Case Report PUA, etiologi, definisi,fisiologi,tatalaksana,diagnosis,pengobatan

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. Usan Santi

Umur : 15 tahun

Alamat : Kadungora

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Pelajar

Kiriman dari : Datang sendiri

MRS : 02 April 2013, pukul

RM : 01588686

II. ANAMNESIS

Keluhan utama : Haid 3 minggu

Anamnesis khusus :

G0PoA0 mengeluh mengalami haid yang berkepanjangan selama 3 minggu.

Haid banyak sampai membasahi 2 pembalut dalam 1 hari . tidak ada riwayat

mules dan nyeri pada pasien. Riwayat keluar gumpalan seperti hati ayam dan

daging disangkal oleh pasien. Riwayat keluar gelembung-gelembung seperti telur

ikan disangkal oleh pasien. Riwayat mengkonsumsi obat-obatan serta jamu-

jamuan disangkal oleh pasien. Darah berwarna merah segar sejak 2 hari SMRS.

III. KETERANGAN TAMBAHAN

Menikah : (-)

KB : (-)

PNC : (-)

HPHT : 12 Maret 2013

TP : (-)

Siklus : tidak teratur

Menarche : 11 tahun

IV. PEMERIKSAAN FISIK

Status Praesens :

Keadaan Umum

Kesadaran : Compos mentis

Tekanan Darah : 120/60mHg

Nadi : 80x/menit

Respirasi : 24x/menit

Suhu : 36,0 °C

Kepala : Conjunctiva : anemis (+/+)

Sklera : ikterik (-/-)

Leher : Tiroid : t.a.k

KGB : t.a.k

Thoraks : Cor : BJ I , BJ II , murni reguler . murmur (-)

Pulmo : VBS ki = ka . rh (-) wh (-)

Abdomen : Datar Lembut

Hepar : Dalam batas normal

Lien : Dalam batas normal

Edema : -/-

Varices : -/-

Berat badan : ¿

Tinggi badan : ¿

V. STATUS OBSTETRI

Pemeriksaan Dalam

Tidak dilakukan

Pemeriksaan Luar

Tidak dilakukan

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

01-04-2013 17:54

Hematologi

Darah Rutin

Hb : 5,9 gr/dL

Lekosit : 8.000/mm3

Trombosit : 315.000/mm3

Hematokrit : 18%

VII. DIAGNOSIS

PUA + Anemis

VIII. RENCANA PENGELOLAAN

- Rawat konservatif , pasang infus RL 20 gtt/menit

- Rencana Tranfusi , sedia darah s/d Hb > 10

- Cek darah rutin

- Kalnex 3x1 p.o

- Asam mefenamat 3x500mg p.o

- Observasi KU, TNRS

Follow up jaga

03/04/13 Keluhan (-)

KU : CM

T : 100/60 mmHg

R : 20x/m

N : 88 x/mnt

S : 36,5O C

Abdomen datar lembut

PS/PP (-/-) NT(-)

DM (-)

Perdarahan (+) sedikit

- Tranfusi 2 labu s/d Hb >8 gr/dl

- Cek Hb post tranfusi 2 labu

- Kalnex 3x2 ampul iv

- Asam mefenamat 3x500 mg po

- Ranitidin 2x1 ampul

04/04/13 Keluhan (-)

KU : CM

T : 100/70 mmHg

R : 16 x/m

N : 88 x/mnt

S : 37,0O C

Abdomen datar lembut

PS/PP (-/-) NT(-)

DM (-)

