Case Skizofrenia Paranoid Tn. XXX

STATUS PSIKIATRI

NOMOR REKAM MEDIS : XXXXXX

Nama Pasien : Tn. XXX

Masuk RS tanggal : 21 Desember 2012

Rujukan/Datang sendiri/Keluarga : Atas permintaan keluarga

Usia awitan (onset) : 32 tahun

Riwayat Perawatan :

Pernah dirawat di, tanggal, lama

1. Panti Rehabilitasi Rohani Sukabumi, pada Juli 2011 – November 2011

2. RSKO Jakarta, Januari 2012 (Rawat jalan)

3. RS Sari Asih Ciledug, Pada Maret 2012 (Poli Penyakit Dalam)(Rawat jalan)

4. RSKO Cibubur, April 2012 hingga sekarang

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. XXX

Tempat & tanggal lahir : Jakarta / 22 Juli 1981

Jenis kelamin : Laki-laki

Suku bangsa : Jawa

Agama : Islam

Pendidikan : SLTA

Pekerjaan : Tidak bekerja

Status Perkawinan : Belum Menikah

Alamat : Depok

Tanggal masuk RSKO : 21 Desember 2012

1

II. RIWAYAT PSIKIATRIK

Autoanamnesis :

Kamis, 27 Desember 2012 : Jam 12.30 WIB; di ruang session room

Jumat, 28 Desember 2012 : Jam 15.00 WIB; di ruang makan pasien

Rabu, 02 Januari 2013 : Jam 10.00 WIB; di ruang tamu (follow-up)

Alloanamnesis :

Rabu, 02 Januari 2013 : Jam 15.00 WIB; dengan kakak pasien (via

telepon)

A. Keluhan Utama :

Mengamuk karena tidak mendapatkan shabu.

B. Riwayat Gangguan Sekarang :

1 hari SMRS pasien pulang ke rumah setelah menjalani rehabilitasi selama 8 bulan.

Sesampai di rumah pasien mengamuk dan mencari shabu karena pasien mengeluh ngilu pada

pinggang dan pantat serta lemas pada seluruh tubuh. Sepanjang malam pasien juga tidak bisa

tidur dan berusaha keluar rumah untuk mendapatkan shabu. Pasien akhirnya diantar oleh

kakak dan konselor profesional ke RSKO pada tanggal 21 Desember 2012.

Pada saat dilakukan wawancara tanggal 27 Desember 2012, pasien datang dengan

ditemani seorang dokter muda masuk ke ruang session room. Pasien terlihat tenang dan

kooperatif. . Pasien mau diajak berkenalan dengan dokter muda dan duduk untuk wawancara.

Pasien memperkenalkan diri sebagai Pangeran Y dari kalangan “jetset” dengan panggilan

Icha. Tetapi saat dokter muda mulai mengajukan pertanyaan yang tidak ingin dijawab pasien

nada bicara pasien mulai meninggi dan mulai tampak tidak kooperatif. Pasien tampak gelisah

dan ingin meninggalkan ruangan dengan alasan ingin ke toilet. Tidak lama kemudian

wawancara terhenti dan pasien meninggalkan ruangan.

Pada tanggal 28 Desember 2012, dilakukan wawancara kembali. pasien didapati sedang

tidur bersama teman laki-lakinya yang pasien akui sebagai teman wanitanya di dalam ruang

duduk bangsal detoksifikasi. Pasien mau diajak berkenalan dengan dokter muda dan duduk

untuk wawancara. Pasien memperkenalkan diri sebagai Presiden Indonesia XXX sekaligus

merupakan Pangeran XXX dari Kutub Barat. Wawancara berlangsung kooperatif dan pasien

2

tidak tampak gelisah seperti sebelumnya. Pasien menjawab semua pertanyaan tetapi hampir

semua jawaban tidak memiliki korelasi dengan pertanyaan yang diajukan.

Pasien mengaku menggunakan kokain dan datang ke RSKO untuk dilakukan operasi

kokain sehingga bisa lahir kembali sebagai anak kecil yang suci. Pasien mengatakan setelah

operasi kokain, dia tidak lagi menggunakan kokain tetapi hanya merokok 1 bungkus/hari.

Pada tanggal 2 Januari 2013, pasien didapati sedang menonton televisi di ruang duduk

bangsal detoksifikasi. Pasien mau diajak berkenalan dengan dokter muda dan duduk untuk

wawancara walaupun sebelumnya pasien menunjukkan sikap agak menghindar seperti pada

saat diajak wawancara pasien permisi ke kamar mandi dan setelah itu permisi untuk minum.

Pasien tidak mengingat nama dokter muda. Pasien memperkenalkan diri sebagai anggota

band bernama Y, yang sedang libur latihan band karena sakit leher dan tangan terasa pegal

karena pasien mengaku sebagai vokalis dan pemain bass. Selama wawancara, pasien

menjawab semua pertanyaan tetapi hampir semua jawaban tidak memiliki korelasi dengan

pertanyaan yang diajukan.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat gangguan psikiatrik

Pada Juli 2011 pasien tertawa sendiri dan banyak pembicaraan pasien yang mulai

tidak dapat di mengerti keluarga tetapi pasien masih bisa diajak berkomunikasi sehingga

pasien diantar keluarga ke Panti Rehabilitasi Rohani di Sukabumi. Pada saat November

2011 menurut keluarga pasien belum ada perbaikan yang terjadi pada pasien sehingga

pasien dibawa pulang oleh keluarga.

