Cedera Ureter Pada Histerektomi

8/19/2019 Cedera Ureter Pada Histerektomi

1/35

BAB I

PENDAHULUAN

Cedera operatif pada saluran kemih umum terjadi selama operasi

ginekologi karena jarak yang dekat dengan sistem organ urogenital.

Cedera saluran kemih melibatkan cedera pada ureter, kandung kemih dan

uretra. Hal ini mengakibatkan fobia bagi dokter kandungan. Telah diamati

bahwa cedera urologi jarang terjadi selama operasi vaginal daripada

abdominal.1

Bahkan ahli bedah yang berpengalaman, operasi pelvis dengan

massa yang besar, yang dapat mencederai ureter. eskipun jarang

daripada cedera kandung kemih dan rektum, cedera ureter merupakan

salah satu komplikasi yang paling serius dalam operasi ginekologi,

dengan morbiditas yang tinggi. !erhatian utama dalam hal ini tidak selalu

cedera itu sendiri, melainkan tidak mengetahui kejadian tersebut.

"etidakmampuan untuk mengenali dan memperbaiki cedera ini

merupakan risiko besar bagi pasien. #dentifikasi transoperatif dari cedera

ureter terjadi hanya pada 11$ sampai 1%$ kasus.%,&

Histerektomi adalah salah satu prosedur bedah yang paling umum

dalam praktek ginekologi.%,' Berbagai Teknik bedah untuk histerektomi,

termasuk pendekatan dengan abdominal maupun melalui vagina, layak

mendapatkan perhatian khusus berkaitan dengan kemungkinan cedera

urologi transoperatif. "omplikasi ini menimbulkan pertanyaan tentang

pengetahuan anatomi bagi semua ginekolog. (reter rentan terhadap

1


2/35

cedera selama operasi ginekologi dan obstetri karena kedekatan anatomi

dengan organ sistem reproduksi wanita.%

Berbagai kondisi berkontribusi dalam menentukan insidensi cedera

ureter dalam praktek ginekologi. Hubungan kedekatan antara ureter pelvis

dan traktus genitalia dan kemungkinan berpartisipasi langsung atau tidak

langsung dari ureter dalam patologi genital merupakan asumsi mengenai

patologi ureter dalam ginekologi. Hubungan dekat dari ureter pelvis

dengan traktus genitalia menjelaskan banyaknya proses inflamasi atau

tumor yang dapat secara langsung mengganggu atau menyebabkan

perubahan topografi)nya.%

2


3/35

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

ANATOMI

(reter adalah tabung yang merupakan bagian dari saluran kemih

dan yang menghubungkan ginjal ke kandung kemih. *ungsinya adalah

untuk mentransportasikan urin dari ginjal ke kandung kemih, yang

melibatkan gerakan peristaltik oleh kontraksi lapisan otot polos. (reter

memiliki tiga lapisan, seperti organ tubular lainnya+ i- lapisan terluar terdiri

dari jaringan ikat, yang sebagian ditutupi oleh serosa area di mana ureter

berhubungan dengan peritoneum ii- bagian intermediet, lapisan media

yang terdiri dari jaringan otot polos dengan tiga tipe, sirkular, longitudinal

dan oblik iii- lapisan dalam terdiri dari mukosa ) dengan epitel

transisional )dan submukosa ) dengan jaringan ikat.%

/etiap ureter memiliki panjang %0 sampai & cm dan diameter & mm.

ereka berasal dari pertemuan berbagai kaliks ginjal, yang datang

bersama)sama dalam pelvis ginjal. (reter keluar dari ginjal pada level

abdomen superior, turun ke tulang pelvis di belakang organ saluran

pencernaan, di retroperitoneum, medial dari otot psoas mayor. !ada saat

menembus rongga pelvis dan menyeberangi bifurkasio dari pembuluh

darah iliaka komunis, juga diamati persimpangan dari pembuluh darah

ovarium titik kritis cedera pertama-. (reter membentuk batas posterior

dari fossa ovarium terus ke kaudal ke tepi lateral ligamen uterosakral titik

kritis cedera kedua- hingga ke ligamentum kardinale. 2rteri uterina

menyertai ureter di sepanjang bagian lateral serviks dan bagian atas

3


4/35

vagina. 3i dasar ligamentum kardinale, ureter lewat di bawah arteri uterina

titik kritis cedera ketiga-, pada level spina iskiadika. !ada titik ini ia

awalnya ke depan dan kemudian ke medial, di antara arteri uterina dan

vaginal, menuju bagian bawah saccus lateralis vagina 4 terletak sekitar %

cm lateral dari serviks. 3i sini, ureter naik ke anterior vagina dengan jarak

yang pendek dan akhirnya mencapai dasar kandung kemih, di mana ia

membuka pada sudut lateral dari trigonum vesikalis, secara oblik

menembus dinding kandung kemih titik kritis cedera keempat-.%

5ambar 2natomi yang relevan dari ureter, yang menggambarkan perjalanannya daripelvis ginjal ke kandung kemih. !erhatikan kedekatan ureter di pinggir pelvis dengan

