Top Banner
83

Caudal Block R3

Feb 03, 2016

Download

Documents

alvyandani

CB
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Page 1: Caudal Block R3
Page 2: Caudal Block R3

Caudal epidural analgesia salah satu blok regional yang populer sering diterapkan pada anestesi pediatrik.

Tekniknya reliabel & aman sehingga dapat dipakai dengan general anestesi untuk analgesi intra, post operatif pada pasien yg menjalani pembedahan abdomen & ekstremitas bawah.

Mudah diterapkan pada anak yang lebih muda.

Page 3: Caudal Block R3

Dalens and Hasnaoui mencatat angka kegagalan 1% pada anak < 7 th dibandingkan dengan angka kegagalan 14,5% pada anak yang lebih tua.

Keuntungan utama adalah pendeknya durasi aksi bahkan pada obat anestesi lokal aksi panjang seperti bupivacain yang hanya menyediakan analgesia selama 4-8 jam.

Page 4: Caudal Block R3

Penggunaan catheter caudal untuk pemberian dosis berulang atau infus larutan anestesi lokal tidaklah populer karena perhatian pada infeksinya.

Anelgesi caudal yang diperpanjang dengan menggunakan teknik injeksi tunggal di fasilitasi dengan penambahan adjuvan yang bervariasi.

Page 5: Caudal Block R3

Ringkasan ini menyimpulkanperlunya pengetahuan yang berhubungan dengan keuntungan potensial balans dalam caudal dibanding kemungkinan resikonya pada anak.

Page 6: Caudal Block R3

ANATOMYANATOMY

Page 7: Caudal Block R3

Ruang epidural caudal adalah bagian paling rendah dari sistem epidural dan masuk melalui hiatus sakralis.

Sacrum adalah tulang triangular yang terdiri 5 vertebrae sacral yang menyatu(S1-S5). Artikulasinya dengan vertebra lumbal ke 5 & coccygeus.

Page 8: Caudal Block R3

Hiatus sacralis adalah defek di bagian bawah dinding posterior sacrum yang dibentuk oleh lamina S4 & S5.

Ada variasi yang perlu mendapat perhatian pada anatomi jaringan yang berdekatan dengan hiatus sacralis terutama pada tulang sacrum.

Page 9: Caudal Block R3

Canalis sacralis adalah lanjutan dari canalis spinalis lumbal yang berakhir di hiatus sacralis. Volume canalis sacralis variasinya sangat besar bahkan pada orang dewasa.

Page 10: Caudal Block R3

Canalis sacralis mengandung :

1. Bagian terminal dural sac, yang berakhir di antara S1 & S3

2. 5 saraf sacral & coccygeal membentuk cauda equina. Sacral epidural veins umumnya berakhir pada S4 tapi dapat memanjang melewati canalis. Mereka beresiko terkena penusukan kateter / jarum.

3. Filum terminal bagian akhir dari medula spinalis yang tidak mengandung saraf. Bagian ini masuk melalui hiatus sacralis & berlanjut hingga coccyx bawah.

Page 11: Caudal Block R3

4. Lemak epidural

• Karakternya berubah dari loose texture pada anak menjadi lebih fibrous close-meshed texture pada dewasa.

• Perbedaan ini menyebabkan penjalaran anestesi lokal caudal pada anak dapat di prediksi & sulit diprediksi pada dewasa.

Page 12: Caudal Block R3

Anatomical considerations

Adanya perbedaan signifikan dibanding dewasa.

Pada neonatus dan infant, conus medullaris berlokasi di columna spinalis bawah (vertebra L3) dibanding dengan dewasa yang berada pada vertebra L1-L2

Page 13: Caudal Block R3

Pada umur >1th conus medullaris mencapai level L1 setara dengan orang dewasa.

Sacrum juga lebih pendek & mendatar

Saat kelahiran sacral plate yang dibentuk oleh 5 vertebra sacralis tidak berossifikasi dengan komplet & berlanjut hingga menyatu pada umur mendekati 8 th (hiatus sacralis)

Page 14: Caudal Block R3

Ruang epidural caudal dapat dicapai dengan mudah pada infant & anak melalui hiatus sacralis.