Pada Desember 2011 pasien mulai tidak berbicara kepada siapapun, lalu 4 hari

setelah tidak bicara pasien mulai berbicara kacau. Pasien juga banyak mendengar

bisikan-bisikan. Kesadaran pasien dalam hal merawat diri juga kurang.

Kemudian Januari 2012 pasien dibawa ke poliklinik psikiatri RSKO dengan

keluhan bicara kacau, mendengar bisikan dan perawatan diri yang kurang. Pasien

didiagnosis Skizofrenia. Pasien mendapat obat Neripros 2 mg dan THP 1 mg untuk

penggunaan 2x dalam 1 hari.

3

Sekitar Maret 2012 pasien dibawa oleh keluarga angkat (karena orang tua pasien

sudah meninggal) pasien untuk berobat ke dokter spesialis penyakit dalam RS Sari Asih

Ciledug dan didiagnosa menderita hepatitis C.

19 April 2012 pasien kembali berobat ke poliklinik RSKO diantar oleh kakak dan

tante karena pasien sudah tidak mandi selama kurang-lebih 1 bulan. Bila disuruh mandi

oleh keluarga pasien marah-marah. Pasien biasanya keluar saat malam hari karena

pasien merasa sulit tidur. Pasien juga sering pergi ke kamar mandi untuk buang air kecil

dan suka tertawa sendiri. Keluarga merasa tidak sanggup merawat dan memutuskan

untuk membawa pasien agar dirawat di RSKO.

2. Riwayat gangguan medik

Hipertensi (-), Diabetes Melitus (-), Kecelakaan (-), operasi sebelumnya (-)

Pada Maret 2012 dilakukan pemeriksaan laboratorium dan rontgen. Hasil

pemeriksaan darah pasien Hepatitis C pasien positif, rontgen toraks dalam batas normal

dan CD4 rendah (+500) sehingga pasien dicurigai HIV.

Penggunaan shabu disangkal oleh pasien, namun pemeriksaan menunjukkan

penggunaan shabu positif.

3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif

Pada tahun 1994 saat duduk di SMP, pasien mulai menggunakan ganja.

Penggunaan selama 1994-2001. Ganja digunakan dengan cara dihisap. Dosis

penggunaan ganja sebesar 3 linting/ hari dan dihisap setiap hari.

Pada tahun 1997-2000 pasien menggunakan putau. Putau digunakan dengan cara

dihirup (drag) dan secara intravena (cucau). Dosis penggunaan sebesar 40 mg setiap kali

penggunaan. Namun penggunaan tidak dilakukan setiap hari.

Pada tahun 1997-2011 pasien menggunakan shabu. Shabu dikonsumsi dengan

cara dihirup (drag). Dosis penggunaan shabu sebesar 0,1 gr/ hari dan di-drag setiap hari.

4

Riwayat Pengunaan Zat Psikoaktif (dalam bentuk grafik)

Riwayat Gangguan Sebelumnya (dalam grafik)

5

Tabel I. Riwayat Gangguan Sebelumnya

TAHUN 1994 2000 2011 2012USIA 13 tahun 19 tahun 30 tahun 31 tahunGEJALA Pertama kali

mengenal ganjaSulit konsentrasi, tertawa sendiri, halusinasi melihat ayah dan wanita yang disukainya datang

JULI – NOVEMBER tidak mau berbicara dan mulai mendengar suara-suara bisikan.Kondisi pasien menjadi semakin parah sehingga sukar untuk diurus.

Pasien dibawa ke Panti Rehabilitasi Rohani, Sukabumi

DESEMBER - pasien mulai berbicara kacau.

Kondisi tidak berubah

JANUARI - Bicara kacau, mendengar bisikan-bisikan, perawatan diri kurang

MARET - dibawa ke Poli Penyakit Dalam RS Sari Asih, Ciledug

APRIL - Tidak mandi selama 1 bulan, keluar saat malam karena sukar tidur, sering ke kamar mandi buang air kecil, tertawa sendiri.

STRESSOR Ayah pasien meninggal dunia, diajak teman-teman SMP menghisap ganja

Ditolak oleh wanita yang disukainya

Ibu pasien meninggal dunia

DIAGNOSIS - - Skizofrenia paranoid

Skizofrenia paranoid + Hepatitis C

TERAPI - - Diberi obat halusinasi dan anti mengamuk (kakak pasien)

Seroqual 2x200mgTHP 2x1mgAtivan 1x1 mgNeurosanbe 1x1mg

6

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat perkembangan fisik :

Kondisi ibu saat mengandung pasien dalam keadaan baik. Selama masa

kehamilan dan persalinan tidak terdapat kelainan. Pasien lahir cukup bulan, dilahirkan

secara normal per vaginam di Rumah Sakit dengan ditolong oleh dokter. Tidak terdapat

trauma lahir, kelainan fisik, ataupun cacat bawaan. Tidak terdapat riwayat penggunaan

alkohol dan zat psikoaktif oleh ibu selama masa kehamilan. Tumbuh kembang fisik dan

motorik normal seperti anak-anak pada umumnya.

