Case Saraf Sol

Laporan Kasus

Space Occupaying Lesion

Oleh

Alven Edra

1408465583

Pembimbing:

dr. Amsar AT, Sp.S

KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF RSUD ARIFIN ACHMAD

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU

PEKANBARU

1

KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAANFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU

SMF/ BAGIAN SARAFSekretariat : Gedung Kelas 03, RSUD Arifin Achmad Lantai 04

Jl. Mustika, Telp. 0761-7894000E-mail : [email protected]

P E K A N B A R U

STATUS PASIEN

Nama Koass Alven Edra

N I M / N U K 1408465583

Tanggal 14 Desember 2015

Pembimbing dr. Amsar AT, Sp.S

I. IDENTITAS PASIEN

Nama Ny. N

Umur 53 tahun

Jenis kelamin Wanita

Alamat Pekanbaru

Agama Islam

Status perkawinan Sudah menikah

Pekerjaan Swasta

Tanggal Masuk RS 27 November 2015

Medical Record 898330

ANAMNESIS : Alloanamnesis dengan anak pasien

Keluhan Utama

Lemah anggota gerak sebelah kiri sejak 1 hari SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang

1

Sejak 1 hari SMRS, pasien merasa lemah tiba-tiba pada anggota gerak sebelah

kiri, lemah dirasakan muncul mendadak saat pasien istirahat. Pasien menjadi

tidak bisa berjalan dan mengangkat tangannya, mulut mencong tidak ada, pasien

juga mengeluhkan nyeri kepala hebat, terasa berdenyut diseluruh bagian

kepalanya. Nyeri kepala berkurang saat istirahat, muntah (+), tidak

menyemprot, sebanyak 2 kali, pingsan (-), kejang(-), demam (-).

Sejak 3 bulan SMRS pasien pernah mengalami kelemahan pada anggota gerak

kiri, pertama kali lemah pada lengan kiri, lalu menyebar ke tungkai kiri dan

akhirnya lemah keduanya. Pasien masih mampu berjalan dengan tangan

menumpu kedinding. Pasien juga mengeluhkan nyeri kepala berdenyut, nyeri

dirasakan terus menerus dan hilang saat pasien minum obat dari warung

(bodrex), muntah beberapa kali terutama saat nyeri kepala, saat nyeri kepala

mata pasien berair dan mata merah, 1 kali muntah menyemprot tampa didahului

mual sebelumya. Pasien tidak pernah kejang dan penurunan kesadaran. Pasien

terkadang menjadi tidak peduli dengan lingkungan sekitarnya, gangguan

penglihatan (-), mulut mencong (-), bicara pelo (-) lalu pasien dibawa berobat ke

rumah sakit S dan dilakukan CT scan dan didiagnosis SOL.

Sejak 1 bulan SMRS, pasien mengalami kelemahan pada anggota gerak sebelah

kiri yang dirasakan semakin memberat. Pasien tidak mampu lagi menggerakkan

anggota gerak kirinya namun masih bisa menggerakkan jari-jari nya. Pasien

tampak sulit berbicara, mulut mencong tidak ada. Pasien juga mengeluhkan

nyeri kepala, nyeri dirasakan pada seluruh kepala, nyeri dirasakan berdenyut,

nyeri semakin hari semakin bertambah parah dari sebelumnya dan lebih sering,

tidak hilang dengan istirahat dan minum obat harus dua tablet untuk mengurangi

nyerinya, pandangan ganda (-), mual (-), muntah (+) satu kali dan tidak

menyemprot, kejang (-), demam (-), penurunan kesadaran (-). Gangguan

penglihatan (-) gangguan pendengaran (-).

Riwayat Penyakit Dahulu

2

Riwayat trauma kepala (+), pasien pernah jatuh dari sepeda motor pada bulan

februari 2015, dan dilakukan ct scan dan tidak tampak adanya kelainan, namun

sejak trauma pasien sering mengeluhkan nyeri kepala.

Riwayat sakit gigi (+) gigi graham bawah kiri sejak 1 tahun belakangan.

Riwayat stroke (-)

Riwayat menderita keganasan (-)

Diabetes Mellitus (-)

Hipertensi (-)

Riwayat infeksi di telinga, hidung atau tenggorokan tidak ada.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga dengan riwayat penyakit yang sama

RESUME ANAMNESIS

Ny N 53 tahun masuk RSUD AA pada tanggal 27 November 2015, lemah

anggota gerak sebelah kiri, pasien masih sadar, tidak dapat menggerakkan lengan

dan tungkai sebelah kiri, nyeri kepala hebat, muntah (+). Keluhan ini dirasakan

semakin memberat dejak 1 bulan SMRS, kejang (-), demam (-).

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. KEADAAN UMUM

Tekanan darah: Kanan : 140/90 mmHg Kiri : 140/90 mmHg

Denyut nadi : Kanan : 100 x/mnt, teratur Kiri : 100 x/mnt, teratur

Jantung : HR : 100 x/mnt, teratur

Paru : Respirasi : 21 x/mnt Tipe : abdominotorakal

Suhu : 36,5°C

Status Gizi : 55 Kg TB: 158 cm IMT: 22,0

B. STATUS NEUROLOGIK (pada tanggal 30 november 2015 pindahan

dari VIP RSUD)

1) KESADARAN : Komposmentis GCS : E4 V5 M6

2) FUNGSI LUHUR : Dalam batas normal

3

3) KAKU KUDUK : tidak ada

4) SARAF KRANIAL

1. N. I (Olfactorius )Kanan Kiri Keterangan

Daya pembau + +Normal

2. N.II (Opticus)Kanan Kiri Keterangan

Daya penglihatan

Lapang pandang

Pengenalan warna DBN DBN

3. N.III (Oculomotorius)Kanan Kiri Keterangan

Ptosis

Pupil

Bentuk

Ukuran

Gerak bola mata

Refleks pupil

Langsung

Tidak langsung

(-)

