Case Stroke AGUS

STATUS PENDERITA NEUROLOGI

IDENTIFIKASI

Nama : Ny. Iyem

Umur : 50 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Jalan Veteran No. 78 Kelurahan 9 Ilir

Agama : Islam

MRS Tanggal : 30 September 2011

ANAMNESIS (Autoanamnesis, 1 Oktober 2011)

Penderita dirawat di bagian saraf RSMH karena tidak dapat berjalan yang

disebabkan oleh kelemahan pada lengan kiri dan tungkai kiri yang terjadi secara

tiba-tiba.

± 1 hari SMRS, pada saat penderita sedang istirahat tiba-tiba penderita

mengalami kelemahan pada lengan kiri dan tungkai kiri tanpa disertai kehilangan

kesadaran. Kelemahan lengan kiri dan tungkai kiri dirasakan sama berat. Saat

serangan penderita tidak mengalami sakit kepala, mual, ataupun kejang. Sehari-

hari penderita bekerja dengan tangan kanan. Penderita tidak mengalami gangguan

sensibilitas pada sisi yang lemah. Penderita dapat mengungkapkan isi pikirannya

baik secara lisan, tulisan dan isyarat. Penderita masih dapat mengerti isi pikiran

orang lain yang diungkapkan secara lisan, tulisan dan isyarat. Saat bicara mulut

penderita mengot ke kanan dan bicara pelo.

Saat serangan penderita tidak mengalami jantung berdebar-debar disertai

sesak napas. Penderita tidak mengeluh sering sakit kepala bagian belakang yang

timbul pada pagi hari dan berkurang pada malam hari. Penderita tidak pernah

mengalami koreng di kemaluan yang tidak gatal, tidak nyeri, dan sembuh sendiri.

Penderita tidak pernah mengalami bercak merah di kulit yang tidak nyeri, tidak

gatal dan sembuh sendiri. Penderita tidak pernah mengalami nyeri pada tulang

panjang. Penderita tidak pernah mengalami keguguran pada usia kehamilan lebih

dari 16 minggu. Riwayat hipertensi disangkal.

1

Penyakit ini diderita untuk pertama kalinya.

PEMERIKSAAN FISIK (1 Oktober 2011)

Status Internus

Kesadaran : Compos mentis GCS = 15 (E:4, M:6, V:5)

Gizi : baik

Suhu Badan : 36,6º

Nadi : 80 x/m

Pernapasan : 22 x/m

Tekanan Darah: 130/ 80 mmHg

Berat Badan : 50 kg

Tinggi Badan : 158 cm

Jantung : HR = 80 x/m, murmur (-), gallop (-)

Paru-paru : vesikuler(+)N, ronkhi (-), wheezing (-)

Hepar : tidak teraba

Lien : tidak teraba

Anggota Gerak: lihat status neurologikus

Genitalia : tidak diperiksa

Status Psikiatrikus

Sikap : kooperatif Ekspresi Muka : wajar

Perhatian : ada Kontak Psikik : ada

Status Neurologikus

KEPALA

Bentuk : normocephali Deformitas : (-)

Ukuran : normal Fraktur : (-)

Simetris : simetris Nyeri fraktur : (-)

Hematom : (-) Pembuluh darah : tidak ada pelebaran

Tumor : (-) Pulsasi : (-)

2

LEHER

Sikap : lurus Deformitas : (-)

Torticolis : (-) Tumor : (-)

Kaku kuduk : (-) Pembuluh darah : tidak ada pelebaran

NN. CRANIALES

N. Olfaktorius Kanan Kiri

Penciuman tidak ada kelainan tidak ada kelainan

Anosmia (-) (-)

Hyposmia (-) (-)

Parosmia (-) (-)

N.Opticus Kanan Kiri

Visus 6/6 6/6

Campus visi V.O.D V.O.S

Kanan Kiri

- Anopsia (-) (-)

- Hemianopsia (-) (-)

Fundus Oculi

- Papil edema (-) (-)

- Papil atrofi (-) (-)

- Perdarahan retina (-) (-)

3

Nn. Occulomotorius, Trochlearis dan Abducens

Kanan Kiri

Diplopia (-) (-)

Celah mata (-) (-)

Ptosis (-) (-)