2. Riwayat perkembangan kepribadian

a) Masa kanak-kanak :

Perkembangan psikomotor, psikososial, kognitif, dan moral baik sesuai dengan

anak seusianya. Pasien adalah anak yang santun dan senang berteman. Tidak terdapat

gangguan pada kemampuan pasien untuk berkomunikasi dan berinteraksi dengan

lingkungan sekitar.

b) Masa remaja :

Pasien tumbuh dan berkembang sesuai dengan anak seusianya. Menurut kakak

pasien kedua orangtuanya bersikap demokratis, memberikan kasih sayang dan

perhatian kepada pasien. Semua kebutuhan pasien (materi) selalu terpenuhi.

Komunikasi dalam orang tua baik. Saat pasien SMP pasien mulai mengenal ganja

dari teman sepermainannya di sekitar rumah. Saat SMA pasien mulai mengenal shabu

yang ditawarkan oleh teman-teman yang sama saat SMP. Pergaulan pasien baik, baik

di rumah maupun di sekolah.

b) Masa dewasa :

Kakak pasien mengatakan pasien semakin sering memberontak kepada orang tua

ketika sudah masuk bangku perkuliahan dan semakin mengenal dan menggunakan

narkoba. Pasien juga sempat mengalami patah hati akibat ditolak oleh wanita yang ia

sukai di daerah dekat tempat tinggalnya. Semenjak patah hati tersebut kakak pasien

mengatakan bahwa pasien mulai berhalusinasi tentang wanita yang pasien sukai dan

ayahnya yang sudah meninggal datang untuk menemui pasien di rumahnya.

7

3. Riwayat pendidikan

SD : SD Z, lulus tahun 1993, tidak pernah tinggal kelas dan prestasi belajar cukup

baik. Pasien memiliki banyak teman.

SMP : SMP Z, lulus tahun 1996, tidak pernah tinggal kelas dan prestasi belajar cukup

baik. Pasien memiliki banyak teman dan beberapa teman baik. Sehabis jam pulang

sekolah, pasien sering bermain bersama teman-temannya.

SMA : SMA Z, lulus tahun 1999,tidak pernah tinggal kelas dan prestasi belajarnya

cukup baik. Sosialisai dengan teman masih baik namun ada perubahan perilaku di rumah

seperti mulai memberontak terhadap orang tua.

PERKULIAHAN: Pasien sempat kuliah di fakultas komputer Universitas Budi Luhur.

Pada semester satu, pasien berhenti kuliah karena tidak bisa berkonsentrasi dan mulai

tertawa sendiri.

4. Riwayat pekerjaan

Pasien tidak pernah bekerja.

5. Kehidupan beragama

Kakak pasien mengatakan bahwa pasien termasuk penganut agama Islam yang taat

karena pasien rajin sholat 5 waktu dan beberapa kali khatam quran, pasien mengaku

sholat sebanyak 8 kali yang terdiri dari 5 sholat wajib, 2 sholat sunnah, dan 1 sholat tobat.

6. Kehidupan sosial dan perkawinan

Pasien mengaku belum menikah dan tidak mempunyai pacar.

E. Riwayat Keluarga

Kakak pasien mengatakan pasien merupakan anak bungsu dari keluarga bapak Triyadi dan

ibu Pujiarsih. Kedua orangtua pasien telah meninggal dunia (ayah pada tahun 1993 dan ibu pada

tahun 2011). Hubungan pasien dengan keluarga baik-baik saja. Kakak pasien mengatakan pasien

merupakan anak yang patuh dan masih dimanja oleh orangtuanya.

8

Pohon Keluarga :

Tn. Triyadi (†)

Ny. Pujiarsih (†)

Tn. Ari Wibowo, kakak laki-laki, 39 tahun, pekerjaan wiraswasta

Ny. Laura, kakak perempuan, 37 tahun, pekerjaan IRT

Tn. Anjas, kakak laki-laki, 34 tahun, pekerjaan wiraswasta

Tn. XXX, pasien, 32 tahun

Keterangan

Laki-laki Perempuan Pasien MeninggalDunia

F. Status Kehidupan Sosial Sekarang

Pasien tinggal bersama pamannya di sebuah rumah di daerah Jakarta Timur. Pasien

sering beradu mulut dengan pamannya dan jarang keluar rumah pada siang hari namun pada

malam hari pasien tidak dapat tidur, mengamuk, dan memaksa keluar rumah untuk mencari

shabu. Jika tidak diizinkan keluar oleh keluarga, pasien akan mengamuk. Keluarga pasien

merasa tidak mampu lagi merawat pasien dan memutuskan untuk membawa pasien ke

RSKO.

III. STATUS MENTAL

9

A. Deskripsi Umum

Pasien, laki-laki usia 31 tahun, terlihat sesuai dengan usia sebenarnya, berpenampilan

lusuh, kebersihan diri tampak tidak baik, kulit hitam, rambut pendek, berkumis tipis.

Pasien bersikap cukup kooperatif. Saat wawancara, pasien mengenakan kaos putih lusuh

yang tidak diganti dari kemarin, celana pendek, dan tidak memakai alas kaki.

1. Kesadaran

Kesadaran sensorium/neurologik : Compos Mentis

Kesadaran psikiatrik : tampak terganggu

2. Perilaku dan aktivitas psikomotor

Sebelum wawancara :

Pasien berada di ruang duduk bangsal detoksifikasi RSKO Cibubur, pasien sedang

berkumpul dengan teman-temannya.

