CHIKUNGUNYA ANAK

BAB I

PENDAHULUAN

I. LATAR BELAKANG

Demam Chikungunya merupakan infeksi virus yang dapat mengenai semua kelompok

umur. Seperti kita ketahui, penyakit Chikungunya merupakan penyakit reemerging yaitu

penyakit yang keberadaannya sudah ada sejak lama tetapi sekarang muncul kembali. Bahkan

sejak tahun 1779 di Batavia (Jakarta), telah dilaporkan penyakit yang memiliki gejala mirip

chikungunya yang dikenal dengan nama penyakit knuckle fever, knee trouble di Kairo

(1779), scarletina rhematica di Calcuta, Madras, dan Gujarat (1824).

Penyakit chikungunya dilaporkan telah berjangkit di beberapa negara Afrika misalnya

Angola, Botswana, Nigeria, Zimbabwe, dan negara lainnya, dan virusnya diisolasi pertama

kali pada tahun 1952 di Tanzania.

Di Indonesia sendiri Kejadian Luar Biasa (KLB) Chikungunya dilaporkan pertama

kali pada tahun 1979 di Bengkulu, dan sejak itu menyebar ke seluruh daerah baik di Sumatera

(Jambi, 1982) maupun di luar Sumatera yaitu pada tahun 1983 di Kalimantan Tengah,

Kalimantan Selatan, Kalimantan Timur, dan Sulawesi Selatan. Pada tahun 1984 terjadi KLB

di Nusa Tenggara Timur dan Timor Timur, sedangkan pada tahun 1985 di Maluku, Sulawesi

Utara dan Irian Jaya.

Setelah hampir 20 tahun tidak ada kejadian maka mulai tahun 2001 mulai dilaporkan

adanya KLB chikungunya lagi di Indonesia yaitu di Aceh, Sumatera Selatan, dan Jawa Barat,

sedangkan pada tahun 2002 terjadi KLB di Jawa Tengah, Sulawesi Selatan, Sumatera

Selatan, dan Jawa Barat.

Gambaran infeksi virus CHIK berupa onset klinis yang mendadak, meliputi demam

dan seringkali artralgia berat dan artritis pada ekstremitas. Gejala-gejala ini kemudian diikuti

dengan gejala-gejala konstitusional seperti ruam (rash) makulopapular pada badan dan

tungkai. Gejala-gejala biasanya sembuh dengan sendirinya (self-limiting) dan dapat terjadi

dalam 1 sampai 10 hari, meskipun artralgia atau gejala-gejala persendian dapat bertahan

selama beberapa bulan setelahnya. Oleh karena manifestasi perdarahan ringan dapat terjadi,

khususnya pada kasus-kasus di Asia Tenggara dan Indian benua, salah diagnosis dan salah

lapor di daerah endemik DBD sering terjadi.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

I. DEFINISI

Chikungunya adalah sejenis demam virus yang disebabkan alphavirus yang

disebarkan oleh gigitan nyamuk dari spesies Aedes aegypti. Namanya berasal dari sebuah

kata dalam bahasa Swahili yang berarti "yang melengkung ke atas", merujuk kepada tubuh

yang membungkuk akibat gejala gejala arthritispenyakit ini. Demam chikungunya

merupakan suatu sindrom mirip dengue yang jinak dengan karakteristik : demam mendadak,

artralgia, ruam makula papular dan leukopenia, disebabkan oleh virus chikungunya. Dalam

sejarahnya terdapat istilah knokket koorts, abu rokab, mal de genoux, dengue, dyenga, dan

demam tiga hari diberikan untuk suatu epidemi yang disebabkan oleh virus chikungunya.

Demam chikungunya sering dianggap sebagai penyakit yang berbahaya, sehingga

kadang membuat kepanikan. Beberapa orang meyakini bahwa penyakit ini dapat

mengakibatkan kelumpuhan. Pendapat ini timbul karena penderita biasanya merasa nyeri

pada tulang-tulangnya terutama di seputar persendian sehingga tidak berani menggerakkan

anggota tubuh, tetapi bukan berarti terjadi kelumpuhan.