Pada anak hiatus sacralis berlokasi lebih cephalad dibanding dewasa. Karenanya perhatian yang lebih harus diberikan jika melakukan blok caudalpada infant karena dura letaknya lebih caudal sehingga ↑ resiko dural puncture.

Page 15: Caudal Block R3

Lemak epidural pada anak kurang padat dibandingkan orang dewasa.

Jaringan lunak dan lemak di daerah epidural memfasilitasi tidak hanya penyebaran obat anestesi lokal tapi juga memposisikan letak kateter epidural di ruang epidural caudal hingga level toraco lumbal.

Page 16: Caudal Block R3
Page 17: Caudal Block R3
Page 18: Caudal Block R3

Secara Klinis

• Pada neonatus linea intercristal memotong

L5 (pada dewasa dicorpus L4 atau space antara L3-L4) dan medula spinalis berakhir setinggi L3 pada 1 th pertama (L1 pd dws).

• Seperti pada umumnya ruang epidural berukuran 1 mm/kg BB namun hal ini bervariasi tiap individu.

Page 19: Caudal Block R3

TEKNIKTeknik caudal single shot1. ‘Kiddy caudal‘ efektif untuk pasien yang

menjalani pembedahan urologi, umum dan orthopedi bagian bawah abdomen dan anggota gerak bagian bawah.

2. Single shot caudal epidural mungkin nsaja tidak cocok untuk setiap kasus mengingat keterbatasan distribusi dermatom dan durasi yang pendek.

3. Obat-obat anestesi lokal dan adjupan baru, penggunaan kateter kontinyu dapat mengalami keterbatasan tsb

Page 20: Caudal Block R3

Pemilihan jarum untuk analgesia caudal

• Jarum 22 bevel pendek (panjang >4 cm) dengan stylet memungkinkan sensasi taktil yg lebih baik ketika ligamentum sacrococcygeal tertembus.

• Secara teoritis, penggunaan jarum berstilet akan mengurangi resiko dermal plug (sumbatan kulit) pada ruang caudal.

Page 21: Caudal Block R3

• Penggunaan angiocath no 20 gauge juga disarankan, sebab masuknya kateter ini pada ruang caudal menunjukkan posisi yang tepat.

• Angiokateter juga mempermudah deteksi masuknya obat ke intravaskuler atau intraosseus.

• Dengan angiokateter akan terhindar dari sumbatan oleh jaringan, jarum mesti sudah dipindahkan sebelum melakukan penyuntikan

Page 22: Caudal Block R3

Figure 3. Patient Positioning. Shown is left lateral position with hips maximally flexed

Page 23: Caudal Block R3

Figure 4. Landmarks for caudal anesthesia. Shown are posterior superior iliac spines (two fingers) which form equalateral triangle with sacral cornua (single finger)

Page 24: Caudal Block R3

Figure 5. Needle advancement in caudal block. Cannula is advanced in a cephalad direction. Occasionally, a pop is felt as the sacrococcygeal ligament is penetrated. At this point the cannula is advanced a few cm off the needle

Page 25: Caudal Block R3

Figure 6. Cannula placement. Easy passage of the cannula confirms correct placement

Page 26: Caudal Block R3

Figure 7. The cannula is stabilized with the left hand while the local anesthetic syringe is connected and subsequently injected in divided doses. The EKG is monitored during injection for an increase in heart reate of 10 beats/min or a 20% change in T wave amplitude. The reliability of these signs without EKG strip monitoring remains untested.  The area of skin immediately over the sacrum should be visible to observe for inadvertent subcutaneous injection.

Page 27: Caudal Block R3

Figure 8. Bloody tap. In the infant shown, an epidural vein is inadvertently cannulated as evidenced by the free flow of venous blood. The cannula is consequently removed and the process repeated.  

Page 28: Caudal Block R3

Klinis

• Spina iliaca posterior superior dan hiatus sacralis membentuk segitiga sama sisi

• Cornu sacralis membentuk tepi hiatus (bergerak 0,5 – 1,0 cm)

• Dural sac terletak hingga S4 pada bayi < 1 th ( S2 pada dewasa)

Page 29: Caudal Block R3

Kompirmasi posisi jarum• Adanya sensasi klasik “pop”, saat membran

sacrococcygeal tertembus biasanya menunjukkan posisi jarum caudal yg benar.