Selama wawancara :

Selama wawancara, sikap pasien gelisah, terkoordinasi, cukup kooperatif dan

menjawab pertanyaan serta kontak mata cukup baik. Pasien sering meremas-remas

jarinya dalam gerakan yang sama.

Sesudah wawancara :

Pasien bersalaman dan mengakhiri percakapan dengan pewawancara lalu pergi ke

kamarnya.

3. Sikap terhadap pemeriksa

Bersifat cukup kooperatif

4. Pembicaraan :

Cara berbicara : Spontan, cukup lancar, volume biasa, pasien langsung menjawab

pertanyaan yang diajukan oleh pewawancara seperlunya.

Gangguan berbicara : tidak terdapat gangguan berbicara dan artikulasi jelas.

B. Alam Perasaan (Emosional)

10

1. Suasana perasaan (mood) : Eutimia

2. Afek ekspresi afektif

a. Arus : tidak terputus putus

b. Stabilisasi : stabil

c. Kedalaman : normal

d. Skala diferensiasi : normal

e. Keserasian : serasi

f. Pengendalian impuls : cukup

g. Ekspresi : ada

h. Dramatisasi : ada

i. Empati : dapat dirasakan

C. Gangguan Persepsi

Halusinasi : ada

Halusinasi auditorik = pasien sering mendengar suara bisikan seorang laki-laki

bernama Julian yang menurut pasien merupakan suara teman pasien.

Halusinasi visual = pasien mengatakan Julian memakai baju berwarna hijau

dan sangat tampan.

Halusinasi olfaktorik = pasien mengatakan Julian memakai parfum yang sangat

wangi.

Halusinasi taktil = pasien mengatakan setiap bertemu Julian mereka selalu

saling berjabat tangan dan berpelukan

Ilusi : ada

Poster ‘bahaya merokok’ di ruangan pasien dikatakan pasien sebagai seorang

anak kecil yang seperti monster yang bernama Arlangga. Pasien mengatakan

Arlangga sering menggoda pasien dan merupakan salah satu fasilitas RS untuk

menghibur pasien.

Depersonalisasi: ada

Pasien mengatakan “Julian” (diri pasien sendiri) sudah kembali ke rumahnya

semalam tadi.

Derealisasi : Ada

11

Pasien mengatakan rumah sakit ini telah berubah, sebelumnya terdapat akar-akar

pohon seperti di hutan.

D. Sensorium dan Kognitif (Fungsi Intelektual)

1. Taraf pendidikan : SMA

2. Pengetahuan umum : Cukup

3. Kecerdasan : Rata-rata

4. Konsentrasi : Tidak Cukup (Pasien sering mengalihkan pertanyaan dan sering

bercerita di luar topik.)

5. Orientasi

a. Waktu : buruk (Pasien mengatakan hari ini (28 Desember 2012) adalah tanggal

31 Desember 2009)

b. Tempat : buruk (Pasien mengatakan sedang berada di Rusia)

c. Orang : buruk (Pasien mengatakan dokter muda adalah adiknya Emir (teman

pasien))

d. Situasi : buruk (Pasien menganggap dokter muda adalah keluarganya)

6. Daya ingat :

a. Tingkat :

Jangka panjang : buruk (Pasien tidak bisa menceritakan tentang masa

kecilnya)

Jangka pendek : buruk (Pasien tidak dapat mengingat apakah dia sudah

makan pagi atau belum)

Segera : baik (Pasien dapat mengulang kembali 3 benda yang

disebutkan pemeriksa dan diulangi 5 menit kemudian)

b. Gangguan : ada

7. Pikiran abstraktif : baik (Pasien dapat mengelompokkan, apel, jeruk, pisang dalam

kelompok buah)

12

8. Visuospasial : baik (Pasien bisa menggambarkan jam dan waktu sesuai dengan

apa yang diminta pemeriksa)

9. Bakat kreatif : baik (saat sesi wawancara, pasien sempat menyanyikan beberapa

penggal lagu)

10. Kemampuan menolong diri sendiri : kurang baik (Pasien masih dapat makan dan minum

sendiri dengan baik tetapi kurang dapat merawat diri sendiri (tidak mandi selama

sebulan))

E. Proses Pikir

1. Arus pikir :

Produktifitas : baik

Kontinuitas : baik

Hendaya bahasa : tidak ada

2. Isi pikir :

Preokupasi : tidak ada

Waham : ada

Waham bizzare (Pasien mengatakan berasal dari Kutub Barat yang telah

terkena nuklir tadi pagi dan sekarang negara tersebut namanya berubah

menjadi Taiwan dan pasien datang ke Indonesia dengan menggunakan KTP

milik “Julian”)

Waham kebesaran (Pasien mengatakan bahwa dirinya seorang pangeran

senang-senang dari Kutub Barat, dan juga merupakan seorang presiden

Indonesia dan artis sewaktu kecil, serta mempunyai pacar sebanyak 37.000)

Waham dikendalikan – thought withdrawal (Pasien mengatakan bahwa

pikirannya telah diangkat dalam suatu operasi pembersihan kokain)

