Top Banner
CASE BASED DISCUSSION Diajukan untuk memenuhi dan melengkapi Persyaratan Program Pendidikan Profesi Dokter Disusun Oleh : Hasan Maulana 012095921 Pembimbing: dr. Lusito, Sp.PD BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM RSIA SULTAN AGUNG SEMARANG
17

CHF, Gastritis,

Jan 16, 2016

Download

Documents

Hasan_Maulana

congestive heart failure , gastritis
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Page 1: CHF, Gastritis,

CASE BASED DISCUSSION

Diajukan untuk memenuhi dan melengkapi

Persyaratan Program Pendidikan Profesi Dokter

Disusun Oleh :

Hasan Maulana

012095921

Pembimbing:

dr. Lusito, Sp.PD

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

RSIA SULTAN AGUNG SEMARANG

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG

SEMARANG

2013

Page 2: CHF, Gastritis,

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. M

Umur : 71 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pekerjaan : tidak bekerja

Alamat : Banjar dowo 01/05 sayung demak

No. CM : 01224482

Ruangan : Baitul Izzah 1

Tanggal Masuk : 12 mei 2014

Tanggal Keluar : -

II. ANAMNESA

Keluhan Utama : Sesak nafas dan muntah

Riwayat Penyakit Sekarang :

Onset : 1 hari

Kronologi : sudah 1 hari mengeluh sesak nafas dan mutah,

muntah tanpa sebab saat masuk rumah sakit keadaan pasien

lemah

Faktor pencetus : -

Lokasi : -

Kualitas : sesak nafas

Kuantitas : 27x/menit

Faktor memperberat : aktivitas

Faktor yang memperingan : istirahat

Keluhan lain : mual, muntah, lemas, cepat lelah, dada sakit, perut sakit

Riwayat Penyakit Dahulu

• R. Hipertensi (+)

• R. DM (-)

Page 3: CHF, Gastritis,

• R. Asma (-)

• R. Sakit kuning (-)

• R. Alergi (-)

• R. Maag (+)

Riwayat Penyakit Keluarga

• R. Hipertensi (-)

• R. Sakit Jantung (-)

• R. DM (-)

• R. Asma (-)

• R. Sakit kuning (-)

• R. Alergi (-)

• R. Maag (-)

Riwayat Sosial-Ekonomi : pengobatan ditanggung oleh Keluarga

Kesan : ekonomi kurang

III. ANAMNESA SISTEMATIK

• Umum : Lemas (+)

• Kulit : Gatal (-), Luka (-), Ikterik (-), pucat (-)

• Kepala : Sakit kepala (-), benjolan (-)

• Mata : Pandangan kabur (-), mata merah (-)

• Telinga : Gangguan pendengaran (-), berdenging (-),

sekret (-)

• Hidung : Mimisan (-), sekret (-)

• Mulut : Sariawan (-), gusi berdarah (-), bibir kering (-)

• Tenggorokan : Nyeri telan (-), suara serak (-)

• Leher : Cengeng(-), kaku(-), benjolan (-), pembesaran

kelenjar (-)

• Dada : Batuk (-), dahak (-), darah (-), sesak (+)

• Jantung : Nyeri dada (+), berdebar-debar (+)

• Sistem pencernaan : Nafsu makan menurun (+), mual (+), muntah (+),

Page 4: CHF, Gastritis,

kembung (+), sebah (+), nyeri abdomen (+)

• Sistem urogenital : BAK (-), nyeri (-)

• Sistem muskuloskeletal : Nyeri sendi (-), nyeri pinggang (-)

• Sistem saraf : Sakit kepala (-)

• Ekstremitas : Kesemutan (-), kaku (-),cekot-cekot (-),

bengkak (-), akral dingin (-).

IV. PEMERIKSAAN FISIK

- Kesan Umum : Lemah

- Kesadaran : Compos mentis

- Status Gizi :

Status Gizi : BB = 50 kg ; TB = 148 cm Berat Massa Ideal = BB (kg)/TB2 (m2) = -

Vital Sign :

TD = 160/70 mmHg

Nadi = 80 x/menit

RR = 27 x/menit

S = 36 0C

Kulit : pucat (-), turgor lambat (-) , ikterik (-)

- Kepala : mesocephal

- Leher : simetris, pembesaran kelenjar (-), deviasi trakea (-),

- JVP meningkat (+)

- Mata : Conjungtiva Anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-)

- Hidung : sekret (-)

- Telinga : bentuk normal, sekret (-), gangguan pendengaran

(-)

- Tenggorokan : nyeri telan (-), hiperemis (-)

- Mulut : bibir kering (-), sianosis (-), sariawan (-), lidah

kotor (-)

-

Page 5: CHF, Gastritis,

PF THORAX – PULMO

INSPEKSI ANTERIOR POSTERIOR

STATIS Hiperpigmentasi (-), spider

nevi (-), tumor (-), radang

(-). Hemitoraks kanan=kiri.

