Top Banner
Chest Physical Therapy  Bronchial hygiene dr. Megah Imeyati, Sp.RM Medical Rehabilitaton Department Siloam Hospitals 
72

Chest Physical Therapy

Oct 11, 2015

Download

Documents

Aliyya Rifki

Terapi Fisik Dada
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
  • Chest Physical TherapyBronchial hygiene

    dr. Megah Imeyati, Sp.RMMedical Rehabilitaton DepartmentSiloam Hospitals

  • Merupakan suatu terapi yang bersifat multisisi, yang dapat digunakan oleh berbagai praktek kesehatan yang berhubungan dengan penanganan pasien-pasien dengan gangguan paru-paru akut atau kronik (acute/chronic lung disorders).

  • DefinisiChest Physical Therapy (CPT)

    Merupakan suatu bagian dari komponen pembersihan bronchial yang meliputi:

    teknik bernapas (breathing), teknik batuk (coughing), pengaturan posisi (positioning), miki-mika (turning), dan kadang-kadang diikuti dengan perkusi atau vibrasi dinding dada.

  • Ada macam-macam istilah:

    chest physiotherapy (CPT)chest physical therapy (Chest PT)postural drainage and percussion (PD & P)postural drainage and vibration (PD & V)

  • Tujuan CPTMencegah obstruksi saluran pernapasan dan akumulasi sekret yang mengganggu respirasi normal. Memperbaiki ventilasi dengan cara mobilisasi dan drainage sekret. Mengurangi energi yang diperlukan selama respirasi dengan cara memperbaiki pola napas (breathing retraining).Mencegah/memperbaiki deformitas postur yang berhubungan dengan respiratory disorder. Meningkatkan relaksasi.Mempertahankan/memperbaiki mobilitas dinding dada (chest mobility).Memperbaiki efektifitas batuk.

  • Review of respiratory structure and function

  • ThoraxFungsi:Fungsi utama : melindungi organ internal (respirasi, sirkulasi, digestive).Tempat melekat otot-otot respirasi, yang secara mekanik akan memperbesar rongga torak saat inspirasi atau menekan rongga torak saat ekspirasi. Tempat melekatnya otot-otot ekstremitas atas (yang berfungsi untuk mengangkat, menarik, mendorong). Aktivitas ini biasanya dilakukan berkaitan dengan usaha yang dilakukan berdasarkan inspirasi (inspiratory effort).

  • ThoraxStruktur skeletalPosterior:Sisi dorsal berartikulasi dengan 12 vertebra torakalis pada sendi costotranversus dan costovertebralis.

    Anterior:Iga 1 7 berartikulasi langsung dengan sternum via cartilago costalis.Iga 8 10 melekat dengan iga yang di atasnya. Iga 11 12 melayang

  • Otot-otot respirasi

    InspirasiDiafragmaSaat berkontraksi, diafragma bergerak ke arah bawah untuk memperbesar kapasitas rongga torak. Persarafan : N. Phrenicus (C3, C4, C5)

  • Otot-otot intercostalis

    Saat inspirasi : terutama m. intercostalis ext m. intercostalis int dan transversus hanya minimal. Fungsi: mempertahankan jarak antara iga.memberikan tonus diantara iga akibat perubahahan tekanan intratorakal.

    Persarafan: T1 T12Otot-otot respirasiinspirasi

  • Otot-otot tambahan

    M. Sternocleidomastoideus, M. Upper Trapezius, M. Scaleneus.Selama inspirasi biasa, tidak berpartisipasi secara langsung.Akan aktif pada usaha inspirasi yang lebih besar, misalnya aktivitas fisik yang berlebihanMenjadi otot utama pernapasan jika diafragma tidak efektif atau lemah, misalnya akibat penyakit paru kronik atau penyakit neuromuskular. M. serratus anterior, M. Pectoralis major dan minor. Otot-otot respirasiinspirasi

  • Otot-otot respirasiEkspirasiRelaxed expirationMerupakan proses pasif. Saat diafragma relaksasi (setelah berkontraksi), diafragma akan naik dan iga-iga akan drop. Elastic recoil dari jaringan akan mengecilkan area intratorakal dan meningkatkan tekanan intratorakal yang menyebabkan ekshalasi.