ligamentum infundibulopelvis.0

4


5/35

/ehubungan dengan suplai darah ureter, yang bervariasi dan berasal

dari berbagai sumber. Bagian abdominal dari ureter diirigasi secara

reguler oleh cabang dari aorta abdominalis atau oleh cabang arteri renalis

atau ovarium. !ada level garis melengkung titik transisi dari bagian

abdominal ke bagian pelvis-, bagian medial pada umumnya diirigasi oleh

cabang arteri iliaka komunis maupun interna. Bagian pelvis diirigasi oleh

arteri vesikalis superior dan inferior, serta cabang dari arteri uterina, arteri

mid)rektal dan arteri pudenda internal. !ada bagian atas dan medial,

suplai darah ke ureter berasal dari sisi medial. /ebaliknya, ureter pelvis

menerima suplai vaskularnya terutama dari bagian lateral. 6leh karena itu,

diseksi medial pada bagian pelvis distal ini menghasilkan sedikit

kerusakan pembuluh darah. 7aringan periureter juga diirigasi oleh arteri

subperitoneal, yang memungkinkan untuk menyimpulkan bahwa diseksi

ureter harusnya minimal dalam memisahkan mereka dari peritoneum.%

eskipun pengetahuan anatomi yang baik dan ahli bedah yang

berpengalaman, cedera ureter dapat terjadi karena distorsi anatomi.

8isiko cedera ureter meningkat dalam kasus endometriosis, adhesi pelvis

atau tumor pelvis, yang mendistorsi ureter normal. "elainan saluran

kemih, yang terjadi pada 19)%$ dari populasi, dapat didokumentasikan

dengan urografi ekskretorik pra operasi /ementara itu, mayoritas cedera

ureter terjadi ketika tidak ada indikasi untuk urografi ekskretorik.

!enggunaan teknologi diagnostik ini, seperti pemeriksaan lain, misalnya,

sistoskopi, tidak diindikasikan dalam penilaian pre)operatif rutin pada

pasien yang akan menjalani histerektomi, karena morbiditas yang dijumpai

5


6/35

dalam prosedur ini. emasang kateter ureter sebelum operasi, metode

lain untuk identifikasi kelainan ureter dan bahkan identifikasi anatomi

ureter normal, tidak diinginkan karena biaya dan morbiditas terkait. !ada

pasien dengan massa pelvis yang besar yang mendistorsi anatomi,

segmen uterus yang kecil, mioma serviks atau kanker serviks,

pemeriksaan pencitraan pra operasi seperti pyelogram endovena, (/5,

pielografi retrograd dan pemeriksaan lain dapat sangat berguna.%,:

5ambar !erhatikan kedekatan ureter dengan pembuluh darah uterina pada level serviks.

/ebagian besar cedera ureter setelah operasi ginekologi terjadi di daerah ini0

;isualisasi langsung dari ureter harus merupakan suatu awal yang

diperlukan dalam semua bedah pelvis, terutama histerektomi. 3okter

6


7/35

bedah harus merasa nyaman dengan lintasan ureter dan mengenal baik

lokasi cedera yang sering terjadi selama operasi abdominal. !enting untuk

mengingat bahwa diseksi rutin dan perbaikan ureter, meningkatkan risiko

cedera ureter dan tidak harus secara rutin dilakukan.%

INSIDENSI

Cedera ureter memiliki insidensi ,%)1,$ selama setiap bedah

abdominal atau pelvis. Bedah obstetri atau ginekologi menyumbang

sekitar 0$ dari semua cedera ini. #nsidensi yang dilaporkan mungkin

rendah karena banyak cedera ureter yang tidak dikenali atau dilaporkan.9

#nsiden umum dari cedera ureter diperkirakan sebesar ,&$ ) %,$

untuk histerektomi abdominal, ,%$ ) ,0$ untuk histerektomi vaginal,

dan ,%$ ) :,$ untuk histerektomi vaginal yang dibantu laparoskopi.%,:,


8/35

!erlekatan ureter yang dekat dengan peritoneum membuatnya

sangat rentan selama operasi abdominopelvis. Cedera ureter

memungkinkan bahkan dalam prosedur yang paling sederhana. *aktor)

faktor tertentu telah diakui meningkatkan risiko+',9,1,11

• !embesaran uterus

• Bedah pelvis sebelumnya

• neoplasma ovarium

• endometriosis

• adhesi pelvis

• anatomi pelvis yang terdistorsi

• cedera kandung kemih bersamaan

• perdarahan intraoperatif masif

LOKASI CEDERA

Cedera paling sering terjadi di sepertiga bawah ureter 01$-, diikuti

dengan sepertiga bagian atas &$- dan sepertiga bagian tengah

1=$-.9,1%

8


9/35

5ambar >okalisasi dan jumlah cedera ureter. 3aerah yang dilingkari adalah situs anatomi

mana ureter paling mungkin terluka selama histerektomi laparoskopi.1&

>okasi cedera yang paling umum adalah+%,9,1%

2da empat titik kritis dari potensi cedera ureter selama histerektomi+%,9,1%

• Titik kritis pertama terletak di pintu masuk ureter di tulang pelvis,

ketika pembuluh ovarium menyeberang.

