STATUS PASIEN CBDDIVISI KARDIOLOGI
I.IDENTITAS PASIENNama: IKKJenis Kelamin: Laki-lakiUmur: 81
tahunTempat Lahir: JagapatiBangsa: IndonesiaSuku: BaliAgama:
HinduPekerjaan: WiraswastaAlamat: jagabudi No. CM:
01.23.43.28Tanggal MRS: 05 Maret 2011 pukul 05.00 WITARuangan:
MS
II.AUTOANAMNESISKELUHAN UTAMASesak nafas
ANAMNESIS KHUSUSRiwayat Penyakit SekarangPenderita datang sadar,
mengeluh sesak nafas sejak 2 jam SMRS. Sesak nafas dirasakan
mendadak pada pk 03.00 WITA pagi saat pasien sedang beristirahat.
Sesak dirasakan terus-menerus, sesak nafas ini dirasakan seperti
sedang menyelam di air hingga pasien merasakan sesaknya sangat
berat. Sesak nafas dirasakan semakin memberat dengan posisi
terlentang sehingga pasien hanya bisa dalam posisi duduk. Penderita
juga mengeluh dadanya terasa berdebar dan keluar keringat dingin di
seluruh tubuhnya. Penderita juga mengeluhkan tubuhnya juga terasa
lemas setelah timbul sesak nafas. Lemas dirasakan diseluruh tubuh
hingga pasien tidak dapat beraktivitas, hanya bisa dalam posisi
duduk. Penderita tidak ada mengeluh mual hingga muntah. Penderita
juga tidak mengeluhkan adanya bengkak pada kelopak mata, kaki
mapupun anggota tubuh lainnya.BAK penderita dikatakan biasa,
frekuensi berkemih sekitar 4-5 kali tiap harinya, kencing warna
kuning jernih, tidak didapatkan adanya darah dan juga tidak
berbuih.BAB penderita dikatakan biasa, frekuensi 1 kali tiap hari,
warna kuning kecoklatan, konsistensi padat, tidak ada darah maupun
lendir.
Riwayat pengobatan Sebelumnya penderita sudah pernah mengalami
keluhan serupa hingga 6 kali hingga dirawat di ICCU. Terakhir kali
pasien MRS dan dirawat di ICCU dengan keluhan yang sama 4 bulan
yang lalu. Ketika keluhannya kumat pasien langsung berobat ke UGD
Sanglah. Pasien memang rutin meminum obat yang diberikan dokter
ketika pasien sudah diperbolehkan pulang, yaitu captopril dan ISDN.
Namun obat penurun tekanan darah hanya diminum jika tekanan darah
tingginya menimbulkan keluhan.
Riwayat Penyakit DahuluPasien mengatakan sudah mengalami keluhan
serupa sebelumnya hingga 6 kali. Keluhan serupa pertama kali
dirasakan 2 tahun yll dan terakhir kumat 4 bulan yll. Pasien
mengakui memiliki penyakit tekanan darah tinggi yang diketahui
sejak 10 tahun yll namun tidak terkontrol. Riwayat penyakit kencing
manis, asma, stroke, dan ginjal disangkal.Riwayat Penyakit di
KeluargaPasien mengakui keenam anaknya memiliki riwayat penyakit
tekanan darah tinggi dan anak pertamanya sering mengalami keluhan
nyeri dada dan sudah berobat ke dokter lalu dinyatakan memiliki
penyakit jantung. Riwayat pada orang tua maupun saudara sekandung
pasien tidak diketahui karena pasien yatim piatu.
Riwayat Sosial EkonomiPasien merupakan anak yatim piatu sehingga
pasien tidak mengetahui siapa orang tuanya dan saudara
sekandungnya. Pasien bekerja sebagai peternak babi. Sebelum sakit 2
tahun yll, pasien biasa mengurus 20 babi ( memberikan makan dan
memandikan babi) namun semenjak sakit pasien sudah tidak melakukan
pekerjaan ini, pasien hanya beristirahat di rumah. Pasien berasal
dari social ekonomi menengah. Pasien mengakui memiliki riwayat
kebiasaan merokok sejak remaja ( umur 20 tahun) hingga 2 tahun yll.