Chikungunya tidak mengancam jiwa, tetapi rasa lemas dan sakit di persendian bisa

mengganggu aktivitas untuk beberapa minggu sampai bulan. Tidak ada vaksin atau antivirus

spesifik yang dapat mencegah maupun mengobati penyakit ini. Penyakit ini biasanya dapat

membatasi diri sendiri dan akan sembuh sendiri. Pengobatan saat ini adalah pengobatan

simtomatis dan suportif. Pencegahan yang dapat dilakukan adalah dengan mendidik

masyarakat dan petugas kesehatan masyarakat untuk mengendalikan vektor yang merupakan

pendekatan terbaik untuk mengontrol demam chikungunya karena belum ada vaksinnya saat

ini.

II. ETIOLOGI

Penyebab penyakit ini adalah virus, yaitu jenis Alphavirus dan ditularkan lewat

nyamuk Aedes aegypti. Selama lebih dari 10 tahun, demam dengue dilaporkan sebagai satu-

satunya penyakit infeksi yang disebarkan oleh vektor Aedes aegypti dan Aedes albopticus.

Akhir-akhir ini, vektor utama yang diidentifikasi menyebarkan virus chikungunya adalah

Aedes aegypti, tetapi saat ini virus chikungunya telah dihubungkan dengan Aedes albopticus

sebagai vektornya pula. Meski masih bersaudara" dengan demam berdarah, penyakit ini tidak

mematikan. Penyakit Chikungunya disebabkan oleh sejenis virus yang disebut virus

Chikungunya. Virusini masuk keluarga Togaviridae, genus alphavirus. Virus menyerang

semua usia, baik anak-anak maupun dewasa di daerah endemis.

Virus chikungunya merupakan partikel berbentuk sferis berdiameter ± 42 nm. Mereka

memilih pembungkus yang mengandung lipid dengan tonjolan halus. Intinya berdiameter ±

25-30 nm yang pada potongan melintang berbentuk heksagonal dan mengandung

nukleokapsid yang tidak simetris. Bersama dengan alphavirus lainnya, memiliki genom

single strained RNA. Mereka mempunyai koefisien sedimentasi 46 dan mempunyai berat

molekul ± 4,2x106 dalton. Ekstrak fenol dari virus chikungunya memiliki material yang

infeksius. Bentuk prekusor virus dalam matriks sitoplasma dan menjadi lurus dalam daerah

membran sel atau berlawanan dengan membran vakuol. Gabungan dari partikel virus pada

permukaan sel menyebabkan proses budding yang melibatkan inti prekursor virus menjadi

partikel virus. Membran sel penjamu dimodifikasi selama infeksi dan mengandung antigen

virus ketika bergabung ke dalam pembungkus virus.

Virus chikungunya menyebabkan kematian pada tikus kecil, tikus besar, dan hamster

setelah diinokulasi intraserebri. Virus chikungunya juga menyebabkan efek sitopatik pada sel

ginjal hamster primer, BHK-21, BSC-1, Vero, FL, Hela dan sel ginjal rhesus.

III. EPIDEMIOLOGI

Di Indonesia, KLB penyakit Chikungunya pertama kali dilaporkan dan tercatat pada

tahun 1973 terjadi di Samarinda Provinsi Kalimantan Timur dan di DKI Jakarta, Tahun 1982

di Kuala Tungkal Provinsi Jambi dan tahun 1983 di Daerah Istimewa Yogyakarta. KLB

Chikungunya mulai banyak dilaporkan sejak tahun 1999 yaitu di Muara Enim (1999), Aceh

(2000), Jawa Barat ( Bogor, Bekasi, Depok ) pada tahun 2001, yang menyerang secara

bersamaan pada penduduk di satu kesatuan wilayah (RW/Desa ).

Pada tahun 2002 banyak daerah melaporkan terjadinya KLB Chikungunya seperti

Palembang, Semarang, Indramayu, Manado, DKI Jakarta , Banten, Jawa Timur dan lain-lain.

Pada tahun 2003 KLB Chikungunya terjadi di beberapa wilayah di pulau Jawa, NTB,

Kalimantan Tengah. Tahun 2006 dan 2007 terjadi KLB di Provinsi Jawa Barat dan Sumatera

Selatan. Dari tahun 2007 sampai tahun 2012 di Indonesia terjadi KLB Chikungunya pada

beberapa provinsi dengan 149.526 kasus tanpa kematian.

