Home >Documents >CHECK LIST PERSYARATAN PERMOHONAN IZIN PRAKTIK · PDF file 6 Surat pernyataan memiliki tempat...

CHECK LIST PERSYARATAN PERMOHONAN IZIN PRAKTIK · PDF file 6 Surat pernyataan memiliki tempat...

Date post:28-Oct-2020
Category:
View:11 times
Download:0 times
Share this document with a friend
Transcript:
  • CHECK LIST PERSYARATAN PERMOHONAN IZIN PRAKTIK MANDIRI DOKTER/ DOKTER GIGI

    Nama Dokter : Alamat :

    PERSYARATAN ADMINISTRASI NO JENIS PERSYARATAN ADA TIDAK KET 1 Permohonan dari Dokter kepada Kepala Dinas

    Kesehatan Kabupaten Boyolali tentang Izin Praktik Dokter

    2 Fotokopi STR yang masih berlaku dan dilegalisir asli dari Konsil Kedokteran Indonesia

    3 Fotokopi KTP Pemohon (Dokter)

    4 Fotokopi Ijazah

    5 Fotokopi SIP ke 1 apabila mengajukan SIP 2 dan SIP 2 apabila mengajukan SIP 3

    6 Surat pernyataan memiliki tempat praktik (bermetrai Rp. 6000,-

    7 Surat Keterangan Sehat dari dokter yang memiliki SIP yang masih berlaku

    8 Surat keterangan atau persetujuan dari pemilik/pimpinan sarana pelayanan kesehatan sebagai tempat praktek

    9 Surat izin atasan langsung (bagi PNS, ABRI, Polisi maupun dokter yang bekerja di instansi pemerintah atau BUMN atau BUMD)

    10 Rekomendasi dari organisasi profesi,sesuai tempat praktik

    11 Pas foto berwarna ukuran 4 x 6= 3 lembar dan 3 x 4= 2 lembar, background merah, baju profesi

    12 Fotokopi Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL)

    13 Fotokopi MOU kerjasama limbah medis bagi dokter praktik mandiri

    14 Surat pemberitahuan (bagi fasilitas pelayanan kesehatan yang baru dalam proses perizinan) untuk menerbitkan SIP baru sebagai syarat diterbitkannya perizinan pada suatu fasilitas pelayanan kesehatan

    15 Fotokopi SK penempatan sesuai lokasi permohonan SIP ( bagi pemohon untuk SIP di intansi atau BUMD/BUMN

    16 Stopmap Snelhecter plastik warna merah (dokter spesialis dan dokter gigi spesialis), hijau (dokter umum), biru ( dokter gigi)

    Diterima tgl. :

    Dinyatakan Tidak lengkap / lengkap Tgl :

    Diterima oleh :

    ALUR PERMOHONAN PERIJINAN.pdf (p.1) SOP DOKTER MANDIRI.pdf (p.2) SIP DOKTER MANDIRI.pdf (p.3)

Click here to load reader

Embed Size (px)
Recommended