ICS Normal. Diameter AP <

LL

Hiperpigmentasi (-),

spider nevi (-), tumor (-),

radang (-)

Hemitoraks kanan=kiri

ICS Normal

Diameter AP < LL

DINAMIS Pergerakan hemitoraks

kanan=kiri

RR : 27x/menit

Pergerakan hemitoraks

kanan=kiri

RR : 27x/menit

PALPASI Nyeri tekan (+) di linea mid

sternalis sinistra ICS IV ,

tumor (-)

Sudut Arcus costae < 90°

ICS melebar (-)

Stem fremitus kanan=kiri

Nyeri tekan (-), tumor (-)

Stem fremitus kanan=kiri

ICS melebar (-)

PERKUSI Sonor di seluruh lapang paru

kanan dan kiri

Sonor di seluruh lapang

paru kanan dan kiri

AUSKULT

ALSI

Suara dasar vesikuler, ronki

(-)

Suara dasar vesikuler,

ronki (-)

Auskultasi Vesicular(+), ronchi (-), wheezing (-)

Vesicular (+), ronchi (-), wheezing (-)

Page 6: CHF, Gastritis,

PF THORAX - COR

Inspeksi

iktus kordis tak tampak

Palpasi

iktus kordis teraba tidak kuat angkat, pulsus parasternal (-), sternal lift (-), pulsus epigastrium (-)

Perkusi

Redup batas atas jantung : ICS II linea strenalis sinistra pinggang jantung : ICS III linea sternal sinistra kanan jantung atas : ICS II linea parasternalis dextra. Kanan bawah : ICS IV para sternalis dekstra kiri jantung : ICS V linea midclavikula, melebar ke lateral

AI<A2 Katup aorta SD I-II murni, regular

T1>T2 Katup trikuspid SD I-II murni, regular

P1<P2 Katup pulmonal SD I-II murni, regular

M1>M2 Katup mitral SD I-II murni, reguler,

Suara tambahan (-)

PEMERIKSAAN ABDOMEN

Inspeks: simetris, permukaan cembung, kulit warna sawo matang,

sikatrik (-), pelebaran vena (-), hiperpigmentasi (-), striae (-),

pembesaran abdomen (+)

Palpasi

Superfisial : supel, massa (-), nyeri tekan abdomen (+), defence

muscular (-)

Page 7: CHF, Gastritis,

Dalam : nyeri tekan (+) di uluhati . Hepar dan lien sulit dinilai

Perkusi

timpani seluruh lapang abdomen (+), pekak sisi (+), pekak alih (+),

undulasi (+)

Hepar :

Sulit dinilai

Lien :

Sulit dinilai

Nyeri ketok costovertebra (-)

Auskultasi :

Peristaltik Normal (12 x/menit)

EKSTREMITAS

Ekstremitas Superior Inferior

Oedem -/- -/-

Akral dingin -/- -/-

Reflek fisiologis +/+ +/+

Reflek patologis -/- -/-

PEMERIKSAAN LABORAT

Darah Rutin Nilai Normal Satuan

Page 8: CHF, Gastritis,

Hemoglobin 12,3 11,7 – 15,5 g/dl

Hematokrit 43,9 33 – 45 %

Leukosit 7, 6 3,6 – 11 ribu/uL

Trombosit 216 150 – 440 ribu/uL

KIMIA dan

Urin

Hasil Satuan Nilai Normal

GDS 148 mg/dl 75 – 110

ECG

Page 9: CHF, Gastritis,

V. INTEPRETASI

- Ritme : Reguler

- HR : 1500/16= 83x/menit

- Axis : Normo Axis Deviasi

- Zona transisi : -

- Gel P : 0,08

- Q patologis : -

- Interval PR : 0,28

- Komplek QRS : 0,06

- Segmen ST : ST depresi di I II , V4, V5, V6

- T inverted : -

Interpretasi : -interval PR 7KK = AVBlock

-ST depresi = iskemia atau akibat pemberian digoxin

Hasil foto thorax

Page 10: CHF, Gastritis,

- Cor : kardiomegali- Pulmo cenderung edem paru

Follow up

Tanggal TD HR RR Suhu GDS Keluhan

12/5/2014 180/100 80 20 36 148 Sakit kepala,

sesak nafas,

mual

14/5/2014 160/70 80 20 36,7 Batuk, sesak

nafas

berkurang.

mual, sakit

perut

15/5/2014 130/70 80 24 36,8 Perut sakit,

sesak

berkurang dan

pinggang sakit

16/5/2014 160/100 80 24 36,2 Sesak nafas,

Sakit perut

17/5/2014 160/60 80 24 36 Sesak nafas

berkurang,Sakit

perut

18/5/2014 140/60 70 25 36,8 Sakit perut,

keringat dingin

Abnormalitas data

1. Mual

2. Nyeri tekan uluhati

Page 11: CHF, Gastritis,

3. Muntah

4. Riwayat gastritis

5. sesak nafas

6. hipertensi

7. Riwayat HT

8. Kardiomegali

9. Edem pulmo

10. Asites

VI. PROBLEM LIST

I. Gastritis

Mual

Muntah

Nyeri uluhati

Riwayat gastritis

II. CHF

sesak nafas

Lemah

hipertensi

Riwayat HT

Kardiomegali

Edem pulmo

Asites

I. Gastritis

IP ASS -

Page 12: CHF, Gastritis,

IP DX Funduskopi

IP TX Inf RL 20 tpm

Antasida 3X1

Omeprazole 2X1

IP EX Menjelaskan tentang

penyakitnya

Makan teratur dan tidak boleh

banyak pikiran

IP MX Monitoring keadaan umum

CHF

IP ASS CHF

IP DX

• Echocardiogravi

• Troponin

• CKMB

IP TX furosemide 1X1ampul

amlodipin 1X10mg

digoxin 2X1/2

Spironolakton 1X100mg

IP EX - istirahat

Head up 30derajat

Page 13: CHF, Gastritis,

Diet rendah garam

Minum dikurangi

Minum obat teratur

IP MX Monitoring tanda-tanda vital

Monitoring cairan