Penyebaran penyakit Chikungunya biasanya terjadi pada daerah endemis Demam

Berdarah Dengue. Banyaknya tempat perindukan nyamuk sering berhubungan dengan

peningkatan kejadian penyakit Chikungunya. Saat ini hampir seluruh provinsi di Indonesia

potensial untuk terjadinya KLB Chikungunya. KLB sering terjadi pada awal dan akhir musim

hujan. Penyakit Chikungunya sering terjadi di daerah sub urban.

IV. PATOGENESIS

a. Masa Inkubasi

Masa inkubasi terdiri dari masa inkubasi intrinsik dan ekstrinsik. Masa inkubasi intrinsik

adalah periode sejak seseorang terinfeksi virus Chik sampai timbulnya gejala klinis,

sedangkan masa inkubasi ekstrinsik adalah periode sejak nyamuk terinfeksi virus Chik

sampai virus tersebut dapat menginfeksi orang lainnya melalui gigitan nyamuk tersebut.

Masa inkubasi intrinsik Chikungunya rata-rata antara 3-7 hari (range 1-12 hari), sedangkan

masa inkubasi ekstrinsik berkisar 10 hari.

Gambar 1. Masa Inkubasi

b. Vektor

Virus chikungunya ditularkan oleh aedes aegypti dan mungkin juga ditularkan oleh

nyamuk jenis lain, virus o’nyong-nyong oleh anopheles spp, virus sindbis oleh berbagai culex

spp, terutama  C. univittatus dan C. morsitans dan ae. communis. Virus mayaro oleh

mansonia dan haemagogus spp.

Virus ini ditularkan dari manusia ke manusia oleh gigitan nyamuk betina yang

terinfeksi. Umumnya nyamuk aedes aegypti dan Aedes albopictus, yang dapat menularkan

pada nyamuk virus lainnya, nyamuk ini dapat biasanya menggigit pada siang hari, walaupun

mungkin ada puncak aktivitas di pagi dan sore hari. Kedua spesies tersebut ditemukan

menggigit di luar rumah, namun ae.aegypti mengigit dalam rumah. Setelah gigitan nyamuk

yang terinfeksi, akan terjadi sakit pada host antara empat dan delapan hari, tetapi dapat

berkisar dari dua sampai 12 hari.

Pada gigitan nyamuk yang terinfeksi, virus bereplikasi di dalam organ-organ limfoid

dan mieloid dan kemudian merangsang imunitas seluler dan humoral yang menyebabkan

timbulnya manifestasi penyakit ini. Kerusakan akibat peradangan pada tulang rawan dalam

bentuk nekrosis, kolagenosis dan fibrosis menyebabkan timbulnya gejala-gejala persendian.

Hal ini terbukti melalui penelitian biokimia yang menunjukkan adanya peningkatan jumlah

mukopolisakarida, hidroksiprolin dan prolin di dalam urine penderita chikungunya. Penelitian

mengenai pelepasan sitokin pada pasien dengan chikungunya menunjukkan bahwa jumlah

protein terinduksi 10, protein kemoatraktan monosit dan IL 8 meningkat sementara jumlah

IFN γ, TNF α, IL 1β, 6, 10 dan 12 tercatat normal.

Penularan demam chikungunya terjadi pada penderita yang sakit (dalam keadaan

viremia) digigit oleh nyamuk aedes aegypti kemudian menggigit orang lain, biasanya

penularan terjadi dalam satu rumah, tetangga dan dengan cepat menyebar ke wilayah

baik  RT/RW/dusun atau desa.

Nyamuk aedes aegypti setelah menggigit penderita yang dalam keadaan viremia maka

nyamuk tersebut dalam beberapa saat sudah dapat menularkannya kepada orang lain. Virus

yang telah ditularkan oleh nyamuk tersebut akan berkembang biak dalam tubuh

manusia. Penularan demam chikungunya terjadi apabila penderita yang sakit (dalam keadaan

viremia) digigit oleh nyamuk penular, kemudian nyamuk penular tersebut menggigit orang

lain. Biasanya tidak terjadi penularan dari orang ke orang. Penyakit ini biasanya berlangsung

selama beberapa hari kemudian sembuh sendiri.

V. GAMBARAN KLINIS

Infeksi virus Chikungunya pada anak dapat terjadi tanpa gejala. Adapun gejala klinis

yang sering dijumpai pada anak umumnya berupa demam tinggi mendadak selama 1-6 hari,

yang disertai dengan sakit kepala, fotofobia ringan, mialgia dan atralgia yang melibatkan

berbagai sendi, serta dapat pula disertai anoreksia, mual dan muntah. Nyeri sendi (atralgia

dan/ atritis) merupakan gejala yang menonjol dan dapat menjadi persisten (pada sebagian

kecil kasus dapat menetap hingga satu tahun).

Gambar 2. Pembengkakan persendian

Gambar 3. Bercak kemarahan pada kaki dan telapak tangan

Kejang demam dapat terjadi pada sepertiga pasien. Pada kulit sering ditemukan

adanya petekie atau ruam makulopapular pada tubuh dan ekstremitas yang mengikuti atau

terjadi dengan segera setelah demam. Pada saat ini sering terjadi limfadenopati hebat.

Demam pada umumnya akan mereda setelah 2 hari, namun keluhan lain, seperti nyeri sendi,

sakit kepala dan insomnia, pada sebagian besar kasus akan menetap 5-7 hari.

VI. DIAGNOSIS BANDING

Demam dengue

Vektor utama adalah nyamuk Aedes aegepty. Penyakit ini memiliki masa inkubasi 3-

10 hari. Bermanifestasi sebagai demam tinggi yang mendadak, sakit kepala yang hebat, dan

persendian yang sakit untuk digerakkan. Gejala lain antara lain kelemahan yang sangat,

anoreksia, konstipasi, dan kolik abdomen. Demam ini biasa menyerang anak-anak di bawah

usia 15 tahun. Pada kasus ini mungkin terjadi plasma leakage dan hemostasis tak normal,

tang bermanifes dengan peningkatan nilai hematokrit dan terjadi trombositopenia.

Karakteristik yang membedakan Demam Chikungunya Demam Dengue

Tanda dan Gejala klinis

1. Onset demam Akut Gradual

2. Lama demam 1 - 2 hari 5 - 7 hari

3. Ruam makulopapular Sering Jarang

4. Timbul syok dan perdarahan masif

Tidak lazim Lazim

5. Nyeri sendi Sering dan bisa lebih dari 1 bulan

Jarang dan berlangsung singkat

Parameter Laboratorium

1. Leukopenia Sering Jarang

2. Trombositopenia Jarang Sering

VII. DIAGNOSIS

Diagnosis kasus Demam Chikungunya ditegakkan berdasarkan kriteria sebagai

berikut:

1. Kriteria Klinis: Demam mendadak > 38,5ºC dan nyeri persendian hebat (severe

athralgia) dan atau dapat disertai ruam (rash).

2. Kriteria Epidemiologis: Bertempat tinggal atau pernah berkunjung ke wilayah yang

sedang terjangkit Chikungunya dengan sekurang-kurangnya 1 kasus positif RDT/

pemeriksaan serologi lainnya, dalam kurun waktu 15 hari sebelum timbulnya gejala

(onset of symptoms)

3. Kriteria Laboratoris: sekurang-kurangnya salah satu diantara pemeriksaan berikut:

• Isolasi virus

• Terdeteksinya RNA virus dengan RT-PCR

• Terdeteksinya antibodi IgM spesifik virus Chik pada sampel serum

• Peningkatan 4 kali lipat (four-fold) titer IgG pada pasangan sampel yang diambil

pada fase akut dan fase konvalesen (interval sekurang-kurangnya 2-3 minggu)

Berdasarkan kriteria di atas, Diagnosis Demam Chikungunya digolongkan dalam 3

kategori yaitu:

1. KASUS TERSANGKA (Suspected case/ Possible case)

Penderita dengan kriteria klinis.

2. KASUS PROBABEL (Probable case)

Penderita dengan kriteria klinis + kriteria epidemiologis

3. KASUS KONFIRM (Confirmed case)

Penderita dengan kriteria laboratoris.

VIII. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Untuk memastikan diagnosis perlu pemeriksaan laboratorium yang dapat dilakukan

dengan beberapa metode yaitu: Isolasi virus dari inokulasi serum fase akut, pemeriksaan

serologis dengan cara ELISA, pemeriksaan IgG dan IgM dengan metode Immuno

Fluorescent Assay (IFA), pemeriksaan materi genetik dengan Polymerase Chain Reaction

(PCR), pemeriksaan antibodi dengan uji Hemaglutinasi Inhibisi (H.I Test) menggunakan

serum diambil pada masa akut ( hari ke 5 mulai demam ).

1. Isolasi Virus

Isolasi virus chikungunya didasarkan pada inokulasi spesimen biologis dari nyamuk

atau dari manusia (serum) secara invitro dengan menggunakan kultur jaringan sel vero,

BHK-21, HeLa sel dan sel C6/36. Isolasi virus juga dapat dilakukan secara in vivo dengan

menggunakan anak mencit yang masih menyusui (suckling mice).

Jenis untuk isolasi virus chikungunya adalah serum pada masa akut 0-6 hari, tetapi

ada beberapa literatur menyebutkan bisa sampai 8 hari. Spesimen yang berasal dari

nyamuk juga dapat digunakan untuk bahan isolasi virus. Semua spesimen biologis untuk

isolasi virus harus diproses secepatnya, bila memang perlu ditunda maksimal penundaan

adalah 48 jam dengan disimpan pada suhu 2-8ºC

2. Deteksi Viral RNA

Deteksi viral RNA virus chikungunya dapat dilakukan pada saat akut penderita (<8

hari). Deteksi viral RNA juga dapat menggunakan spesimen biologis dari nyamuk

(vektor). Deteksi viral RNA didasarkan pada gen NSP1 atau E16 saat ini telah

dikembangkan berbagai macam teknik deteksi viral RNA virus chikungunya yaitu secara

RT-PCR (Reverse Transcriptase-Polymerase Chain Reaction) dan Real Time PCR.

3. Serologi (Deteksi IgM dan atau IgG)

Infeksi Chikungunya juga dapat dideteksi secara serologi dengan mendeteksi anti-

chik berupa IgM atau IgG. Sampai saat ini telah banyak dikembangkan teknik diagnostik

untuk mendeteksi chikungunya secara serologi diantaranya Haemaglutination,

Complement Fixation Test (CFT), Immuno flourescent assay (IFA), dan Plaque

Reduction Neutralization Testing (PRNT). Antibodi IgM dapat dideteksi dari hari ke-4

infeksi sampai beberapa minggu waktu lamanya. Antibodi IgG dapat dideteksi hari ke- 15

sampai beberapa tahun lamanya.

Gambar 4. Timeline antibodi

Interpretasi:

1. Bila IgM (-) dan IgG (-) dengan gejala klinis jelas, pemeriksaan diulang 10-14

hari kemudian.

Bila hasil pemeriksaan ulang IgM (+) IgG(-) berarti infeksi akut primer

2. Bila IgM (-)IgG(+) dilakukan pemeriksaan ulang 10-14 hari kemudian.

Bila hasil pemeriksaan ulang IgG (+) dengan kenaikan titer >4X berarti infeksi

sekunder.

3. Bila IgM (+) IgG(+) berarti sedang terjadi infeksi sekunder

Untuk pemeriksaan penunjang dapat dilakukan pemeriksaan :

1. Hematologi rutin

a. Pemeriksaan Kadar Hemoglobin.

Biasanya dijumpai Hb normal atau anemia bila ada perdarahan .

b. Pemeriksaan Trombosit

Dapat ditemukan Trombositopenia

c. Pemeriksaan Hematokrit

Ht normal atau meningkat bila dengan dehidrasi

d. Pemeriksaan Leukosit

Leukopenia atau juga leukositosis

e. Hitung Jenis Leukosit

Pada hitung jenis bisa dijumpai relatif limfositosis.

f. Pemeriksaan Laju Endap Darah

LED meningkat karena adanya infeksi

2. Kimia Klinik

Fungsi hati : SGOT, SGPT dan bilirubin total/direk yang bisa meningkat bila

dijumpai hepatomegali.

CK (Creatinin Kinase) yang meningkat karena adanya nyeri otot.

3. Serologis Chik: Rapid Diagnostic Test (RDT) terhadap anti-IgM Chikungunya dapat

dilakukan sebagai penapisan (screening) untuk diagnosis chikungunya.

Pemilihan Rapid Diagnostik Test (RDT) juga harus memenuhi persyaratan

sensitifitas dan spesifisitas diatas 85% dengan uji lokal.