  • Otot-otot respirasiEkspirasiActive expiration (forced, prolonged)Kontraksi otot-otot abdominalis dan intercostalis interna akan menyebabkan ekspirasi aktif.

    M. Abdominalis (Persarafan: T10 T12)Saat M. abdominis int dan ext. oblique dan transv. berkontraksi, menekan rongga torak dan menekan isi abdomen ke atas melalui diafragma tekanan intratorakal , udara dipaksa keluar dari paru.

    M. Intercostalis (persarafan: T1 T12)Terutama M. intercostalis int. menekan iga

  • Upper respiratory tractRongga hidungFaringFungsi: - Menghangatkan udara sesuai dengan suhu tubuh- Menyaring dan menyingkirkan partikel(adanya cilia dan mukosa akan menangkap partikel, dengan bersin partikel yang besar akan keluar)

    LaringMemanjang dari C3 C6Mengontrol aliran udara. Jika laring berkontraksi, akan mencegah makanan, cairan atau pertikel lain masuk ke jalan napas.

  • Lower respiratory tractTracheaMemanjang dari C6 sternal angle (iga 2, T 5)

  • Lung anatomyRight Lung Upper LobeApical PosteriorAnteriorRight Lung Middle LobeLateralMedialRight Lung Lower LobeSuperiorMedial BasalAnterior BasalLateral BasalPosterior basal

    Left Lung Upper LobeApical / PosteriorAnteriorLeft Lung Lingular SuperiorInferiorLeft Lung Lower LobeSuperiorAnterior MedialLateral BasalPosterior basal

  • Evaluasi CPTGeneral:

    Vital sign : HR, RR, TD (pre, durante, post treatment)

    Observasi pasien- Tingkat kesadaran: alert? Responsive? Lethargic? Oriented? Perubahan tingkat kesadaran hypercarbic (PCO2 ), atau hypoxic (PO2 ).- Color: sianosis perifer? (nail beds). Sianosis central (bibir). Sianosis terjadi jika pasien hipoksia- Kondisi kulit.- Clubbing of the finger nails- Jugular vein engorgement (ok tek venous pada pasien CHF)- Hipertrofi otot pernapasan asesoris. (akibat overuse pada chronic lung disease atau kelemahan diafragma).- Menggunakan pursed lip breathing (pada COPD dan kesulitan ekspirasi)

  • Evaluasi CPTII. Pola pernapasan

    Rate, regularityPola napas abnormal:DyspneaTachypneu : TV, rate Hyperventilation: TV, rate Orthopnea: sulit bernapas dalam posisi supineApnea: henti napas saat fase ekspirasiApneusis: henti napas saat fase inspirasi. Cheyne stokes:

  • III. Mobilitas dadaSimetris

    IV. Postur dan deformitas dadaKesimetrisan (scoliosis, kyphosis)Mobility of the trunk. Deformitas dada: - Barrel chest- Pectus excavatum (funnel breast)

    Evaluasi CPT

  • Evaluasi CPTV. PalpasiVocal phremitus/tactile phremitus: atelektasis, obstruksiVI. PerkusiVII. Auskultasi - Suara napas

  • Evaluasi CPTVIII. Batuk dan sputum- Batuk yang efektif : dalam dan tajam. - Cek sputum: warna, kensistensi, jumlah, bau.

    IX. Area lain yang dievaluasi:- Lingkup gerak sendi terutama bahu dan trunk. - Kekuatan otot- Ketahanan- Functional independence- Nyeri- Pengggunaan assistive respiratory equipment.

    X. Prosedur lain: Blood gases, ro, spirometry, bacteriologic test dll.

  • Breathing exerciseDirancang untuk melatih kembali otot-otot respirasi serta memperbaiki ventilasi dan oksigenasi.