• Tidak adanya bulging subcutan dan tidak adanya tahanan saat injeksi obat lokal anestesi adalah tanda lain posisi jarum yg benar, gbr 7.

• Saat aspirasi, jarum tidak boleh didapatkan darah atau LCS dan hasil negatif tes dose epinefrin harus dilakukan untuk menghindari masuknya / penyuntikan intratekal dan intravaskuler.

Page 30: Caudal Block R3

• Cara lain untuk memastikan posisi jarum yg benar adalah “test whoosh”, tes swoosh dan penggunaan stimulasi saraf.

• Whoosh tes menggunakan udara 2,5 cc yg diinjeksikan mll jarum caudal, namun hal ini dapat menyebabkan sumbatan hingga emboli udara vena bila jarum masuk kepembuluh / vena epidural terutama pada bayi kecil.

Page 31: Caudal Block R3

Caudal epidural kontinyu

• Teknik insersi jarum untuk analgesia caudal kontinyu sama dengan pendekatan caudal single shot.

• Kateter intravena (mis 18 G angiokateter untuk 20 G kateter epidural atau 16 G angiokateter untuk 19 G kateter epidural) atau jarum crawford 18 G dimasukkan melewati ligamen sacrococcygeal seperti dijelaskan pada teknik single shot.

Page 32: Caudal Block R3

• Angiokateter dan jarum kemudian dimasukkan tidak lebih dari 1 cm kedalam canalis sacralis.

• Setelah jarum dilepas, sarung plastik dimasukkan seluruhnya dengan gentle kedalam ruang caudal.

• Ini memungkinkan kateter epidural masuk dengan mudah melalui plastik.

Page 33: Caudal Block R3

• Panjang kateter epidural diukur pada punggung anak mulai dari sacral sampai ketinggian spinal atau perkiraan dermatom yg diperlukan utk prosedur pembedahan.

• Kateter epidural dimasukkan dengan hati-hati dari ruang caudal hingga ketinggian yg ingin dicapai.

Page 34: Caudal Block R3

• Tahanan saat memasukkan kateter dapat dihindari dengan fleksi atau ekstensi columna vertebralis pasien, atau injeksi normal salin secara simultan melalui kateter epidural.

Page 35: Caudal Block R3

Klinis

Kelebihan penggunaan kanula dari pada jarum adalah :

• Keyakinan akan posisi yg berat bila kanula

bisa melalui jarum dengan mudah.

• Mengurangi resiko injeksi intra osseus.

• Mengurangi resiko injeksi intravaskuler.

• Mengurangi resiko tertusuknya dura.

Page 36: Caudal Block R3

• Tabel 1. Tes dose untuk epidural blok

- Rekomendasi

- Lakukanlah tes dose secara rutin, walau diketahui bahwa tes dose dengan obat-obat yg ada sensitivitasnya tidak 100 %.

- EKG dan tekanan darah harus dimonitor secara kontinyu. Dengan larutan yg mengandung epinefrin, jika tidak didapatkan peningkatan denyut jantung, meningkatnya tekanan darah harus diwaspadai sebagai kemungkinan insersi intravaskuler.

Page 37: Caudal Block R3

• Hindari melakukan tes dose saat anak masih dalam anastesi yg dangkal atau bila ada stimulasi (misalnya reposisi pasien dimeja operasi, instrumentasi / pemasangan alat airway atau incisi)

• Setelah tes dose pemberian full dose harus dilakukan bertahap.

Page 38: Caudal Block R3

• Pada caudal single shot,hal ini cenderung terjadi bila jarum masuk terlalu dalam pada canal caudal atau bila menggunakan jarum berujung tajam.

• Pada infus epidural kontinyu, resiko intoksikasi obat anestesi lokal lebih besar pada neonatus & bayi kecil.

• Kejang dilaporkan terjadi pada anak yg mendapat infus kontinyu anestesi lokal.

Page 39: Caudal Block R3

• Hal ini dapat dihindari dengan menggunakan pengenceran obat anestesi lokal (≤ 0,125 % bupivacain) dan menggunakan dosis yg telah direkomendasikan.

• Yang lebih penting, monitoring ketat selama pemberian analgesia epidural harus diutamakan.

Page 40: Caudal Block R3
Page 41: Caudal Block R3
Page 42: Caudal Block R3

Proximal interphalangeal joint

Page 43: Caudal Block R3
Page 44: Caudal Block R3
Page 45: Caudal Block R3

Pharmakologi

1. Mekanisme kerja anestesi lokal - Anestesi lokal mencegah meningkatnya permeabilitas membran saraf terhadap ion Natrium. - Kebanyakan anestesi lokal berikatan dengan saluran Na dalam status tidak aktif, mencegah terjadinya aktifasi saluran yg menyebabkan masuknya sementara Na dlm jlh yg besar saat terjadi depolarisasi membran.

Page 46: Caudal Block R3

2. MetabolismeA. Ester 1. Anestesi lokal golongan ester utamanya dimetabolisme oleh enzim pseudokolin- esterase (plasma kolinesterase).Cairan LCS kurang mengandung enzim esterase sehingga berakhirnya kerja ester yg di suntikkan intrathekal tergantung kepada penyerapan kedalam aliran darah. 2. P-aminobenzoic acid mrp suatu metabolit dr anestesi lokal ester yg berhubungan dgn terjadinya reaksi alergi.

Page 47: Caudal Block R3

B. Amida.

1. Dimetabolisme oleh enzym-enzym milroso-

mal di hepar : ikatan amida dipecah mll

proses dealkilasi awal yg diikuti dgn

hidrolisis.

2. Metabolisme prilokain, yg mana akan terakumulasi stl pemberian dosis besar (>10 mg/kg), mengubah hemoglobin menjadi methemoglobin. Benzokain dpt juga menyebabkan methemoglobinemia.

Page 48: Caudal Block R3

3. Faktor fisikokimia

1. Kelarutan lemak: meningkatnya kelarutan lemak akan meningkatkan potensi. 2. Ikatan protein: semakin besar terikat dgn protein maka semakin lama durasi kerja. 3. pKa: menentukan waktu onset. pKa adalah pH dimana 50 % anestesi lokal dlm bentuk yg berubah dan 50 % dlm bentuk tdk berubah. Anestesi lokal dgn pKa yg mendekati pH fisiologis akan mempunyai konsentrasi non ion yg lebih tinggi dan onset yg lebih cepat.

Page 49: Caudal Block R3

4. pH larutan obat : meningkatnya pH larutan

akan meningkatkan bentuk fraksi yang non ionisasi , menghasilkan onset yang lebih cepat. Kebanyakan larutan anestesi lokal yg dipersiapkan scr komersial dlm bentuk garam HCl yg larut dlm air (pH 6-7). Agen-agen dgn penambahan epinefrin dibuat lebih asam (pH 4-5) karena epinefrin tidak stabil dlm lingkungan alkali.

Page 50: Caudal Block R3

Pertimbangan-pertimbangan dalam memilih anestesi lokal untuk anestesi dan analgesia caudal.

• Konsentrasi anestesi lokal dan volume mrp

faktor penting dlm menentukan densitas dan

ketinggian blok.

• Pengetahuan tentang total dosis obat adalah

hal yang penting utk mencegah toksisitas

anestesi lokal, khususnya pasien-pasien

pediatrik.

Page 51: Caudal Block R3

Gambaran klinis

• Anestesi lokal dlm konsentrasi tinggi seperti bupivacain 0,5 % atau ropivacain 0,5 % jarang digunakan pada populasi pediatrik.

• Volume yg lebih besar dari anestesi lokal yg lebih diencerkan, sering digunakan untuk mencakup berbagai level dermatom.

Page 52: Caudal Block R3

Pemilihan larutan anestesi lokal epidural.

Gambaran klinis

• Pada populasi pediatrik, BB mempunyai korelasi yg lebih baik dibandingkan usia pasien dlm memperkirakan penyebaran anestesi lokal caudal blok.

• Untuk penggunaan caudal, konsentrasi optimum bupivacain adalah 0,125-0,175 %

• Dosis aman maksimal bupivacain adalah 2,5 - 4 mg/kg BB.

Page 53: Caudal Block R3

• Untuk infus epidural kontinyus, bupivacain 0,2 mg/kg BB/jam untuk neonatus dan 0,4 mg/kg BB/jam untuk anak yg lebih tua sering digunakan.

• Untuk caudal blok single-shot, bolus 1 mg / kg BB ropivacain 0,2 % direkomendasikan.

• Infus kontinyus 0,2 mg/kg BB/jam ropivacain 0,1 % pada infan dan 0,4 mg/kg BB/jam pada anak yang lebih tua selama 48 jam, telah menunjukkan regimen yg efektif dan aman.

Page 54: Caudal Block R3

• Bupivacain dan ropivacain mrp anestesi lokal yg paling sering digunakan untuk anestesi neuroaxial pada anak-anak.

• Lidokain tidak sering digunakan karena durasinya yg pendek dan terjadi blok motorik yang berlebihan .

• BB biasanya mempunyai korelasi yg lebih baik dibandingkan umur pasien dalam memprediksi penyebaran anestesi lokal untuk blok caudal.

Page 55: Caudal Block R3

• Dosis maksimal yang aman untuk bupivacain adalah 2,5-4 mg/kg BB.

• Dosis yg lebih tinggi seperti 1,25 mg/kg BB atau bahkan 1,5 mg/kg BB dapat diberikan untuk menimbulkan blok yang lebih cephalat tanpa resiko toksisitas anestesi lokal.

Page 56: Caudal Block R3

• Untuk penggunaan caudal, konsentrasi optimum bupivacain adalah 0,125-0,175 %. Dibandingkan dengan preparat 0,25 %, konsentrasi ini menimbulkan durasi yg mirip utk analgesia postoperatif (4-8 jam) tetapi dengan blokade motorik yg lebih kecil.

• Beberapa klinisi lebih menyukai pemberian dosis berdasarkan volume /BB.

Page 57: Caudal Block R3

• Dosis 1,0 ml/kg BB pada larutan yg diencerkan

Spt sebagai 0,125 % bupivacain terhadap volume maksimum 30 ml,dpt dipercaya menimbulkan blok sensorik setinggi T10 tanpa melebihi level maksimum, direkomendasikan dlm literatur.

Page 58: Caudal Block R3

• Untuk infus epidural kontinyus, panduan dosis yg dapat diterima adalah bupivacain 0,2 mg/kg BB/jam untuk neonatus dan 0,4 mg/kg BB/jam untuk anak yg lebih tua.

• Toksisitas karena terjadi penumpukan merupakan suatu pertimbangan yang bahkan dapat terjadi ditingkat yg lebih rendah dari infus larutan anestesi lokal.

Page 59: Caudal Block R3

• Agen anestesi lokal terbaru termasuk levo-entiomer ropivacain dan levobupivacain.

• Ropivacain mempunyai index terapi yg lebih tinggi dibandingkan anestesi lokal lama seperti bupivacain.

• Pada konsentrasi rendah, ropivacain dapat menimbulkan blok motorik yg lebih kecil dan analgesia yg dapat dibandingkan saat dibandingkan dgn bupivacain dengan menurunkan insidensi toksisitas jantung dan toksisitas sistem saraf pusat.

Page 60: Caudal Block R3

• Adanya kemungkinan properti vasokonstriksi, ropivacain mempunyai penyerapan yang lebih lambat dibandingkan dengan bupivacain.

• Hal ini mempunyai implikasi klinis saat infus anestesi lokal digunakan pada anak-anak dgn kelainan hepar.

• Untuk caudal blok single-shot, bolus 1 ml/kg BB Ropivacain 0,2 % direkopmendasikan.

Page 61: Caudal Block R3
Page 62: Caudal Block R3

• Infus ropivacain 0,1 % 0,2 mg/kg/jam pd bayi dan 0,4 mg/kg/jam pd anak2 yg diberikan tidak lebih dari 48 jam telah menunjukkan hasil yg efektif & aman.

• Levobupivacain merupakan S (-) isomer dari bupivacain lebih sedikit menyebabkan depresi miokardial & aritmia yg fatal & juga efek toksik minimal thdp SSP dibandingkan bupivacain.

• Dosis bupivacain 0,25 % 0,8 ml/kg caudal dpt sbg analgesia pada anak-anak yg mengalami operasi saluran kencing & untuk infus epidural kontinyu, dosis levobupivacain sama dgn bupivacain campuran

Page 63: Caudal Block R3

Solusi adjuvan lokal anestesi :

• Adjuvan dpt digunakan utk memperpanjang durasi blok,ttm utk single shot caudal epidural blok.

• Single shot caudal blok biasanya digunakan utk ambulatori surgeri.

• Masalah utama yg berhubungan dgn teknik ini adalah durasi analgesia yg terbatas dan blokade motorik yg tdk diinginkan.

• Penelitian terbaru dipokuskan utk mengatasi masalah ini dengan penambahan bbrp macam adjuvan.

Page 64: Caudal Block R3

Agent adjuvan utk anestesi lokal:• Epinefrin

• Opioid

• Clonidin

• Ketamin

• Midazolam

• Neostigmin.

Page 65: Caudal Block R3

Secara klinis

• Diperlukan volume tertentu dari obat anestesi lokal utk mencapai penyebaran obat sesuai dermatom. Pada prakteknya dosis bupivacain 0,25 % 1 mg/kg dgn epinefrin akan mencapai post op anagesia selama 4 jam dgn insidensi blok motorik yg rendah.

• Obat2 tambahan yg tlh menunjukkan prolong analgesia tanpa meningkatkan efek samping antara lain:

Page 66: Caudal Block R3

• Klonidin 1-2 mcg/kg (efek post op analgesia kurang lebih 8 jam)

• Ketamin (tanpa bahan pengawet) 0,5 mg/kg (post op analgesia 12 jam)

• Obat2 ini menunjukkan prolong analgesik pd operasi minor. Pada pengalaman klinis, stlh blok lokal anastesi hilang, obat ini hanya menghasilkan analgesi ringan.

Page 67: Caudal Block R3

Komplikasi yg berhubungan dgn analgesi caudal.

Trauma saraf• Komplikasi mayor dari single shot maupun blok

epidural kontinyu jarang terjadi jika menerapkan teknik

• Laporan kasus

- Tidak ada insidensi trauma saraf yg permanen & disimpulkan bahwa insidensi Komplikasi ini jarang (studi prospektip)

- Dilaporkan 3 bayi meninggal & 2 insidensi paraplegi & quadriplegi (retrospektive report 1995)

- Terdapat 2 kasus transient paraesthesia.

Page 68: Caudal Block R3

• Fakta bahwa pasien-pasien yg tidak sadar tidak dapat menyampaikan keluhan nyeri atau parestesi (warning sign bahwa jarum masuk ke spinal cord) saat ini mendapatkan perhatian.

Page 69: Caudal Block R3

Epidural hematom

• Epidural hematom yg berhubungan dgn epidural analgesia sangat jarang terjadi

• Hal ini mungkin disebabkan oleh jarangnya pemberian anti koagulan selama penatalaksanaan peri operatif pada pasien pediatrik.

• Sebaliknya, epidural analgesia sebaiknya dihindari pada pasien dengan kllinis koagulopati atau trombositopenia yg signifikan.

Page 70: Caudal Block R3

• Pedoman penggunaan anastesi epidural pada pasien dewasa yg diberikan antikoagulasi sebaiknya diterapkan juga pada pasien pediatrik.

Page 71: Caudal Block R3

Infeksi

• Berhubungan dengan penggunaan caudal kateter dalam jangka waktu lama.

• Meskipun menurut penelitian tidak ditemukan bukti klinis tentang angka kejadian infeksi karena caudal, dilaporkan terdapat tingginya koloni bakteri.

• Stafilokokus epidermidis adalah mikroorganisme predominan pada kulit & kateter lumbal dan epidural caudal.

• Pada ujung kateter caudal juga didapatkan bakteri gram negatif.

Page 72: Caudal Block R3

• Meskipun digunakan single shot caudal blok secara luas, infeksi seperti osteomielitis sacral bisa terjadi.

• Perforasi rektum dapat terjadi jika jarum caudal diarahkan terlalu tajam.

• Untuk mengurangi resiko kontaminasi feces & urin, teknik seperti kateter tunnelling atau mengarahkan kateter kearah cephalat dapat digunakan.