• Titik kritis kedua diidentifikasi di sebelah ligamentum uterosakral, di

mana ureter terletak lateral dari ligamen ini.

• Titik kritis ketiga adalah pada level arteri uterina, di mana ureter

melintasi bawah arteri uterina melalui ligamentum kardinale pada level

spina iskiadika.

9


10/35

• Titik kritis keempat terjadi pada kandung kemih, di mana ureter

berbelok ke medial, melintasi bagian anterior kubah vagina dan

memasuki dinding kandung kemih.

/ebagian besar penelitian menunjukkan lokasi cedera yang paling

umum adalah lateral dari pembuluh darah ovarium, tetapi 3aly dkk

meaporkannya di fossa ovarium. /elama laparoskopi cedera ureter paling

sering dekat dengan ligamentum uterosakral.9

"emampuan untuk mengenali anatomi serta kemampuan ahli bedah

dalam mengenali titik 4 titik tersebut, akan membantu dalam menurunkan

persentase cedera ureter. 3okter bedah harus ingat posisi di mana

cedera ureter lebih mungkin terjadi, seperti tingkat ligasi arteri uterina,

tingkat ligasi ligamen uterus uterosakrum dan melintang, dan tingkat ligasi

ligamen suspensorium dari ovarium.%,1

TIPE CEDERA

(reter dapat terluka dengan salah satu dari beberapa cara saat

intraoperatif, ureter yang hancur crush injury - oleh klem, terbelah

division-, transeksi sebagian atau lengkap transection partial or

complete-, cedera diathermi diathermy-related injury - , jahitan ligasi

suture ligation injury -, dan devaskularisasi devascularization- dari

segmen ureter karena diseksi dengan ureter. #nsidensi berbagai bentuk

cedera adalah transeksi lengkap :1$ eksisi %=$ ligasi 9$ dan transeksi

parsial &$.1,%,0,9,1,11,1%,1',10,1:

10


11/35

!ada periode pasca operasi, nekrosis avaskular dapat terjadi setelah

pembedahan ekstensif dari jaringan periureter dengan gangguan dari

suplai darah anastomosis. ekanisme cedera lainnya adalah terpuntir dan

obstruksi selanjutnya oleh hematoma atau limfokel.9

KLASIFIKASI

enurut Organ Injury Scaling System yang dikembangkan oleh

Committee of the American Association for the Surgery of Trauma , cedera

ureter diklasifikasikan sebagai berikut+19

• hematoma derajat # kontusio atau hematoma tanpa devaskularisasi

• laserasi derajat ## transeksi ?0$

• laserasi derajat ### transeksi @ 0$

• laserasi derajat #; transeksi lengkap dengan devaskularisasi ?% cm

• laserasi derajat ; avulsi dengan devaskularisasi A % cm

"lasifikasi anatomi ini tampaknya tidak memiliki implikasi prognostik

yang jelas.