    Indikasi:Acute/chronic lung disease- COPD- Pneumonia- Atelectasis- Pulmonary embolism- Acute respiratory distress

    Nyeri di daerah torakal atau abdominal karena trauma atau surgery.Obstruksi saluran napas akibat bronchospasm atau retensi sputum.Gangguan sistem saraf yang menyebabkan kelemahan otot pernapasan. (SCI level tinggi, acute/chronic/progressive myopathic/neuropathic disease).Severe orthopedic abnormalities (scoliosis, kyphosis).Stress management.

  • Breathing exerciseGoal:

    Memperbaiki ventilasiMeningkatkan mekanisme batuk yang efektif.Mencegah atelektasisMemperbaiki kekuatan, ketahanan dan koordinasi otot-otot respirasi.Mempertahankan/memperbaiki mobilitas dada.Mengkoreksi pola napas yang tidak efisien.Meningkatkan relaksasi.Mengajarkan pada pasien bagaimana menghadapi serangan napas pendek.

  • Breathing exercisePrinsip umum

    Posisikan penderita senyaman dan serileks mungkin, longgarkan pakaian yang mengikatAwalnya, hook lying position: kepala dan tubuh dinaikkan 45, total support pada kepala dan tubuh, hip dan lutut flexi (ganjal dengan bantal), otot abdominal tetap rileks. Posisi lain: supine, duduk, berdiri.

  • Breathing exercisePrecaution:

    Jangan melakukan ekspirasi paksa. Ekspirasi harus rileks dan pasif. Ekspirasi paksa turbulensi bronchospasm restriksi saluran napas. Jangan melakukan ekpirasi yang terlalu panjang. Ekspirasi yang terlalu panjang gasp pada inspirasi berikutnya pola napas irregular dan inefficient. Jangan memulai inspirasi dengan menggunakan otot pernapasan tambahan dan dada bagian atas. Minta pasien agar selama bernapas, dada bagian atas retatif tidak bergerak. Lakukan deep breathing hanya 3-4 kali inspirasi dan ekspirasi pada satu saat, untuk cegah hiperventilasi.

  • Breathing exerciseDiaphragmatic breathingExercise to strengthen inspiratory muscle and to increase the depth of inspiration- Use weight for strengthening the diaphragm- Inspiratory resistance training- Incentive respiratory spirometerSegmental breathingGlossopharyngeal breathingPursed lip breathingDealing with shortness of breath attacks

  • Breathing exerciseDiaphragmatic breathing

    Pasien dalam posisi yang senyaman dan serileks mungkin. Letakkan tangan anda pada m. rectus abdominis, tepat di bawah anterior costal margin. Minta pasien bernapas pelan tapi dalam, pertahankan bahu rileks, dada bagian atas tidak bergerak dan biarkan abdomen pasien bergerak naik. Kemudian minta pasien pelan-pelan mengeluarkan udara. Lakukan 3-4 kali, kemudian istirahat. Kemudian, minta pasien meletakkan tangannya sendiri dibawah anterior costal margin, dan rasakan pergerakannya. Setelah pasien mengerti dan mampu bernapas menggunakan pola napas diafragma, anjurkan pasien agar menarik napas melalui hidung dan keluar napas melalui mulut.

  • Breathing exerciseExercise to strengthen inspiratory muscle and to increase the depth of inspiration

    - Use weight for strengthening the diaphragm- Inspiratory resistance training- Incentive respiratory spirometer

  • Breathing exerciseIncentive respiratory spirometer

    Tujuan: Mencegah kolapsnya alveolar pada kondisi post operatif Menguatkan otot inspiratory pada pasien dengan neuromuscular disorder.

    Cara:Posisikan pasien pada posisi yang nyaman (supine, semi upright)Tarik napas 3 4 kali, napas biasaPada tarikan napas ke-4, ekspirasi maksimal.Kemudian, masukkan spirometer ke mulut pasien, lalu inspirasi maksimal melaui spirometer, tahan inspirasi untuk beberapa detik.Ulangi 5-10 kali, beberapa kali sehari.