Bulat

Φ3mm

DBN

+

+

(-)

Bulat

Φ3mm

DBN

+

+

Dalam batas normal

4. N. IV (Trokhlearis)Kanan Kiri Keterangan

Gerak bola mata DBN DBN Dalam batas normal

5. N. V (Trigeminus)Kanan Kiri Keterangan

Motorik

Sensibilitas

Refleks kornea

DBN

DBN

(+)

DBN

DBN

(+)

Dalam batas normal

4

6. N. VI (Abduscens)Kanan Kiri Keterangan

Gerak bola mataStrabismusDeviasi

DBN

DBN

DBN

DBN

DBN

DBN

Dalam batas normal

7. N. VII (Facialis)Kanan Kiri Keterangan

TicMotorikDaya perasaTanda chvostek

-DBNDBN

-

-DBNDBN

-Dalam batas normal

8. N. VIII (Akustikus)Kanan Kiri Keterangan

Pendengaran normal normal normal

9. N. IX (Glossofaringeus)Kanan Kiri Keterangan

Arkus farings

Daya perasa

Refleks muntah

DBN

DBN

DBN

DBN

DBN

DBN

Dalam batas normal

10. N. X (Vagus)Kanan Kiri Keterangan

Arkus farings

Dysfonia

DBN

DBN

DBN

DBN

Dalam batas normal

11.N. XI (Assesorius)Kanan Kiri Keterangan

Motorik

Trofi

DBN

DBN

DBN

DBNSulit dinilai

12.N. XII (Hipoglossus)

5

Kanan Kiri KeteranganMotorik

Trofi

Tremor

Disartria

+

-

-

-

+

-

-

-

Sulit dinilai

IV. SISTEM MOTORIK

Kanan Kiri Keterangan

Ekstremitas atas

Kekuatan

Distal

Proksimal

Tonus

Trofi

Ger.involunter

Clonus

5

5

Spastik

Eutrofi

-

-

3

3

normal

Eutrofi

-

-

Hemiparesis sinistra

type UMN

Ekstremitas bawah

Kekuatan

Distal

Proksimal

Tonus

Trofi

Ger.involunter

Clonus

5

5

Spastik

Hipertrofi

-

+

3

3

Spastik

Hipertrof

i

-

-

Hemiparesis sinistra

type UMN

Badan

Trofi

Ger. involunter

Ref.dinding perut

-

-

+

-

-

+

V. SISTEM SENSORIKKanan Kiri Keterangan

Raba DBN Berkurang Hipestesia sinistra

6

Nyeri

Suhu

Propioseptif

Diskriminasi 2 titik

Stereognosis

DBN

DBN

DBN

DBN

Berkurang

Berkurang

DBN

DBN

VI. REFLEKSKanan Kiri Keterangan

Fisiologis

Biseps

Triseps

Patella

Achilles

(+)

(+)

(+)

(+)

(++)

(++)

(++)

(++)

Reflek fisiologis

meningkat pada sisi

kiri

Patologis

Babinski

Chaddock

Hoffman Tromer

Openheim

Schaefer

Reflek primitif :

Palmomental

Snout

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(+)

(+)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

Reflek patologis

positif

Reflek primitif dbn

VII. FUNGSI KORDINASIKanan Kiri Keterangan

Test telunjuk hidung

Test tumit lutut

Gait

Tandem

DBN

SDN

SDN

SDN

DBN

SDN

SDN

SDN

Sulit Dinilai

7

Romberg SDN SDN

VIII. SISTEM OTONOM

Miksi : normal

Defekasi : normal

IX. PEMERIKSAAN KHUSUS/LAIN

a. Laseque : Tidak terbatas

b. Kernig : Tidak terbatas

c. Patrick : -/-

d. Kontrapatrick : -/-

e. Valsava test : Pasien disuruh mengejan dan menahan nafas, nyeri (-)

f. Brudzinski : -/-

II. Kelenjar Getah Bening Regional

Axilla : KGB tidak teraba

Mammaria interna : KGB tidak teraba

Inguinal : KGB tidak teraba

IV. RESUME PEMERIKSAAN

Keadaan umum:

Kesadaran : composmentis GCS : E4V5M6

TD : 140/90 mmHg

HR : 100 x/menit

Pernafasan : 21 x/menit tipe abdominotorakal

Suhu : 36,5°C

Status Gizi : gizi baik

Fungsi luhur : normal

Rangsang meningeal : (-)

Saraf kranial : dalam batas normal

Motorik : hemiparase sinistra

8

Sensorik : hemihipestesia sinistra

Koordinasi : dalam batas normal

Otonom : dalam batas normal

Refleks

Fisiologis : +/+ meningkat pada sisi kiri

Patologis : refleks babinsky (+) chadock (+)

V. DIAGNOSIS KERJA :

DIAGNOSIS KLINIS : SOL

DIAGNOSIS TOPIK : Intracranial

DIAGNOSIS ETIOLOGIK : Suspek SOL tumor primer

DIAGNOSIS BANDING : Abses otak

USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan darah rutin

2. Pemeriksaan kimia darah

3. Pemeriksaan elektrolit

4. CT Scan Kepala dengan kontras

5. Foto thorax

PENATALAKSANAAN

IVFD RL 20 gtt/menit

Inj. Dexametason 3 x 5 mg

Inj Citicoline 2 x 500 mg

LABORATORIUM

Darah rutin (27 desember 2015)

Hb : 15,9 gr%

Leukosit : 16.500 /mm3

Trombosit : 298.000/mm3

Ht : 45,4 vol%

9

Kimia darah ( 27 desember 201 5 )

Glukosa : 195 mg/dl (70 - 125)

Ureum : 21,3 mg/dl (10 - 50)

Creatinin : 0, 57 mg/dl ( 0,6 – 1,3)

AST : 20,9 U/L (14 – 50)

ALT : 45 U/L (11 – 60)

HEAD CT SCAN dengan kontras

FOLLOW UP

Tgl 1 desember 2015 pasien dipulangkan

10

Kesan : -SOL gambaran multiple abses cerebri kanan dan edema cerebrimidline shift terdorong ke kanan.-Herniasi subfalcine ke kiri

PEMBAHASAN

2. Lesi Desak Ruang (SOL)

Lesi desak ruang (Space occupying lesion/SOL) merupakan lesi yang

meluas atau menempati ruang dalam otak termasuk tumor, hematoma dan abses.

