Case Report TB Paru

Pembimbing : dr. Moch. Zainun,

Sp.POleh :

Victor Pratama, S.Ked /

05.70.0035

DM Ilmu Penyakit Paru Fk-UWKS

Case Report Tn. F /

37 th dgn TB paru &

Gout Arthritis

Identitas Pasien

• Nama : Tn. F

• Usia : 37 tahun

• Jenis Kelamin : Laki – Laki

• Alamat : Dsn. Krajan RT 09 / RW 04 Kedawang , Nguling

• Agama : Islam

• Pekerjaan : Wiraswasta

• Status : Menikah

• Tanggal MRS : 25 Oktober 2013

• Med. Record : 20.58.86

Anamnesa

• Keluhan Utama : Sesak Napas

• Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSUD Bangil pada tanggal 25

Oktober 2013 dengan keluhan sesak nafas disertai

demam sejak 1 hari SMRS. Semakin berat dengan

aktivitas dan agak berkurang dengan istirahat. Pasien

juga mengeluh batuk berdahak berwarna kekuningan

tetapi tidak keluar darah sejak 1 bulan yang lalu.

Ketika batuk, pasien mengeluh dada nya sakit sebelah

kanan dan menjalar ke perut nya.

Anamnesa

• Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah mengalami keluhan seperti ini

sebelumnya. Riwayat penyakit darah tinggi dan kencing

manis juga disangkal oleh pasien. Pasien memiliki penyakit

asam urat sejak 6 tahun yang lalu.

• Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga pasien yang memiliki penyakit seperti

yang diderita oleh pasien.

• Riwayat Alergi

Pasien tidak memiliki riwayat alergi obat maupun makanan.

Anamnesa

• Riwayat Kebiasaan

Pasien sehari – hari bekerja sebagai wiraswasta.

• Riwayat Obat – obatan

Pasien pernah berobat ke bidan dan diberi obat tetapi

tidak sembuh.

• Riwayat Operasi

Pasien pernah menjalani operasi pada benjolan di kaki

kanan nya 6 tahun yang lalu akibat penyakit asam

urat.

Pemeriksaan Fisik

• Keadaan Umum : Pasien tampak sakit sedang

• Kesadaran : Sadar penuh (Compos Mentis) ;

GCS 456

• Tanda – Tanda vital

– Tekanan darah : 90/60 mmHg

– Nadi : 80x / mnt

– Pernafasan : 30x/mnt

– Suhu : 38C

– Berat Badan : 43 kg

– Tinggi Badan : 165 cm

Status Lokalis

• Kepala : Normocephali ; Distribusi rambut merata

• Mata : Konjungtiva anemis (+/+) ; Sklera ikterik (-/-)

Pupil bulat isokor (+/+) ; Refleks cahaya (+/+) ;

Eksoftalmus (- / -)

• Hidung : Normosepta ; Deviasi septum nasi (-) ;

Deformitas (-) ;

Sumbatan jalan napas (-)

• Telinga : Normotia ; Sekret (- / -) ; Darah (- / -) ; Pus (- / -)

• Mulut : Trismus (-) ; Stomatitis (-)

• Leher : Kaku kuduk (-); Benjolan (-); PKGB (-) ; Struma (-)

Status Lokalis

• Thorax

Cor : I : Ictus Cordis tidak terlihat

P : Ictus Cordis teraba di linea midclavicularis

sinistra ICS V

P : Batas jantung kanan di linea parasternal

kanan ICS IV

Batas jantung kiri di linea midclavicularis kiri

ICS V

A : S1 > S2 single ; Gallop (-) ; Murmur (-)

Status Lokalis

• Thorax

Pulmo : I : Simetris ; retraksi (-)

P : Fremitus raba dada kiri < dada kanan ;

krepitasi (-)

P : Sonor di lapangan paru kanan, redup di

lapangan paru kiri

A : Suara napas : ves/ves

Ronkhi / Wheezing

+ - - -

+ - - -

+ - - -

Status Lokalis

• Abdomen : I : Datar ; tidak ada bekas operasi ; tidak ada

benjolan

P : Soefl ; nyeri tekan (-) ; Hepatomegali (-) ;

Splenomegali (-) ; Nyeri ketok (-)

P : Timpani ; Shifting dullness (-) ; Undulasi (-)

A : BU (+) Normal ; Meteorismus (-) ; Bruit (-)

• Ekstremitas

Superior : Akral hangat ; Deformitas - / - ; Edema - / -

Ditemukan tophus (tophi) pada persendian lengan

dan jari – jari tangan kanan dan kiri.

Status Lokalis

• Ekstremitas

Inferior : Akral hangat ; Deformitas - / - ; Edema

- / -

Ditemukan tophus (tophi) pada

persendian lengan dan jari – jari

tangan kanan dan kiri.