  • Breathing exerciseSegmental breathing

    Lateral costal expansionBilateral lateral costal expansionPosterior basal expansion ( duduk, sedikit bungkuk ke depan, lipat hip)Right middle lobe / lingula expansion (duduk)Apical expansion (duduk)

  • Breathing exerciseGlossopharyngeal breathing

    Pursed lip breathing

    Dealing with shortness of breath attacks

  • Exercise to mobilize the chestLatihan mobilisasi dada merupakan suatu latihan kombinasi antara pergerakan aktif tubuh atau ekstremitas dengan deep breathing.

    Tujuan:Mempertahankan/memperbaiki mobilitas bahu dan tubuh yang terlibat saat respirasi.

  • Exercise to mobilize the chestMemobilisasi satu sisi dari dadaMemobilisasi dada bagian atas dan meregangkan m. PectoralisMemobilisasi dada dan bahu bagian atasMeningkatkan ekspirasi selama bernapas dalam

  • CoughingBatuk yang efektif

    Posisikan pasien pada posisi yang nyaman untuk deep breathing dan batuk. Duduk atau bersandar merupakan posisi yang baik untuk batuk.Leher sedikit fleksi. Lakukan deep controlled diaphragmatic breathing. Tunjukkan aksi otot tepat saat batuk (kontraksi otot abdominal).K soundsSetelah inspirasi pertama: lakukan 2 batuk tajamSetelah inspirasi kedua: lakukan 1 batuk selama ekspirasi.

  • Postural Drainage & PercussionPostural Drainage : Memposisikan pasien pada posisi tertentu sehingga sekret di cabang bronkopulmoner dapat keluar dengan bantuan gravitasi.

  • PercussionPercussion : Tepukan ritmik pada dinding torak untuk melonggarkan sekret dan membantu elevator mucocilliary untuk membersihkan paru-paru dari retensi sekret.

    (A rhythmic percussion on the thoracic wall to loosen secretions and assist the mucocilliary elevator to rid the lungs of retained secretions)

  • PercussionHow Is Done ?Dilakukan dengan cara cupped hand dan pergerakan paling banyak berasal dari tangan dan pergelangan. Siku dan bahu hanya bergerak sangat sedikit. Cupped hand akan membentuk kantung udara yang akibat udara yang terjebak antara tangan dan dada, dan vibrasinya akan dikirim ke bronkus untuk melonggarkan sekret. Tepukan teratur (cyclic tapotement) pada dinding dada akan menimbulkan popping soundTahan cupped hand 3 inchi dari dinding dada dan buat gerakan bergelombang mulai dari kecepatan ringan sampai sedang atau lebih.

  • Postural Drainage & PercussionLakukan degan kedua tangan, tangan kanan secara konstan memberikan irama yang regular, sedangkan tangan kiri merupakan tangan yang memberikan irama disonansi.

  • Hand Position

  • Chest VibrationBiasanya digunakan sehubungan dengan PD & PVibrasi lembut ditransmisikan ke sekret dengan menggunakan satu tangan yang diletakkan di atas tangan yang lainnya, yang akan menghasilkan gerakan vibrasi dari tangan. Dilakukan hanya pada saat ekshalasi. Instruksikan pasien: inhalasi lewat hidung, dan ekshalasi lambat melalui pursed lip.

  • Indications:

    Presumed atelectasis caused by mucus plugging when there is radiological evidence of segmental or sub-segmental obstruction.

    Chronic mucocillary clearance disorders (e.g. cystic fibrosis)

    Neuromuscular diseases, chest deformity, or neurological impairment with impaired cough efficiency.

  • Indications:Retained or extremely viscous secretions which may be associated with the following conditions;

    Bronchitis/emphysema/asthmaBronchiecatsisLung abscessEvidence or suggestion of retained secretions in the presence of artificial airway.Post-operative pain with respiratory splinting.