Perdarahan (+) banyak

- Kalnex 3x2 ampul iv

- Asam mefenamat 3x500 mg po

- Cek Hb post tranfusi

- Infus bila Hb <8 gr/dl post tranfusi

- BLPL bila Hb >8 gr/dl

PERMASALAHAN

1. Bagaimana cara mendiagnosis pada pasien ini ?

2. Bagaimana patofisiologi PUA pada pasien ini ?

3. Bagaimana manajemen dan prognosis kesehatan reproduksi pada pasien ini ?

PEMBAHASAN

1. Bagaimana cara mendiagnosis pada pasien ini ?

Sistem PALM-COEIN menempatkan kelainan yang bersifat

struktural/anatomik sebagai akronim pertama (PALM). Hal ini ternyata

berdampak juga bahwa kelainan anatomik harus diidentifikasi terlebih dahulu

sebelum melangkah lebih jauh untuk mencari kemungkinan kelainan yang bersifat

nonstruktural (COEIN). Dalam sistem ini bila terdapat kelainan anatomik maka di

belakang huruf yang bersangkutan diberi kode 1. Sebaliknya bila tidak ditemukan

kelainan anatomik, diberi kode 0. Kelainan anatomik yang mungkin menjadi

penyebab PUA antara lain:

Polip (P): polip endometrium diketahui melalui proses pencitraan namun tidak

dibedakan menurut ukuran maupun jumlah polip yang didapat. Dalam

perkembangannya dimungkinkan untuk membuat subklasifikasi polip berdasar

dimensi, lokasi, jumlah, morfologi, dan histologinya.

Adenomiosis (A): walaupun kaitan patofisiologi adenomiosis dengan PUA belum

sepenuhnya dipahami namun pengalaman klinis menunjukkan adanya hubungan

erat antara kondisi ini dengan PUA. Secara Minis diagnosis adenomiosis banyak

mengandalkan aspek pencitraan terutama ultrasonografi transvaginal. Beberapa

poin penting karakteristik adenomiosis secara ultrasonografi antara lain

ekogenisitas miometrium yang heterogen dan difus dengan batas endomiometrial

yang tidakjelas, adanya lakuna anekoik di miometrium, tekstur gema miometrium

fokal yang abnormal dengan batas yang tidak jelas, dan pembesaran yang globuler

dan atau asimetris dari uterus.

Leiomioma (L): dalam sistem ini mioma uteri diklasifikasikan secara primer,

sekunder, dan tersier. Penggolongan primer dimaksudkan untuk menunjukkan ada

atau tidaknya mioma uteri. Penggolongan sekunder adalah untuk membedakan

mioma submukosa (SM) dengan mioma jenis lain (0-others). Penggolongan

tersier adalah untuk menentukan derajat "gangguan" yang ditimbulkan mioma

terhadap endometrium.

Malignancy-keganasan dan kondisi prakeganasan (M): kemungkinan kondisi

ini sebagai penyebab PUA perlu dipertimbangkan bila terdapat pasien pada usia

reproduktif dengan faktor risiko (obesitas, anovulasi kronik).

Bila Tidak Ada Kelainan Struktural, Apakah Ada Kelainan Fungsional?

Setelah kelainan anatomik diidentifikasi ataupun disingkirkan, langkah

berikutnya adalah mencari kemungkinan etiologi yang bersifat nonstruktural.

Perlu dipahami bahwa bila telah didapatkan kelainan yang bersifat anatomik,

tidak serta merta hal tersebut merupakan penyebab PUA mengingat PUA dapaf

saja diakibatkan oleh lebih dari satu faktor etiologi. Beberapa faktor nonstruktural

yang mungkin menyebabkan PUA antara lain:

Koagulopati (C): di luar dugaan, sekitar 13% PUA ternyata disebabkan oleh

koagulopati terutama penyakit von Willebrand. Untuk mempermudah penapisan

kemungkinan koagulopati sebagai penyebab PUA, dapat digunakan panduan

sebagai berikut:

o Perdarahan berlebih saat menstruasi mulai dari menarche

o Salah satu dari gejala berikut:

- perdarahan pascasalin

- perdarahan yang terkait pembedahan

- perdarahan terkait dengan pengobatan gigi

o Dua atau lebih gejala berikut:

- memar 1-2 kali per bulan

- epistaksis 1-2 kali per bulan

- sering mengalami perdarahan gusi

- riwayat keluarga dengan kelainan perdarahan

Kelainan ovulasi (O): yang dimaksud dalam kelainan ovulasi di sini adalah

anovulasi, di mana terjadi ketiadaan produksi siklik dari progesteron sehingga

terjadi pengaruh estrogen yang tidak terimbangi. Beberapa kemungkinan

penyebab dalam kategori ini antara lain sindrom ovarium polikistik,

hipotiroidisme, hiperprolaktinemia, obesitas, anoreksia, atau latihan olahraga

yang berlebihan.