PATOFISIOLOGI

!atofisiologi cedera ureter tergantung pada banyak faktor, termasuk

tipe cedera dan kapan cedera diidentifikasi. Banyak konsekuensi yang

dapat terjadi setelah cedera ureter, termasuk resolusi spontan dan

penyembuhan ureter yang terluka, hidronefrosis, nekrosis ureter dengan

ekstravasasi kemih, pembentukan striktur ureter, dan uremia.0

Resolusi dan pene!"u#an spon$an

11


12/35

7ika cedera ureter minor, mudah reversibel, dan diperhatikan segera,

ureter dapat sembuh sepenuhnya dan tanpa konsekuensi. >igasi yang

tidak disengaja dari ureter merupakan contoh dari cedera tersebut. 7ika

cedera ini diperhatikan tepat waktu, jahitan dapat dipotong dari ureter

tanpa cedera yang signifikan.0

Hid%one&%osis

7ika ligasi lengkap ureter terjadi, urin dari ginjal ipsilateral dicegah

untuk mengalir ke kandung kemih, yang menyebabkan hidronefrosis dan

kerusakan progresif dari fungsi ginjal ipsilateral. !eristiwa ini dapat terjadi

dengan atau tanpa gejala. 7ika urin dalam sistem yang terhambat ini

terinfeksi, penderita akan hampir pasti menjadi septik dengan

pyonefrosis.0

Ne'%osis u%e$e% den(an e's$%a)asasi u%in

!ada ligasi lengkap dari ureter yang tidak diketahui, bagian dari

dinding ureter mengalami nekrosis karena iskemia yang disebabkan oleh

tekanan. /egmen iskemik ureter akhirnya melemah, yang menyebabkan

ekstravasasi urin ke dalam jaringan periureter. 7ika ekstravasasi urin

mengalir ke dalam peritoneum yang berdekatan, asites urin dapat

berkembang. 7ika asites urin terinfeksi, peritonitis dapat terjadi. 7ika

peritoneum tetap tertutup, urinoma dapat terbentuk di retroperitoneum.0

S$%i'$u% u%e$e%

/triktur ureter dapat terjadi ketika lapisan adventisia ureter terlucuti

atau ter)elektrokoagulasi. "etika adventisia, lapisan luar ureter yang

mengandung suplai darah ureter, terganggu, iskemia pada segmen

12


13/35

tertentu dari ureter dapat terjadi. /triktur ureter iskemik oleh karena itu

dapat berkembang, yang menyebabkan obstruksi dan hidronefrosis dari

ginjal ipsilateral.0

5ambar /ebuah ilustrasi dari suplai darah ke ureter yang berjalan dalam lapisan

adventisia.0

U%e!ia

(remia yang dihasilkan ketika cedera ureter dapat menyebabkan

obstruksi total. #ni dapat dihasilkan dari cedera ureter bilateral atau dari

cedera unilateral yang terjadi pada ginjal berfungsi secara soliter. 2nuria

adalah satu)satunya tanda segera dari uremia iminens. "asus)kasus ini

memerlukan intervensi segera untuk mempertahankan fungsi ginjal.0

DIAGNOSIS

3iagnosis cedera ureter dapat dilakukan intraoperatif atau pasca

operasi. /ekitar 9$ cedera ureter yang terjadi selama prosedur

ginekologi didiagnosis pasca operasi. 9

13


14/35

Dia(nosis In$%aope%a$i&

Cedera ureter sulit untuk mendiagnosa intra)operatif. amun, tingkat

kecurigaan yang tinggi dalam kasus yang sulit, karsinoma serviks, massa

panggul besar dan perdarahan, integritas ureter harus dikonfirmasi

dengan memberikan suntikan furosemid dan mencari kebocoran urine,

ureter dilatasi dan peristaltik. (ntuk menantisipasi cedera ureter dalam

kasus)kasus yang sulit, kateterisasi bilateral dapat dipasang untuk

membantu dalam mengidentifikasi ureter selama operasi. amun,

sebagian besar 9$- kasus, diagnosis cedera urologi, terutama untuk

ureter, diidentifikasi pasca)operasi. #dentifikasi cedera urologi intraoperatif

memungkinkan perbaikan yang cepat dan penurunan morbiditas dan

risiko masalah hukum yang lebih sedikit.1<

#ntegritas ureter harus diperiksa intraoperatif. 3alam semua kasus

panggul pada pemotongan ureter, dianjurkan untuk melakukan

pemeriksaan cystoscopy setelah injeksi intravena pewarna indigo

carmine. Cedera ureter dicurigai obstruksi jika pewarna dari lubang

saluran kemih tidak habis dalam 10 menit setelah injeksi indigo carmine

methylene blue. 3alam kasus ini kateter ureter dapat digunakan untuk

melewatkan ureter menuju pelvis ginjal secara retrograde. Bagian dari

kateter juga harus dilihat dari laparoskopi. 7ika kateter melewati sampai

pelvis ginjal dan aliran bebas dari urin, obstruksi dikesampingkan. 7ika

ditemukan resistance maka pyelogram retrograde 8!5- dan D)8ay harus

dilakukan untuk menentukan lokasi yang tepat dari obstruksi.',1'

14


15/35

/istoskopi transuretra intraoperatif atau teleskopi melalui sistotomi-

dengan menggunakan pendekatan abdominal mungkin diperlukan untuk

memvisualisasikan pengeluaran dari urin yang terwarnai pewarna dari

kedua orifisium ureter. (rin bergelembung atau berwarna darah yang

keluar melalui orifisium ureter dapat menunjukkan cedera ureter..9,


16/35

cara. engukur kadar kreatinin serum pada hari pasca operasi kedua

mungkin berguna dalam mengevaluasi patensi ureter. eningkat lebih

besar dari ,% mg dl dapat menjadi indikasi obstruksi ureter unilateral.

