Case Report SLE 1

7/23/2019 Case Report SLE 1

1/20

LAPORAN KASUS

IDENTIFIKASI PASIEN

Nama lengkap : Tn. I W

MR : 021976

Jenis kelamin : Perempuan

Tempat Tanggal Lair : 01 N!"em#er 19$2

%mur : &' taun

(tatus perka)inan : Menika

*gama : Islam

Peker+aan : %saa L!un,r-

Pen,i,ikan : (MP

*lamat : emiling permai/ emiling/ an,ar Lampung

ANAMNESIS

iam#il ,ari :*ut!anamnesis

MR( : 0' Januari 2016

Jam : 1'.00 WI

eluan utama : a,an terasa lemas se+ak 2 ari -ang lalu

eluan tam#a : sesak naas ,isertai ,emam/ n-eri ulu ati/

n-eri ke,ua sen,i lutut


2/20

Riwayat Perjalanan Penyakit:

3s ,atang ke p!li pen-akit ,alam R(. P* ,engan lemasse+ak 2 ari -ang lalu/sesak naas ,isertai ,emam pa,a saat

malam ari/ ,an n-eri ulu ati. 3s +uga mengelu mengalami

saria)an ,i mulut ,an li,a/ tengg!r!kan terasa panas ,an n-eri

saat menelan. (e+ak !s mengalami keluan terse#ut/ nasu

makan pasien pun #erkurang seingga !s mengalami penurunan

#erat #a,an ,ari 4' kg men+a,i '7 kg selama 2 #ulan terakir. 3s

+uga mengalami n-eri pa,a ke,ua sen,i lutut.

(esak ,iikuti ,engan ,emam ,an menggigil pa,a malam

ari. 3s mengaku su,a perna ,i,iagn!sis lupus eritemat!sus

sistemik ,an T paru. 3s +uga su,a mengk!nsumsi 3*T selama

2 minggu/ ,ikarenakan !s merasa #aikan !s #erenti

mengk!nsumsi 3*T. Ri)a-at * lan5ar/ * lan5ar/ * itam

,isangkal.

RIWAYAT PENYAKIT DULU

a5ar Malaria

atu

gin+alsaluran

kemia5ar air isentri urut 8erniaiteri epatitis Pen-akit pr!stat

atuk re+an ;Tifu

a!"#$en Wasir

ampak ip!tensi ia#etesInlis *lergi

T!nsilitis ?!n!re Tum!r

!lera ipertensiPen-akit Jantung

!r!neremam rematik

akut

%lkus

"entrikulus; A$a %r#nk&ial

Pneum!nia %lkus ,u!,eni?agal ?in+al

r!nik


3/20

Pleuritis ?astritis (er!sis epatis

'

Tu!erkul#i

Paru atu empe,u

RIWAYAT PENYAKIT KELUAR(A

u#ungan iagn!sa

ea,aan

eseata

n

Pen-e#a#Meninggal

akek @ @ @Nenek @ @ @*-a @ @ @I#u @ @ @(au,ara @ @ @*nak@anak @ @ @

ANAMNESIS SISTEM

ulit

@ isul ; Ra$!ut

r#nt#k

) eringat malam

@ uku @ uningikterus @ Ptekie; Muka

Ke$era&an

epala

@ Trauma @ (akit kepala@ (ink!p @ N-eri sinus

Mata

@ N-eri @ !ngti"a anemis@ (ekret @ ?angguan pengliatan@ Ikterus ; Ketaja$an *en+li&atan


4/20

Telinga

@ N-eri @ Tinitus@ (ekret @ ?angguan pen,engaran@ eilangan pen,engaran

i,ung

@ Trauma @ ?e+ala pen-um#atan@ N-eri @ ?angguan pen5iuman@ (ekret @ Pilek@ Apistaksis

Mulut

@ i#ir 8saria)an @ Li,a !t!r@ ?usi @ ?angguan penge5apan@ (elaput ; St#$atiti

Tengg!r!kan

; Nyeri Menelan @ Peru#aan suara

Leer

@ en+!lan kanan @ N-eri leer

a,a 8JantungParu

@ N-eri ,a,a ; Seak nafa@ er,e#ar @ atuk ,ara@ 3rt!pn!e ; %atuk %er"a&ak

*#,!men 8Lam#ung%sus

@ Rasa kem#ung @ Perut mem#esar' Mual @ Wasir; Munta& @ Men5ret@ Munta ,ara @ Tin+a #er,ara; Sukar $enelan @ Tin+a #er)arna ,empul' Nyeri *erut ulu &ati @ Tin+a #er)arna itam