Diagnosis (Assessment)

• Diagnosis kerja : 1. Susp. TB paru

2. Gout Arthritis

• Diagnosis banding : 1. Pneumonia Lobaris (S)

2. Abses Paru (S)

Problem List

1. Sesak napas

2. Batuk produktif

3. Febris (panas badan)

4. Anemia

5. Malnutrisi

Planning

• Planning diagnosis

Laboratorium : DL ; LED ; GDA ; BUN / SK ; SGOT /

SGPT ; UA

Radiologi : Thorax Foto PA

Mikrobiologi : Sputum BTA Sewaktu – Pagi –

Sewaktu

Planning

• Planning therapy

1. Oksigenasi : O2 nasal kanul 4 – 6 lpm bila sesak

2. Rehidrasi : - IVFD Panamin-G fL I

- IVFD Ka-En MG3 fL II

3. Antibiotik : Inj. Ceftriaxon 2x1g.

4. Anemia : Transfusi PRC 2 kolf/ 24 jam – DL

ulang

5. OAT : RHZE 1 dd 1

6. Malnutrisi : Diit tinggi protein, rendah purin

Laboratorium

• WBC : 4.1 k/uL RDW : 19,4%

• NEU : - PLT : 193 k/uL

• LYM : 0,6 MPV : 6,03 fL

• Mono : 1,15

• Eos : - BT 2” 30’

• Baso : - CT 4” 15’

• RBC : 1,61 M/uL MCV 73,4

fL

• Hb : 3,8 g% MCH 23,6 pg

• HCT : 11,8 % MCHC 32,2 g/dL

Laboratorium

• Glukosa Darah Sewaktu (GDA) : 129,48 mg/ dL

• BUN : 40,9 mg/ dL

• Creatinin serum : 1,14 mg/ dL

• Asam Urat : 8,1 mg/ dL

• Sputum BTA : Sewaktu (+) – Pagi (++) - Sewaktu (+

+)

Radiologi

Follow Up (25/10/2013)

S : Pasien mengeluh batuk berdahak dan sukar untuk bernapas.

Pasien tidak bisa makan karena sukar menelan.

O : KU tampak sakit ; T 100/70 mmHg ; N 86x/mnt ; RR 27 x/mnt

Sax 36,5 C ; LED 109/125 ; BTA (+) ; UA 8,1 mg/dL.

A : Wdx : TB Paru + Gout Arthritis + Malnutrisi ; Pdx : DL ulang

P : Tx : O2 nasal kanul 4 – 6 lpm.

IVFD Panamin G : IVFD Kaen MG3 = 1:2 / 24 jam

Inj. Ceftriaxone 2x1g. ; Transfusi PRC 2 kolf / 24 jam

OAT (2RHZE) ; Diit TKTP rendah purin

Observasi TTV ; Konsul IPD

Follow Up (25/10/2013)

Konsul dr. Marthin (PPDS IPD) :

S : -

O : Tophus / Tophi (+) pada extremitas inferior & superior

A : Wdx : Gout Arthritis ; UA : 8,1 mg/dL

P : Tx : Meloxicam 1 x 7.5 mg

Allopurinol 2 x 100 mg

Follow Up (26/10/2013)

S : Pasien mengeluh masih batuk berdahak dan sesak tetapi sudah

agak mendingan daripada kemarin. Px sudah mulai mau makan

sedikit – sedikit.

O : KU sedang ; T 110/70 mmHg ; N 88x/mnt ; RR 25x/mnt ; Sax 36.2 C

Hb 8.5 g% ; Alb 2.2 g/dL ; Plt 271 k/uL ; SGOT 20,1 ; SGPT 14,7

A : Wdx : TB Paru + Gout Arthritis + Malnutrisi

P : Tx : O2 nasal 4 – 6 lpm

IVFD Panamin G : Kaen MG 3 = 1 : 2 / 24 jam

Inj. Ceftriaxon 2 x 1g. ; OAT (2RHZE)

Diit TKTP rendah purin

Observasi TTV

Follow Up (28/10/2013)

S : Pasien mengeluh batuk berdahak tetapi sudah tidak sesak

jika selang oksigen dilepas. Makan enak, BAB (+)

O : KU cukup ; T 110/70 mmHg ; N 82x/mnt ; RR 25x/mnt ;

Sax 36 C


P : Tx : O2 nasal 4 – 6 lpm bila perlu

IVFD Panamin G : Kaen MG3 = 1 : 2 / 24 jam

Inj. Ceftriaxone 2x1g.


Observasi TTV

Follow Up (29/10/2013)

S : Pasien tidak ada keluhan, hanya sesak sedikit – sedikit.

Pasien ingin pulang karena tidak betah di RS.