Page 73: Caudal Block R3

• Teknik aseptik yg ketat termasuk penggunaan sistem infus tertutup harus diterapkan dan harus hati2 untuk menghindari trauma jaringan.

• Memperhatikan kasa penutup dan tempat masuk kateter setiap hari.

Page 74: Caudal Block R3

Dural puncture dan post dural headache• Menusukkan jarum terlalu dalam kekanalis sacralis.• Terapi post dural puncture headache (PDPH)

antara lain: - Hidrasi oral atau intravena - Simple analgesia seperti acetaminopen - NSAID dan anti emetik - Bed rest, meskipun mengurangi beratnya nyeri

kepala tapi tdk mempunyai efek terhadap insidensi atau durasi PDPH.

- Kafein tlh digunakan utk profilaksis dan terapi PDPH.

- Penggunaan epidural blok patch (EPH) ± 0,3 ml/kg (pada anak-anak).

Page 75: Caudal Block R3

Efek hemodinamik dan anestesi total spinal.

• Jarang terjadi pada pediatrik

• Hipotensi yg terjadi membuat anestesiologis harus secepatnya menyingkirkan total spinal atau injeksi intravaskuler yg menyebabkan toksisitas anestesi lokal.

• Penyebab lain yg harus dinilai antara lain : status hidrasi, intravaskuler filling pressure, inotropik state dan kedalaman anestesi.

Page 76: Caudal Block R3

• Toksisitas anestesi lokal

Toksisitas anestesi lokal sering terjadi akibat injeksi intravaskuler kepembuluh darah epidural. Komplikasi ini dapat dihindari dengan aspirasi secara hati-hati dan melakukan tes dose.

Page 77: Caudal Block R3

Efek sampng lainPada retrospektif review yg didasarkn pada

data prospektif dari 286 pasien pediatrik:• Gatal2 (26,1 %)• Mual dan muntah (16.9 %)• Retensi urin (20,8 %)mrpk efek samping yg

sering terjadi slm anestesi epidural yg menggunakan infus bupivacain dan fentanyl.

• Sedasi dan excessive blok terjadi pada kurang dari 2 % pasien.

• Insidensi depresi respirasi 4,2 % tp pemberian nalokson utk depresi respirasi yg berat tdk diperlukan.

Page 78: Caudal Block R3

Efek samping analgesi epidural dan penanganannya.

• A. Gatal2

- Singkirkan penyebab2 lainnya.

- Infus nalokson dosis rendah atau partial agonist-antagonists (nalbuphine) keduanya lebih efektif dan efek sedasi lebih rendah dari pada antihistamin.

- Jika rasa gatal menetap setelah pemberian atau nalbuphine, pertimbangkan mengganti opioid dgn klonidin pada infus epidural.

Page 79: Caudal Block R3

B. mual.

- singkirkan penyebab2 lainnya.

- 5-HT antagonist, seperti ondansetron, dolasetron

- Infus nalokson atau nalbuphine dosis rendah.

- mengganti opioid dgn klonidin pada infus epidural.

Page 80: Caudal Block R3

C.Ileus dan bowel dysfungtion

- Singkirka penyebab lain

- Laxative jika tidak ada kontra indikasi

- mengganti opioid dgn klonidin pada infus epidural.

- Infus nalokson atau nalbuphine dosis rendah.

- Perifer atau enteral opioid antagonist termasuk methylnaltrexone atau alvimopan.

Page 81: Caudal Block R3

D. Sedasi atau hipoventilasi.

- Tergantung dari beratnya, mengurangi dosis opioid atau klonidin.

- Awaken, stimulasi, napas dalam.

- Jika kejadian memberat, pertimbangkan nalokson atau bantuan ventilasi jika diperlukan.

Page 82: Caudal Block R3

E. Retensi urin.

• Singkirkan penyebab lainnya.

• Hindari penggunaan antikolinergik atau antihistamin jika ada alternatif lain.

• Infus nalokson atau nalbuphine dosis rendah.

• Kateter urin.

• Selektif alpha -1a antagonist seperti flomax.

• Mengganti opioid dgn klonidin pada infus epidural.

Page 83: Caudal Block R3