Obsesi : tidak ada

Fobia : tidak ada

Gagasan rujukan : tidak ada

13

F. Pengendalian Impuls

Baik, selama wawancara pasien dapat berlaku dengan tenang dan tidak menunjukkan gejala

yang agresif

G. Daya Nilai

1. Daya nilai sosial : Terganggu (Pasien mengatakan menggunakan kokain itu tidak

salah karena kokain dapat diangkat dengan cara dioperasi sehingga pasien dapat lahir

kembali seperti anak kecil yang bersih)

2. Uji daya nilai : Baik (Apabila ditanya apakah pernah mencuri uang orang tua,

pasien menjawab tidak pernah dan tindakan itu adalah salah)

3. Daya nilai realitas : Terganggu (pasien mengatakan dirinya tidak mengalami

gangguan jiwa melainkan datang ke rumah sakit untuk dilakukan operasi pembersihan

kokain)

H. Tilikan

Derajat 1: Pasien menyangkal bahwa dia mengalami gangguan jiwa melainkan untuk

dilakukan operasi pembersihan kokain di RSKO.

I. Reliabilitas

Tidak dapat dipercayai

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Internus

1. Keadaan umum : Baik

2. Kesadaran : Compos Mentis

3. Tensi : 120 / 70mmHg

4. Nadi : 80x / menit

5. Suhu badan : 36,70c

6. Frekuensi pernapasan : 16x / menit

7. Bentuk tubuh : Atletikus

14

8. Sistem kardiovaskular : S1-S2 reguler, murmur (-) , gallop (-)

9. Sistem respiratorius : Suara napas vesikuler, ronki (-/-) , wheezing (-/-)

10. Sistem gastro-intestinal : Supel, normoperistaltik, hepar / lien tidak teraba.

11. Sistem musculo-sceletal : tidak diperiksa

12. Sistem urogenital : tidak diperiksa

B. Status Neurologikus

1. Saraf kranial : tidak dilakukan

2. Gejala rangsang meningeal : tidak dilakukan

3. Mata : Conjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)

4. Pupil : Isokor

5. Opthalmoscopy : tidak dilakukan

6. Motorik : lengan +5 / +5, tungkai +5 / +5

7. Sensibilitas : +/+

8. Sistem saraf vegetatif : tidak dilakukan

9. Fungsi luhur : tidak dilakukan

10. Gangguan khusus : tidak ada

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil Laboratorium tanggal 19 April 2012

Hematologi

o Hemoglobin : 15,1 g/dL

o Leukosit : 5900 sel/ul

o Hematokrit : 49 %

o Trombosit : 275 ribu/ul

o Eritrosit : 5,71 juta/ul

Imuno Serologi

Hepatitis

o HBsAg : negatif

15

o Anti HCV : positif

Kimia Darah

Fungsi hati

o SGOT/AST : 52 u/l

o SGPT/ALT : 70 u/l

Fungsi ginjal

o Ureum : 15 mg/dL

o Kreatinin : 0,86 mg/dL

Test obat-obatan

o Cannabis : negatif

o Opiat : negatif

o Amfetamin : negatif

Diagnostik Molekuler

o CD4 : 581 sel/ul

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien seorang laki-laki berusia 32 tahun, belum menikah, tidak bekerja,

pendidikan terakhir SMA kelas 3 di sekolah T. Pada tanggal 20 Desember 2012 pasien

diantar oleh kakak dan konselor profesional karena pasien mengamuk mencari shabu dan

pasien mengeluh ngilu pada pingang dan pantat serta lemas pada seluruh tubuh. 1 hari

SMRS pasien pulang ke rumah setelah menjalani rehabilitasi selama 9 bulan di RSKO,

Jakarta.

Pada tahun 1993, ayah pasien meninggal dunia. Pasien mula berkenalan dengan

teman- teman SMP dan pada tahun 1994, pasien mulai menggunakan ganja. Penggunaan

selama 1994-2001. Ganja digunakan dengan cara dihisap. Dosis penggunaan ganja

sebesar 3 linting/ hari dan dihisap setiap hari.

Pada tahun 2000, cinta pasien ditolak oleh wanita yang disukainya. Keluhan

pasien mulai dirasakan sejak tahun 2000 saat usia 19 tahun yaitu sulit berkonsentrasi

sehingga pasien tidak melanjutkan kuliahnya, mulai tertawa sendiri, dan mulai

16

berhalusinasi melihat ayah yang sudah meninggal dan wanita yang disukainya datang

menemuinya.

Pada tahun 2011, ibu pasien juga meninggal dunia. Pada Juli 2011 saat usia 30

tahun pasien mulai tidak mau berbicara, lebih suka menyendiri dan mulai mendengar

suara-suara bisikan. Kondisi pasien menjadi semakin parah sehingga keluarga pasien

memutuskan untuk memasukkan pasien ke panti rehabilitasi rohani di Sukabumi. Setelah

6 bulan direhabilitasi pasien tidak menunjukkan perbaikan sehingga keluarga

memutuskan untuk membawa pasien pulang ke rumah.

Pada Januari 2012 saat berusia 31 tahun kondisi pasien bertambah parah, pasien

mulai berbicara kacau, mendengar bisikan-bisikan, dan perawatan diri berkurang

sehingga keluarga pasien membawa pasien ke poli klinik psikiatri RSKO dan diberikan

terapi Neripros 2 mg dan THP 1 mg 2 kali dalam sehari. Keluarga mengambil keputusan

untuk berobat jalan saja.

