Case Ujian Dr Mulyani

Case Report

Mauren Lusi Selfiana Hutasoit

Identitas Pasien • Nama : Tn. J • Alamat : Menteng Pulo• Usia : 38 tahun• Agama : Islam • Suku : Jawa• Pendidikan : SMA • Pekerjaan: Karyawan • Tanggal masuk : 22 Februari 2014 • Tanggal periksa : 4 Maret 2014

Anamnesa

• Keluhan Utama : Nyeri perut kanan atas

• Keluhan tambahan : mual, muntah

Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang dengan keluhan nyeri perut

kanan atas sejak 1 hari yang lalu SMRS. Nyeri seperti ditusuk-tusuk, menjalar ke punggung belakang. Terdapat mual (+) muntah (+) sebanyak 1x. Pasien didiagnosis kolelitiasis dan sudah dioperasi cholecystectomi pada tanggal 28/02/2014.

Pada tanggal 01/03/2014 pasien diberi obat ceftazidim (parodim). Pasien lalu mengeluh sesak. Pasien merasa nyeri (+) di daerah luka operasi. Pada tangan, kaki, dan perut pasien muncul ruam merah dan bengkak, gatal (-)

Riwayat Penyakit Dahulu • Pasien mengaku belum pernah mengalami

keluhan seperti ini sebelumnya• Pasien mengaku tidak memiliki riwayat alergi

sebelumnya • Pasien mengaku memiliki riwayat maag pada

tahun 2012 lalu minum obat promag• Pasien memiliki riwayat operasi apendiktomi

tahun 2005• Riwayat DM, Hipertensi, asma, infeksi ginjal,

hepatitis disangkal oleh pasien

Riwayat Penyakit Keluarga

• Pasien mengaku di keluarga pasien tidak ada yang mengeluh seperti pasien

• Ayah pasien : hipertensi

Riwayat Kebiasaan Pribadi

• Riwayat merokok 12 batang/hari, jenis sampoerna mild

• Riwayat minum alkohol dan sudah berhenti ± 10 tahun yang lalu

• Pasien mengaku tidak pernah berolahraga

Anamnesis SistemKepala(-) Trauma(-) Sinkop

(-) Sakit kepala(-) Nyeri pada sinus(-) demam

Mata(-) Nyeri(-) Sekret(-) Kuning /Ikterus

(-) Gangguan penglihatan(-) Ketajaman penglihatan

Telinga(-) Nyeri (-) Sekret (-) Tinitus

(-) Gangguan pendengaran(-) Kehilangan pendengaran

Hidung(-) Trauma (-) Nyeri(-) Sekret(-) Epistaksis

(-) Gejala penyumbatan(-) Gangguan penciuman(-) Pilek

Mulut(-) Bibir kering(-) Gusi(-) Selaput

(-) Lidah (-) Gangguan pengecap(-) Stomatitis

Saluran Kemih/Alat Kelamin:(-) Disuria(-) Stranguri(-) Poliuria(-) Polakisuria(-) Hematuria

(-) Kolik

(-) Oliguria(-) Anuria(-) Retensi urin(-) Kencing menetes(-) Kencing batu(-) Ngompol (tidak disadari)

Leher:(-) Benjolan(-) Nyeri leher

Tenggorokan:(-) Nyeri tenggorokan(-) Perubahan suara

Dada: Jantung/Paru-paru(-) Nyeri dada(-) Serangan asma(+) Sesak napas(-) batuk dahak(-) Batuk darah(-) Batuk kering

Abdomen: Lambung/Usus(-) Rasa kembung(-) Mual(-) Muntah(-) Muntah darah(-) Sukar menelan(-) Nyeri perut, kolik(-) Perut membesar(-) Wasir(-) Mencret(-) Tinja darah berwarna hitam(-) Tinja berwarna dempul(-) Tinja berwarna ter(-) Benjolan

Saraf dan Otot(-) Anastesi(-) Parastesi(-) Otot lemah(-) Tidak sadar(-) Kejang(-) Afasia

(-) Amnesia(-) Sukar mengingat(-) Ataksia(-) Hipo/Hiper-thesi(-) Pingsan(-) Kedutang (-) Gangguan bicara (disartri)

Ekstremitas:(-) Bengkak(-) Nyeri sendi (-) ujung kaki dan tangan dingin

(-) Deformitas(-) Sianosis

Integumen :(+) ruam merah

Pemeriksaan Jasmani(04 Maret 2014)

Kesadaran : ComposmentisGCS : 15Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Tanda vital:Tekanan darah : 110/70 mmHgNadi : 83x/menitRR : 20x/menitSuhu : 37 ⁰CBB : 65 kgTB : 162 cm IMT : 24,76 kg/m2 (overweight)BBI : 55,8 kg

• Aspek kejiwaan – Tingkah laku: wajar– Alam perasaan : biasa– Proses pikir : wajar

• Kulit – Warna : sawo matang– Jaringan perut : -– Pigmentasi : -– Lembab/kering : biasa – Turgor : cukup– Ikterus : -– Edema : -

Kelenjar Getah BeningSubmandibula : tidak teraba membesar Leher : tidak teraba membesarSupraklavikula : tidak teraba membesar Ketiak : tidak teraba membesarLipat paha : tidak teraba membesar

KepalaEkspresi Wajah:biasa Simetri Muka : simetrisRambut :tidak mudah dicabut Pembuluh Darah Temporal : teraba

MataEksoftalmus : tidak ada Enoftalmus : -Kelopak : cekung (-)/(-)Konjungtiva : anemis -/- Visus : baikSklera : ikterik -/- Gerakan mata : baikLapangan Penglihatan : luas

TelingaTuli : -/-Lubang : lapang Penyumbatan : -Serumen : -/- Perdarahan : -

HidungBagian Luar : tidak ada kelainan Selaput lendir : tidak hiperemis Septum : deviasi tidak ada Penyumbatan : tidak adaSekret : tidak ada Perdarahan : tidak adaDeformitas : tidak ada

MulutBibir : tidak kering Tonsil : T1-T1Langit-langit : baik Bau pernafasan : tidak adaGigi-geligi : tidak ada cariesFaring : tidak hiperemisLidah : tidak ada deviasi

LeherKelenjar Gondok : tidak membesar Trakea : ditengahKaku Kuduk : tidak ada Tekanan v.jugularis : 5-3 mmH2OTumor : tidak ada

Paru depanInspeksi : Pergerakan dinding dada kiri dan kanan simetris Palpasi : vocal fremitus kiri dan kanan simetris Perkusi : Bunyi perkusi paru kiri/kanan sonor

Batas paru hati ICS V garis midclavicula Batas paru lambung ICS VII garis axilla anterior

Auskultasi: paru kanan BND vesikuler +, rales -, wheezing – paru kiri BND vesikuler + , rales -, wheezing –

Paru belakangInspeksi : Pergerakan dinding dada kiri dan kanan simetris Palpasi : Vokal fremitus kiri dan kanan simetris Perkusi : kedua paru sonor di atas Auskultasi: paru kanan BND vesikuler +, rales -, wheezing –

paru kiri BND vesikuler +, rales -, wheezing –JantungInspeksi : Iktus kordis tidak terlihatPalpasi : Iktus kordis teraba ICS 5 di garis midclavicula

sinistraPerkusi : Batas jantung kanan ICS 5 parasternal dextra

batas jantung kiri ICS 5 midclaviculla sinistraAuskultasi:Bunyi jantung I dan II reguler,murmur (-),gallop (-)

PerutInspeksi : tampak datarAuskultasi : BU 4x/menitPalpasi Dinding/perut : supel, nyeri tekan (-) di 9 regioHati : tidak teraba membesarLimpa : tidak teraba membesarPerkusi : timpani, pekak sisi (-) alih (-)

Ekstremitas : Akral hangat, sianosis (-), edema(-)

Integumen : turgor cukup, ruam merah

Pemeriksaan LaboratoriumHematologi 05/03/2014 Nilai normal

Hb 13,60 13-17 g/dl

Eritrosit 5,13 3.8-5.2 juta/l

Leukosit 18,19 3.8-11 ribu/ul

Hitung Jenis

Basofil 0 0-1 %

Eosinofil 5 2-4 %

Batang 0 3-5 %

Segmen 65 50-70 %

Limfosit 20 25-40 %

Monosit 10 2-8 %

Hematokrit 40,8 40-52 %

05/03/2014 Nilai Normal

Trombosit 329,0 150-440 ribu/uL

MCV 79,5 80-100 fL

MCH 26,5 26-34 pg

MCHC 33,3 32-36 %

MCV-MCH-MCHC

Urine 06/02/2014 Nilai Normal

Urine Analysis

Warna Kuning Kuning

Kejernihan Jernih Jernih

pH 6.00 4.5-8.0

Berat Jenis 1.015 1.005-1.025

Protein Negatif Negatif

Reduksi Negatif Negatif

Bilirubin Negatif Negatif

Urobilinogen 0.2 < 0.2 UE

Keton Negatif Negatif

Blood Negatif Negatif

Lekosit Negatif 0-5 /lpb

Nitrit Positif Negatif

Urine 06/02/2014 Nilai Normal

Mikroskopis Urine

Lekosit 4-6 0-5 /lpb

Eritrosit 1-2 0-3 /lpb

Silinder 0 - /lpb

Sel Epitel 3-5 5-15 /lpk

Bakteri Positif Negatif

Kristal Negatif Negatif /lpb

Jamur Negatif Negatif

Trichomonas Negatif Negatif

5 Maret 2014

Assasment

• Diagnosa Kerja – Hipersensitivitas I ec drugs alergi (suspect

ceftazidim dan ketese)– Post operasi cholesystectomi hari ke-4 – Pre Obesitas

Rencana Diagnostik

• DPL• IgE total

Terapi

• Diet kalori : 2200 kalori, tidak merangsang• Dexametasone 10 mg• Kortikosteroid : Metylprednisolon 1x125 mg

(IV)• Anti-histamin : Deladryl 10 mg IV