Top Banner
STATUS PASIEN CBD DIVISI KARDIOLOGI I. IDENTITAS PASIEN Nama : IKK Jenis Kelamin : Laki-laki Umur : 81 tahun Tempat Lahir : Jagapati Bangsa : Indonesia Suku : Bali Agama : Hindu Pekerjaan : Wiraswasta Alamat : jagabudi No. CM : 01.23.43.28 Tanggal MRS : 05 Maret 2011 pukul 05.00 WITA Ruangan : MS II. AUTOANAMNESIS KELUHAN UTAMA Sesak nafas ANAMNESIS KHUSUS Riwayat Penyakit Sekarang Penderita datang sadar, mengeluh sesak nafas sejak 2 jam SMRS. Sesak nafas dirasakan mendadak pada pk 03.00 WITA 1
27

Cbd Kardio

Sep 18, 2015

Download

Documents

jungaca

status
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript

STATUS PASIEN CBDDIVISI KARDIOLOGI

I.IDENTITAS PASIENNama: IKKJenis Kelamin: Laki-lakiUmur: 81 tahunTempat Lahir: JagapatiBangsa: IndonesiaSuku: BaliAgama: HinduPekerjaan: WiraswastaAlamat: jagabudi No. CM: 01.23.43.28Tanggal MRS: 05 Maret 2011 pukul 05.00 WITARuangan: MS

II.AUTOANAMNESISKELUHAN UTAMASesak nafas

ANAMNESIS KHUSUSRiwayat Penyakit SekarangPenderita datang sadar, mengeluh sesak nafas sejak 2 jam SMRS. Sesak nafas dirasakan mendadak pada pk 03.00 WITA pagi saat pasien sedang beristirahat. Sesak dirasakan terus-menerus, sesak nafas ini dirasakan seperti sedang menyelam di air hingga pasien merasakan sesaknya sangat berat. Sesak nafas dirasakan semakin memberat dengan posisi terlentang sehingga pasien hanya bisa dalam posisi duduk. Penderita juga mengeluh dadanya terasa berdebar dan keluar keringat dingin di seluruh tubuhnya. Penderita juga mengeluhkan tubuhnya juga terasa lemas setelah timbul sesak nafas. Lemas dirasakan diseluruh tubuh hingga pasien tidak dapat beraktivitas, hanya bisa dalam posisi duduk. Penderita tidak ada mengeluh mual hingga muntah. Penderita juga tidak mengeluhkan adanya bengkak pada kelopak mata, kaki mapupun anggota tubuh lainnya.BAK penderita dikatakan biasa, frekuensi berkemih sekitar 4-5 kali tiap harinya, kencing warna kuning jernih, tidak didapatkan adanya darah dan juga tidak berbuih.BAB penderita dikatakan biasa, frekuensi 1 kali tiap hari, warna kuning kecoklatan, konsistensi padat, tidak ada darah maupun lendir.

Riwayat pengobatan Sebelumnya penderita sudah pernah mengalami keluhan serupa hingga 6 kali hingga dirawat di ICCU. Terakhir kali pasien MRS dan dirawat di ICCU dengan keluhan yang sama 4 bulan yang lalu. Ketika keluhannya kumat pasien langsung berobat ke UGD Sanglah. Pasien memang rutin meminum obat yang diberikan dokter ketika pasien sudah diperbolehkan pulang, yaitu captopril dan ISDN. Namun obat penurun tekanan darah hanya diminum jika tekanan darah tingginya menimbulkan keluhan.

Riwayat Penyakit DahuluPasien mengatakan sudah mengalami keluhan serupa sebelumnya hingga 6 kali. Keluhan serupa pertama kali dirasakan 2 tahun yll dan terakhir kumat 4 bulan yll. Pasien mengakui memiliki penyakit tekanan darah tinggi yang diketahui sejak 10 tahun yll namun tidak terkontrol. Riwayat penyakit kencing manis, asma, stroke, dan ginjal disangkal.Riwayat Penyakit di KeluargaPasien mengakui keenam anaknya memiliki riwayat penyakit tekanan darah tinggi dan anak pertamanya sering mengalami keluhan nyeri dada dan sudah berobat ke dokter lalu dinyatakan memiliki penyakit jantung. Riwayat pada orang tua maupun saudara sekandung pasien tidak diketahui karena pasien yatim piatu.