  • CONTRAINDICATIONSPatients in whom increase in Intracranial Pressure (ICP) is to be avoided (Neurosurgery, Aneurysms, eye surgery) or ICP > 20 mmHgActive Hemorrhage with Hemodynamic instabilityRecent spinal surgery or acute injuryActive HemoptysisEmpyemaBronchopleural Fistula/ Chest tubesPulmonary Edema associated with CHFLarge Pleural EffusionsPulmonary EmbolusPosition toleranceRib FracturesSurgical wound or difficult healing processUncontrolled hypertensionDistended abdomenEsophageal surgeryUncontrolled airway (risk for aspiration)Subcutaneous emphysemaRecent skin graphsBurns, open wounds, or skin infections, (Herpes Zoster)Patient with recent pacemaker placementSuspected Pulmonary TuberculosisLung contusionOsteomyelitis of ribsOsteoporosisCoagulopathyComplaint of chest-wall painContinuous feeding via Nasogastric Tube (NG)

  • Hazards/Complications:Hypoxemia (Worsening V/Q mismatching may be associated with CPT)Increased ICPAcute HypotensionPulmonary HemorrhagePain/Injury to muscles, ribs, or spineVomiting and aspirationBronchospasmDysrhythmia

  • Kapan dihentikan Tidak ada indikasiTerapi tidak efektifIndikasi sudah selesaiDihentikan oleh dokterPasien menolak (pastikan dokter mengetahui penolakan ini)Ada kontraindikasiControversial orders

  • Yang harus diperhatikan: Jika ada masalah atau rasa tidak nyaman setelah menjalani terapi, :Nyeri. Sulit menerima atau bertoleransi dengan prosedur ini.

  • KapanFrekuensi : tid atau qid

    Jika mendapatkan tube feedings:

    Jika pemberian makan dilakukan secara kontinue, maka jangan merendahkan kepala tempat tidur di bawah 9 inchi (45)

    Jika pemberian makan dilakukan secara intermittent, Idealnya: lakukan 1-2 jam sebelum makan. Jika hal ini tidak memungkinkan, maka lakukan 2 jam sesudah makan. Jangan merendahkan kepala, kecuali pasien bisa bertoleransi.

    Jika pasien diharuskan memakai oksigen secara kontinue atau saat aktivitas, maka gunakanlah ini selama menjalani terapi.

    Lakukan pemberian posisi sesuai yang diresepkan oleh dokter.

  • Postural Drainage & PercussionPenelitian menunjukkan bahwa melakukan PD&P selama 30-40 menit dapat membersihkan paru-paru dari sekret. Hasil x-ray menunjukan ada perbaikan paru-paru yang bermakna antara sebelum dan sesudah terapi.

  • Hemothorax On X-Ray

  • Left Lung Atlectasis On X-Ray

  • PerencanaanFrequency of tx.- Rx., biasanya Tid or QidKoordinasi dengan terapi yang lain.- in conjunction with other tx.sLama terapi.- sesuaikan dengan toleransi pasien , biasanya 30 menit.Waktu terapi.- a.c. or 1/2-1 jam p.c.Level of hypoxia (tidak boleh meningkat)Humidity therapy- if Rx. give 15 - 20 min. before tx.Adjunct therapy given before tx.- i.e., IPPB, CPAP

  • Assessment of PatientPatient position- from supine to prone PaO2 may decrease 47 mmHg- V. S. may change with position

    Vital Signs- obtain before, during, and after P.D.- B.P. should not change > 10mmHg- pulse should not increase to 120/min. or increase > 20 above baseline- respir. should not increase > 10

    Skin- color, temperatureCough- measure ability to generate an effective cough, i.e., VC, MEFRLOC- if changes noted during tx., stop tx., notify correct personnel

  • NECESSARY EQUIPMENTHe should wear lightweight, soft, loose clothing during treatment.

    One of the following may be used to help them get into position: Pillow, rolled blanket, or stacks of magazines or newspapers. Tilt-table. Hospital bed. Standard bed and blocks. Chaise lounge.

  • PREPARATION

    Know the reason for the treatment.

    Know how often to take the treatment and how long the treatment should last.

  • Take any aerosolized treatment or bronchodilators the physician has prescribed 15 to 30 minutes before the drainage procedure.

    Use oxygen, if prescribed.

    Loosen any binding clothing, especially around the neck.

  • PROCEDURECough and/or suction your airway before getting into position. Avoid pulling, stretching, or kinking any tubes such as oxygen tubing, feeding tubes and catheters when getting into position. Use the position recommended by the physician.

  • PROCEDUREStay in each position for 3 to 5 minutes (unless otherwise specified), doing percussion and/or vibration, if prescribed.

    If lying down, sit up slowly.

  • PROCEDURECough and/or suction the airway after each position or when necessary. Observe the color, odor, and amount and thickness of the mucus.

  • Positioning The PatientPositioning the patient is important to allow the bronchi of each bronchopulmonary segment to be vertical so that the fluid inside the bronchus will move toward the mainstem bronchi and out of the lung.

  • Lung anatomyRight Lung Upper LobeApical PosteriorAnteriorRight Lung Middle LobeLateralMedialRight Lung Lower LobeSuperiorMedial BasalAnterior BasalLateral BasalPosterior basal

    Left Lung Upper LobeApical / PosteriorAnteriorLeft Lung Lingular SuperiorInferiorLeft Lung Lower LobeSuperiorAnterior MedialLateral BasalPosterior basal

  • Prioritizing Draining Specific AreasParu kanan mempunya 3 lobus yang terbagi dalam 10 segmenParu kiri terdiri atas 2 segmen yang saling berhubungan dengan 10 segmenPertama drain area yang terkena dahulu.Drain involved areas firstKemudian drain lower lobesKemudian drain middle lobe and regio lingularTerakhir drain upper lobes

  • Positioning The PatientLOWER LOBES Posterior Basil Segment/10

    Foot of table or bed elevated 18 inches or 30 degrees. Patient lies on abdomen, head down, with pillow under hips. Upper leg can be flexed over a pillow for support.

    (Clap over lower ribs close to spine on each side of chest.)

  • Positioning The PatientLOWER LOBES Lateral Basal Segment/9

    Foot of table or bed elevated 18 inches or 30 degrees.

    Patient lies on abdomen, then rotates 1/4 turn upward.

    Upper leg can be flexed over a pillow for support.

    (Clap over uppermost portion of lower ribs.)

  • Positioning The PatientLOWER LOBES Anterior Basal Segment/8

    Foot of table or bed elevated 18 inches or 30 degrees. Patient lies on side, head down, pillow under knees.

    (Clap over lower ribs just beneath axilla.)

  • Positioning The PatientLOWER LOBES Superior Segment/6

    Bed or table flat. Patient lies on abdomer with pillows under hips

    (Clap over middle of back below tip of scapula on either side of spine.)

  • Positioning The PatientRIGHT MIDDLE LOBE Lateral Segment-4Medial Segment-5

    Foot of table or bed elevated 14 inches or about 15 degrees.

    Patient lies head down on left side and rotates 1/4 turn backward.

    Pillow may be placed behind patient from shoulder to hip. Knees should be flexed.

    (Clap over right nipple area.)

  • Positioning The PatientLEFT UPPER LOBE Lingular Segment-Superior-4 Inferior-5

    Foot of table or bed elevated 14 inches or about 15 degrees.

    Patient lies head down on right side and rotates 1/4 turn backward.

    Pillow may be placed behind patient from shoulder to hip.

    Knees should be flexed.

    (Clap over left nipple area.)

  • Positioning The Patient UPPER LOBES Posterior Segment/3

    Bed or drainage table flat. Patient leans over folded pillow at 30 degrees angle.

    (Clap over upper back on each side of chest.)

  • Positioning The PatientUPPER LOBES Anterior Segment/2

    Bed or drainage table flat. Patient lies flat on back with pillow under knees.

    (Clap between clavicle and nipple on each side of chest.)

  • Positioning The PatientUPPER LOBES Apical Segment/1Bed or drainage table flat.

    Patient leans back on pillow at 30 degree angle.

    (Clap over area between clavicle and top of scapula on each side.)