CHECK LIST PERSYARATAN PERMOHONAN IZIN PRAKTIK MANDIRI DOKTER/ DOKTER GIGI Nama Dokter : Alamat : PERSYARATAN ADMINISTRASI NO JENIS PERSYARATAN ADA TIDAK KET 1 Permohonan dari Dokter kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Boyolali tentang Izin Praktik Dokter 2 Fotokopi STR yang masih berlaku dan dilegalisir asli dari Konsil Kedokteran Indonesia 3 Fotokopi KTP Pemohon (Dokter) 4 Fotokopi Ijazah 5 Fotokopi SIP ke 1 apabila mengajukan SIP 2 dan SIP 2 apabila mengajukan SIP 3 6 Surat pernyataan memiliki tempat praktik (bermetrai Rp. 6000,- 7 Surat Keterangan Sehat dari dokter yang memiliki SIP yang masih berlaku 8 Surat keterangan atau persetujuan dari pemilik/pimpinan sarana pelayanan kesehatan sebagai tempat praktek 9 Surat izin atasan langsung (bagi PNS, ABRI, Polisi maupun dokter yang bekerja di instansi pemerintah atau BUMN atau BUMD) 10 Rekomendasi dari organisasi profesi,sesuai tempat praktik 11 Pas foto berwarna ukuran 4 x 6= 3 lembar dan 3 x 4= 2 lembar, background merah, baju profesi 12 Fotokopi Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) 13 Fotokopi MOU kerjasama limbah medis bagi dokter praktik mandiri 14 Surat pemberitahuan (bagi fasilitas pelayanan kesehatan yang baru dalam proses perizinan) untuk menerbitkan SIP baru sebagai syarat diterbitkannya perizinan pada suatu fasilitas pelayanan kesehatan 15 Fotokopi SK penempatan sesuai lokasi permohonan SIP ( bagi pemohon untuk SIP di intansi atau BUMD/BUMN 16 Stopmap Snelhecter plastik warna merah (dokter spesialis dan dokter gigi spesialis), hijau (dokter umum), biru ( dokter gigi) Diterima tgl. : Dinyatakan Tidak lengkap / lengkap Tgl : Diterima oleh :