Riwayat Sosial EkonomiPasien merupakan anak yatim piatu sehingga pasien tidak mengetahui siapa orang tuanya dan saudara sekandungnya. Pasien bekerja sebagai peternak babi. Sebelum sakit 2 tahun yll, pasien biasa mengurus 20 babi ( memberikan makan dan memandikan babi) namun semenjak sakit pasien sudah tidak melakukan pekerjaan ini, pasien hanya beristirahat di rumah. Pasien berasal dari social ekonomi menengah. Pasien mengakui memiliki riwayat kebiasaan merokok sejak remaja ( umur 20 tahun) hingga 2 tahun yll. Penderita dapat merokok 3-4 batang dalam seharinya. Riwayat kebiasaan minum alkohol dikatakan tidak ada. Penderita tidak memiliki kebiasaan berolahraga. Dalam lingkungan tempat tinggal penderita, terkadang dalam satu kali sebulan diadakan upacara keagamaan dengan hewan korban seperti babi, kambing, dan ayam. Setelah upacara biasanya diadakan acara makan termasuk dengan memakan daging hewan yang telah dikorbankan. Pasien memiliki kebiasaan tidur menggunakan 2 bantal, jika bantalnya kurang pasien akan merasa tidak nyaman.

III. ANAMNESA UMUM A. KELUHAN UMUMPerasaan nyeri: tidak ada Bengkak: tidak adaRasa lelah: adaIkterus: tidak adaFaal umum: menurunNafsu makan : tetapNafsu kerja: menurunRasa lemas: adaBerat badan: tetapCepat lapar: tidak adaPanas badan: tidak adaTidur: terganggu

B. KELUHAN ALAT DI KEPALAPenglihatan di waktu siang: normalHidung: darah : tidak adaPenglihatan di waktu malam: normalnyeri: tidak adaSakit pada mata: tidak adaLidah: normalPendengaran: normalGigi: tidak lengkapKeseimbangan: normalGangguan bicara: tidak adaKotoran telinga: tidak adaGangguan menelan: tidak ada

C. KELUHAN ALAT DI LEHERKaku kuduk: tidak adaSesak di leher: tidak adaPembengkakan leher: tidak adaPembesaran/nyeri kel. Limfe: tidak adaPembesaran/nyeri kel.tiroid: tidak adaD. KELUHAN ALAT DI DADASesak nafas: adaNyeri daerah jantung: tidak adaSesak nafas di malam hari: adaBerdebar-debar: adaSesak nafas kumat-kumatan: adaNyeri retrosternal: tidak adaOrtopnea: adaBatuk: tidak adaNyeri waktu nafas: tidak adaRiak: tidak adaNafas berbunyi: tidak adaHemoptoe: tidak ada

E. KELUHAN ALAT DI PERUTMembesar: tidak adaFeses: berair: tidak adaMengecil: tidak ada warna: kuning coklatPembengkakan: tidak adadiare: darah: tidak adaNyeri spontan: tidak adalendir: tidak adaNyeri tekan: tidak adaAir kencing : warna: kuning jernihNyeri bila : frekuensi: 4 - 5 x/hariMakan: tidak ada jumlah : 1-1 gelasBerak: tidak ada nokturia : tidak adaLapar: tidak adaInkontinensia alvi: tidak ada Mual: tidak adaInkontinensia urine: tidak adaMuntah: tidak adaObstipasi: tidak adaMelena: tidak adaNyeri ulu hati: tidak ada

F. KELUHAN TANGAN DAN KAKIGerakan kaki terganggu : tidak adaGerakan tangan terganggu: tidak adaNyeri spontan : tidak adaGangguan sendi: tidak adaNyeri tekan : tidak adaLuka-luka: tidak adaGanggren: tidak adaKesemutan : tidak adaNekrosis: tidak adaMati rasa : tidak adaKelainan kuku: tidak adaLebih kurus: tidak adaKelainan kulit: tidak adaEdema : tidak ada Bekas garukan: tidak adaG. KELUHAN LAINAlat lokomotorik: normalKeluhan hipertiroid: tidak adaTulang: normalKeluhan hipotiroid: tidak adaOtot: normalKeluhan endokrin: tidak adaKel. Limfe: normalLain-lain: tidak ada