Karena cranium merupakan tempat yang kaku dengan volume yang terfiksasi

maka lesi-lesi ini, akan meningkatkan tekanan intrakranial. Suatu lesi yang meluas

pertama kali diakomodasi dengan cara mengeluarkan cairan serebrospinal dari

rongga cranium. Akhirnya vena mengalami kompresi, dan gangguan sirkulasi

darah otak dan cairan serebrospinal mulai timbul dan tekanan intracranial mulai

naik. Kongesti venosa menimbulkan peningkatan produksi dan penurunan

absorpsi cairan serebrospinal dan meningkatkan volume dan terjadi kembali hal-

hal seperti diatas.1

Posisi lesi desak ruang dalam otak dapat mempunyai pengaruh yang

dramatis pada tanda-tanda dan gejala. Misalnya suatu lesi desak ruang dapat

menyumbat aliran keluar dari cairan serebrospinal atau yang langsung menekan

pada vena-vena besar, meyebabkan terjadinya peningkatan tekanan intrakranial

dengan cepat. Tanda-tanda dan gejala memungkinkan dokter untuk melokalisir

lesi akan tergantung pada terjadinya gangguan dalam otak serta derajat kerusakan

jaringan saraf yang ditimbulkan oleh lesi. Nyeri kepala hebat, kemungkinan akibat

peregangan durameter dan muntah-muntah akibat tekanan pada batang otak

merupakan keluhan yang umum. Suatu pungsi lumbal tidak boleh dilakukan pada

pasien yang diduga tumor intracranial. Pengeluaran cairan serebrospinal akan

mengarah pada timbulnya pergeseran mendadak hemispherium cerebri melalui

takik tentorium kedalam fossa cranii posterior atau herniasi medulla oblongata

dan serebellum melalui foramen magnum. Pada saat ini CT-scan dan MRI

digunakan untuk menegakkan diagnosis.1

2.1 TUMOR OTAK

2.1.1 Pendahuluan

Tumor otak dalam pengertian umum berarti benjolan, dalam istilah

radiologisnya disebut lesi desak ruang/ Space Occupying Lesion (SOL).

11

Neoplasma sistem saraf pusat umumnya menyebabkan kerusakan progresif

disfungsi neurologis. Gejala yang disebabkan tumor yang pertumbuhanya lambat

akan memberikan gejala yang perlahan munculnya, sedangkan tumor yang

terletak pada posisi yang vital akan memberikan gejala yang muncul dengan

cepat.10 Sekitar 10% dari semua proses neoplasma di seluruh tubuh ditemukan

pada susunan saraf dan selaputnya, 8% berlokasi di ruang intrakranial dan 2% di

ruang kanalis spinalis. Proses neoplasma di susunan saraf mencakup dua tipe,

yaitu:1

a. Tumor primer, yaitu tumor yang berasal dari jaringan otak sendiri yang

cenderung berkembang ditempat-tempat tertentu. Seperti ependimoma yang

berlokasi di dekat dinding ventrikel atau kanalis sentralis medulla spinalis,

glioblastoma multiforme kebanyakan ditemukan dilobus parietal,

oligodendroma di lobus frontalis dan spongioblastoma di korpus kalosum atau

pons.

b. Tumor sekunder (metastasis), yaitu tumor yang berasal dari metastasis

karsinoma yang berasal dari bagian tubuh lain. Yang paling sering ditemukan

adalah metastasis karsinoma bronkus dan prostat pada pria serta karsinoma

mammae pada wanita. 1

12

2.1.2 Metastase serebral

Metastase serebral adalah sel-sel kanker yang telah menyebar ke otak dari

sel-sel kanker pada organ lain yang ada dalam tubuh. Penyebab paling sering

adalah kanker paru-paru 48%, kanker payudara 21%, geniturinari sebnyak 11%,

kanker kulit (melanoma) 9%, gastrointestinal sebanyak 6%, kanker kepala dan

leher 5%. Kanker primer pada organ tersebut menyebar melalui aliran darah

hingga menyebar ke otak sehingga disebut tumor sekunder. Metastase otak paling

banyak terjadi pada serebrum 80%, serebelum 16%, dan batang otak 4%,Insidensi

terjadinya metastasis ke otak ialah 20%-40% dari seluruh pasien kanker, sebanyak

70 % memiliki lesi multiple.2

Sel Kanker yang berkembang dalam otak dapat menekan, mengiritasi dan

atau menghancurkan jaringan normal otak, sehingga akan menimbulkan gejala

nyeri kepala yang progresif, muntah, kejang, ganguan gejala verbal, kelemahan

anggota gerak, kelumpuhan, penurunan kesadaran, bahkan kematian. Hal ini

terjadi jika ukuran tumor sudah menyebabkan kerusakan di otak. Namun tidak

semua orang mengeluhkan hal tersebut, bahkan sepertiga dari penderita tumor

metastase tidak memiliki gejala sama sekali.2

Secara umum semua jenis kanker dapat menyebar ke otak, sehingga

penting bagi dokter untuk menetukan sumber primer penyebab tumor metastase

otak. Sehingga dapat menentukan dan menerapkan pilihan penatalaksanaan yang

efektif. Diagnosis dini dan pengobatan metastasis otak dapat menyebabkan remisi

atau pemulihan gejala gangguan pada otak dan dapat meningkatkan kualitas hidup

pasien dan memperpanjang kelangsungan hidup.2

2.1.3 Klasifikasi

A. Berdasarkan Patologi Anatomi3

Berdasarkan kebanyakan tumor patologi anatomi, tumos sistem saraf pusat

dibagi:

1. Tumor Jaringan Otak

2. Tumor Jaringan Mesenkim

3. Tumor Selaput Otak

4. Tumor dari cacat perkembangan

5. Tumor Kelenjar Pineal

6. Tumor Medula Spinalis

7. Tumor Otak Metastatik.

B. Berdasarkan Lokasi1

Berdasarkan lokasi tumor pada jaringan otak, maka dapat dibagi menjadi

kelompok tumor intra aksial, ekstra aksial dan intra ventrikuler. Tumor intra

aksial disebut juga sebagai tumor intraserebral, yaitu tumor yang terdapat dalam

jaringan otak. Sedangkan tumor ekstra-aksial adalah tumor yang terdapar diluar

jaringan otak, dan kerap disebut pula ekstraserebral. Tumor intra-ventrikular

adalah tumor yang terdapat dalam ventrikel otak.:

1. Tumor intra-aksial

a. Tumor supratentorial

Glial, Astrositik

- Astrositoma derajat rendah

- Astrositoma anaplastik

- Glioblastoma multiforme

Glial Non Astrositik

- Oligodendroglioma

- ganglioglioma

- tumor disembrioblastik neuroepitelial

Non-Glial

- Limfoma serebri primer

- Tumor metastasis

b. Tumor infratentorial

Glial, Astrositik

- Astrositoma pilositik juvenilis

- Astrositoma (derajat rendah, anaplastik, glioblastoma)

Non-Glial

- Meduloblastoma

- Hemangioblastoma

- Tumor metastasis

2. Tumor ekstra aksial

16

a. Supratentorial

Dural

- meningioma

- hemangioperisitoma

- tumor metastasis

Hipofisis

- adenoma hipofisis

Pineal

- pineositoma

- tumor germ cell

- pineoblastoma

Suprasellar

- kraniofaringioma

- tumor germ cell

- limfoma

- tumor metastases

- astrositoma pilositik juvenilis

Basis kranii

- kordoma

- plasmasitoma

- tumor metastase

- tumor kondroid

b. Infratentorial

Dural

- meningioma

- hemangioperisitoma

- tumor metastase

Sudut serebelo-pontin

- meningioma

- schwannoma

- epidermoid

3. tumor intra ventrikel

17

a. Supratentorial

- tumor pleksus khoroideus

- neurositoma

- meningioma

- tumor metastase

b. Infratentorial

- ependimoma/subependimoma

- tumor pleksus khoroideus

Tabel 1 Neoplasma intrakranial dan Penyakit-penyakit paraneoplastik4

Tumor Persentase total

Glioma

- Glioblastoma multiforme

- Astrositoma

- Ependimoma

- Meduloblastoma

- Oligodendroglioma

20

10

6

4

5

Meningioma 15

Pituitary adenoma 7

Neurinoma 7

Karsinoma metastasis 6

Kraniofaringioma, dermoid, epidermoid, teratoma 4

Angioma 4

Sarkoma 4

Tak dapat diklasifikasikan (terutama glioma) 5

Miscellaneous (Pinealoma, kordoma, granuloma, limfoma 3

Total 100

18

2.1.4 Gejala Klinis

Terdapat 4 gejala klinis umum yang berkaitan dengan tumor otak, yaitu

perubahan status mental, nyeri kepala, muntah, dan kejang.

Perubahan status mental

Gejala dini dapat samar. Ketidakmampuan pelaksanaan tugas sehari-hari,

lekas marah, emosi yang labil, inersia mental, gangguan konsentrasi,

bahkan psikosis.2 Fungsi kognitif merupakan keluhan yang sering

disampaikan oleh pasien kanker dengan berbagai bentuk, mulai dari

disfungsi memori ringan dan kesulitan berkonsentrasi hinggga disorientasi,

halusinasi, atau letargi.5

Nyeri kepala

Nyeri kepala merupakan gejala dini tumor intrakranial pada kira-kira 20%

penderita. Sifat nyeri kepalanya berdenyut-denyut atau rasa penuh di

kepala seolah-olah mau meledak.2 Awalnya nyeri dapat ringan, tumpul dan

episodik, kemudian bertambah berat, tumpul atau tajam dan juga

intermiten. Nyeri juga dapat disebabkan efek samping dari obat

kemoterapi. Nyeri ini lebih hebat pada pagi hari dan dapat diperberat oleh

batuk, mengejan, memiringkan kepala atau aktifitas fisik.3 Lokasi nyeri

yang unilateral dapat sesuai dengan lokasi tumornya sendri. Tumor di

fossa kranii posterior biasanya menyebabkan nyeri kepala retroaurikuler

ipsilateral. Tumor di supratentorial menyebabkan nyeri kepala pada sisi

tumor, di frontal orbita, temporal atau parietal.5

Muntah

Muntah ini juga sering timbul pada pagi hari dan tidak berhubungan

dengan makanan. Dimana muntah ini khas yaitu proyektil dan tidak

didahului oleh mual. Keadaan ini lebih sering dijumpai pada tumor di

fossa posterior.5

Kejang

Kejang fokal merupakan manifestasi lain yang biasa ditemukan pada 14-

15% penderita tumor otak.3 20-50% pasien tumor otak menunjukan gejala

kejang. Kejang yang timbul pertama kali pada usia dewasa

mengindikasikan adanya tumor di otak. Kejang berkaitan tumor otak ini

19

awalnya berupa kejang fokal (menandakan adanya kerusakan fokal

serebri) seperti pada meningioma, kemudian dapat menjadi kejang umum

yang terutama merupakan manifestasi dari glioblastoma multiforme.13

Kejang biasanya paroxysmal, akibat defek neurologis pada korteks serebri.