Pada Maret 2012 pasien dibawa ke poli penyakit dalam RS Sari Asih, Ciledug

untuk dilakukan pemeriksaan kesehatan dan hasil yang didapat pasien positif Hepatitis C.

Pada April 2012 pasien didapati tidak mandi selama sebulan, keluar saat malam

karena sukar tidur, perilaku kacau, bicara kacau, sering ke kamar mandi untuk buang air

kecil, dan lebih sering tertawa sendiri. Sehingga keluarga pasien memutuskan untuk

membawa pasien ke RSKO untuk dirawat, dan diberikan terapi Seroqual 2x200 mg, THP

2x1 mg, Ativan 1x1 mg, dan Neurosanbe 1x1 mg.

Pada saat wawancara penampilan pasien tampak sesuai usia sebenarnya.

Kebersihan diri kurang baik. Pada saat wawancara, pasien berada dalam keadaan sadar

penuh, kesadaran psikiatri tampak terganggu, namun selama wawancara pasien

menampilkan sikap yang kooperatif dan sopan. Bicaranya tidak begitu jelas tetapi tidak

terdapat gangguan bicara. Suasana mood eutimia. Fungsi intelektual tidak terganggu.

Pada proses pikir ditemukan gangguan isi pikir berupa waham kebesaran. Pengendalian

impuls baik. Tilikan derajat 1, reliabilitas tidak dapat dipercaya. Tidak ditemukan

kelainan fisik, tetapi pada pemeriksaan laboratorium ditemukan Hepatitis C positif dan

CD4 agak rendah (±500 sel/ul).

17

VII. FORMULASI DIAGNOSTIK PASIEN

AKSIS I : Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini:

Termasuk gangguan jiwa karena adanya :

o Gejala kejiwaan berupa : perilaku kacau, waham bizzare, waham kebesaran,

waham dikendalikan, waham dipengaruhi, halusinasi auditorik, halusina visual,

halusinasi olfaktorik, halusinasi taktil

o Gangguan fungsi : gangguan fungsi pekerjaan dan sosial.

Gangguan ini sebagai Gangguan Mental Non Organik (GMNO) karena tidak adanya:

o Gangguan kesadaran

o Gangguan defisit kognitif

o Tidak ada faktor organik spesifik

GMNO ini termasuk psikosis karena adanya gejala psikosis berupa:

o Perilaku kacau (marah-marah apabila pasien tidak mendapat shabu)

o Adanya waham seperti :

Waham bizzare (pasien mengatakan berasal dari Kutub Barat yang telah

terkena nuklir tadi pagi dan sekarang negara tersebut namanya berubah

menjadi Taiwan dan pasien datang ke Indonesia dengan menggunakan KTP

milik “Julian”)

Waham kebesaran (pasien mengatakan bahwa dirinya seorang pangeran

senang-senang dari Kutub Barat, dan juga merupakan seorang presiden dan

artis sewaktu kecil, serta mempunyai pacar sebanyak 37.000)

Waham dikendalikan – thought withdrawal (Pasien mengatakan bahwa

pikirannya telah diangkat dalam suatu operasi pembersihan kokain)

o Adanya halusinasi seperti:

Halusinasi auditorik = pasien sering mendengar suara bisikan seorang laki-

laki bernama Julian yang menurut pasien merupakan suara teman pasien.

18

Halusinasi visual = pasien mengatakan Julian memakai baju berwarna hijau

dan sangat tampan.

Halusinasi olfaktorik = pasien mengatakan Julian memakai parfum yang

sangat wangi.

Halusinasi taktil = pasien mengatakan seperti Julian datang dan

memeluknya

Menurut PPDGJ III, GMNO psikosis ini termasuk skizofrenia karena memenuhi

kriteria skizofrenia seperti:

Minimal 1 gejala khas dari kelompok 1 : waham aneh, halusinasi auditorik khas.

Gejala berlangsung terus menerus paling sedikit 1 bulan.

Bila terdapat episode manik atau depresi, maka keluhan diatas harus mendahuluinya.

Tidak disebabkan oleh penyakit otak dan atau intoksikasi atau putus zat.

Skizofrenia ini termasuk skizofrenia paranoid karena memenuhi kriteria diagnostik

sebagai berikut:

o Memenuhi kriteria skizofrenia

o Adanya waham bizarre yang sangat menonjol, waham kebesaran, waham

dikendalikan, waham dipengaruhi

o Adanya halusinasi auditorik, halusinai visual, halusinasi olfaktorik, dan

halusinasi taktil yang jelas

o Inkoherensi dan gangguan afektif tidak menonjol.

Diagnosis diferensial:

Skizofrenia Herbefrenik (F 20.1)

Gangguan Skizoafektif Tipe Manik (F 25.0)

AKSIS II :

Tidak ada gangguan kepribadian karena tidak terdapat kondisi patologik dari

kepribadian yang tidak fleksibel dan tidak terdapat gangguan pada daya nilai sosial.

Tidak ada retardasi mental karena tidak terdapat hendaya keterampilan selama masa

19

perkembangan yang mempengaruhi tingkat intelegensia, juga adanya prestasi sekolah

yang cukup baik.