7ika ureter yang paten bilateral, ketinggian kreatinin biasanya kurang dari

,& mg dl. "adar kreatinin serum, bagaimanapun, dipengaruhi oleh faktor

lain selain obstruksi ureter. #ni termasuk kehilangan darah intraoperatif,

penggantian cairan dan penggunaan obat yang berpotensi nefrotoksik

seperti obat inflamasi nonsteroid, furosemide dan aminoglikosida. (remia

pasca operasi terjadi ketika cedera ureter karena obstruksi total. Hal ini

mungkin disebabkan baik oleh cedera ureter bilateral atau dari cedera

unilateral terjadi dalam fungsi ginjal soliter. 2nuria adalah satu)satunya

tanda uremia dan memerlukan intervensi segera untuk mempertahankan

fungsi ginjal mereka. Hiponatremia dapat terjadi setelah cedera ureter.1,9

Hiponatremia dapat terjadi setelah cedera ureter dan cenderung

mengikuti tumpahan urin encer ke retroperitoneum. 8eabsorpsi air bebas

dari urinoma retroperitoneal encer ini menyebabkan penurunan

osmolalitas serum dan natrium serum, yang menghasilkan respon

mempertahankan natrium dan ekskresi air bebas oleh ginjal.9

3alam kasus dugaan, pemeriksaan diperlukan untuk

mempertahankan fungsi ginjal, untuk menyingkirkan hidronefrosis dan

untuk mengevaluasi kontinuitas ureter. (mumnya digunakan pemeriksaan

untuk menilai patensi ureter.9

16


17/35

Urogram intravena

Hidronefrosis, ureter dan drainase integritas dalam serial gambar

sagital- dan setiap ekstravasasi biasanya dapat dilihat dengan urogram

intravena #;(-. /ementara ekstravasasi pewarna merupakan karakteristik

dari cedera ureter, temuan dapat lebih halus, mulai dari fungsi yang

tertunda atau tidak ada kelainan sama sekali, bahkan ketika ada cedera

ureter.9

5ambar (rogram intravena menunjukkan fistula ureterovaginal bilateral dan jumlah gasyang signifikan dalam kedua ureter %

Computed tomography

Computed tomography CT- dengan kontras intravena juga dapat

menilai patensi ureter. Ekstravasasi kontras yang terutama terbatas pada

ruang peri)ginjal medial adalah temuan yang paling konsisten. Tidak

adanya materi kontras pada ureter distal pada CT scan tertunda adalah

diagnostik dari transeksi ureter lengkap.9

17


18/35

;isualisasi ureter dan kontinuitas integritas seringkali lebih sulit

dengan CT scan daripada dengan #;( karena CT scan merupakan serial

potongan melintang. CT spiral sekuens cepat gagal menunjukkan ini,

sehingga film tertunda perlu diminta secara eksplisit. CT scan memiliki

keuntungan yaitu pencitraan untuk kondisi penyerta lainnya.9

Ureterogram retrograde

Bila hasil #;( dan CT scan tidak meyakinkan, ureterogram

retrograde mungkin diperlukan untuk mengevaluasi patensi ureter.

#a mengidentifikasi lokasi anatomi dari obstruksi, bahkan ketika ia

terlewatkan dengan #;( atau CT scan, dengan memberikan densitas yang

lebih tinggi dari bahan kontras ke lokasi cedera. (reterogram retrograde

bagaimanapun lebih invasif daripada #;( atau CT scan dan membutuhkan

sistoskopi.9

USG

(/5 ginjal mungkin adalah metode noninvasif yang terbaik untuk

memvisualisasikan ginjal. Hidronefrosis dan urinoma retroperitoneal

ditunjukkan dengan sensitivitas yang besar. amun, (/5 ginjal tidak bisa

menilai fungsi ginjal atau kontinuitas ureter dengan baik.9

(/5 adalah metode yang ideal untuk mendeteksi obstruksi kemih.

#ni adalah non)invasif, cepat, portabel, tidak membutuhkan media kontras

atau radiasi pengion, dan relatif murah.10

18


19/35

5ambar a- (/5 transabdominal dengan doppler menunjukkan tidak adanya pancarandari ureter kiri. b- 5ambaran perut bawah menunjukkan ascites c- (/5 transabdominal

perut atas menunjukkan ginjal kanan yang normal dan ascites dalam kantong morrisond- (/5 transabdominal perut atas menunjukkan ginjal kiri normal. 2/, 2scites B, Bowel

>, >iver, (B, (rinary Bladder.%1

Trias ultrasonik dalam diagnosis diferensial cedera ureter bedah%1

19


20/35

Sistoskopi

2nuria pasca operasi, yang disebabkan oleh obstruksi ureter

bilateral, biasanya membutuhkan evaluasi sistoskopik. !engeluaran urin

dari kedua orifisium ureter adalah diagnostik dari patensi ureter. 7ika ragu,

ureterogram retrograde dapat dilakukan.9,1=

Uji kontras-pewarna

(ji kontras)pewarna biasanya dikombinasikan dengan sistoskopi dan

mungkin sangat berguna jika fistula dicurigai.7alur fistula biasanya dapat

ditentukan dengan pemberian indigo carmine pewarna biru- atau

methylene blue intravena dan penempatan Congo red dalam kandung

kemih melalui kateter transuretra secara simultan.9

INDIKASI E+ALUASI CEDERA URETER

#ndikasi untuk evaluasi cedera ureter setelah prosedur ginekologi

termasuk+%,0,11,1',%1

• nyeri pinggang atau sudut costovertebra

• demam yang tidak dapat dijelaskan

• distensi abdomen persisten

• hematuria yang tidak dapat dijelaskan

• keluarnya cairan berair melalui vagina

• tampilan abdomen bagian bawah atau massa pelvis

• oliguria atau peningkatan kadar kreatinin serum .