O : KU cukup ; T 120/80 mmHg ; N 82x/mnt ; RR 27x/mnt ;

Sax 36,5 C


P : Tx : O2 nasal 4 – 6 lpm bila perlu

IVFD Panamin G : Kaen MG3 = 1 : 2 / 24 jam

Inj. Ceftriaxone 2x1g.


Observasi TTV

Follow Up (30/10/2013)

S : Pasien KRS atas permintaan sendiri jam 12 siang.

O : -

A : Dx saat KRS : TB Paru + Gout Arthritis + Malnutrisi

P : Tx : PO : OAT

- Rifampisin 450 mg 1dd.

- INH 400 mg 1 dd.

- Pirazinamid 1000 mg 1dd.

- Streptomisin 1000 mg 1dd.

Vitamin B6 10 mg 1dd.

KIE : Kontrol Poli Paru ; makan makanan bergizi ; minum obat

teratur

Tinjauan Pustaka

DEFINISI :

Tuberkulosis paru merupakan infeksi paru yang

disebabkan oleh kuman Mycobacterium

tuberculosis. Pada orang dewasa merupakan

tuberkulosis paru pasca primer yang berarti

infeksi tuberkulosis pada penderita yang telah

mempunyai imunitas spesifik terhadap

tuberkulosis.

Anatomi Paru

Anatomi Paru

TB PARU

Patogenesis

• Proses penularan melalui inhalasi droplet nuclei

yang berisi kuman Mycobacterium tuberculosis.

• Tuberkulosis paru pasca primer dapat terjadi

melalui salah satu dari mekanisme :

1. Perkembangan langsung penyakit primer

2. Reaktivasi penyakit primer yang tenang

3. Penyebaran hematogen ke paru

4. Reinfeksi eksogen

Epidemiologi

• Penyakit TB merupakan Global

Emergency (WHO th 1992)

• Kasus terbanyak :

1. Asia Tenggara (23%)

2. Afrika (20%)

3. Pasifik Barat (20%)

Patofisiologi

Diawali dengan lesi eksudatif

Berkelanjutan mjd lesi proliferatif (nekrosis pengejuan)

Terbentuk jaringan granulasi tuberkulosis

Jaringan keju mencair dan menembus bronkus

Terbentuk kavitas

PATOFISIOLOGI

Lesi proliferatif yang tidak aktif (terbungkus kapsul jar.ikat)

Mengalami proses fibrotik (proses remisi dan eksaserbasi)

Terbentuk tuberkuloma

Penyebaran proses TB

1. Ke parenkim paru sekitar

2. Ke pleura : menyebabkan pleuritis / Efusi

pleura dan empiema.

3. Ke saluran napas : Endobronkial

Tuberkulosis

4. Ke hematogen dan limfogen :

Sclofuroderma ; Meningitis TB, Spondilitis

TB, etc.

Gejala Klinis

Gejala Respiratori Gejala Sistemik

Batuk ≥ 2 minggu Febris (panas badan)

Batuk darah Keringat malam

Sesak napas Malaise

Nyeri dada Berat badan menurun

* Gejala Respiratori sangat bervariasi dari mulai tidak

ada gejala sampai gejala yang cukup berat bergantung

pada luas lesi.

Gejala TB ekstra paru

1. Limfadenitis TB : Pembesaran kelenjar

getah bening yang lambat dan tidak

nyeri.

2. Meningitis TB : Penurunan kesadaran

dan gx meningitis lainnya.

3. Pleuritis TB : Sesak nafas dan nyeri

pada dada yang sisi rongga nya terdapat

cairan.

Pemeriksaan Fisik

Pada pemeriksaan fisik tidak spesifik.

Bila kelainan paru minimal atau sedang,

pemeriksaan fisik mungkin normal. Bila

dijumpai tanda – tanda konsolidasi,

deviasi trakea atau mediastinum ke

sisi paru dengan kerusakan terberat,

efusi pleura (redup, suara napas

menurun).

Pemeriksaan Penunjang

1. Laboratorium : LED meningkat ; Anemia ± ;

Leukosit normal atau sedikit meningkat.

2. Sputum

a. Hapusan basil tahan asam (BTA) dgn

pengecatan ZN

b. Kultur bakteri – identifikasi bakteri dan uji

resistensi OAT

3. Radiologis

Gambaran Radiologis

Diagnosis

1. Diagnosis Klinis

Diagnosis TB ditegakkan berdasarkan

anamnesis dan pemeriksaan fisik

2. Diagnosis Bakteriologis

Sputum BTA (SPS) Sewaktu – Pagi – Sewaktu

3. Diagnosi Radiologis

Diagnosis Banding

1. Pneumonia

2. Abses Paru

3. Kanker Paru

4. Bronkiektasis

5. Pneumonia aspirasi

Penyulit

1. Efusi pleura

2. Empiema

3. Laringitis TB

4. TB pada organ lain

5. Kor pulmonale

Penatalaksanaan

• Prinsip penatalaksanaan :