@ en+!lan


5/20

(aluran kemi *lamat kelamin

@ isuria @ en5ing nana@ (tranguri @ !lik@ P!liuri @ 3liguria@ P!laksuria @ *nuria@ ematuria @ Retensi urin@ en5ing #atu @ en5ing menetes@ Ng!mp!l @ Pen-akit pr!stat

(ara ,an 3t!t

@ *nestesi @ (ukar menggigit@ Parastesi 8ke,ua tangan @ *taksia@ 3t!t lema @ ip! iper@estesia@ e+ang @ Pingsan@ *asia @ e,utan 8tiek@ *mnesia @ Pusing 8"ertig!@ Lain@lain @ ?angguan #i5ara 8,isartri

Aktremitas

@ engkak @ e!rmitas@ N-eri sen,i @ (ian!sis@ Pte5ie

%ERAT %ADAN

erat #a,an rata@rata 8kg : '7 kg

Tinggi #a,an 85m : 164 5m

(tatus ?i=i :urang/ IMT B 17/&

8ila pasien ti,ak tau ,engan pasti

Tetap 8

Turun , ' -


6/20

Naik 8

RIWAYAT MAKANAN

Crekuensi ari : 2D ari

Jumla ari : E p!rsi

Fariasi ari : er"ariasi

Nasu makan : Menurun

PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan %mum

ea,aan umum : Tampak sakit se,ang

esa,aran : !mp!s mentis

Tekanan ,ara : 10060 mmg

Na,i : 96 Dmenit/ reguler/ isi/ tegangan 5ukup.