Kelainan endometrium (f:): bila PUA terjadi pada wanita dengan siklus yang

reguler tanpa adanya kelainan struktural yang jelas, maka perlu dipertimbangkan

kelainan hemostasis lokal pada endometrium sebagai penyebabnya. Dalam hal ini

terjadi ketidakseimbangan antara zat vasokonstriktor (endotelin-1 dan

prostaglandin F2a) dengan vasodilator (prostaglandin E2 dan prostasiklin). Selain

itu inflamasi dapat pula menjadi penyebab PUA. Mengingat saat ini belum ada tes

yang spesifik untuk mengetahui kelainan-kelainan di endometrium tersebut, maka

disebutkan kategori ini merupakan eksklusi apabila faktor-faktor lain telah

diselidiki.

latrogenik (I): sesuai dengan arti istilah ini, maka PUA yang ditimbulkan

merupakan akibat dari intervensi medis yang diberikan. Komponen terpenting

dari golongan ini adalah penggunaan hormon seks steroid eksogen. Gejala yang

sering dikeluhkan pasien biasanya berupa perdarahan sela (breakthrough

bleeding).

Tidak terklasifikasi-notclassified (N): beberapa kelainan yang jarang ditemukan

seperti malformasi arteriovenosa dan hipertrofi miometrium yang diduga menjadi

penyebab PUA digolongkan ke dalam kategori ini.

Batasan Perdarahan Uterus Abnormal

Batasan Pola Abnormalitas Perdarahan

OligomenoreaPerdarahan uterus yang terjadi dengan interval > 35 hari

dan disebabkan oleh fase folikuler yang memanjang.

PolimenoreaPerdarahan uterus yang terjadi dengan interval < 21 hari

dan disebabkan oleh defek fase luteal.

Menoragia

Perdarahan uterus yang terjadi dengan interval normal    (

21 – 35 hari) namun jumlah darah haid > 80 ml atau   > 7

hari.

Menometroragia

Perdarahan uterus yang tidak teratur, interval non-siklik

dan dengan darah yang berlebihan (>80 ml) dan atau

dengan durasi yang panjang ( > 7 hari).

Metroragia atau

perdarahan antara haid

Perdarahan uterus yang tidak teratur diantara siklus

ovulatoir dengan penyebab a.l penyakit servik, AKDR,

endometritis, polip, mioma submukosa, hiperplasia

endometrium, dan keganasan.

Bercak intermenstrual

Bercak perdarahan yang terjadi sesaat sebelum ovulasi

yang umumnya disebabkan oleh penurunan kadar

estrogen.

Perdarahan pasca

menopause

Perdarahan uterus yang terjadi pada wanita menopause

yang sekurang-kurangnya sudah tidak mendapatkan haid

selama 12 bulan.

Perdarahan uterus

abnormal akut

Perdarahan uterus yang ditandai dengan hilangnya darah

yang sangat banyak dan menyebabkan gangguan

hemostasisis (hipotensi , takikardia atau renjatan).

Perdarahan uterus

disfungsi

Perdarahan uterus yang bersifat ovulatoir atau anovulatoir

yang tidak berkaitan dengan kehamilan, pengobatan,

penyebab iatrogenik, patologi traktus genitalis yang nyata

dan atau gangguan kondisi sistemik.

Tentukan PUA Akut, Kronik, atau Perdarahan Intermenstrual.

Perdarahan uterus abnormal akut adalah episode perdarahan banyak yang

menurut klinisi dianggap memerlukan intervensi. Perdarahan uterus anormal

kronik adalah perdarahan abnormal dalam hal volume, regularitas, clan waktu

yang telah berlangsung lebih dari enam bulan. Perdarahan intermenstrual adalah

perdarahan yang terjadi di antara dua siklus menstruasi. Istilah ini digunakan

untuk menggantikan istilah metroragia. Perlu diperhatikan pula bahwa perdarahan

dikatakan berlebih apabila-jumlah darah yang keluar lebih dari 80 mL per siklus,

atau lama perdarahan lebih dari 7 hari.