AKSIS III :

Hepatitis C. Tidak ada kelainan fisik dan cacat bawaan yang ditemukan.

AKSIS IV :

Masalah dalam pekerjaan (belum memiliki pekerjaan).

Masalah dalam pernikahan (tidak menikah).

AKSIS V : Global Assessment of Function (GAF) Scale

40-31 : beberapa gejala berat dan menetap, disabilitas berat dalam fungsi, secara

umum buruk.

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL

AKSIS I : F 20.0 Skizofrenia Paranoid

AKSIS II : Z 03.2 Tidak ada diagnosis aksis II

AKSIS III : Hepatitis C

AKSIS IV : Masalah dengan “primary support group” (keluarga) dan pekerjaan

AKSIS V : Global Assessment of Function (GAF) Scale = 40-31 (satu tahun lalu)

Global Assessment of Function (GAF) Scale = 40-31

IX. PROGNOSIS

Faktor-faktor yang mendukung ke arah prognosis baik:

Faktor pencetus jelas

Terdapatnya gejala positif

Faktor-faktor yang mendukung ke arah prognosis buruk:

a. Pasien tidak menyadari dirinya sakit

b. Pasien tidak dapat merawat dirinya

c. Riwayat sosial tidak baik

20

d. Tidak menikah

e. Tidak ada dukungan dari keluarga

Kesimpulan prognosis adalah

Prognosis ad vitam : dubia ad malam

Prognosis ad sanationam : dubia ad malam

Prognosis ad fungsionam : dubia ad malam

X. DAFTAR PROBLEM

Organobiologik : Hepatitis C

Psikologi / psikiatrik : waham kebesaran, waham dipengaruhi, waham rujukan,

halusinasi auditorik, halusinasi visual, halusinasi olfaktorik, dan halusinasi taktil

Sosial / keluarga : Hubungan sosial dengan lingkungan tidak baik

XI. TERAPI

Indikasi Rawat Inap:

Pemeriksaan dan evaluasi lebih lanjut terhadap gangguan psikiatrik pasien

Keamanan pasien

Perawatan diri

a. Terapi Farmakologis

Psikoterapi

Risperidone 2 mg (2 x 2 tablet sehari), alasan :

Efek terapi : merupakan obat antipsikosis untuk gejala negative (afek tumpul,

menarik diri,pasien suka menyendiri, miskin pembicaraan) dan gejala positif (waham,

halusinasi, bicara kacau, dan perilaku tak terkendali)

Dosis : diberikan sesuai dosis anti psikosis yaitu 2 x 2mg

Efek samping:

1. sedasi dan inhibisi psikomotor (rasa mengantuk, kewaspadaan berkurang, kinerja

psikomotor menurun, kemampuan kognitif menurun)

21

2. gangguan otonomik (hipotensi, mulut kering, sulit miksi, hidung tersumbat)

3. gangguan Ekstrapiramidal (distonia, akatisia, sindrom Parkinson : rigiditas,

tremor, bradikinesia)

4. efek samping irreversible (gerakan involunter berulang pada lidah, mulut, rahang,

anggota gerak)

Triheksilphenidil 2 mg (2 2 tablet sehari), alasan :

- Efek terapi : Diberikan Triheksilphenidil yang merupakan antikolinergik untuk

mencegah efek samping dari obat antipsikosisnya yaitu efek samping ekstrapiramidal

(seperti Parkinson, akatisia, diskinesia).

- Dosis : Diberikan sesuai dosis anti-psikotik yaitu 2 x 2mg

Intervensi Psikososial

Terapi ini diberikan kepada pasien apabila pasien sudah berada dalam keadaan tenang dan

cukup kooperatif untuk berkomunikasi. Terapi yang dilakukan antara lain seperti berikut:

a. Psikoterapi suportif

Psikoterapi ini dapat dilakukan dengan bimbingan serta terapi kelompok seperti

grouping, morning meeting. Pendekatan lain yang bisa dilakukan adalah dengan cara:

Ventilasi : memberi kesempatan kepada pasien untuk meluahkan isi hatinya.

Sugesti : menanamkan kepada pasien bahwa gejala-gejala gangguannya

akan hilang.

Reassurance : meyakinkan kembali kemampuan pasien bahwa dia sanggup

mengatasi masalahnya.

Bimbingan : memberikan bimbingan yang praktis yang berhubungan dengan

masalah kesehatan jiwa pasien agar pasien lebih bersemangat mengatasinya.

b. Psikoterapi edukatif

Memberikan informasi kepada pasien dan edukasi mengenai penyakit yang

dideritanya, gejala-gejala, dampak, pengobatan, komplikasi, prognosis, dan risiko

kekambuhan agar pasien tetap taat meminum obat dan segera datang ke dokter bila

timbul gejala serupa di kemudian hari.

22

Memotivasi pasien untuk berobat teratur

Terapi keluarga: mendukung untuk kesembuhan pasien seperti mengunjungi pasien

rutin, memberi kata-kata semangat dan sharing masalah bersama.

Menasihati pasien supaya lebih banyak mendekati lingkungan secara perlahan-lahan

Memberi penyuluhan kepada keluarga pasien agar terus memberikan dukungan dan

memastikan pasien berobat secara teratur.