Penderita dapat merokok 3-4 batang dalam seharinya. Riwayat
kebiasaan minum alkohol dikatakan tidak ada. Penderita tidak
memiliki kebiasaan berolahraga. Dalam lingkungan tempat tinggal
penderita, terkadang dalam satu kali sebulan diadakan upacara
keagamaan dengan hewan korban seperti babi, kambing, dan ayam.
Setelah upacara biasanya diadakan acara makan termasuk dengan
memakan daging hewan yang telah dikorbankan. Pasien memiliki
kebiasaan tidur menggunakan 2 bantal, jika bantalnya kurang pasien
akan merasa tidak nyaman.
III. ANAMNESA UMUM A. KELUHAN UMUMPerasaan nyeri: tidak ada
Bengkak: tidak adaRasa lelah: adaIkterus: tidak adaFaal umum:
menurunNafsu makan : tetapNafsu kerja: menurunRasa lemas: adaBerat
badan: tetapCepat lapar: tidak adaPanas badan: tidak adaTidur:
terganggu
B. KELUHAN ALAT DI KEPALAPenglihatan di waktu siang:
normalHidung: darah : tidak adaPenglihatan di waktu malam:
normalnyeri: tidak adaSakit pada mata: tidak adaLidah:
normalPendengaran: normalGigi: tidak lengkapKeseimbangan:
normalGangguan bicara: tidak adaKotoran telinga: tidak adaGangguan
menelan: tidak ada
C. KELUHAN ALAT DI LEHERKaku kuduk: tidak adaSesak di leher:
tidak adaPembengkakan leher: tidak adaPembesaran/nyeri kel. Limfe:
tidak adaPembesaran/nyeri kel.tiroid: tidak adaD. KELUHAN ALAT DI
DADASesak nafas: adaNyeri daerah jantung: tidak adaSesak nafas di
malam hari: adaBerdebar-debar: adaSesak nafas kumat-kumatan:
adaNyeri retrosternal: tidak adaOrtopnea: adaBatuk: tidak adaNyeri
waktu nafas: tidak adaRiak: tidak adaNafas berbunyi: tidak
adaHemoptoe: tidak ada
E. KELUHAN ALAT DI PERUTMembesar: tidak adaFeses: berair: tidak
adaMengecil: tidak ada warna: kuning coklatPembengkakan: tidak
adadiare: darah: tidak adaNyeri spontan: tidak adalendir: tidak
adaNyeri tekan: tidak adaAir kencing : warna: kuning jernihNyeri
bila : frekuensi: 4 - 5 x/hariMakan: tidak ada jumlah : 1-1
gelasBerak: tidak ada nokturia : tidak adaLapar: tidak
adaInkontinensia alvi: tidak ada Mual: tidak adaInkontinensia
urine: tidak adaMuntah: tidak adaObstipasi: tidak adaMelena: tidak
adaNyeri ulu hati: tidak ada
F. KELUHAN TANGAN DAN KAKIGerakan kaki terganggu : tidak
adaGerakan tangan terganggu: tidak adaNyeri spontan : tidak
adaGangguan sendi: tidak adaNyeri tekan : tidak adaLuka-luka: tidak
adaGanggren: tidak adaKesemutan : tidak adaNekrosis: tidak adaMati
rasa : tidak adaKelainan kuku: tidak adaLebih kurus: tidak
adaKelainan kulit: tidak adaEdema : tidak ada Bekas garukan: tidak
adaG. KELUHAN LAINAlat lokomotorik: normalKeluhan hipertiroid:
tidak adaTulang: normalKeluhan hipotiroid: tidak adaOtot:
normalKeluhan endokrin: tidak adaKel. Limfe: normalLain-lain: tidak
ada
IV. ANAMNESIS TAMBAHANMakanan: Kualitas : lunakObat-obatan: ada
(captopril dan ISDN)Kuantitas: 3-4 kali/hari KeluargaIntoksikasi:
tidak adaPenyakit menular: tidak adaMerokok: 3-4 btg/ hari sjk
usiaPenyakit keturunan: ada (hipertensi) 20 thsampai 2 tahun yll
Penyakit venerik: tidak adaPekerjaan : WiraswastaAlkohol: tidak
adaCandu: tidak ada
1
V. PEMERIKSAAN UMUMA. B. Kesan UmumKesan sakit: beratTinggi
badan: 170 cmBerat badan: 65 kgBMI: 22, 49 kg/m2Suhu Badan: 36,7
0CTidur dgn bantal: 2 bantalTidur miring kiri: tidak bisaTidur
miring kanan: tidak bisaPergerakan: normalTenang: tidakTidak
tenang: yaKejang: tidakTremor: tidakKesadaran: compos mentis
E4V5M6
Keadaan Gizi: Gizi baikAnemia: tidak adaIkterus: tidak
adaSianosis: tidak adaOedem: tidak adaKeadaan kulit: normalOtot:
normalAfoni: tidak adaAfasia: tidak adaAnatria: tidak ada
C. Keadaan Peredaran Darah
Tekanan darah: 180/100Nadi: 120x/mnt Isi: kurangGelombang:
lemahIrama nadi: reguler Kelainan arteri: tidak adadi
lenganKelainan arteri : tidak adaabdominalisKulit: normalKelainan
nadi: tidak adaPulsus deferent: tidak adaPulsus paradok: tidak
adaPulsus parvus: tidak adaPulsus alternan: tidak adaKelainan
a.femoralis : tidak ada
D. Keadaan Kulit
Penyakit kulit: tidak adaLuka-luka: tidak adaPigmentasi: tidak
adaAnemia: tidak adaIkterus: tidak adaDermografi: tidak
adaPetekiae: tidak adaHematom: tidak adaOedem: tidak adaDehidrasi:
tidak adaElastisitas kulit: normalTurgor: normal
E. Keadaan Pernafasan
Tipe: torakoabdominalFrekuensi: 20 kali/mntTeratur: yaTak
teratur: tidakEkspirasi: Inspirasi lebih panjangInspirasi dari
ekspirasiStridor: tidakKelainan pernafasan : adaOligopnoe : tidak
adaPolipnea : adaOrtopnoe : adaDispnea : adaNafas cuping hidung :
tidak adaPernafasan berbunyi : tidak ada
VI. PEMERIKSAAN KHUSUSA. KEPALA
Tenggorokan Bentuk : normal Nyeri tekan : tidak ada Lain-lain :
tidak adaMuka Otot: normal Kel.Kulit : tidak ada Tumor : tidak
adaOedema: tidak ada Kakheksia : tidak adaKel.parotis: tidak
membesarHidung Ingus: tidak ada Meatusa: normal Sadle nose: tidak
adaLidah Besar, bentuk : normal Papil : normal Frenulum : normal
Pergerakan : normalPermukaan : normalBibir: normalGigi dan gusi:
normalMataLetak: normalPergerakan: normalAnemia: tidak adaSianosis:
tidak adaIkterus: tidak adaRefleks cahaya: +/+Pupil:
bulat/bulatKornea: jernihKonjungtiva: merah mudaKel lakrimal:
normalTIO : tdeTelingaCairan: tidak adaPendengaran: normalDrumhead:
normalPro mastoideus: normalFaringMukosa: merah mudaTonsil:
T1/T1Dinding: licinUvula: normal
B. LEHER
Inspeksi: normalLaring: normalBesar: normalGerakan saat menelan:
normalPalpasi: normalKaku kuduk: tidak adaTumor: tidak adaDenyutan:
meningkatJVP: PR+3 cmH2OTulang: normalLaring: normalKel. Tiroid:
normal
C. KETIAK
Kulit: normalTumor: tidak adaPembengkakan kel. : tidak
adaPembuluh darah: normal
D. THORAK DEPANINSPEKSI
Fossa supraklavikular: normalLengkung sdt epigastrium: