Home >Documents >Case Tb Anak

Case Tb Anak

Date post:16-Apr-2015
Category:
View:90 times
Download:15 times
Share this document with a friend
Transcript:

BAB I ILUSTRASI KASUSI. IDENTITAS PASIEN Nama Jenis kelamin Usia Alamat Agama Tgl masuk RS No. RM : An. S : perempuan : 5 tahun : Tegal Ilat 2/13 Kec. Soreang Kab. Bandung : Islam : 3 September 2012 : 394187

IDENTITAS ORANG TUA AYAH Nama Usia Perkawinan Pekerjaan Pendidikan IBU Nama Usia Perkawinan : Ny. S : 30 tahun :1 : Tn. A : 35 tahun :1 : supir : SD

1

Pekerjaan Pendidikan

: Ibu rumah tangga : SMP

Hubungan pasien dengan orang tua : anak kandung II. ANAMNESIS

Data diperoleh secara autoanamnesis dan alloanamnesis terhadap pasien dan Ibu pasien pada tanggal 3 September 2012

1. Keluhan utama Panas badan sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit (SMRS) 2. Riwayat penyakit sekarang Sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit (SMRS) penderita mengeluh panas badan yang cukup tinggi, hilang timbul, dirasakan pada siang dan malam hari. Keluhan disertai sakit batuk berdahak sejak 3 minggu SMRS. Demam tidak disertai kejang. Karena keluhan panasnya, 1 minggu SMRS penderita dibawa ke dokter umum dan diberikan sirup 3 macam, diminum 3x1 sendok obat setiap harinya, namun panasnya tidak berkurang. Selain itu penderita juga mengalami penurunan nafsu makan sejak 3 minggu SMRS, berart badan penderita dikeluhkan turun dan sukar naik oleh ibunya. Keluhan mual dan muntah disangkal penderita. Keluhan BAB dan BAK tidak ada. Riwayat kontak dengan penderita batuk-batuk atau batuk berdarah ada, yaitu tante penderita yang dikatan menderita TBC dan sedang menjalani pengobatan selama 3 bulan.

3. Riwayat penyakit dahulu Pasien belum pernah menderita penyakit yang sama sebelumnya

2

4. Riwayat penyakit keluarga Riwayat keluhan yang sama pada anggota keluarga disangkal namun pada lingkungan sekitarnya diakui, yaitu tante penderita. Ibu kandung menderita asma

5. Silsilah/ ikhtisar keturunan

Keterangan : = = perempuan 6. Riwayat pribadi laki-laki = sakit

Riwayat kehamilan Selama kehamilan ibu pasien rutin kontrol kehamilan ke bidan, anak lahir normal tidak ada masalah dalam persalinan. Riwayat meminum jamu dan obat-obatan disangkal.

Riwayat persalinan Pasien lahir secara spontan dibantu oleh bidan, cukup bulan, dengan berat lahir (3500) , dan langsung menangis.

Riwayat pasca lahir Tidak ada keluhan.3

7. Riwayat makanan Pasien diberi ASI sejak lahir sampai usia 1,5 tahun. Setelah itu pasien mulai diberi susu formula selain ASI dan juga makanan tambahan seperti bubur dan buah-buahan. Semenjak sakit nafsu makan pasien menjadi berkurang. 8. Riwayat tumbuh kembang Ibu pasien mengaku bahwa pasien bisa tengkurap usia 8 bulan, duduk usia 10 bulan serta berdiri usia 1 tahun. Ibu pasien mengatakan pertumbuhan dan perkembangan pasien sama dengan anak-anak se-usianya. 9. Riwayat imunisasi Ibu pasien mengatakan imunisasi polio 3x, BCG 1x, hepatitis 3x, campak 1x. Ibu pasien tidak ingat usia pemberian imunisasi, dan mengatakan pemberian imunisasi lengkap di puskesmas.

10. Sosial ekonomi dan lingkungan Sosial ekonomi : Penghasilan tidak diberi tahu tetapi dikatakan cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari keluarga.

Lingkungan : Pasien adalah anak kedua yang tinggal bersama orang tuanya. Tempat tinggal pasien cukup bersih dan ventilasi ruangan kurang baik.

4

III.

PEMERIKSAAN FISIK ( Tanggal 3 september 20112)

A. Pemeriksaan umum1. Keadaan umum 2. Kesadaran

: Tampak sakit sedang : compos mentis

3. Tanda Vital

Tekanan darah

: 110/70 mmHg (Normal 100-120/60-75 mmHg)

Frekuensi nafas Frekuensi nadi Suhu

: 24 x/menit reguler (Normal 14-22) : 120 x/menit reguler : 38,9C (axila)

4. Status gizi

Berat badan Tinggi badan BB/U TB/U BB/TB Simpulan status gizi

: 17 kg ( BB sebelum sakit = 19kg) : 112 cm : 20/32 x 100% = 62,5 %

: 122/139 x 100 % = 87,7 % : 20/23 x 100% : = 86,9 %

B. Pemeriksaan khusus 1. Kulit pucat (-), kering 2. Kepala5

deformitas (-), rambut hitam ikal, tidak mudah dicabut 3. Mata konjungtiva anemis -/- , sklera ikterik -/- , pupil bulat isokor, reflex cahaya (+), edema palpebra -/4. Telinga Deformitas -/-, nyeri tekan retroaurikular -/-, sekret -/-

5. Hidung Deformitas (-), deviasi septum (-), sekret (-/-), PCH (-) 6. Tenggorok Tonsil T1-T1 dan faring hiperemis (-) 7. Mulut dan gigi Lidah tidak kotor, mukosa basah, caries gigi (-) 8. Leher KGB colli teraba,tdk multipel, unilateral pada leher kanan, d = 1cm, mobile, kenyal. 9. Thorak Simetris statis dan dinamis, retraksi sela iga (-), retraksi suprasternal (-), tarikan dinding dada bagian bawah (-) Jantung : inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Paru : inspeksi : iktus kordis terlihat : iktus kordis teraba disebelah kiri : tidak dilakukan : BJ I dan II normal, gallop (-), murmur (-) : pergerakan simetris kanan dan kiri6

Palpasi Perkusi Auskultasi

: tidak dilakukan : seluruh lapangan paru terdengar sonor : vesikuler (+), ronkhi -/-, wheezing -/-, slem +/-

10. Abdomen Inspeksi (-) Auskultasi Perkusi Palpasi : bising usus terdengar : timpani pada 4 kuadran Abdomen, shiffting dulness (-) :hepar dan lien tidak teraba, turgor baik, nyeri tekan epigastrium (-) 11. Ekstermitas Akral hangat, CRT< 2 detik, edema -/-, clubbing finger -/: datar lembut, gerakan peristaltik usus tak terlihat, nyeri tekan

IV.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Foto thorax : tidak tampak kardiomegali, Kesan : TB pari aktif + susp efusi pleura kanan

7

V.

RINGKASAN DATA DASAR A. Anamnesis Sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit (SMRS) penderita mengeluh panas

PEMERIKSAAN Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit

HASIL 12, 3 g/dL 36 % 12.000 sel/mm3 250.000 mm3

NILAI RUJUKAN 12.0-16.0 g/dL 37 % - 50 % 4000 10.000 mm3 150.000 400.000 mm3

badan yang cukup tinggi, hilang timbul, dirasakan pada siang dan malam hari. Keluhan disertai sakit batuk berdahak sejak 3 minggu SMRS. Demam tidak disertai kejang. Karena keluhan panasnya, 1 minggu SMRS penderita dibawa ke dokter umum dan diberikan sirup 3 macam, diminum 3x1 sendok obat setiap harinya, namun panasnya tidak berkurang. Selain itu penderita juga mengalami penurunan nafsu makan sejak 3 minggu SMRS, berart badan penderita dikeluhkan turun dan sukar naik oleh ibunya. Keluhan mual dan muntah disangkal penderita. Keluhan BAB dan BAK tidak ada. Riwayat kontak dengan penderita batuk-batuk atau batuk berdarah ada, yaitu tante penderita yang dikatan menderita TBC dan sedang menjalani pengobatan selama 3 bulan.

B. Pemeriksaan fisik Keadaan umum Kesadaran : Tampak sakit sedang : Compos mentis8

Tanda Vital

: : 110/70 mmHg (Normal 100-120/60-75 mmHg)

Tekanan darah

Frekuensi nafas Frekuensi nadi Suhu

: 24 x/menit reguler (Normal 14-22) : 120 x/menit reguler : 38,9C (axila)

Leher

: KGB colli teraba,tdk multipel, unilateral pada leher kanan, d = 1cm,

mobile, kenyal.

C. Pemeriksaan Penunjang Foto thorax Kesan : TB paru aktif

VI.

DIAGNOSIS BANDING TB paru ASMA

VII.

DIAGNOSIS KERJA TB paru

VIII. PENATALAKSANAAN Terapi di POLI9

Paracetamol sirup 3 x 1 C INH : 5-15 mg/KgBB/hari, dosis maksimal 300mg/hari Rifampisin : 10-20 mg/KgBB/hari, dosis maksimal 600mg/hari Pirazinamid : 15-30 mg/KgBB/hari, dosis maksimal 2000mg/hari Vit B complex

IX. A.

RENCANA PENGELOLAAN

Usulan Pemeriksaan 1. Uji tuberkulin 2. Lab darah rutin (HB, Ht, Leuko, Trombosit) 3. Tes fungsi hati : SGOT dan SGPT B. Rencana Pengobatan Umum Skrining TBC pada anggota keluarga yang lain Menjelaskan tentang penyakit pasien kepada keluarga, bahwa penyakit tersebut memerlukan kepatuhan emminum obat setiap hari selama minuimal 6 bulan Khusus OAT

INH : 5-15 mg/KgBB/hari, dosis maksimal 300mg/hari Rifampisin : 10-20 mg/KgBB/hari, dosis maksimal 600mg/hari Pirazinamid : 15-30 mg/KgBB/hari, dosis maksimal 2000mg/hari Vit B complex

Dosis OAT Kombipak pada anak ( WHO 2009 ).

10

Dosis kombinasi TB pada anak (WHO 2009)

Berat badan (kg) 5-9 10-19 20-32 C. Rencana pemantauan

2 bulan 4 bulan RHZ (75/50/150 mg) RH (75/50 mg) 1 tablet 1 tablet 2 tablet 4 tablet 2 tablet 4 tablet

Pemantauan tanda vital pasien Pemantauan hasil pemeriksaan penunjang : darah rutin dan fungsi hati Pemantauan asupan kalori dan kenaikan berat badan pasien

D.

Rencana edukasi Memberitaukan kepada ibu pasien bahwa hal yang paling penting pada tata laksana tuberculosis adalah keteraturan minum obat. Sehingga ibu harus menjadi pengawas minum obat yang baik agar menunjang dalam keberhasilan pengobatan pasien.

11

X.

PROGNOSIS Quo ad vitam Quo ad functionam : ad bonam : ad bonam

BAB III PEMBAHASAN KASUS

Diagnosis pada pasien ini ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Dari anamnesis, didapatkan data bahwa anak S, perempuan, datang dibawa ibunyake poliklinik RSUD Soreang dengan keluhan utama panasa badan yang hilang timbul sejak 1 bulan SMRS. Dari keluhan utama dipikirkan kemungkinan adanya infeksi. Dari riwayat penyakit sekarang, sejak 2 minggu pasian mengalami batuk berdahak. Napsu makan menurun, berat badan sulit naik. Pasien sering main ke rumah tantenya yang diketahui sedang mengalami batuk-batuk lama dan dikatan menderita TBC dalam pengobatan 3 bulan. Dari anamnesis, symptom yang muncul pada pasien kurang spesifik mengarah pada suatu penyakit dari organ tertentu sehingga dipikirkan diagnosis banding dari berbagai organ12

yaitu tuberkulosis dan asma Pada pasien ini, dari anamnesis diagnosis asma disingkirkan karena pada pasien keluhan batuk tidak memberat pada malam hari, batuk tidak disertai dengan wheezing, dan tidak ada sesak, batuk tidak dipicu oleh sesuatu yang spesifik, batuk tidak dipicu oleh

Click here to load reader

Embed Size (px)
Recommended