Melibatkan pasien dalam kegiatan aktivitas kelompok di RSKO Jakarta

Melibatkan pasien dalam kegiatan keagamaan di RSKO Jakarta

Edukasi lingkungan supaya menerima dan tidak mendiskriminasi pasien dengan

gangguan kejiwaan. Contohnya dalam hal pekerjaan

c. Sosioterapi

Memberi kesempatan kepada pasien untuk berinteraksi sosial dalam kegiatan di

dalam rumah sakit seperti memberi pekerjaan yang kecil kepada pasien supaya pasien

dapat bertanggungjawab dengan pekerjaan yang diberikan atau kegiatan keagamaan

sesuai kepercayaan yang dianut.

XII. LAMPIRAN – LAMPIRAN

Lukisan jam yang digambar oleh pasien.

23

Lembar Follow Up

Kepaniteraan klinik Ilmu Penyakit Jiwa

Fakultas Kedokteran UKRIDA

Rumah Sakit Ketergantungan Obat Jakarta

Nama pasien : Tn XXX

Umur : 32 tahun

Tanggal masuk RS : 21 Desember 2012

Diagnosis : Skizofrenia Paranoid + Hepatitis C

2 Januari 2013, Jam 1230 WIB di ruang makan pasien

Pasien ditemui sedang menonton TV sendirian di ruangan sambil bernyanyi. Pasien melihat

dokter menuju ke arahnya lalu diam.

24

Dokter (D) : Perkenalkan kami dokter muda dari Ukrida, Julian sibuk gak hari ini?

Pasien(P) : Gak apa-apa cuma nonton TV.

D : Kalau mau ngajak gobrol bisa gak?

P : Bentar ya aku ke WC dulu. (Lalu pasien ke WC)

Setelah 5 menit pasien kembali dari WC lalu pasien meminta izin untuk minum air.

D : Julian masih ingat kami siapa?

P : Enggak, gak ingat. (sambil menggelengkan kepala)

D : Kami dokter muda yang wawancara Julian kemarin.

P : Oh iya, yang sama Julian juga ya.

D : Iya, benar. Perasaan Julian gimana hari ini?

P : Senang.... lega... Kemarin kan baru tahun baru , dapat sate ayam, rokok kretek, dapat

dari tetangga disini (dengan wajah yang ceria)

D : Oooo jadi gembira dong. Jadi Julian sekarang kita lagi ada di mana nih?

P : Sekarang kan ada di rumahnya si Bambang

D : Bambang siapa ya?

P : Bambang itu teman ngeband aku dari Rusia, modelnya kayak The Beatles, aku lupa nih

The Beatles atau apa ya? (Pasien kelihatan bingung)

D : Ini bukan RSKO?

P : Bukan, istana Bambang memang dibilang RSKO.

D : Kemarin tahun baru ada yang datang jenguk Julian gak?

P : Ada, ramai, fans-fans aku datang sampai pada cubit-cubit sampai ada luka. (sambil

menunjukkan luka di tangannya)

D : Hari ini Julian ada dengar bisik-bisikan gak?

P : Gak itu kan untuk orang gila, aku kan gak gila.

D : Hari ini Arlanga datang gak?

P : Gak, kemarin yang datang fans-fans aku aja, Chelsea Olivia juga datang. Chelsea

Olivia datangnya pakai jaket hitam, bercelana jeans, wangi lagi, pake parfum lily.

D : Kita sekarang di negara apa ini ?

P : Di Rusia.

D : Bukan Indonesia ya? Kok gak ada yang kayak bule-bule disini?

25

P : Kan pas tahun 2001 itu muka pada rusak, trus dapat program matriks reload revolution,

jadi udah berubah mukanya, udah gak apa-apa lah.

D : Sekarang tanggal berapa?

P : 2 Januari 2013.

D : Kan tadi bilang di rumah Bambang nih, jadi kemarin siapa yang ajak datang ke sini?

P : Sama Irdian, sama kakak, datang ke sini diundang oleh Bambang.

D : Diundang untuk apa?

P : Ngeband, internasional, abis dari Australia, setelah itu dari Rusia baru ke sini.

D : Julian kemarin ke sini gak?

P : Iya, ngobrol di sini juga, udah pulang dia sekarang, masuk band ketombe dia, nyanyi

lagi.. (pasien menyanyi: lalalalalala~)

D : Oh iya Julian, bisa tolong gambarin jam gak?

P : Bisa bisa (mulai menggambarkan jam). Mau jam berapa?

D : Kalau buat jam 10 bisa gak?

P : Bisa bisa (melanjutkan menggambar jam)

D : Baik Julian, cukup sekian yaa ngobrol-ngobrolnya, terima kasih ya.

P : Iya dokter, sama-sama.

Dokter – pasien saling bersalaman lalu meninggalkan ruangan.

O: Keadaan umum : Norma

Kesadaran : Compos Mentis

Tensi : 120/80 mmHg

Nadi : 84x/ menit

Suhu Badan : 36,5 °C

Frekuensi Pernafasan : 18x / menit

Keadaan Umum : Tampak Baik

Perhatian : cukup

Pikiran : Waham Kebesaran

Bicara : Irreleven

Emosi : (a) Mood : Biasa

: (b) Afek : Sesuai

26

A: Skizofrenia Paranoid + Hepatitis C

P:

seroqual 2x200mg

THP 2x1 mg

Ativan 1x1mg

Neurosanbe 1x1mg

27