Kejang parsial akibat penekanan area fokal pada otak dan menifestasi pada

lokal ekstrimitas tersebut, sedangkan kejang umum terjadi jika tumor luas

pada kedua hemisfer serebri.6

2.1.5 Pemeriksaan Penunjang

Tumor otak dapat dideteksi dengan CT-scan atau MRI. Pilihannya

tergantung ketersediaan fasilitas pada masing-masing rumah sakit. CT-scan lebih

murah dibanding MRI, umumnya tersedia di rumah sakit dan bila menggunakan

kontras dapat mendeteksi mayoritas tumor otak. MRI lebih khusus untuk

mendeteksi tumor dengan ukuran kecil, tumor di dasar tulang tengkorak dan di

fossa posterior. Selain itu MRI juga dapat membantu ahli bedah untuk

merencanakan pembedahan karena memperlihatkan tumor pada sejumlah bidang.6

2.1.6 Penatalaksanaan

Penatalaksanaan

Penatalaksanaan pasien dengan SOL meliputi: 5,6

a. Simptomatik

Antikonvulsi

Mengontrol epilepsi merupakan bagian penting dari tatalaksana pasien

dengan tumor otak.

Edema serebri

Jika pasien dengan peningkatan tekanan intrakranial dan gambaran

radiologi memperlihatkan adanya edema serebri, maka dexametason dapat

digunakan mengurangi edema tersebut.

b. Radioterapi

Radioterapi memainkan peran penting dalam pengobatan metastasis otak,

dan mencakup seluruhnya yaitu iradiasi, radioterapi dan radiosurgery. Selama

beberapa dekade, iradiasi seluruh otak telah dianjurkan untuk pasien dengan

beberapa lesi, harapan hidup kurang dari tiga bulan, atau nilai kinerja Karnofsky

20

rendah. Namun harus diperhatikan sering menyebabkan efek samping yang parah,

termasuk radiasi nekrosis, demensia, mual, sakit kepala, dan radang. Pada anak-

anak yang mendapatkan perawatan ini dapat menyebabkan keterbelakangan

mental, gangguan kejiwaan dan efek neuropsychiatric lainnya.

c. Operasi

Metastasis otak sering dikelola pembedahan, dengan maksimum reseksi

bedah yang diikuti dengan stereotactic radiosurgery atau seluruh otak iradiasi

memberikan manfaat lebih untuk kelangsungan hidup pasien dibandingkan

dengan seluruh otak menggunakan metode iradiasi.5,6

d. Kemoterapi

Kemoterapi jarang digunakan untuk pengobatan metastasis otak, sebagai

agen kemoterapi menembus penghalang darah otak sangat buruk. Namun,

beberapa jenis kanker seperti limfoma, karsinoma paru-paru sel kecil dan kanker

payudara adalah sangat chemosensitive dan kemoterapi dapat digunakan untuk

mengobati ekstrakranial untuk penyakit metastasis kanker ini. Pengobatan

eksperimental untuk metastasis otak adalah intrathecal kemoterapi, teknik di mana

obat kemoterapi disampaikan melalui intralumbar injeksi ke cairan serebrospinal.

Namun, itu tidak disetujui oleh US Food and Drug Administration (FDA) untuk

pengobatan otak metastasis.6

2.1.7 Prognosis

Tumor otak umumnya memberikan prognosis yang jelek. Tabel berikut

memperlihatkan kesimpulan akhir untuk pasien dengan beberapa keganasan pada

otak yang sering dijumpai.

21

3. Nyeri kepala

3.1 Definisi

Nyeri kepala adalah rasa nyeri atau rasa tidak mengenakkan di seluruh

daerah kepala dengan batas bawah dari dagu sampai ke belakang kepala. Nyeri

kepala merupakan salah satu keluhan subjektif yang sering dilaporkan.2,8

3.2 Klasifikasi

Berdasarkan klassifikasi Internasional Nyeri Kepala Edisi 2 dari

Internasional Headache Society (IHS):9

A. Nyeri kepala primer adalah nyeri kepala yang tidak terkait dengan

penyakit lainnya.

Migrain8,9

Gangguan periodik yang ditandai oleh nyeri kepala unilateral dan

kadang kadang bilateral yang dapat disertai muntah dan gangguan visual.

Kondisi ini sering terjadi, lebih dari 10% populasi mengalami setidaknya

satu serangan migren dalam hidupnya. Migren dapat terjadi pada semua

umur, tetapi umumnya onset terjadi saat remaja atau usia dua puluhan

dengan wanita lebih sering. Terdapat riwayat migren dalam keluarga pada

sebahagian besar pasien.

22

Migren dengan aura, pasien mengalami gejala prodromal yang tidak jelas

beberapa jam sebelum serangan seperti mengantuk, perubahan mood dan rasa

lapar. Serangan klasik dimulai dengan aura. Gejala visual meliputi pandangan

gelap yang berupa kilasan gelap yang cepat. Aura umumnya membaik setelah 15

hingga 20 menit, dimana setelah itu timbul nyeri kepala. Nyeri terasa seperti

ditusuk- tusuk dan lebih berat jika batuk, mengejan atau membungkuk. Nyeri

kepala terjadi selama beberapa jam, umumnya antara 4 hingga 72 jam. Pasien

lebih suka berbaring di ruangan yang gelap dan tidur. Gejala yang menyertai

adalah fotofobia, mual, muntah, pucat dan dieresis.

Migren tanpa aura, pasien mungkin mengalami gejala prodromal yang

tidak jelas. Nyeri kepala dapat terjadi saat bangun tidur dan gejala yang lain sama

dengan migren tipe klasik.

Nyeri kepala tipe tegang /Tension-type headache (TTH)8,9

Nyeri kepala ini merupakan kondisi yang sering terjadi dengan penyebab

belum diketahui, walaupun telah diterima bahawa kontraksi otot kepala dan leher

merupakan mekanisme penyebab nyeri. Kontraksi otot dapat dipicu oleh faktor-

faktor psikogenik yaitu ansietas atau depresi atau oleh penyakit lokal pada kepala

dan leher.

Pasien umumnya pasien akan mengalami nyeri kepala yang sehari-hari

yang dapat menetap selama beberapa bulan atau tahun. Nyeri dapat memburuk

pada sore hari dan umumnya tidak responsif terhadap obat-obatan analgesik

sederhana. Nyeri kepala ini juga besifat bervariasi. Nyeri kepala bervariasi adalah

nyeri yang dimulai dari nyeri tumpul di berbagai tempat hingga sensasi tekanan

yang menyeluruh sampai perasaan kepala diikat ketat. Selain kadang ada mual,

tidak ada gejala penyerta lainnya dan pemeriksaan neurologis adalah normal.

Nyeri kepala tipe klaster8,9

Sindrom ini berbeda dengan migren, walaupun sama-sama ditandai oleh

nyeri kepala unilateral, dan dapat terjadi bersamaan. Mekanisme histaminergik

dan humoral diperkirakan mendasari gejala otonom yang terjadi bersamaan

dengan nyeri kepala ini.

23

Pasien biasanya laki-laki, onset usia 20 hingga 60 tahun. Pasien merasakan

serangan nyeri hebat di sekitar satu mata(selalu pada sisi yang sama) selama 20

hingga 120 menit, dapat berulang beberapa kali dalam sehari, dan sering

membangunkan pasien lebih dari satu kali dalam semalam. Alkohol juga dapat

mencetuskan serangan. Pola ini berlangsung selama berhari-hari, berminggu-

minggu bahkan bulanan kemudian bebas serangan selam berhari-hari, berminggu-

minggu, bulan bahkan tahunan. Tidak seperti migren, pasien nyeri kepala klaster

seringkali gelisah selama serangan dan tampak kemerahan.

B. Nyeri kepala sekunder.

Nyeri kepala sekunder adalah nyeri kepala disebabkan oleh penyakit

terkait:

Headache attributed to head and/or neck trauma and cranial or cervical

vascular disorder.

Headache attributed to non-vascular intracranial disorder.

Headache attributed to a substance or its withdrawal and infection.

Headache attributed to disorder of homeoeostasis.

Headache or facial pain attributed to disorder of cranium, neck, eyes, ears,

nose, sinuses, teeth,mouth, or other facial or cranial structures.

Headache attributed to psychiatric disorder.

Cranial Neuralgias and facial pains.

Cranial neuralgias and central causes of facial pain.

Other headache, cranial neuralgia central, or primary facial pain.

4. Abses Otak

4.1 Pendahuluan

Abses otak adalah suatu proses infeksi dengan pernanahan yang

terlokalisir diantara jaringan otak yang disebabkan oleh berbagai macam bakteri,

jamur dan parasite. Biasanya tumpukan nanah ini mempunyai selubung yang

disebut sebagai kapsul. Tumpukan nanah tersebut bisa tunggal atau terletak

beberapa tempat di dalam otak.10

Abses otak timbul karena ada infeksi pada otak. Infeksi ini dapat berasal

dari bagian tubuh lain, menyebar lewat jaringan secara langsung atau melalui

24

pembuluh darah. Infeksi juga dapat timbul karena ada benturan hebat pada kepala,

misalnya pada kecelakaan lalu lintas. Pada beberapa sumber dikatakan bahwa

abses otak dapat terjadi tanpa faktor atau dari sumber yang tidak diketahui.

Organisme penyebab abses otak yang paling sering adalah dari golongan

Streptococcus yang bersifat anaerob, bakteri lain yang menyebabkan abses otak

Bacteriodes, Propinobacterium dan Proteus. Beberapa jenis jamur yang berperan

terhadap pembentukan abses otak antara lain Candida, Mucor, dan Aspergilus.11

4.2 Etiologi dan Faktor Predisposisi11,12

Berdasaran bakteri penyebab, maka etiologi dari abses otak dapat dibagi

menjadi:

1. Organisme aerobik:

Gram positif : Streptokokus, Stafilokokus, Pneumokokus

Gram negatif : E. coli, Hemophilus influenza, Proteus, Pseudomonas

2. Organisme anaerobik: B. fragilis, Bacteroides sp, Fusobacterium sp,

Prevotella sp, Actinomyces sp, dan Clostridium sp.

3. Fungi : Kandida, Aspergilus, Nokardia

4. Parasit : E. histolytica, Schistosomiasis, Amoeba.

Abses otak yang penyebarannya secara hematogen, letak absesnya sesuai

dengan peredaran darah yang didistribusi oleh arteri cerebri media terutama lobus

parietalis, atau cerebellum dan batang otak. Dapat juga timbul akibat trauma

tembus pada kepala atau trauma pasca operasi. Sebagian besar abses otak berasal

langsung dari penyebaran infeksi telinga tengah, sinusitis (paranasal, ethmoidalis,

sphenoidalis dan maxillaries).

Abses otak juga dapat timbul akibat penyebaran secara hematogen dari

infeksi paru sistemik (empyema, abses paru, bronkiektase, pneumonia),

endokarditis bakterial akut dan subakut dan pada penyakit jantung bawaan

Tetralogi Fallot. Penyebab abses yang jarang dijumpai seperti, erysipelas wajah,

abses tonsil, infeksi gigi. Yang terpenting dalam faktor predisposisi dari abses

otak adalah host, virulensi kuman dan faktor lingkungan.11

25

4.3 Histopatologi12

Pada tahap awal abses otak terjadi reaksi radang yang difus pada jaringan

otak dengan infiltrasi lekosit disertai edema, perlunakan dan kongesti jaringan

otak, kadang-kadang disertai bintik perdarahan. Setelah beberapa hari sampai

beberapa minggu terjadi nekrosis dan pencairan pada pusat lesi sehingga

membentuk suatu rongga abses. Astroglia, fibroblas dan makrofag mengelilingi

jaringan yang nekrotik. Mula-mula abses tidak berbatas tegas tetapi lama

kelamaan dengan fibrosis yang progresif terbentuk kapsul dengan dinding yang

konsentris. Tebal kapsul antara beberapa milimeter sampai beberapa sentimeter.

Pada abses otak terbagi dalam 4 stadium :

1. Stadium serebritis dini (Early Cerebritis)

Terjadi reaksi radang lokal dengan infiltrasi polymofonuklear leukosit,

limfosit dan plasma sel dengan pergeseran aliran darah tepi, yang dimulai pada

hari pertama dan meningkat pada hari ke 3. Sel-sel radang terdapat pada tunika

adventisia dari pembuluh darah dan mengelilingi daerah nekrosis infeksi.

Peradangan perivaskular ini disebut cerebritis. Saat ini terjadi edema di sekita otak

dan peningkatan efek massa karena pembesaran abses.

2. Stadium serebritis lanjut (Late Cerebritis)

Saat ini terjadi perubahan histologis yang sangat berarti. Daerah pusat

nekrosis membesar oleh karena peningkatan acellular debris dan pembentukan

nanah karena pelepasan enzim-enzim dari sel radang. Di tepi pusat nekrosis

didapati daerah sel radang, makrofag-makrofag besar dan gambaran fibroblas

yang terpencar. Fibroblas mulai menjadi retikulum yang akan membentuk kapsul

kolagen. Pada fase ini edema otak menyebar maksimal sehingga lesi menjadi

sangat besar

3. Stadium pembentukan kapsul dini (Early Capsule Formation)

Pusat nekrosis mulai mengecil, makrofag menelan acellular debris dan

fibroblast meningkat dalam pembentukan kapsul. Lapisan fibroblast membentuk

anyaman reticulum mengelilingi pusat nekrosis. Di daerah ventrikel, pembentukan

dinding sangat lambat oleh karena kurangnya vaskularisasi di daerah substansi

alba dibandingkan substansi grisea. Pembentukan kapsul yang terlambat di

permukaan tengah memungkinkan abses membesar ke dalam substansi alba. Bila

26

abses cukup besar, dapat robek ke dalam ventrikel lateralis. Pada pembentukan

kapsul, terlihat daerah anyaman reticulum yang tersebar membentuk kapsul

kolagen, reaksi astrosit di sekitar otak mulai meningkat.

4. Stadium pembentukan kapsul lanjut (Late Capsule Formation)

Pada stadium ini, terjadi perkembangan lengkap abses dengan gambaran

histologis sebagai berikut:

Bentuk pusat nekrosis diisi oleh acellular debris dan sel-sel radang.

Daerah tepi pusat nekrosis terdiri dari sel radang, makrofag, dan fibroblast.

Kapsul kolagen yang tebal.

Lapisan neurovaskular sehubungan dengan serebritis yang berlanjut.

Reaksi astrosit, gliosis, dan edema otak di luar kapsul.

Abses dalam kapsul substansia alba dapat makin membesar dan meluas ke

arah ventrikel sehingga bila terjadi ruptur, dapat menimbulkan meningitis.

4.4 Diagnosis Banding11,12

Sebagai suatu lesi desak ruang (space-occupying lesion), abses otak dapat

bermanifestasi klinis hampir sama dengan suatu neoplasma maupun hematoma

subdural. Oleh karena itu, diperlukan teknik diagnosa yang menyeluruh agar

terapi yang diberikan menjadi tepat.

Tabel 2.2 Perbedaan Abses dan Tumor berdasarkan Neuroimaging

ABSCESS TUMOUR

Wall Smooth, thin, regular Thick , irregular

Thinner on inner aspect Thinner on outer aspect

Nodularity If present, on inner border outer border

T1 Hyperintense rim.

T2 Hypointense rim.

Meningeal enhancement

Favours not seen.

Diffusion imaging High signal low signal

27

Perfusion imaging.dynamic

normal signal due to collagen and fibrosis in wall

Low signal due high capillary density in tumour.

Tabel 2.3 Perbedaan Abses, perdarahan dan infark berdasarkan gejala klinis

Gejala/Pemeriksaan Infark Otak Perdarahan Intraserebral

Abses Otak

Gejala yang mendahului

TVA/TIA (+) [50%]

TVA/TIA(-) TVA/TIA (-)

Aktivitas waktu onset

Saat istirahat/tidur/segera setelah istirahat

Sering waktu aktivitas

Muncul secara progresif

Nyeri kepala dan muntah

Jarang Sangat hebat Sangat hebat

Penurunan kesadaran

Jarang Sering Jarang

Hipertensi Sedang/normotensi Berat, kadang-kadang berat

Normotensi

Rangsangan meningeal

Tidak ada Ada Ada

Deficit neurologi fokal

Sering kelumpuhan dengan gangguan fungsi mental

Deficit neurologis cepat terjadi

Deficit neurologis progresif

Gejala TIK/papil edem

Jarang papil edem Papil udem dan perdarahan subhialoid

Papil edem

Darah dalam cairan LCS

Tidak ada Ada Tidak ada

Ct scan kepala Terdapat area hipodensitas

Masa intracranial dengan area hiperdensitas dan dapat dijumpai pergeseranglandula pienalis