Sikap bola mata

- Strabismus (-) (-)

- Exophtalmus (-) (-)

- Enophtalmus (-) (-)

- Deviation conjugae (-) (-)

Gerakan bola mata baik ke segala arah

Pupil

- Bentuknya bulat bulat

- Besarnya Ø 3 mm Ø 3 mm

- Isokori/anisokor isokor

- Midriasis/miosis (-) (-)

- Refleks cahaya

- Langsung (+) (+)

- Konsensuil (+) (+)

- Akomodasi (+) (+)

- Argyl Robertson (-) (-)

Nn.TrigeminusKanan Kiri

Motorik- Menggigit tidak ada kelainan- Trismus tidak ada kelainan- Refleks kornea tidak ada kelainan

Sensorik- Dahi tidak ada kelainan- Pipi tidak ada kelainan- Dagu tidak ada kelainan

4

N.Facialis Kanan Kiri

Motorik

Mengerutkan dahi tidak ada kelainan

Menutup mata tidak ada kelainan

Menunjukkan gigi sudut mulut tertinggal

Lipatan nasolabialis datar

Bentuk Muka

- Istirahat asimetris

- Berbicara/bersiul asimetris

Sensorik

2/3 depan lidah tidak ada kelainan

Otonom

- Salivasi tidak ada kelainan

- Lakrimasi tidak ada kelainan

- Chvostek’s sign (-) (-)

N. Vestibulokokhlearis

N. Cochlearis Kanan Kiri

Suara bisikan tidak ada kelainan

Detik arloji tidak ada kelainan

Tes Weber tidak ada kelainan

Tes Rinne tidak ada kelainan

N. Vestibularis

Nistagmus (-) (-)

Vertigo (-) (-)

N. Glossopharingeus dan N. Vagus

Kanan Kiri

Arcus pharingeus tidak ada kelainan

Uvula tidak ada kelainan

Gangguan menelan tidak ada kelainan

5

Suara serak/sengau tidak ada kelainan

Denyut jantung tidak ada kelainan

Refleks

- Muntah tidak ada kelainan

- Batuk tidak ada kelainan

- Okulokardiak tidak ada kelainan

- Sinus karotikus tidak ada kelainan

Sensorik- 1/3 belakang lidah tidak ada kelainan

N. Accessorius Kanan Kiri

Mengangkat bahu simetris

Memutar kepala tidak ada kelainan

N. Hypoglossus Kanan Kiri

Mengulur lidah deviasi ke kiri

Fasikulasi (-)

Atrofi papil (-) (-)

Disartria (+)

MOTORIK

LENGAN Kanan Kiri

Gerakan Cukup Kurang

Kekuatan 5 3

Tonus Normal Meningkat

Refleks fisiologis

- Biceps Normal Meningkat

- Triceps Normal

Meningkat

- Radius Normal Meningkat

- Ulna Normal Meningkat

6

Refleks patologis

- Hoffman Tromner (-) (-)

- Leri (-) (-)

- Meyer (-) (-)

Trofik (-) (-)

TUNGKAI Kanan Kiri

Gerakan Cukup Kurang

Kekuatan 5 3

Tonus Normal Meningkat

Klonus

- Paha (-) (-)

- Kaki (-) (-)

Refleks fisiologis

- K P R Normal Meningkat

- A P R Normal Meningkat

Refleks patologis

- Babinsky (-) (+)

- Chaddock (-) (-)

- Oppenheim (-) (-)

- Gordon (-) (-)

- Schaeffer (-) (-)

- Rossolimo (-) (-)

- Mendel Bechterew (-) (-)

Refleks kulit perut

- Atas tidak ada kelainan

- Tengah tidak ada kelainan

- Bawah tidak ada kelainan

Refleks cremaster (-)

7

Trofik tidak ada kelainan

SENSORIK

Tidak ada kelainan

GAMBAR

FUNGSI

VEGETATIF

Miksi : Tidak ada kelainan

Defekasi : Tidak ada kelainan

Ereksi : (-)

KOLUMNA VERTEBRALIS

Kyphosis : (-)

Lordosis : (-)

Gibbus : (-)

Deformitas : (-)

Tumor : (-)

Meningocele : (-)

Hematoma : (-)

Nyeri ketok : (-)