IV. ANAMNESIS TAMBAHANMakanan: Kualitas : lunakObat-obatan: ada (captopril dan ISDN)Kuantitas: 3-4 kali/hari KeluargaIntoksikasi: tidak adaPenyakit menular: tidak adaMerokok: 3-4 btg/ hari sjk usiaPenyakit keturunan: ada (hipertensi) 20 thsampai 2 tahun yll Penyakit venerik: tidak adaPekerjaan : WiraswastaAlkohol: tidak adaCandu: tidak ada

1

V. PEMERIKSAAN UMUMA. B. Kesan UmumKesan sakit: beratTinggi badan: 170 cmBerat badan: 65 kgBMI: 22, 49 kg/m2Suhu Badan: 36,7 0CTidur dgn bantal: 2 bantalTidur miring kiri: tidak bisaTidur miring kanan: tidak bisaPergerakan: normalTenang: tidakTidak tenang: yaKejang: tidakTremor: tidakKesadaran: compos mentis E4V5M6

Keadaan Gizi: Gizi baikAnemia: tidak adaIkterus: tidak adaSianosis: tidak adaOedem: tidak adaKeadaan kulit: normalOtot: normalAfoni: tidak adaAfasia: tidak adaAnatria: tidak ada

C. Keadaan Peredaran Darah

Tekanan darah: 180/100Nadi: 120x/mnt Isi: kurangGelombang: lemahIrama nadi: reguler Kelainan arteri: tidak adadi lenganKelainan arteri : tidak adaabdominalisKulit: normalKelainan nadi: tidak adaPulsus deferent: tidak adaPulsus paradok: tidak adaPulsus parvus: tidak adaPulsus alternan: tidak adaKelainan a.femoralis : tidak ada

D. Keadaan Kulit

Penyakit kulit: tidak adaLuka-luka: tidak adaPigmentasi: tidak adaAnemia: tidak adaIkterus: tidak adaDermografi: tidak adaPetekiae: tidak adaHematom: tidak adaOedem: tidak adaDehidrasi: tidak adaElastisitas kulit: normalTurgor: normal

E. Keadaan Pernafasan

Tipe: torakoabdominalFrekuensi: 20 kali/mntTeratur: yaTak teratur: tidakEkspirasi: Inspirasi lebih panjangInspirasi dari ekspirasiStridor: tidakKelainan pernafasan : adaOligopnoe : tidak adaPolipnea : adaOrtopnoe : adaDispnea : adaNafas cuping hidung : tidak adaPernafasan berbunyi : tidak ada

VI. PEMERIKSAAN KHUSUSA. KEPALA

Tenggorokan Bentuk : normal Nyeri tekan : tidak ada Lain-lain : tidak adaMuka Otot: normal Kel.Kulit : tidak ada Tumor : tidak adaOedema: tidak ada Kakheksia : tidak adaKel.parotis: tidak membesarHidung Ingus: tidak ada Meatusa: normal Sadle nose: tidak adaLidah Besar, bentuk : normal Papil : normal Frenulum : normal Pergerakan : normalPermukaan : normalBibir: normalGigi dan gusi: normalMataLetak: normalPergerakan: normalAnemia: tidak adaSianosis: tidak adaIkterus: tidak adaRefleks cahaya: +/+Pupil: bulat/bulatKornea: jernihKonjungtiva: merah mudaKel lakrimal: normalTIO : tdeTelingaCairan: tidak adaPendengaran: normalDrumhead: normalPro mastoideus: normalFaringMukosa: merah mudaTonsil: T1/T1Dinding: licinUvula: normal

B. LEHER

Inspeksi: normalLaring: normalBesar: normalGerakan saat menelan: normalPalpasi: normalKaku kuduk: tidak adaTumor: tidak adaDenyutan: meningkatJVP: PR+3 cmH2OTulang: normalLaring: normalKel. Tiroid: normal

C. KETIAK

Kulit: normalTumor: tidak adaPembengkakan kel. : tidak adaPembuluh darah: normal

D. THORAK DEPANINSPEKSI

Fossa supraklavikular: normalLengkung sdt epigastrium: