Case Report sinusitis.pptx

8/13/2019 Case Report sinusitis.pptx

1/22

Ami Citraning Ayu

M. Riyan Saputra

Pembimbing

dr. Yonki Kornel Sp. THT-KL

Case Report

Sinusitis Maksilaris Dekstra


2/22

IDENTITAS

IDENTITAS

NAMA : Tn. S

JENIS KELAMIN : Laki-laki

USIA : 58 tahunAGAMA : Islam

PEKERJAAN : Wiraswata

PENDIDIKAN : SMA

ALAMAT :

TGL PEMERIKSAAN : 6November 2013


3/22

ANAMNESA KELUHAN UTAMA : Hidung meler RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

Pasien datang ke Poli THT RSUD 45 Kuningandengan keluhan hidung meler sejak 2 bulan ini.

Cairan yang keluar dari hidung kental, berwarnakuning dan berbau. Awalnya pasien mengeluhkansering bersin dan hidung meler pada pagi danmalam hari. Selain hidung meler, os juga

mengeluhkan hidung disebelah kanan tersumbat,sakit kepala, demam, dan rasa penuh pada mukajika sedang kumat. Rasa tidak enak itu lebihdirasakan os sekitar 2 bulan ini. Nyeri didahi saatsujud disangkal oleh os.


4/22

Continue....

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Os pernah mengalami hal serupa sejak 2 tahun

dan sudah berobat tapi tidak ada perubahan

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Ayah os mempunyai riwayat kaligata


5/22

PEMERIKSAAN FISIK

KEADAAN UMUM : Tampak Sakitringan

KESADARAN : Compos Mentis

TANDA VITAL: TD : - mmHg RR : -x/menit

N : -x/menit S : -


6/22

STATUS GENERALIS

KEPALA : DALAM BATASNORMAL

LEHER : DALAM BATAS

NORMAL

THORAX : DALAM BATAS

NORMAL

ABDOMEN : DALAM BATAS

NORMAL EKSTREMITAS : DALAM BATAS

NORMAL

NEUROLOGIS

Refleks Fisiologis : (+/+)


7/22

STATUS LOKALIS

TELINGA

BAGIAN KELAINAN KANAN KIRI

Preaurikuler

Aurikuler

Retroaurikuler Edema

Nyeri TekanHiperemisSikatriksFistula

Fluktuasi

(-)(-)(-)(-)(-)(-)

(-)(-)(-)(-)(-)(-)


8/22

BAGIAN KELAINAN KANAN KIRICAE Kongenital

Kulit

SekretSerumen

Edema

Jaringan granulasiMassa

(-)Normal

(-)

(-)

(-)(-)(-)

(-)Normal

(-)

(-)

(-)(-)(-)

Membran

TimpaniGambar

1. Warna

2. Intak

3. Refleks Cahaya

Putih(+)(+)

Putih(+)(+)


9/22

TES PENDENGARAN KANAN KIRI

Tes Rinne Tidak dilakukan Tidak dilakukanTes Weber Tidak dilakukan Tidak dilakukanTes Swabach Tidak dilakukan Tidak dilakukan


10/22

Pemeriksaan Hidung

PEMERIKSAAN KANAN KIRIKeadaan luar Bentuk dan ukuran

Tekanan sisi nassalNormal

(+) maxillaris

(-) frontalis

Normal(-)

(-)

Rhinoskopi AnteriorGambar

1. Mukosa Hiperemis(+) N(-) N

Hipertrofi

hiperemis(+) N(-) N

Eutrofi

2. Sekret3. Krusta4. Konka inferior

5. Septum deviasi (-)Polip tumor (-)/(-)

(-)/(+)Pasase udara


11/22

... Lanjutan

Rhinoskopi

PosteriorMukosa

Sekret

ChoanaFossa

RossenmullerMassa/tumorOs.tuba

eustachius

Tidak dilakukan

Tes Valsava Tidak dilakukan Tidak dilakukan


12/22

Cavum Oris dan Orofaring

BAGIAN KETERANGANMukosa TenangLidah NormalGigi geligi Lengkap, Caries (-)Uvula NormalPilar Tenang (+/+) NHalithosis (-)


13/22

... Lanjutan

BAGIAN KETERANGANTonsil

1. Mukosa

2. Besar

3. Kripta

4. Detritus5. Perlengketan

Gambar

NormalT1-T1(-/-)

(-/-)

(-/-)


14/22

Faring1. Mukosa

2. Granula

3. Post nasal drip

Gambar

Hiperemis(-)

Tidak ada (N)

Laring1. Epiglotis

2. Kartilago arytenoid

3. Plika aryepiglotika

4. Plika vestibularis

5. Plika vokalis

6. Rima glotis

7. Trakea

Tidak diperiksa


15/22

Maxilofacialis

BAGIAN KETERANGAN

Maxillofacial- Bentuk

- Parese N.Cranialis

-Palpasi daerah maxillaris

Simetris

(-)

Nyeri tekan (+)


16/22

Leher

BAGIAN KETERANGAN

Maxillofacial

- Bentuk- Parese N.Cranialis

Simetris(-)


17/22

RENCANA PEMERIKSAAN

PENUNJANG

Foto rontgen kepala caldwell dan waters


18/22

RESUME

Rhinorea (+) kental dan berbau

Nasal obstruction dekstra (+)

Rasa penuh pada muka (+)

Cephalgia (+) Febris (+)


19/22

Continue....

Pada pemeriksaan fisik ditemukan :

Rhinoscopy anteroir

Mukosa : hiperermis (+/+)

Sekret : (+/+) Konka inferior (hipertrofi/eutrofi)

Palpasi maxillaris : nyeri tekan (+/-)


20/22

DIAGNOSIS KERJA

Sinusitis maxillaris kronik dextra

DIAGNOSIS BANDING

Rhinitis alergi


21/22

PENATALAKSANAAN

Non medikamentosa : Menjaga kesehatan tubuh

Makan makaan bergizi

Medikamentosa : Ambroxol 30 mg 3x1tab

Azitromycin 500 mg 1x1tab

Cetirizine 10 mg 1x1tab

Paracetamol 500 mg 3x1 tab Pseudoephedrine 30 mg 2x1 tab Budesonide intranasal spray 200g/nostril


22/22

RENCANA LANJUTAN

AWO (antral wash out)

PROGNOSIS

QUO AD VITAM : bonam

QUO AD FUNCTIONAM : bonam

Case Report sinusitis.pptx

Documents