(uu : &6.&G

Pernapasan : 22 Dmenit

ea,aan gi=i : urang/ IMT B 17/&

(ian!sis : Ti,ak sian!sis

A,ema umum : Ti,ak !e,em

a#itus : @

ara #er+alan : N!rmal

M!#ilitas : akti

*spek e+i)aan

Tingka laku : )a+argelisatenan+ip!aktiiperakti

*lam perasaan : !iaase,igem#ira5emastakutmara


7/20

Pr!ses pikir : wajar5epatgangguan)aam!#ia!#sesi

STATUS (ENERALIS

KULIT

Warna : (a)! matang A

Jaringan parut : Ti,ak a,a Pigmentasi : Ti,ak a,a

Pertum#uan ram#ut : N!rmal Pem#ulu,ara : N!rmal

(uu ra#a : angat Lem#a#kering: N!rmal

eringat Malam : Ti,ak a,a Turg!r : N!rmal

KELEN.AR (ETA/ %ENIN(

(u#man,i#ula : Ti,ak tera#a Leer : Ti,ak tera#a

(uprakla"ikula : Ti,ak tera#a etiak : Ti,ak tera#a

Lipat paa : Ti,ak tera#a

KEPALA

Akspresi )a+a : N!rmal (imetris muka : (imetris

Ram#ut : R!nt!k Pem#ulu temp!ral : Ti,aktera#a

MATA

Aks!ltalmus : Ti,ak a,a An!talmus : Ti,ak a,a

el!pak : N!rmal Lensa : Jerni

!n+ungti"a :Ti,ak anemis Fisus : N!rmal


8/20

(klera : N!rmal ?erakan mata : N!rmal

Lap.pengliatan : N!rmal Tekanan #!la mata :N!rmal palpasi

e"iati! k!n+ungti"a: Ti,ak a,a Nistagmus : Ti,ak a,a

TELIN(A

Tuli : Ti,ak tuli (elaput pen,engaran : N!rmal

Lu#ang : N!rmal Pen-um#atan : Ti,ak a,a

(erumen : N!rmal Per,araan : Ti,ak a,a

MULUT

i#ir : ering/ ti,ak sian!nis T!nsil : T1 H T1

Langit@langit : N!rmal au naas : N!rmal

Trismus : N!rmal Li,a : St#$atiti

Caring : Ti,ak iperemis

LE/ER

Tekanan "ena +ugularis : 4 @ 25m23Trakea : i tenga

elen+ar tir!i, : N!rmal/ ti,ak a,a pem#esaran

elen+ar lime : N!rmal/ ti,ak a,a pem#esaran

DADA

entuk : (imetris


9/20

ua ,a,a : N!rmal

(ela iga : N!rmal

PARUDEPAN %ELAKAN(

Inspeksi : Pergerakan emit!raks kanan@kiri n!rmal/ simetris/retraksi 8@@

Palpasi/ : Cremitus taktil simetris kanan kiri

Perkusi/ anan : (!n!r

iri : (!n!r

*uskultasi/ anan : "esikuler

iri : "esikuler

.ANTUN(

Inspeksi : Iktus k!r,is ti,ak tampak

Palpasi : Iktus k!r,is ti,ak tera#a pa,a I( F lineami,5la"i5ula sinistra

Perkusi anan : atas atas/ i5s II linea parasternalis ,eDtra

atas #a)a/ i5s IFparasternal ,eDtra

iri : atas atas/ i5s II linea parasternalis sinistra

atas #a)a/ i5sIF linea mi,5la"i5ula sinistra

*uskultasi: un-i +antung I@II intensitas n!rmal/ regular/ murmur8@/ gall!p 8@

A%DOMEN

Inspeksi : in,ing perut ,atar/ simetris ,engan ,in,ing

,a,a/ asistes 8@/


10/20

,isten,e,8@/ "enektasi8@/ 5aput me,usa 8@/ ikterik

8@.

*uskultasi : Peristaltik 8 9Dmenit/ #ruit epar 8@/ #ruit

epigastrium 8@

Palpasi : Nyeri tekan e*i+atriu$ ,0-

ati :N-eri tekan 8@/ ti,ak tera#a

Lima: Ti,ak tera#a

?in+al: N-eri ket!k F* 8@

Perkusi : Timpani

EKSTREMITAS

Akstremitas superi!r ,eDtra ,an sinistra: 3e,em 8 @ /

e!rmitas 8@

engkak 8@/ (ian!sis

8@

N-eri sen,i 8@ Pte5ie 8@

Akstremitas ineri!r ,eDtra ,an sinistra: 3e,em 8@/

e!rmitas 8@


11/20

engkak 8@/ (ian!sis 8@

Nyeri en"i ,0-/ Pte5ie 8@

PEMERIKSAAN PENUN.AN(

La!#rat#riu$ 12 .anuari 3145

/EMATOLO(I

PAMARI(**N *(IL N3RM*L

em!gl!#in 671Lk: 1'@1$ gr

Wn: 12@16 grLeuk!sit '.$00 '[email protected] ulitung +enis

leuk!sit as!>l 0 0@1

A!sin!>l 0 1@&

atang 1 2@6

(egmen 4$ 40@70 Lim!sit && 20@'0

M!n!sit $ 2@$

Aritr!sit 879Lk: '.6@ 6.2 ul

Wn: '.2@ 4/' ul

emat!krit 36Lk: '0@4'

Wn: &$@'7 Tr!m#!sit 298:111 149@'00 ulMF 71 $0@96M 24 27@&1 pg

M &' &2@&6 g,l

KIMIA DARA/PEMERIKSAAN /ASIL NORMAL

%reum 24 10 H '0 mg,lreatinin 1/0 Lk: 0/9 H 1/4 Mg,l?ula ara

(e)aktu

9$ K 200 Mg,l

(?3T 17 Lk 6@&0 %L

Wn 6@24 %L


12/20

(?PT 1' Lk 6@'4 %L

Wn 4@&4 %L

!lester!l T!tal 21$ 140@220 mg,l!lester!l L 40 Lk: &4@44 mg,l

Wn: '4@64 mg,l!lester!l LL 1'0 K 140 mg,l

Trigliseri,a 1&$ K 200 mg,l*sam %rat &/' Lk: 2/4@7/0 Mg,l

Wn: 1/4@6/0 Mg,lL 1$4 160@&20 %LNatrium 1&2 1&4@140 nm!llalium &/9 &/6@4/4 nm!ll

alsium $/0 )s: $/$ @ 10/4mg,l

*nk: $/$ @ 12 mg,ll!ri,a 10' 9$ H 110 megL

SEROLO(I

PEMERIKSAAN /ASIL TITER

;RP P#itif ,0-

/ail Pe$erikaan S*utu$ %TA 1< .anuari 3145

Sewaktu = )

Pa+i = )

Sewaktu = )

/ail R#nt+en Tra> 15 .anuari 3145


13/20

esan : @ !r ti,ak mem#esar

- (inus 5!st!preni5us ,an ,iaragma n!rmal- Tampak in>ltrat ,i apeks kanan paru menun+ukkan

a,an-a tu#er5ul!sis pulm!nalakti

DIA(NOSIS KER.A

Kau ka$!u& Tu!erkul#i Paru "an SLE

DIA(NOSIS %ANDIN(

r!nkitis kr!nis

*sma r!nkial

Catt- Li"er

IF


14/20

PRO(NOSIS

u! a, "itam : ,u#ia a, #!namu! a, un5ti!nam : ,u#ia a, malamu! a, (ana5ti!nam : ,u#ia a, malam

REN;ANA PEMERIKSAAN

- ara lengkap kimia ,ara- Test (er!l!gi RP- (putum T*- R!ntgen T!raD

PENATALAKSANAAN

N#nfar$ak#l#+i

- Tira aring

Far$ak#l#+i

- IFC RL DD tpm-

Metil Pre,nis!l!n 62/4 "ial 12 +am- Panl!5e eDtra Pant!pra=!le 2D1- ell!5i, 2 D 1 "ial

??FOLLOW UP??

