CC Neuro 15 Okt 2013

SELASA, 15 OKTOBER 20131. Ny.SU,76

th, 01223705

Anggrek 2 K: Penurunan kesadaran, lateralisasi sinistra

T: subcortexE: Susp. SH

2. Tn. SS, 80 th, 01223712

Anggrek 2 K:Hemiparese tipika Sinistra UMNT : Subcortex hemisfer dextraE :Susp.SH dd.SNH

3. Ny. P, 76 th 01171419

Anggrek 2 K: Vertigo,Nausea,Vomitus,tinitus AD, nistagmus horizontal

T: Vestibuler periferE:Susp BPPV dd.meniere’s syndrome,

SNH di cerebellum

4. Tn,S, 71 th 01223709

Anggrek 2 K: Hemiparese tipika dextra, cephalgia, vomitus

T: subcortex E: Susp.SH

LAPORAN JAGA

SELASA, 15 OKTOBER 20135. Ny. SS, 61

th, 01223728

Anggrek 2 K: Penurunan kesadaran bihemipareseT: subcortex dextraE: Susp. SH berulang,dd SNH

2. Ny. Su,…th

Anggrek 2 K:T:E:

LAPORAN JAGA

LAPORAN CC PAGI

SEORANG LAKI-LAKI 71 TAHUN DENGAN SUSPEK STROKE HEMORRAGI

Oleh :TIM COASS JAGA

Selasa, 15 Oktober 2013

Pembimbing :dr. Rivan, M.Kes., Sp.S

STATUS PASIEN

• Identitas Pasien• Nama : TN.S• Umur : 71tahun• Jenis Kelamin : Laki-laki• Agama : Islam• Pekerjaan : -• Alamat : Pandeyan,Ngemplak,Boyolali• Status Perkawinan : Menikah• Tanggal Masuk : 15 Oktober 2013• Tanggal Periksa : 15 Oktober 2013• No RM : 01223709

KELUHAN UTAMA : KELEMAHAN ANGGOTA GERAK SEBELAH KANAN

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

+ 1 jam SMRS, pasien mengeluh

anggota gerak kanan dirasakan lemah.

Kelemahan dirasakan mendadak pada saat

pasien mengobrol di rumah tetangga.

Kelemahan tidak dirasakan semakin lama

semakin memberat. Mual (-), muntah (+),

nyeri kepala (+). Pasien tidak pernah

mengeluh tangan dan kaki kanan

kesemutan maupun kebas sebelumnya.

Riwayat Penyakit Dahulu

• Riwayat hipertensi : (+) tidak rutin kontrol• Riwayat sakit gula : Disangkal• Riwayat Trauma : Disangkal• Riwayat stroke : Disangkal• Riwayat Mondok : Disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien adalah seorang laki-laki sudah tidak bekerja. Saat ini

pasien mondok di RS Dr Moewardi dengan menggunakan

fasilitas JAMKESMAS.

RIWAYAT KEBIASAAN DAN GIZI

Pasien makan 3 kali sehari, sebanyak 1 porsi, dengan nasi, lauk pauk dan sayur. Pasien jarang makan buah dan minum susu. Pasien minum air putih sebanyak 5-6 gelas per hari.

PEMERIKSAAN FISIK UMUM

• STATUS GENERALIS• Keadaan umum:

tampak lemas, GCS E3 V4 M6, gizi kesan cukup

• TANDA VITAL• Tekanan Darah : 180/ 100 mmHg• Nadi : 100 kali/menit• Respirasi : 20 kali/menit• Suhu : 36,6⁰ C per aksiler• VAS : 4

CA : (-/-), SI: (-/-), oedem palpebrae (-/-)

Limfonoditidak membesar

Hepar tidak teraba, nyeri tekan (-), supel, bruit (-)

DD// DP, BU (+) NPekak alih (-)NT(-)

JVPNormal R+3

batas jantung normalBunyi jantung I/II normal

SDV : (+/+)ST : (-/-)

LienTidak Membesar

Ikterik (-)Spoon nail (-)Kuku pucat (-) A.d Oed. - - - - - - - -PEMERIKSAA

N FISIK

Status Neurologis Fungsi kesadaran : GCS E3V4M6 Fungsi luhur : disartria Fungsi sensorik :

Fungsi Vegetatif : makan dan minum (+) normal Fungsi motorik dan reflek :

kekuatan Tonus R.FisiologisR.Patologis

N

N

N

N

3

1

5

5

+2

+2

+2

+2

-

+

-

-

N

N

Status Neurologis

N. cranialis

• n. II, III : pupil isokor ( 3mm/3mm ), refleks cahaya (+/+)

• n. III, IV, VI : pergerakan boal mata dbn

• n. V : reflek kornea (+/+)• n. VII : parese dextra UMN• n. XII : parese dextra UMN

Meningeal sign:Kaku kuduk (-)Brudzinski I (-)Brudzkinski II

(-)

(2,5 x 1)+(2 x 1) + (2 x 1) + (0,1 x 100) – (3 x 0) –12 = 4,5

Stroke hemoragi

SIRIRAJ SCORE

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium Darah tgl. 21 Juli 2013

Hb : 14,2 g/dL Cr : 0,7mg/dl Hct : 43 % Ur : 43 mg/dl AE : 5,06 x 106 / UL Na : 152 mmol/L

AL : 8,5 x 103 /UL Kalium : 4,2 mmol/LAT : 287 x 103 /UL Chlorida : 99 mmol/L GDS : 138 mg/dL HBsAg : Non reaktif

ASSESMENT

K: Hemiparese tipika dextra, cephalgia,vomitus

T : subcortex

E : suspek SH

PENATALAKSANAAN

MRS bangsal

EKG

Head up 30 0

O2 via canul 3 lpm

Infus NaCl 0.9 % 20 tpm

Injeksi Ranitidin 50 mg/ 12 jam

Injeksi metoklorpramide 10 mg/12 jam

Injeksi antrain 1 gr/ 12 jam

Injeksi sohobion 5000 meq/ 24 jam drip

PLAN

MRS bangsalRontgen thorax PACT scan kepala dengan kontras

TERIMA KASIH