Bagian Farmakologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman
Laporan Kasus
CHF FC II-III + HT Stage II + CKD Stage V
Oleh:
Dorothy Karya Yogi Dewi Puspita Ayu
Pembimbing:
dr. Andi Irwan Irawan Asfar, Sp.FK
Dibawakan dalam Rangka Tugas Kepaniteraan Klinik pada Lab/SMF Farmakologi Klinik RSUD A. Wahab Sjahranie Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman SAMARINDA 2012
BAB I LAPORAN KASUS
Presentasi Kasus Farmakologi Klinik 2012 RSUD AWS FK Unmul I. Identitas Pasien : Nama Usia Agama Status Alamat Pekerjaan No RM : Ny. S : 58 tahun : Islam : Menikah : Jl. Ulin Rt.26 : Pegawai Swasta : 475315 P/L
Tanggal: 06 April
Tanggal pemeriksaan : 06 April 2012 Dokter yg memeriksa : dr. jaga IRD
II.
Anamnesis (Subjektif) :
Keluhan Utama Sesak Napas
Riwayat Penyakit Sekarang : Sesak napas dirasakan sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien sebelumnya sudah sering mengalami sesak napas. Sesak napas ini muncul sewaktu-waktu dan hanya di pengaruhi oleh aktivitas ringan. Pasien mengaku ia selalu menggunakan bantal 4 tumpuk untuk mengatasi sesak sewaktu tidur. Selain sesak, pasien juga mengalami bengkak pada tubuhnya sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Bengkak diawali pada kaki, tangan, perut dan merasa bagian payudara pun ikut bengkak sejak 4 hari yang lalu. Pasien juga
mengalami nyeri dada kiri yang menjalar sampai ke punggung. Nyeri dada ini muncul sewaktu-waktu, tidak setiap saat. Riwayat Penyakit Dahulu : 1. Riwayat penyakit jantung : riwayat masuk rumah sakit dan dirawat di rumah sakit sebanyak 5 kali dengan keluhan yang serupa dan didiagnosa oleh dokter spesialis menderita penyakit jantung. 2. Riwayat penyakit ginjal : sudah menjalani hemodialisa sebanyak 3 kali dan transfuse 2 kantong. 3. 4. Riwayat hipertensi : terdapat riwayat hipertensi. Riwayat diabetes mellitus : tidak terdapat.
Riwayat Penyakit Keluarga : Pada keluarga pasien, tidak terdapat keluhan serupa dengan pasien.
III.
Pemeriksaan Fisik (Objektif) Keadaan umum : sakit sedang Kesadaran : Compos mentis RR: 28 x/menit T: 360C
Vital sign : TD : 200/110 mmHg
N : 90x kuat angkat regular
Kepala dan leher : Anemis (+/+), Ikterik (-), sianosis (-), dispneu (-) Thoraks : Pulmo : ronkhi +/+, wheezing -/+/+ -/+/+ -/Cor : S1 S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-) Abdomen: Cembung, asites (+), bising usus (+) kesan normal, nyeri tekan epigastrium (-) Ekstremitas : Akral hangat, edema +/+ , sianosis -/+/+ +/+
IV.
Pemeriksaan Penunjang 1. Laboratorium (03 - 04 - 2012) Pemeriksaan yang dilakukan Pemeriksaan Darah HB Leukosit RBC Hct GDS Ureum Creatinin Na K Cl Pemeriksaan Urin Berat Jenis Hemoglobin/darah Warna Kejernihan pH Protein Leukosit Eritrosit Bakteri Hasil yang didapat Nilai normal
8.2 g/dl 5.0 x 103 uL 3.02 x 106 uL 25% 113 mg/dl 116.1 mg/dl 3.6 mg/dl 135 mmol/L 4.8 mmol/L 110 mmol/L 1.020 + Kuning Keruh 5.0 +2 Banyak 2-3/lpb +3
11.0-16.0 g/dl 4.0-10.0 x 103 uL 3.50-5.50 x 106 uL 37.0-54.0 % 60-150 mg/dl 10-40 mg/dl 0.5-1.5 mg/dl 135-155 mmol/L 3.6-5.5 mmol/L 95-108 mmol/L 1.003-1.30 Jernih 4.8-7.8