Gambaran ring enhancement

Angiografi Dapat dijumpai gambaran penyumbatan, penyempitas dan vaskulitis

Dapat dijumpai aneurisma, AVM, masa intrahemisfer atau vasospasme

Normal

5. Radiologi MRI

28

Jika pada pemeriksaan MRI ditemukan adanya lesi ring enchanment

untuk menentukan pembanding diagnosa maka digunakan istilah MAGIC DR

dengan:

M : metastase

A : abses

G : glioblastoma

I : infeksi

C : contussio

D : dimyelinisasi

R : radiasi nekrosis

Gambrat 1. Radiologi MRI kepala

Namun jika sangkaan penderita memiliki riwayat infeksi virus HIV perlu

dilakukan pemeriksaan untuk membedakan penyebab lesi tersebut seperti

algoritma dibawah ini:

29

Gambar 1. Radiologi MRI kepala

DASAR DIAGNOSIS

Dasar Diagosis Klinis : SOL

Dari anamnesis diketahui bahwa pada pasien ini terjadi defisit neurologis

yang terjadi secara perlahan dan terasa semakin memburuk, diantaranya:

Nyeri kepala hebat

Muntah tiap nyeri kepala

Kelemahan anggota gerak (hemiparese kanan)

Hal ini sesuai dengan gejala peningkatan tekanan intrakranial, dimana

terdapat trias peningkatan tekanan intrakranial (TIK) yaitu nyeri kepala, muntah.

Selain itu, terdapat gejala klinis lain yang mendukung peningkatan tekanan

intrakranial yaitu perubahan motorik menjadi lemah. Tekanan intrakranial ini

dipengaruhi oleh tiga faktor, yaitu volume jaringan otak, volume darah dan cairan

serebrospinal. Apabila terdapat peningkatan salah satu faktor tersebut, maka akan

meningkatkan tekanan intrakranial.

Pada pasien ini, terapat tanda Red flag “nyeri kepala” yaitu :

30

- Semakin berat frekuensi dan intensitas

- Nyeri terus-menerus dalam 72 jam.

- Terdapat defisit neurologi seperti kelemahan anggota gerak.

Dasar Diagnosis Topis : Intra kranial

Dari anamnesis didapatkan nyeri kepala yang progresif dan semakin hari

semakin memberat, dan muntah tiap kali nyeri tibul, dan juga mengeluhkan

adanya kelemahan anggota gerak kanan, maka diduga diagnosis topik pada kasus

ini adalah intrakranial.

Dasar Diagnosis Etiologis : SOL tumor primer

Pada pasien ini didapatkan nyeri kepala yang bersifat kronik progresif

dan kelumpuhan yang bersifat progresif. Dari pemeriksaan CT-scan

didapatkan gambaran kesan Kesan : -SOL gambaran multiple abses

cerebri kanan dan edema cerebri midline shift terdorong ke kanan,

serta herniasi subfalcine ke kiri

Terdapat daerah sentral yang hipodens (sentral abses) yang dikelilingi

dengan kontras - ring enhancement (kapsul abses).

Dasar Diagnosis Banding

Abses Otak

Pada dasarnya gejala dan tanda yang diberikan abses otak hampir sama

dengan tumor, pada pasien ini ditemukan leukosistosis, namun tidak ada keluhan

demam dan tidak didapatkan riwayat infeksi pada hidung maupun telinga

sebelumnya, pada pasien adanya riwayat trauma kepala dan infeksi kronis pada

graham kiri bawah.

31

Daftar Pustaka

1. Wahjoepramono EJ. Tumor Otak. Jakarta: FK Pelita Harapan. 2006

2. Ropper AH, Brown RH. Intracranial Neoplasms and Paraneoplastic

Disorders in Adams and Victor’s Principles of Neurology. 8th edition.

USA: Mc Graw Hill, 2005. 546-88

3. Price SA, Wilson ML. Patofiologi konsep klinis proses-proses penyakit.

Ed 6. Jakarta : EGC 2005. h. 1021-2024.

4. Sherwood L. Fisiologi manusia dari sel ke sistem. Ed 6. Jakarta : EGC

2011. h. 151-154

5. Wilkinson I, Lennox G, Essential Neurology. Ed 4th. Blackwell

Publishing. Australia; 2005. p40-53.

6. Patil CG, Pricola K, Garg SK, Bryant A, Black KL. Whole brain radiation

therapy (WBRT) alone versus WBRT and radiosurgery for the treatment

of brain metastases. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Jun 16;

(6):CD006121. Review. PMID 20556764

7. Ropper AH, Brown RH. Intracranial Neoplasms and Paraneoplastic

Disorders in Adams and Victor’s Principles of Neurology. 8th edition.

USA: Mc Graw Hill, 2005. 546-88

8. Kleinberg LR. Brain Metastasis A multidisiplinary Approach. New York:

Demos Medical.

9. Shams, Shahzad. 2011. Intracranial Tuberculoma. Omar Hospital, Jail

Road, Lahore: Pakistan.

10. Dewantoro, G dkk., Panduan Praktis Diagnosis dan tata Laksana Penyakit

Saraf, Jakarta : EGC, 2009.

11. Mardjono, Mahar, dkk. Abses Serebri. Neurologi Klinis Dasar. Jakarta:

Dian Rakyat. 2008.

12. Hakim, Adril Arsyad. Abses Otak. Dep Bedah FK USU/ SMF Bedah

Saraf RSUP H Adam Malik Medan. Majalah Kedokteran Nusantara

Volume 38 No. 4. Sumatera Utara: Desember 2005. [Diakses pada tanggal

29 november 2015]

http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/15591/1/mkn-des2005

%20(9).pdf.

32