8

GEJALA RANGSANG MENINGEAL

Kaku kuduk (-)

Kerniq (-)

Lasseque (-)

Brudzinsky

- Neck (-)

- Cheek (-)

- Symphisis (-)

- Leg I (-)

- Leg II (-)

GAIT DAN KESEIMBANGAN

Gait Keseimbangan dan Koordinasi

Ataxia : belum dapat dinilai Romberg : belum dapat dinilai

Hemiplegic : belum dapat dinilai Dysmetri : belum dapat dinilai

Scissor : belum dapat dinilai - jari-jari : belum dapat dinilai

Propulsion : belum dapat dinilai - jari hidung : belum dapat dinilai

Histeric : belum dapat dinilai - tumit-tumit : belum dapat dinilai

Limping : belum dapat dinilai Rebound phenomen : belum dapat

Steppage : belum dapat dinilai dinilai

Astasia-Abasia: belum dapat dinilai Dysdiadochokinesis : belum dapat

dinilai

Trunk Ataxia : belum dapat dinilai

Limb Ataxia : belum dapat dinilai

GERAKAN ABNORMAL

Tremor : (-)

Chorea : (-)

Athetosis : (-)

Ballismus : (-)

Dystoni : (-)

9

Myocloni : (-)

FUNGSI LUHUR

Afasia motorik : (-)

Afasia sensorik : (-)

Apraksia : (-)

Agrafia : (-)

Alexia : (-)

Afasia nominal : (-)

LABORATORIUM

DARAH

Hb : 11,4 g/dl Kolesterol HDL : 20 mg/dl

Eritrosit : 3.980.000 juta/mm3 Kolesterol LDL : 200 mg/dl

Leukosit : 12.500/mm3 Trigliseride : 209 mg/dl

Diff Count : 0/2/0/74/21/3% Uric Acid : 4,0 mg/dl

Trombosit : 245.000/mm3 Ureum : 51 mg/dl

Hematokrit : 34 vol% Kreatinin : 1,0 mg/dl

BSS : 97 mg/dl Ck-MB : 45µ/i

Albumin : tidak diperiksa Ck-Nak : 77 µ/i

Globulin : tidak diperiksa Na : 141 mmol/l

Kolestrol Total: 262 mg/dl Kalium : 4,3

mmol/l

URINE

Warna : tidak diperiksa Sedimen :

Reaksi : tidak diperiksa - Eritrosit : tidak diperiksa

Protein : tidak diperiksa - Leukosit : tidak diperiksa

Reduksi : tidak diperiksa - Thora : tidak diperiksa

Urobilin : tidak diperiksa - Sel Epitel : tidak diperiksa

Bilirubin : tidak diperiksa - Bakteri : tidak diperiksa

10

FAECES

Konsistensi : tidak diperiksa Eritrosit : tidak diperiksa

Lendir : tidak diperiksa Leukosit : tidak diperiksa

Darah : tidak diperiksa Telur cacing : tidak diperiksa

Amuba coli/ : tidak diperiksa

Histolitika : tidak diperiksa

LIQUOR CEREBROSPINALIS

Warna : tidak diperiksa Protein : tidak diperiksa

Kejernihan : tidak diperiksa Glukosa : tidak diperiksa

Tekanan : tidak diperiksa NaCl : tidak diperiksa

Sel : tidak diperiksa Queckensted : tidak diperiksa

Nonne : tidak diperiksa Celloidal : tidak diperiksa

Pandy : tidak diperiksa Culture : tidak

diperiksa

PEMERIKSAAN KHUSUS

Rontgen foto cranium : tidak diperiksa

Rontgen foto thoraks : dalam batas normal

Rontgen foto columna vertebralis : tidak diperiksa

Electroencephalografi : tidak diperiksa

Electroneuromyografi : tidak diperiksa

Electrocardiografi : dalam batas normal

Arteriografi : tidak diperiksa

Pneumografi : tidak diperiksa

CT-Scan : Infark cerebri pada daerah capsula interna

Lain-lain : tidak diperiksa

11

DIAGNOSIS BANDING

Diagnosis Klinis : Hemiparese sinistra spastik + parese N.VI sinistra sentral +

parese N. XII sinistra sentral

Diagnosis topik : - Cortex

- Subcortex

- Capsula interna

Diagnosis etiologi: - Hemoragik

- Emboli

- Trombosis

RINGKASAN

ANAMNESIS

Penderita dirawat di bagian syaraf RSMH karena tidak dapat berjalan yang

disebabkan oleh kelemahan pada lengan kiri dan tungkai kiri yang terjadi secara

tiba-tiba.