20


21/35

5ejala uropati obstruktif unilateral akut pada ginjal adalah+%%

• asalah 3engan "encing

(ropati obstruktif unilateral akut biasanya akan menyebabkan

masalah dengan buang air kecil. masih harus bisa mengeluarkan urin

dalam jumlah yang normal karena hanya satu ginjal yang terkena,

buang air kecil lebih sering dari biasanya. (rin mungkin memiliki

penampilan yang tidak biasa, seperti warna coklat atau kecoklatan.

(rin 2nda mungkin mengandung darah atau memiliki bau busuk atau

kuat.

• /akit

(ropati obstruktif unilateral akut dapatmenyebabkan rasa sakit di

bagian)bagian tertentu dari tubuh. yeri ini mungkin terjadi di

punggung atau perut pada sisi yang terkena. Hal ini juga dapat terjadi

di daerah antara punggung dan perut bagian atas pada sisi yang

terkena. 8asa sakit terjadi di wilayah ini, bersifat hilang timbul. 8asa

sakit mungkin juga menyebar ke paha dan daerah selangkangan.

5ejala lain dari kondisi ini termasuk+

• ual

• untah

• 3emam

• peningkatan tekanan darah

21


22/35

Kon$%aindi'asi E)aluasi Cede%a U%e$e%

"ontraindikasi relatif untuk perbaikan operatif segera termasuk

sepsis, ketidakstabilan hemodinamik, dan koagulopati.0

PENATALAKSANAAN

"etika ada cedera ureter, terapi secara umum tergantung pada

jenis dan lokasi cedera ureter, dengan jenis dari intervensi yang

menyebabkan cedera, dan menurut sifat dan tingkat penyakit yang

menentukan intervensi bedah.%

Tabel !ilihan manajemen untuk cedera ureter 9

Mana,e!en a'i"a$ li(asi- $e%,epi$- a$au $e%desa'na u%e$e%

Cedera karena ligasi, terjepit atau terdesaknya ureter terjadi lebih

sering di lokasi di mana pembuluh ovarium dan uterus diligasi atau di)

klem. 7ika segera diperhatikan, melepas jahitan yang salah cukup untuk

perbaikan. amun, cedera yang disebabkan oleh klem menghasilkan

kerusakan yang signifikan dengan crush type. /etelah melepaskan

hemostat, jaringan harus diperiksa sehubungan dengan viabilitas mereka,

22


23/35

dan jika masih ada vitalitas, ada kemungkinan bahwa penempatan kateter

ureter akan cukup. 7ika ada segmen yang tampak non)viabel, ia harus

dieksisi.%

Mana,e!en a'i"a$ *ede%a $e%!al a$au 'a%ena stapling

Cedera termal atau cedera oleh perangkat stapling yang digunakan

dalam operasi laparoskopi biasanya lebih serius. 3alam kasus ini, dan

dalam kasus)kasus di mana transeksi ureter lengkap telah terjadi, daerah

yang rusak harus dieksisi dan reanastomosis atau reimplantasi ureter

harus dilakukan.'

Mana,e!en $e%po$on(na u%e$e%

Terpotongnya ureter dapat parsial atau lengkap. (reter yang

terpotong sebagian juga harus dievaluasi sehubungan dengan vitalitas

mereka. 7aringan dengan vaskularisasi dapat diaproksimasi dengan

jahitan yang dapat diserap dengan kateter ureter. !erbaikan pemotongan

lengkap dapat bervariasi menurut lokalisasi dan tingkat kerusakan

pembuluh darah. 7ika cedera terjadi jauh dari kandung kemih, ia dapat

diperbaiki dengan kateter ureter. (jung proksimal dan distal harus

dimobilisasi dan dijahit ulang tanpa ketegangan apapun.%

>okasi cedera merupakan elemen penting dalam pilihan teknik

perbaikan. /ekitar


24/35

Berbagai kondisi berkontribusi dalam menentukan insidensi cedera

ureter dalam praktek ginekologi. Hubungan kedekatan antara ureter pelvis

dan traktus genitalia dan kemungkinan partisipasi langsung atau tidak

langsung dari ureter dalam patologi genital merupakan asumsi mengenai

patologi ureter dalam ginekologi. Hubungan dekat dari ureter pelvis

dengan traktus genitalia menjelaskan banyaknya proses inflamasi atau

tumor yang dapat secara langsung mengganggu atau menyebabkan

perubahan topografi)nya.%

Cede%a . / *! da%i pe%si!pan(an u%e$e%o)esi'a

(ntuk cedera kurang dari 0 cm dari persimpangan ureterovesika,

reimplantasi sederhana dapat dipersulit oleh refluks urin, dan oleh karena

itu, beberapa penulis merekomendasikan penciptaan sebuah terowongan

submukosa dari dinding vesika. !ada teknik ini, kubah kandung kemih

dibuka untuk memilih bagian yang paling miring dari dasar vesika, di mana

terowongan dibuat, yang menciptakan pasase submukosa sekitar 1,0 cm.