1. Memperbaiki KU (nutrisi, keseimbangan elektrolit)

2. Strategi penatalaksanaan DOTS WHO

- Komitmen pemerintah dalam mengontrol TB

- Deteksi kasus dengan pemeriksaan hapusan BTA

sputum

- Kesinambungan ketersediaan OAT

- Kemoterapi standart jangka pendek (6-8 bulan)

dengan pengawasan minum obat

- Sistem pencatatan dan pelaporan standart

OAT (Obat Anti Tuberkulosis)

Jenis obat lini pertama

• INH

• Rifampisin

• Pirazinamid

• Ethambutol

• Streptomisin

Jenis obat lini kedua

• Kanamisin

• Kapreomisin

• Amikasin

• Kuinolon

• Sikloserin

• Etionamide

• Para Amino Salisilat (PAS)

• etc.

Dosis OAT

Obat Dosis

(mg/kgBB/Hari)

Dosis

Harian

(mg/kgBB/Hari)

Dosis Intermitten

(mg/kgBB/Hari)

Dosis

maks/hr

(mg)

Dosis (mg) /

berat badan

<40 kg/hr

Dosis (mg) /

berat badan

40 – 60

kg/hr

Dosis (mg) /

berat badan

>60 kg/hr

R 8 – 12 10 10 600 300 450 600

H 4 – 6 5 10 300 300 300 300

Z 20 – 30 25 35 750 1000 1500

E 15- 20 15 30 750 1000 1500

S* 15 - 18 15 15 1000 Sesuai BB 750 1000

Rekomendasi Regimen TerapiKategori

Terapi TBPenderita TB

Fase Inisial

(setiap hari atau

3x/seminggu)

Fase Lanjutan

(setiap hari atau

3x/seminggu)

I - Kasus Baru – BTA positif

- Kasus baru – BTA negatif dengan lesi

paru luas

- Konkomitan HIV berat atau

- TB ekstrapulmoner berat

2 RHZE (RHZS) 4RH

6HE

II Sputum hapusan positif :

-Kambuh

-Putus berobat

-Gagal terapi

2 RHZES+ 1 RHZE 5 R3H3E3

III - Kasus baru – BTA negatif selain

kategori I

- TB ekstrapulmoner tidak berat

2 RHZE* 4 RH

6 HE

IV Kasus Kronis Merujuk panduan WHO menggunakan second line drug

Strategi DOTS

DOTS ( Directly Observed Therapy, short course) :

• Pusatkan (Direct attention) pada identifikasi BTA +

• Observasi (Observe) langsung px minum obatnya

• Pengobatan (Treatment), dgn regimen obat :

• OAT jangka pendek (Short course) melalui

pengelolaan, distribusi & penyediaan obat yg baik.

Mengapa DOTS??

• Pengobatan jangka pendek menjamin

kesembuhan px

• Pengawasan langsung : Pengalaman

membuktikan bahwa penyebab utama

kegagalan pengobatan adalah rendahnya

ketaatan px untuk minum obat secara teratur.

Edukasi Pasien???

1. TBC bukan penyakit keturunan atau kutukan.

2. TBC dapat disembuhkan dengan berobat teratur.

3. Tatalaksana pengobatan : tahap intensif dan

lanjutan.

4. Pentingnya berobat teratur dan pengawasan

minum obat.

5. Efek samping obat & tindakan yg dilakukan bila

ada efek samping obat.

6. Cara penularan dan mencegah penularan TBC.

Apa itu FDC??

• FDC ( Fixed Drug Combination):

Satu tablet berisi beberapa jenis obat TBC

• Keuntungan nya?

- Lebih aman dan mudah pemberiannya

- Lebih nyaman untuk penderita (o.k jumlah obat <<)

- Meningkatkan kepatuhan minum obat

- Lebih sesuai antara dosis obat dengan berat badan

- Pengelolaan obat lebih mudah

Pencegahan TBC

1. Sanitasi lingkungan yang baik

2. Berhadapan dengan px TBC, tutup hidung/ palingkan

kepala saat px bersin / batuk

3. Penderita TBC dianjurkan menutup hidung / mulut saat

batuk / bersin.

4. Tidak membuang dahak di sembarang tempat

5. Anak kecil / orang tua yang tinggal bersama px TBC,

sebaiknya di kontrol.

6. Menjaga kondisi tubuh : istirahat teratur, gizi baik,

olahraga.

PROGNOSIS

Tergantung pada luas proses, saat

mulai pengobatan, kepatuhan

penderita mengikuti aturan

penggunaan dan cara pengobatan

yang digunakan.

Case Report TB Paru

Documents