± 1 hari SMRS, pada saat penderita sedang istirahat tiba-tiba penderita

mengalami kelemahan pada lengan kiri dan tungkai kiri. Kelemahan lengan kiri

dan tungkai kiri dirasakan sama berat. Saat serangan penderita tidak mengalami

sakit kepala dan mual. Sehari-hari penderita bekerja dengan tangan kanan.

Penderita tidak mengalami gangguan sensibilitas pada sisi yang lemah. Penderita

dapat mengungkapkan isi pikirannya baik secara lisan, tulisan dan isyarat.

Penderita masih dapat mengerti isi pikiran orang lain yang diungkapkan secara

lisan, tulisan dan isyarat. Saat bicara mulut penderita mengot ke kanan dan bicara

pelo.

Riwayat hipertensi disangkal.

Penyakit ini diderita untuk pertama kalinya.

PEMERIKSAAN FISIK

12

Status Generalis

Kesadaran : Compos mentis; GCS = 15 (E:4, M:6, V:5)

Gizi : Baik

Tekanan Darah : 130/ 80 mmHg

Pernapasan : 22 x/m

Nadi : 80 x/m

Suhu Badan : 36,6ºC

Status Neurologikus

Nn. Cranialis : N VII : - Lipatan dahi simetris

- Lagopthalmus (-)

- Plica nasolabialis kiri datar

- Sudut mulut kiri tertinggal

N XII : - Deviasi lidah ke kiri

- Fasikulasi (-)

- Disartria (+)

- Atrofi papil (-)

Fungsi Motorik: Lka Lki Tka Tki

Gerakan C K C K

Kekuatan 5 3 5 3

Tonus Normal ↑ Normal ↑

Klonus - -

R. Fisiologis Normal ↑ Normal ↑

R. Patologis - - - +B

Fungsi Sensorik : tidak ada kelainan

Fungsi Luhur : tidak ada kelainan

Fungsi Vegetatif : tidak ada kelainan

GRM : tidak ada

Gerakan abnormal : tidak ada

Gait dan Keseimbangan : belum dapat dinilai

13

14

DIAGNOSIS

DIAGNOSIS KLINIK : Hemiparese sinistra spastik + parese N.VI

sinistra sentral + parese N. XII sinistra

sentral

DIAGNOSIS TOPIK : Capsula interna hemisferium dextra

DIAGNOSIS ETIOLOGI : Thrombosis cerebri

PENGOBATAN : IVFD RL gtt xx/m

Inj. Citicholine 2 x 250 mg IV

Inj. Ranitidine 2 X 50 mg IV

Aspilet 2 x 80 mg

Vit B1B6 B12 3 x 1 tab peroral

Diet NB TKTP

Fisioterapi

PROGNOSIS

Quo ad Vitam : dubia ad bonam

Quo ad Functionam : dubia ad bonam

15

DISKUSI

A.Diagnosis banding topik

1. Lesi di korteks hemisferium cerebri

dextra, gejalanya:

Pada penderita ditemukan gejala:

Defisit motorik (hemiparese sinistra) Hemiparese sinistra tipe spastik

Gejala iritatif (kejang pada sisi

sinistra)

Tidak ada kejang pada sisi yang

lemah

Gejala fokal (kelumpuhan tidak sama

berat)

Kelemahan lengan dan tungkai kiri

sama berat

Defisit sensorik pada sisi yang

lumpuh

Tidak ada gangguan sensibilitas pada

tubuh sebelah kiri

Jadi kemungkinan lesi di cortex cerebri hemisferium dekstra dapat disingkirkan.

2. Lesi di subkorteks hemisferium cerebri

dextra, gejalanya:

Pada penderita ditemukan gejala:

Defisit motorik (hemiparese sinistra) Hemiparese sinistra tipe spastik

Afasia motorik Tidak ada afasia motorik murni

Jadi kemungkinan lesi di subcortex cerebri hemisferium dextra dapat disingkirkan

3. Lesi di capsula interna hemisferium

dextra, gejalanya:

Pada penderita ditemukan gejala:

Hemiparese/hemiplegi typica Hemiparese sinistra tipe spastik

Parese n.VII dextra sentral Parese n.VII dextra sentral

Parese n.XII dextra sentral Parese n.XII dextra sentral

Kelemahan sisi yang lumpuh sama

berat

Kelemahan sisi yang lumpuh sama

berat

Jadi kemungkinan lesi di capsula interna hemisferium dextra belum dapat

disingkirkan.

16

Kesimpulan:

Diagnosis topik : Capsula interna hemisferium dextra

Skor Stroke Siriraj:

SJ : (2,5 x derajat kesadaran) + (2 x Vomitus) + (2 x Nyeri kepala) + (0,1 x

tekanan diastolic) – (3 x petanda ateroma) – 12

: (2,5 x 0) + ( 2 x 0) + (2 x 0) + (0,1 x 80) – (3 x 0) – 12

: 0 + 0 + 2 + 8 – 0 – 12

: - 2

Kesimpulan : Non hemorragic cerebri (<1)

B. Diagnosis banding Etiologi:

1. Hemoragia cerebri

2. Emboli cerebri

3. Trombosis cerebri

1. Hemoragia cerebri, gejalanya: Pada penderita ditemukan gejala:

- Kehilangan kesadaran > 30 menit - Tidak ada kehilangan kesadaran

- Terjadi saat aktifitas - Terjadi saat istirahat (duduk)

- Didahului sakit kepala, mual dan

Muntah

- Tidak didahului sakit kepala, mual,

dan muntah

- Riwayat hipertensi - Tidak ada riwayat hipertensi

Jadi kemungkinan etiologi hemoragia cerebri dapat disingkirkan.

2. Emboli cerebri, gejalanya: Pada penderita ditemukan gejala:

- Kehilangan kesadaran < 30 menit - - Tidak ada kehilangan kesadaran

- Ada arterial fibrilasi - Tidak ada arterial fibrilasi

- Terjadi saat aktifitas - Terjadi saat istirahat (duduk)

Jadi kemungkinan etiologi emboli cerebri dapat disingkirkan

17

3. Trombosis cerebri, gejalanya: Pada penderita ditemukan gejala:

- Tidak ada kehilangan kesadaran - Tidak ada kehilangan kesadaran

- Terjadi saat istirahat - Terjadi saat istirahat (duduk)

Jadi kemungkinan etiologi trombosis cerebri belum dapat disingkirkan.

Kesimpulan:

Diagnosis etiologi: Trombosis cerebri

18

REFERENSI

Guidelines Stroke 2011. Seri Ketiga. Kelompok Studi Serebrovaskuler.

Perhimpunan Dokter Spesialis Dokter Spesialis Saraf Indonesia Perdossi.

Stroke, Ischemic. Joseph U Becker, Charles R Wira, and Jeffrey L Arnold.

2010.

Stroke. Misbach, J. Fakultas Kedokteran Indonesia.

Neurologi Klinik Dasar. Mardjono Mahar dan Priguna Sidarta.Dian Rakyat. 2009

19

Laporan Kasus

HEMIPARESE SINISTRA SPASTIK + PARESE N.VII SINISTRA SENTRAL + PARESE N.XII SINISTRA

SENTRAL

Oleh:Elia Agus Triantoro, S.Ked (04104705338)

Pembimbing:Dr. Billy Indra Gunawan, SpS (K)

DEPARTEMEN NEUROLOGIFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYARUMAH SAKIT MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG

2011

20

HALAMAN PENGESAHAN

Laporan Kasus

Hemiparese Sinistra Spastik + Parese N.VII Sinistra Sentral + Parese N.XII Sinistra Sentral

Oleh:

Elia Agus Triantoro, S.Ked (04104705338)

Telah diterima sebagai salah satu syarat dalam mengikuti Kepaniteraan Klinik Senior di Departemen Penyakit Saraf Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya / Rumah Sakit Muhammad Hoesin Palembang periode 26 September 2011 sampai 24 Oktober 2011.

Palembang, Oktober 2011

Pembimbing

Dr. Billy Indra Gunawan, SpS (K)

21