(reter harus ditarik melalui terowongan dengan traksi halus. 2nastomosis

mukosa)mukosa pada kateter dibuat dengan menggunakan jahitan halus

yang dapat diserap. /et jahitan kedua mendukung anastomosis,

menyatukan adventitia ureter dan otot vesika. !enutupan kandung kemih

harus dilakukan dengan penjahitan ganda dengan jahitan halus yang

dapat diserap.%

24


25/35

Cede%a 0 / *! da%i pe%si!pan(an u%e$e%o)esi'a

(ntuk cedera yang lebih tinggi ) di atas 0 cm dari persimpangan

ureterovesika 4 dan pada mereka di mana tidak mungkin untuk membuka

ureter atau ketika pemotongan lengkap telah terjadi atau ureter hancur,

beberapa prosedur akan diperlukan untuk memobilisasi ureter dan atau

kandung kemih sehingga lokasi reimplantasi tidak di bawah tegangan.

etode ini dapat terdiri dari diseksi bagian ureter yang sehat dan

pemotongannya di atas lokasi cedera. (jung yang cedera dari ureter

harus diligasi untuk menghindari ekstravasasi urin dari kandung kemih,

kemudian berlanjut ke pilihan lokasi untuk reimplnatasi ureter di bagian

posterior dari fundus vesikalis. "andung kemih dibuka dan dindingnya

ditransfiksir dari dalam ke luar dengan forsep melengkung, yang menarik

ureter melalui lubang ini. 6rifisium ureter dijahit ke lapisan otot dan

mukosa kandung kemih dengan jahitan ') yang dapat diserap. (reter

juga dapat dilakukan tunneling pada submukosa vesika sebelum

melakukan anastomosis. "ateter ureter double J dimasukkan, di mana ia

akan dilepas setelah sekitar : minggu. 3inding vesika dijahit dengan

jahitan &) yang dapat diserap, dan kandung kemih diperiksa selama 9

sampai 1 hari melalui rute supra)pubik dan uretra dengan dua probe

*oley o. % . /alah satu probe tersebut dapat dilepas segera setelah

pasien tidak lagi menunjukkan hematuria makroskopik, di mana urografi

ekskretorik dapat dilakukan setelah pengeluaran kateter double J untuk

evaluasi anatomi saluran kemih. "eberhasilan operasi reimplantasi ureter

ureteroneosistostomi- yang dijelaskan di sini tergantung pada realisasi

25


26/35

anastomosis antara ureter dan kandung kemih yang benar)benar bebas

dari ketegangan. (ntuk mencapai hal ini, sering diperlukan untuk

memfiksasi kandung kemih pada otot psoas mayor dari sisi yang

terganggu.%

Tergantung pada jenis, durasi, dan lokasi cedera ureter, terapi

bedah dapat berkisar dari pelepasan sederhana dari jahitan hingga

ureteroneosistostomi. Terapi bedah yang paling umum untuk cedera ureter

adalah pelepasan sederhana dari jahitan, stenting ureter, reseksi ureter

dan ureteroureterostomi, transureteroureterostomi, dan

ureteroneosistostomi.0

O"se%)asi

7ika klem atau jahitan konstriksi ureter ditemukan, klem atau jahitan

harus segera dilepas, dan ureter harus diperiksa. 7ika peristaltik ureter

bertahan dan diyakini bahwa kerusakan minimal telah terjadi, cedera

ureter dapat dikelola dengan observasi.0

Stenting u%e$e% den(an a$au $anpa u%e$e%o$o!i

7ika iskemia jaringan atau transeksi parsial dari dinding ureter

dicurigai, stent ureter harus ditempatkan. Tujuan dari stent, yang biasanya

ditempatkan dengan sistoskopi, adalah untuk bertindak sebagai bacbone

struktural di mana penyembuhan ureter dapat terjadi. #ni juga menjamin

drainase urin dari pelvis ginjal langsung ke kandung kemih. #a juga dapat

bekerja sebagai dilator lembut karena ia sedikit bergerak dalam gerakan

26


27/35

naik)turun, terkait dengan pernapasan, sebagai bergeraknya unit ginjal.

!enggunaan stent diperkirakan meminimalkan tingkat obstruksi dari

striktur ureter di daerah yang cedera.0

2tau, ureterotomi dapat dilakukan di sepanjang bagian yang terluka

atau striktur sebelum penempatan stent. 3avis menjelaskan teknik ini

pada tahun 1='& di mana ureterotomi dibuat dan dibiarkan terbuka

selama stent. (reter akhirnya sembuh dengan membentuk penutupan di

sepanjang stent. /tent dikeluarkan : minggu setelah ia ditempatkan,

seperti yang diperkirakan bahwa semua penyembuhan ureter telah terjadi

pada saat itu.0

Rese'si u%e$e% dan u%e$e%ou%e$e%os$o!i

7ika iskemia luas atau nekrosis dihasilkan dari cedera, cedera

ureter diobati dengan mengeksisi segmen cedera ureter dan membangun

kembali kontinuitas dengan sistem urin. 7ika cedera ureter terjadi di atas

pinggir pelvis, rekonstruksi sederhana adalah ureteroureterostomi,

prosedur yang diindikasikan untuk cedera segmen pendek dari ureter

yaitu, ?% cm-, di mana sebuah anastomosis dilakukan di antara % tepi

potongan ureter.

