16 Mu/ml kalium : 4,1 mmol/l

chlorida : 106 mmol/l

Ur/Cr : 62,0/2,03 mg/dl

URINALISIS.

SG/ BJ : 1.005 keton

PH : 7,5 urobilinogen : -

Leukosit : - bilirubin : -

Prot/ albumin : +1 erytrosit : +1

Glukosa : -

Mikroskop sediment : 10 x epitel : +

40 x eritrosit : 1-2 /lpb

leukosit : 2-5 /lpb

silinder : -