4. Serologis Dengue : Anti Dengue IgM-IgG untuk menyingkirkan DBD

IX. PENATALAKSANAAN

Pada umumnya pengobatan bersifat suportif. Tirah baring di anjurkan selama masa

demam. Antipiretik atau kompres digunakan untuk mempertahankan suhu tubuh di bawah

40°C. Analgesik atau sedasi ringan mungkin diperlukan untuk mengendalikan nyeri. Karena

pengaruhnya pada hemostasis, aspirin (asam salisilat) tidak boleh digunakan. Analgesik dan

sedatif ringan mungkin diperlukan untuk mengurangi rasa sakit. Atritis setelah sakit mungkin

memerlukan terapi dengan obat anti radang dan fisioterapi.

Kejang demam dapat diterapi dengan fenobarbital yang diberikan secara intravena

atau oral dan diteruskan sampai temperatur normal. Kejang yang berulang atau hebat

mungkin menunjukkan respons terhadap diazepam intravena. Penggantian cairan dam

elektrolit diperlukan bila defisit yang disebabkan oleh keringat, puasa, haus, muntah, datau

diare.

X. PROGNOSIS

Penyakit ini bersifat self limiting disease, tidak pernah dilaporkan adanya kematian.

Keluhan sendi mungkin berlangsung lama. Brighton meneliti pada 107 kasus infeksi

Chikungunya, 87,9% sembuh sempurna, 3,7% mengalami kekakuan sendi atau mild

discomfort, 2,8% mempunyai persistent residual joint stiffness, tapi tidak nyeri, dan 5,6%

mempunyai keluhan sendi yang persistent, kaku dan sering mengalami efusi sendi.

XI. PENCEGAHAN

Satu-satunya cara menghindari penyakit ini adalah membasmi nyamuk pembawa

virusnya yaitu nyamuk aedes aegypti. Nyamuk ini, senang hidup dan berkembang biak di

genangan air bersih seperti bak mandi, vas bunga, dan juga kaleng atau botol bekas yang

menampung air bersih. Selain itu, nyamuk bercorak hitam putih ini juga senang hidup di

benda-benda yang menggantung seperti baju-baju yang ada di belakang pintu kamar. Selain

itu, nyamuk ini juga menyenangi tempat yang gelap dan pengap.

Cara yang sering dipakai antara lain:

Menguras bak mandi

Menutup tempat penampungan air

Mengubur sampah terutama yang dapat menampung air

Menaburkan larvasida

Memelihara ikan pemakan jentik

Pengasapan

Pemakainan obat anti nyamuk

Pemakaian kawat kasa di rumah

Insektisida yang digunakan untuk membasmi nyamuk ini adalah dari golongan

malation, sedangkan themopos untuk mematikan jentik-jentiknya. Malation dipakai dengan

cara pengasapan, bukan dengan menyemprotkan ke dinding. Hal ini dikarenakan nyamuk

Aedes aegypti tidak suka hinggap di dinding, melainkan pada benda-benda yang

menggantung.

BAB III

PENUTUP

I. KESIMPULAN

Chikungunya adalah sejenis demam virus yang disebabkan alphavirus yang

disebarkan oleh gigitan nyamuk dari spesies Aedes aegypti.

Penularan penyakit Chikungunya terjadi melalui gigitan nyamuk Aedes aegypti

betina yang sebelumnya telah membawa virus dalam tubuhnya dari penderita lain.

Selain itu factor cuaca dan juga padatan hunian akan mempengaruhi penularan

penyakit ini.

Pencegahan penyakit chikungunya dimulai dari lingkungan. Caranya, membasmi

nyamuk pembawa virusnya, yaitu nyamuk Aedes aegypti

DAFTAR PUSTAKA

1. Sumarno S et all, Ikatan Dokter Anak Indonesia. Buku ajar Penyakit Infeksi Tropis.

Jakarta: IDAI, 2012. Hal 226 – 233

2. Kementerian Kesehatan RI 2012-Ditjen PP dan PL; Pedoman Pengendalian Demam

Chikungunya, Edisi 2.

3. Behrman, Kliegman Arvin. (editors). Ilmu Kesehatan Anak Nelson Vol II, Edisi 15.

Jakarta: EGC

4. SEARO, 2009. Guidelines for Prevention and Control of Chikungunya Fever. WHO-

SEARO 2009.