Pemeriksaan penunjang

Pada pasien ini :

Dengan data yang diperoleh dari anamnesa tersebut dapat terlihat bahwa keadaan

pasien ini mengalami perdarahan pervaginam. Hal tersebut dapat merupakan hal yang

normal pada wanita dimana terdapat siklus wanita mengalami haid atau menstruasi.

Menstruasi itu sendri merupakan perdarahan periodik dari uterus yang dimulai sekitar

14 hari setelah ovulasi secara berkala akibat terlepasnya lapisan endometrium uterus.

Menstruasi tersebut dapat dengan normal maupun terdapat gangguan.

Menstruasi dianggap normal ketika pendarahan rahim terjadi setiap 21 sampai 35

hari dan tidak berlebihan. Durasi normal perdarahan menstruasi adalah antara dua dan

tujuh hari. Sehingga jika terjadi ketika salah satu frekuensi atau jumlah perdarahan

uterus berbeda dari yang disebutkan di atas atau wanita terdapat bercak atau

perdarahan antara periode menstruasi disebut sebagai perdarahan uterus abnormal

Abnormal Uterine Bleeding (AUB).

Dengan pengertian tersebut maka pada pasien ini dapat dimasukkan kedalam

kriteria perdarahan uterus abnormal, dengan gejala klinis berupa perdarahan

menstruasi berat yang dapat dilihat dari perdarahan menstruasi yang melebihi 80cc.

Dengan keadaan yang masuk kedalam kriteria perdarahan uterus abnormal tersebut

maka hal berikutnya adalah menentukan penyebabnya.

Sesuai dengan rekomendasi International Federation of Gynecology and.

Obstetrics (FIGO) PUA diklasifikasikan menjadi dua hal yaitu organik dan non

organik yang berikutnya dibagi kembali menjadi sistem klasifikasi PALM COEIN

(polip, adenomiosis, leiomioma, malignancy and hyperplasia, coagulopathy,

ovulatory dysfunction, endometrial, iatrogenik dan not yet classified).

Pada pasien ini, perdarahan cenderung diakibatkan karena faktor coagulopathy

dan ovulator disorder karena penilaian ovulasi dapat dilakukan melalui anamnesa dari

pasien dimana pada pasien ini secara klnis pasien mengeluhkan adanya siklus

menstruasi yang terganggu seperti keadaan menometrorarghia atau gangguan siklus

lainnya yang merupakan salah satu tanda adanya gangguan ovulasi.

2. Bagaimana patofisiologi pada pasien ini ?

Menorrhagia selama masa remaja harus dikaitkan dengan gangguan

koagulasi sampai terbukti sebaliknya. Pendarahan dari beberapa situs (hidung,

gingiva, situs intravena, GI, dan saluran genitourinari) dapat sugestif koagulopati.

Studi telah menemukan prevalensi yang lebih tinggi dari gangguan perdarahan

pada wanita dengan menorrhagia dibandingkan dengan kontrol.

Penyakit von Willebrand (vWD), yang paling umum, gangguan

perdarahan diwariskan, mempengaruhi 1% sampai 2% dari populasi. Rendah,

normal, atau tidak ada faktor von Willebrand (vWF) mengarah ke spektrum

keparahan penyakit dengan tiga jenis utama vWD (Tipe 1, 2, dan 3). Pada wanita

dengan vWD, menorrhagia adalah manifestasi paling umum dari penyakit ini,

terjadi pada 60% sampai 95%, dimulai pada menarche.

Wanita dengan vWD juga cenderung mengalami perdarahan pasca

operasi. Frekuensi vWD pada wanita dengan menorrhagia adalah 5% sampai

20%. Koagulopati lain juga dapat menyebabkan PUA, termasuk kelainan

trombosit disfungsi, idiopatik thrombocytopenic purpura, dan keganasan

hematologi (misalnya, leukemia).

3. Bagaimana manajemen dan prognosis kesehatan reproduksi pada pasien

ini ?

Manajemen PUA

Penatalaksanaan pembedahan pada perdarahan uterus abnormal

Tindakan Alasan

Histeroskopi operatif Abnormalitas struktur intra uteri.

Mimektomi (abdominal,

laparoskopik,histeroskopik)Mioma uteri.

Reseksi endometrial transervikal Terapi menoragia atau menometroragia resisten.

Ablasi endometrium (thermal

balloon/roller ball)

Terapi menoragia atau menometroragia resisten

dalam rangka penatalaksanaan perdarahan uterus

akut yang resisten

Embolisasi arteri uterine Mioma uteri.

Histerektomi Hiperplasia atipikal, karsinoma endometrium.

P erdarahan Uterus Disfungsi Ovulatoir

Terapi medikamentosa untuk kasus menoragia terutama adalah NSAID (asam

mefenamat) dan AKDR-levonorgesterel (Mirena)

Efektivitas asam mefenamat, pil kontrasepsi, naproxen, danazol terhadap

menoragia adalah setara.

Efek samping dan harga dari androgen (Danazol atau GnRH agonis) membatasi

penggunaannya bagi kasus menoragia, namun obat-obat ini dapat digunakan dalam

jangka pendek untuk menipiskan endometrium sebelum dikerjakan tindakan ablasi

endometrium.

            Obat antifibrinolitik secara bermakna mengurangi jumlah perdarahan, namun obat

ini jarang digunakan dengan alasan yang menyangkut keamanan ( potensi menyebabkan

tromboemboli).

Perdarahan Uterus Disfungsi Koagulopati

Terapi biasanya melibatkan mengobati penyebab yang mendasari dan mungkin

memerlukan administrasi produk darah. Sedikit data yang tersedia tentang pengobatan

menorrhagia pada wanita dengan vWD. Kontrasepsi oral, desmopressin, dan agen

antifibrinolytic pilihan. Nasal desmopresin tampaknya menjadi pengobatan yang efektif

untuk vWD. Pengobatan juga akan bervariasi tergantung pada subtipe vWD.

Pada pasien ini :

Pada pasien ini diberikan terapi medikamentosa berupa asam mefenamat dalam

dosis 3x500 mg po ditambah kalnex 3x2ampul iv. Pemberian asam mefenamat pada

psien bertujuan untuk ......... dan kalnex diberikan untuk memberhentikan perdarahan

yang terus terjadi. Pasien juga mendapat tranfusi PRC sebanyak 2 labu dan diizinkan

pulang jika Hb post tranfusi 2 labu PRC > 8 gr/dl.

Prognosis Kesehatan Reproduksi Pasien PUA

Pada pasien ini :

Prognosis kesehatan reproduksi pasien cenderung baik. 3 hal yang diperhatikan

dalam melihat kesehatan reproduksi adalah faktor haid,hamil dan ... terganggunya siklus

haid berupa menometrorarghia pada pasien ini dapat diterapi secara medikamentosa.

Mengingat pasien belum pernah hamil, jika nanti pasien akan hamil diharapkan pasien

terlebih dahulu melakukan konseling program kehamilan.

Daftar Pustaka

National Collaborating Centre for Women's and Children's Health. Heavy Menstrual

Bleeding. Clinical Guideline.Edisi January 2007.

Baziad, Ali; Hestiantoro,Andon; Wiweko,Budi. PanduanTatalaksanaPerdarahan Uterus

Abnormal.HimpunanEndokrinologiReproduksidanFertilitas Indonesia. Perkumpulan

Obstetri dan Ginekologi Indonesia. Jakarat 2011

Munro, malcom; Hilary O.D. Critchley, Michael S Broder, Ian S Fraser. 2011. FIGO

Classification System (PALM-COEIN) for Causes of Abnormal Uterine Bleeding in

Nongravid Women of Reproductive Age

Perdarahan Uterus Abnormal. 2012. Diunduh dari

http://perdarahanuterusabnormal.com/article/manifestasi-klinis/. 16 Januari 2013.