Senin 12 .anuari 3145 Pukul 33:1< WI%S emam ,isertai menggigil/ #a,an terasa lema/ n-eri perut

kanan atas ,an ulu atiO Kea"aan U$u$

esa,aran : !mp!s mentis Tekanan ,ara : $060 mmg Na,i : $& Dmenit (uu : &7.6G Pernapasan : 2& Dmenit erat #a,an : '7 kg


15/20

# : 9/0 ?r ?( : 9$ mg,l

Ke*ala!n+ungti"a palpe#ra anemis @@/ sklera ikterik @@/ pupil is!k!r/

re


16/20

I: entuk ,a,a simetris/ retraksi 8@@ P: F!kal remitus paru kanan ,an kiri 8 simetris

P: (!n!r 8 *: Fesikuler 8

.antun+

I: Iktus k!r,is ti,ak terliat P: Iktus k!r,is ti,ak tera#a P: atas kanan I( IF linea parasternal ,eDtra atas kiri I( F linea mi,5la"ikula sinistra atas pinggang +antung I( III linea parasternal sinistra

*: J I H II intensitas n!rmal/ reguler/ murmur 8@/ gall!p 8@

A!"#$en

I : in,ing perut ,atar/ ,in,ing ,a,a simetris/ asites 8@ *: ising usus 8 n!rmal $Dmenit P: epar ti,ak tera#a/ lien ti,ak tera#a/ turg!r kulit n!rmal.

Nyeri *erut *a"a re+i# e*i+atriu$ "an lu$!al

"e>tra P: Timpani

A T Paru

(LAP IFC RL TPM

Pant!pra=!le "ial 12 +am

(ukralat ' D 2 s-r

raDi,in 2 D 1 ta#Ra!u7 15 .anuari 3145 *ukul 48:11 WI%

S N-eri perut kanan atas/ lemas/ ,an saria)an ,i seluru mulutO Kea"aan U$u$

esa,aran : !mp!s mentis Tekanan ,ara : 10060 mmg Na,i : 96 Dmenit (uu : &7/2G Pernapasan : 22 Dmenit erat #a,an : '7 kg

Ke*ala

!n+ungti"a palpe#ra anemis @@/ sklera ikterik @@/ pupil is!k!r/

re


17/20

I: Iktus k!r,is ti,ak terliat P: Iktus k!r,is ti,ak tera#a

P: atas kanan I( IF linea parasternal ,eDtra atas kiri I( F linea mi,5la"ikula sinistra atas pinggang +antung I( III linea parasternal sinistra

*: J I H II intensitas n!rmal/ reguler/ murmur 8@/ gall!p 8@

A!"#$en

I : in,ing perut ,atar/ ,in,ing ,a,a simetris/ asites 8@ *: ising usus 8 n!rmal $Dmenit P: epar ti,ak tera#a/ lien ti,ak tera#a/ turg!r kulit n!rmal.

Nyeri *erut *a"a re+i# e*i+atriu$ "an lu$!al

"e>tra P: Timpani

A (LA 8 un5!ntr!lle,

P IFC RL TPM Metil Pre,nis!l!n 1 D E "ial Le"!

Ka$i7 19 .anuari 3145 *ukul 19:4< WI%

S N-eri perut su,a #erkurang/ saria)an tetap

O Ke*ala

!n+ungti"a palpe#ra anemis @@/ sklera ikterik @@/ pupil is!k!r/

re


18/20

P LPL

ANALISIS KASUS


19/20

Daftar Putaka

1. (u,!-!/ ,kk.2006. Buku Ajar Ilmu penyakit Dalam Jilid III. A,isi

IF. Jakarta. alai Pener#it C%I

2. aar */ *min O. Tu#er5ul!sis paru. alam: uku *+ar Ilmu

Pen-akit alam/ Jili, II. Jakarta: pusat pener#itan Ilmu

Pen-akit alam C%I/ 2007. 9$$@99&

&. W3. (tan,ar Internasi!nal Penanganan Tu#er5ul!sis. Jakarta:

epartemen eseatan RI/ 2006

'. Is#ani-a/ Catti-a ,kk. 2011. Tuberkulosis. Pedoman

Diagnosis dan penatalaksanaan Di Indonesia. Jakarta:

Perimpunan !kter Paru In,!nesia


20/20

Case Report SLE 1

Documents