27


28/35

5ambar (reteroureterostomi+ ujung ureter dipotong dan anastomosis jelujur dilakukan%&

T%ansu%e$e%ou%e$e%os$o!i

7ika ureteroureterostomi tidak dapat dilakukan secara teknis dan

defek terlalu proksimal dari ureter untuk ureteroneosistostomi,

transureteroureterostomi dapat dilakukan. "ontraindikasi absolut untuk

transureteroureterostomi termasuk kanker urothelial, refluks kontralateral,

iradiasi pelvis, fibrosis retroperitoneal, atau pielonefritis kronis. !enyakit

batu, yang pernah dianggap sebagai kontraindikasi absolut, sekarang

dianggap sebagai kontraindikasi relatif oleh beberapa urolog, berdasarkan

kemampuan saat ini untuk mencegah pembentukan batu pada lebih dari

=$ pasien dengan terapi medikamentosa.0

28


29/35

5ambar Transureteroureterostomi. a- pada ureter donor dibuat terowongan melalui

mesenterium. b- anastomosis end-to-side dari ureter donor dan ureter resipien. c-

"onfigurasi transureteroureterostomi akhir.%&

U%e$e%oneosis$os$o!i

7ika cedera ureter terjadi di bawah pinggir pelvis, di mana

visualisasi ureter sulit dan di mana pedikel vesikalis terletak di atas ureter,

ureteroureterostomi sering terlalu sulit untuk dilakukan. 3alam kasus ini, %

jenis prosedur ureteroneosistostomi diindikasikan, baik psoas hitch atau

flap Boari, di mana kandung kemih dimobilisasi untuk mencapai ureter

proksimal ke lokasi cedera. !lap Boari kontraindikasi pada pasien dengan

radiasi pelvis sebelum, riwayat kanker kandung kemih, atau kondisi

dengan hipertrofi dinding kandung kemih.0

29


30/35

5ambar . "esico-psoas hitch untuk reimplantasi ureter distal%&

5ambar !lap Boari+ flap dari kandung kemih yang dibentuk ke dalam tabung dan

anastomosis dibuat diantaranya dan ureter proksimal.%&

30


31/35

PENCEGAHAN

Cara terbaik untuk mencegah cedera ureter adalah melakukan

semua tindakan pencegahan yang diperlukan, termasuk diseksi hati)hati

dan mengetahui anatomi ureter yang normal di hadapan patologi panggul

dan pendarahan yang mengaburkan operasi.1

/trategi pencegahan untuk mengurangi risiko cedera ureter 9,%1

F !endekatan operasi yang tepat

F eksposur yang memadai

F Hindari menjepit pembuluh darah tanpa diidentifikasi terlebih dahulu

F diseksi ureter dan visualisasi langsung

F emobilisasi kandung dari tempat operasi

F !emakaian diatermi yang singkat

KOMPLIKASI

Cedera ureter bilateral merupakan komplikasi yang jarang dan

berat dari operasi pelvis. 7ika cedera tersebut tidak dikenali segera, ia

dapat menyebabkan anuria, kelebihan cairan, gagal ginjal dan bahkan

kematian.10

"omplikasi yang biasa ditemui setelah operasi untuk cedera ureter

adalah+=

• /triktur

• 3rainase yang berlebihan

• masalah terkait stent dan nefrostomi

•

#nfeksi saluran kemih

31


32/35

• obstruksi atau refluks ureter

• komplikasi flap Boari

• Hematoma

• #nfeksi >uka

32


33/35

DAFTAR PUSTAKA

1. !urandare C. (rological injuries in gynecology. 7 6bstet 5ynecol

#ndia %9 09&-+ %&)%'

%. 5onGalves 25, 2nschau *, 5onGalves 3, arc C/. (reter+ How to

2void #njuries in ;arious Hysterectomy Techniues. Chapter 1<

&. ;akili B, Chesson 88, "yle B>, et al. The incidence of urinary tract

injury during hysterectomy+ a prospective analysis based on universal

cystoscopy. 2m 7 6bstet 5ynecol. %0 1=%+10==)1:'

'. ahajan , Complications 2nd anagement 6f (reteric #njury 3uring

>aparoscopic Hysterectomy.

0. ;asavada /!. (reteral #njury 3uring 5ynecologic /urgery. 2vailable

from+ http+emedicine.medscape.comarticle'0':19)overviewIa'

:. Tanaka J, et al. (reteral catheter placement for prevention of ureteral

injury during laparoscopic hysterectomy. 7. 6bstet. 5ynaecol.

8es.%


34/35

1.8ao 3, et al. The diagnosis and the treatment of iatrogenic ureteral

and bladder injury caused by traditional gynaecology and obstetrics

operation. 2rch 5ynecol 6 bstet %1%-+ %


35/35

1

Cedera Ureter Pada Histerektomi

Documents